以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1987年6月15日凌晨1:15左右,南太平洋鐵路運(yùn)輸公司(south Pacific Transportation Company, SP)的Extra 7791次貨物列車與SP 7267次貨物列車在亞利桑那州尤馬附近發(fā)生正面沖突.調(diào)車長(zhǎng)指示Extra 7791次沿著干線向西行駛后停車等待一列東行的列車通過(guò),穿過(guò)西行的干線同時(shí)前往調(diào)車場(chǎng)辦公室.然后站長(zhǎng)原計(jì)劃讓Extra 7267次離開站場(chǎng)辦公室,沿著東行干線向東行駛,停下來(lái)調(diào)整道岔,然后在東行的主干道上向東繼續(xù)行駛.然而Extra 7267次越過(guò)了西行的干線,兩列車發(fā)生正面沖突,導(dǎo)致Extra 7267次貨車的機(jī)車乘務(wù)員當(dāng)場(chǎng)死亡;構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1987年6月14日晚20:35,南太平洋鐵路運(yùn)輸公司(SP)Extra 7791次貨物列車向西駛離亞利桑那州圖森站.乘務(wù)員包括1名機(jī)車乘務(wù)員和1名列車長(zhǎng),他們?cè)谲囶^組還有2名制動(dòng)員.機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告說(shuō)從圖森到尤馬的旅程平安無(wú)事,他們會(huì)了3列西行列車和幾列東行列車,為了讓Extra 7791次貨車通過(guò),它們被拉進(jìn)了側(cè)線待避

Extra 7791次距離尤馬大約6mile時(shí),尤馬車長(zhǎng)通過(guò)無(wú)線電通知列車員,他們將被安排在西行的干線上,然后列車將進(jìn)入側(cè)線停止.等待一輛東行列車通過(guò)Extra 7791通過(guò),然后穿過(guò)側(cè)線到東行干線逆行進(jìn)尤馬站貨場(chǎng).Extra 7791次不得不穿過(guò)東行干線,因?yàn)榱硪惠v列車被困在以西的西行干線上無(wú)法運(yùn)行

在進(jìn)入尤馬站并將列車降至限制速度后,Extra 7791次的機(jī)車乘務(wù)員試圖聯(lián)系車長(zhǎng),通知她他的列車到達(dá)但沒有成功.第三機(jī)車組的首席制動(dòng)員聽到了這一嘗試并與車長(zhǎng)聯(lián)系,他們重申了之前的指示并傳達(dá)了額外的信息,即向東行駛的列車是Extra 7264次當(dāng)時(shí)正在離開站場(chǎng)

當(dāng)Extra 7791次接近時(shí),機(jī)班二人意識(shí)到向他們駛來(lái)的東行列車在同一軌道上列車長(zhǎng)向機(jī)車乘務(wù)員喊話警告,從輔助閥緊急制動(dòng).從正門退出機(jī)車司機(jī)室,從列車上跳下來(lái)工程師從控制臺(tái)緊急放置列車氣閘從后門退出機(jī)車控制艙.幾秒鐘后也就是1:15左右,Extra 7791次與SP Extra 7267次發(fā)生正面沖突.2名制動(dòng)員都沒有意識(shí)到即將發(fā)生的碰撞

Extra 7267次是一列無(wú)守車的貨物列車,乘務(wù)員由1名機(jī)車乘務(wù)員,1名列車長(zhǎng)和2名制動(dòng)員組成.Extra 7267次的機(jī)組人員在6月14日晚23:30左右接到通知,他們必須在6月15日凌晨24:45報(bào)到.所有成員接到值班電話時(shí)都在SP艙各自的房間里,艙務(wù)員作證說(shuō)4張床似乎都有人睡過(guò),機(jī)車乘務(wù)員房間的淋浴器也用過(guò)

大約中午12:30,列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員分別到達(dá)站場(chǎng),幾分鐘后他們進(jìn)行了更詳細(xì)的交談,詢問(wèn)了列車長(zhǎng)的社會(huì)保險(xiǎn)號(hào)碼和乘員號(hào)碼以完成呼叫單,列車長(zhǎng)說(shuō)他隨后分發(fā)了一份呼叫單,列車指令，列車長(zhǎng)和兩名閘工都說(shuō)他們?cè)诤瓦@名機(jī)車乘務(wù)員談話時(shí),沒有聞到他身上有酒味他走路也沒有搖晃,說(shuō)話也沒有含糊不清

車場(chǎng)主任說(shuō),當(dāng)她在更衣室和車場(chǎng)辦公室間的臺(tái)階上經(jīng)過(guò)他身邊時(shí),她向他打了招呼:她還說(shuō)那天晚上她沒有再和他說(shuō)過(guò)話

尤馬夜班調(diào)度員是在她的書桌上Extra 7267次出站人員來(lái)到站場(chǎng)辦公室她作證說(shuō)很忙,然而她看見司閘員調(diào)車長(zhǎng)說(shuō)話,而他們?cè)谵k公室里但不能聽到院子里的談話她進(jìn)一步證實(shí),幾分鐘后,她聽到調(diào)車長(zhǎng)通知額外7267東指揮,他的列車會(huì)過(guò)河,他們會(huì)去地鐵,線的開關(guān),據(jù)夜班調(diào)度員說(shuō).列車長(zhǎng)回答說(shuō):好的

在對(duì)進(jìn)站的Extra 7267次的一輛限行車進(jìn)行了電腦查詢后,車長(zhǎng)走到門外給了列車長(zhǎng)一份電腦打印出來(lái)的文件.她告訴列車長(zhǎng)有問(wèn)題的那輛車是正確的,可以向東開往圖森.列車長(zhǎng)口頭上用一句臟話表示對(duì)指令的認(rèn)可但調(diào)車長(zhǎng)表示,她認(rèn)為他聽到他們后面司閘員表示,他當(dāng)時(shí)走上樓發(fā)放,機(jī)車乘務(wù)員并不站在集團(tuán)售票員作證說(shuō),赫爾不記得調(diào)車長(zhǎng)給他任何指示關(guān)于道岔的位置在地鐵根據(jù)調(diào)車長(zhǎng),乘務(wù)員的調(diào)車長(zhǎng)說(shuō)的最后一件事,她轉(zhuǎn)身回到院子里的辦公室,"別忘了道岔"這句話是對(duì)整個(gè)小組說(shuō)的而不是對(duì)任何一個(gè)人說(shuō)的,首席制閘員拿著電腦打印出來(lái)的信息.打電話給圖森的調(diào)度員,自稱是Extra 7267次的列車長(zhǎng).前制動(dòng)員告訴調(diào)度員列車沒有限制,沒有限制車廂,我們希望把速度提高到55mph

調(diào)度員通知首席制動(dòng)員,如果沒有受限制的車廂,他將授權(quán)Extra 7267次以55mph的速度運(yùn)行.首席制閘員隨后通知機(jī)車乘務(wù)員他們的列車速度已提高到55mph,機(jī)車乘務(wù)員揮手表示同意

在最初的幾次采訪中,列車長(zhǎng)和2位制動(dòng)員通知NTSB,美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)亞利桑那公司委員會(huì)(ACC)和SP,根據(jù)SP的操作規(guī)則,機(jī)車乘務(wù)員,列車長(zhǎng)和制動(dòng)員登上本務(wù)機(jī)車,后制閘長(zhǎng)登上了重聯(lián)機(jī)車.2名制閘員都撤回了他們最初的陳述并在NTSB的公開聽證會(huì)上作證.機(jī)車乘務(wù)員和制閘長(zhǎng)登上了本務(wù)機(jī)車,列車長(zhǎng)和后制動(dòng)員登上了重聯(lián)機(jī)車

車長(zhǎng)說(shuō)當(dāng)Extra 7267次發(fā)車時(shí),她聽到無(wú)線電廣播說(shuō)待會(huì)兒見.她認(rèn)為從離開調(diào)車長(zhǎng)還說(shuō),她觀察到機(jī)車乘務(wù)員給揮手”她說(shuō)她認(rèn)為滿足了出站要求,機(jī)車乘務(wù)員有權(quán)離開站場(chǎng).尤馬行車主任作證說(shuō),這個(gè)過(guò)程是他的理解與操作規(guī)則要求離開權(quán)威但這是過(guò)去實(shí)踐尤馬

第一個(gè)路旁的信號(hào)(信號(hào)7332)Extra 7267次遇到向東大約有1000ft的主要線路從辦公室負(fù)責(zé)人司閘員作證說(shuō),信號(hào)顯示一個(gè)黃色方面,他和機(jī)車乘務(wù)員稱為前制動(dòng)員進(jìn)一步證實(shí)他和工程師討論了信號(hào)系統(tǒng)是今晚可能又搞砸了,司閘員也表示,在這個(gè)位置信號(hào)系統(tǒng)往往是錯(cuò)誤的,并顯示出來(lái)沒有明顯原因的限制性信號(hào)

主制動(dòng)員作證說(shuō),他和機(jī)車乘務(wù)員都觀察到7340號(hào)信號(hào)機(jī)在紅色的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了一個(gè)紅色的信號(hào),他們都稱這個(gè)信號(hào)為Extra 7267次駛近.當(dāng)列車即將停止時(shí)后制動(dòng)員進(jìn)入本務(wù)機(jī)車的司機(jī)室.此時(shí)發(fā)出紅色的信號(hào),根據(jù)后制動(dòng)員的說(shuō)法,紅色的熱發(fā)動(dòng)機(jī),報(bào)警燈被亮起他不熟悉該類型機(jī)車單元的電氣面板.當(dāng)主制動(dòng)員開始跟隨后制閘員走出車門時(shí),機(jī)車乘務(wù)員要求主制閘員檢查該單元的水,他獨(dú)自在本務(wù)機(jī)車的司機(jī)室里

一名SP特工(鐵路警察)表示,當(dāng)時(shí)他在在線路附近巡邏,在7340號(hào)信號(hào)機(jī)以西的地方看到了Extra 7267次貨車

制動(dòng)員作證說(shuō),當(dāng)他經(jīng)過(guò)重聯(lián)機(jī)車的控制室時(shí),他向列車長(zhǎng)講述了這個(gè)單元的問(wèn)題以及他是如何試圖解決這個(gè)問(wèn)題的.閘長(zhǎng)也沒有提及機(jī)車乘務(wù)員獨(dú)自在本務(wù)機(jī)車單元或地鐵交叉開關(guān)的位置時(shí),當(dāng)閘長(zhǎng)無(wú)法從重聯(lián)機(jī)車的電氣面板解決問(wèn)題時(shí),他離開司機(jī)室去與后制動(dòng)員一起

制動(dòng)員證實(shí)從機(jī)車水窺鏡內(nèi)看到有足夠的水,所以他們開始關(guān)閉機(jī)艙門頭司閘員關(guān)閉了門在消防員的單位當(dāng)他聽到減速板適用于緊急情況他說(shuō)他抬起頭,看見一個(gè)紅色的振蕩緊,之后立即跳車.后面司閘員已經(jīng)開始離開,后他在結(jié)束后第二機(jī)車單位當(dāng)他聽到減速板適用于緊急,看見一個(gè)紅色的振蕩光的反射后司閘員作證說(shuō),他當(dāng)時(shí)下了火車,在鐵軌邊跑他估計(jì)30-45ft從Extra 7267次與Extra 7791次相撞時(shí)以東約933ft的制動(dòng)員估計(jì),列車已經(jīng)走行約100ft才跳車.碰撞事故中的2名制動(dòng)員都作證說(shuō),他們不知道自己乘坐的列車已經(jīng)穿過(guò)了道口

本次事故

列車長(zhǎng)作證說(shuō).雖然他坐在重聯(lián)機(jī)車的機(jī)車乘務(wù)員座位上,他無(wú)法告訴他的列車已經(jīng)通過(guò)了交叉路口,他在碰撞時(shí)通過(guò)感覺列車的速度為10mph.他不知道他所乘坐的單元上的速度表位于哪里(速度表位于所有SP機(jī)車乘務(wù)員座位的正前方)列車長(zhǎng)說(shuō),他不記得在緊急情況下聽到空氣制動(dòng).他不知道即將發(fā)生碰撞列車長(zhǎng)進(jìn)一步證明他認(rèn)為列車長(zhǎng)負(fù)責(zé)列車,但他沒有與機(jī)車乘務(wù)員或制動(dòng)員討論列車指令,最高授權(quán)列車速度,標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間,攜帶的危險(xiǎn)物質(zhì),TCC格式204,出發(fā)路線,出發(fā)權(quán)限,機(jī)組人員配置或限制車廂.盡管列車長(zhǎng)知道重聯(lián)機(jī)車運(yùn)行不正常,他既沒有采取行動(dòng)也沒有指示制車長(zhǎng)檢查問(wèn)題.當(dāng)制車長(zhǎng)開始試圖確定機(jī)車的問(wèn)題時(shí),他沒有提供任何協(xié)助.列車長(zhǎng)證實(shí)在事故發(fā)生當(dāng)晚,他沒有向任何機(jī)組人員發(fā)出任何有關(guān)指示

SP尤馬站長(zhǎng)在事故發(fā)生后15min內(nèi)到達(dá)了站長(zhǎng)辦公室并與之進(jìn)行了交談.當(dāng)時(shí)站長(zhǎng)告訴列車長(zhǎng),她已經(jīng)2次告知關(guān)于道岔的事情

6月15日下午17:31左右,站長(zhǎng)在對(duì)一名SP官員的采訪錄音中提出了一個(gè)問(wèn)題,即機(jī)車乘務(wù)員是否喝酒.她說(shuō)她兩次檢測(cè)到機(jī)車乘務(wù)員身上有(她認(rèn)為是)酒精的氣味,她沒有采取進(jìn)一步行動(dòng)來(lái)證實(shí)或否認(rèn)她的懷疑她沒有拒絕機(jī)車乘務(wù)員的服務(wù)也沒有在事故發(fā)生前告訴她的主管.她進(jìn)一步說(shuō),在尤馬擔(dān)任站長(zhǎng)的7個(gè)月里她觀察到機(jī)車乘務(wù)員關(guān)于“六次”,她認(rèn)為機(jī)車乘務(wù)員一直喝“4-6次”公寓的女仆作證說(shuō),她沒有看見機(jī)車乘務(wù)員晚上的事故,但這在其他場(chǎng)合,事故發(fā)生在6個(gè)月前,她觀察了機(jī)車乘務(wù)員在一個(gè)條件,她認(rèn)為“喝醉了”,而他在公寓與女傭交錯(cuò)時(shí),他走了,眼睛發(fā)紅身上有酒氣.她進(jìn)一步作證說(shuō)她只在機(jī)車乘務(wù)員住時(shí)看到他處于這種狀態(tài),他通常是一個(gè)人,總是直接回自己的房間而且當(dāng)他離開去上班時(shí),從未(看到)他喝醉過(guò)

6月15日晚些時(shí)候,站長(zhǎng)在NTSB調(diào)查員在場(chǎng)的情況下對(duì)聯(lián)邦鐵路局檢查員說(shuō),在她向NTSB提交的最初聲明中,當(dāng)他們通過(guò)步驟時(shí)她聞到了機(jī)車乘務(wù)員身上的酒精.在NTSB的公開聽證會(huì)上站長(zhǎng)拒絕討論她是否聞到了機(jī)車乘務(wù)員身上的酒味,她對(duì)確定來(lái)自機(jī)車乘務(wù)員氣味的性質(zhì)沒有定論

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表:

損毀情況

在碰撞過(guò)程中,來(lái)自列車Extra 7267次的本務(wù)機(jī)車(SP 7267)在列車Extra 7791次的本務(wù)機(jī)車(SP 7791)的下方,SP 7791穿透了SP 7267 22ft.穿透完全穿過(guò)了SP 7267的司機(jī)室,在碰撞事故中發(fā)生死亡的機(jī)中碰撞樁被彎曲

事故中,SP 7267號(hào)機(jī)車被毀,另外3臺(tái)中破,Extra 7267次第28,29位車輛報(bào)廢,第30位中破,第60位前臺(tái)車脫軌

人員信息

站長(zhǎng)琳達(dá)·C·喬奇

站長(zhǎng)喬奇現(xiàn)年37歲,于1977年4月22日入路SP鐵路公司.作為一名制動(dòng)員學(xué)員,1977年5月22日喬奇小姐獲得了制動(dòng)員的資格,1979年4月15日被提升為列車長(zhǎng),1986年11月成為尤馬站站長(zhǎng),她目前正在參加SP操作規(guī)則的考試

Extra 7267次

機(jī)車乘務(wù)員拜倫·W·加里根

工程師拜倫·W·加里根,歿年58歲,于1951年3月13日入路SP鐵路公司,是一名副司機(jī)學(xué)員,1951年6月21日獲得消防隊(duì)員資格,1961年10月26日晉升為機(jī)車乘務(wù)員,他正在參加SP要求的操作規(guī)程考試

列車長(zhǎng)拉爾夫M.米勒

指揮拉爾夫·M·米勒59歲,1953年6月12日被SP雇用成為一名實(shí)習(xí)制動(dòng)員;1953年6月27日獲得制動(dòng)員資格,1959年12月9日晉升為列車長(zhǎng)

首席剎車員羅伯特H.格拉瑟

羅伯特·H·格拉瑟46歲,1959年4月29日被SP雇用是一名實(shí)習(xí)制動(dòng)員;1959年6月4日他獲得了制動(dòng)員資格,1966年9月9日他被提升為列車長(zhǎng),他正在參加SP要求的操作規(guī)程考試

后制動(dòng)員勞倫斯E.魯爾

勞倫斯·E·魯爾46歲,1966年3月17日被SP雇用是一名實(shí)習(xí)制動(dòng)員;1966年3月25日他獲得了制動(dòng)員資格,1969年2月13日他被提升為列車長(zhǎng),他正在參加SP要求的操作規(guī)則考試

Extra 7791次

機(jī)車乘務(wù)員鮑恩·K·利特

機(jī)車乘務(wù)員利特現(xiàn)年43歲,1973年3月13日入路SP鐵路公司成為一名副司機(jī)學(xué)員,1973年4月1日他獲得副司機(jī)資格,1974年2月14日他被提升為機(jī)車乘務(wù)員;此時(shí)的他正在參加SP要求的操作規(guī)則考試

列車長(zhǎng)切斯特·L·摩爾

列車長(zhǎng)摩爾,55歲,于1959年4月20日入路SP成為一名實(shí)習(xí)制動(dòng)員,1959年5月12日獲得制動(dòng)員的資格,1966年9月9日他被提升為列車長(zhǎng)

首席制動(dòng)員羅納德·L·芬克

制動(dòng)員芬克現(xiàn)年39歲,于1972年1月入路SP成為一名實(shí)習(xí)制動(dòng)員;1972年2月10日他獲得了制動(dòng)員資格,1975年4月15日他被提升為列車長(zhǎng)

后制動(dòng)員羅納德·A·帕克特

后制動(dòng)員帕克特現(xiàn)年38歲,于1970年4月3日入路SP鐵路公司.1970年4月26日他獲得了機(jī)械師資格,1969年4月15日他被提升為列車長(zhǎng).他正在參加SP要求的操作規(guī)程考試

列車信息

Extra 7267次

事故列車由4臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車GP40 7267,重聯(lián)機(jī)車B30-7 7782;編組130輛(28載貨102空)全長(zhǎng)8463ft,總重6834噸

Extra 7791

事故列車由5臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車B30-7 7791,重聯(lián)機(jī)車為EMD GP40-2,SD40-2和SD45-2,編組60輛,總重4388噸,計(jì)長(zhǎng)162.6

在殘骸清除過(guò)程中,Extra 7267次上的重聯(lián)機(jī)車(SP 7782)在抵達(dá)尤馬時(shí)正在空轉(zhuǎn).該機(jī)車在沒有發(fā)生事故的情況下投入運(yùn)行,然后用了大約14h來(lái)清理殘骸并為列車線路充電進(jìn)行氣制動(dòng)測(cè)試,當(dāng)時(shí)該機(jī)組的運(yùn)行沒有發(fā)現(xiàn)缺陷,后來(lái)在薩克拉門托的SP機(jī)務(wù)段對(duì)該機(jī)組進(jìn)行了機(jī)械檢查.沒有發(fā)現(xiàn)與該機(jī)組裝載能力相關(guān)的缺陷

SP公司的洛杉磯分局機(jī)械官作證說(shuō),自1972年以來(lái)SP公司購(gòu)買的所有機(jī)車都讓制造商在車頭和車頭后部安裝了攀緣桿.虎頭架的設(shè)計(jì)目的是為了保持車鉤向下并承受與車尾相撞時(shí)產(chǎn)生的縱向力他知道沒有任何虎頭架能承受兩列貨運(yùn)列車迎頭相撞時(shí)產(chǎn)生的縱向力聯(lián)邦政府對(duì)虎頭架沒有標(biāo)準(zhǔn)或要求

SP機(jī)車配備了碰撞樁.碰撞樁位于控制室前方的短罩內(nèi),SP洛杉磯分局的機(jī)械師說(shuō)碰撞樁的設(shè)計(jì)規(guī)格為左側(cè)297,000磅,右側(cè)249,000磅,這些值是在一個(gè)點(diǎn)上測(cè)量的.即使是在底部框架成員的頂部,它們也附加在一起.碰撞柱的設(shè)計(jì)可以抵抗左側(cè)166,600磅和右側(cè)95,700磅的彎曲力這個(gè)彎曲力將施加在底架頂部以上18in的地方對(duì)于碰撞柱沒有聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)或要求

SP的貨運(yùn)機(jī)車車隊(duì)主要由GE和EMD機(jī)車組成,該部門的機(jī)械官員進(jìn)一步說(shuō)主框架是機(jī)車最堅(jiān)固的部分,主框架的設(shè)計(jì)是為了承受GE機(jī)車上15,000噸列車的常規(guī)牽引負(fù)荷,主框架的橫梁位于ATR鐵路頂部的67 75in.EMD機(jī)車的橫梁位于61 75in.主框架的高度ATR沒有聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)

操作方法

尤馬站是洛杉磯洛杉磯站和圖森站間的分割點(diǎn)(MP 732 5-MP 737 4)在這些分割點(diǎn)內(nèi)的列車運(yùn)行由尤馬站站長(zhǎng),適用的操作規(guī)則和閉塞信號(hào)指示指導(dǎo).尤馬站兩側(cè)的列車運(yùn)行由中央交通控制中心管理,從MP 732.5向西的洛杉磯調(diào)度中心,從MP 737向東的圖森調(diào)度中心

93號(hào)操作規(guī)則的適用部分規(guī)定

車場(chǎng)限行規(guī)則在車場(chǎng)限行范圍內(nèi),干線可供列車使用,不能防止其他列車或機(jī)車行駛

在站場(chǎng)范圍內(nèi)的移動(dòng)必須以限制的速度進(jìn)行,除非干線已經(jīng)通過(guò)清場(chǎng),限進(jìn),提前進(jìn)場(chǎng)或分流清場(chǎng)信號(hào)被告知已經(jīng)清場(chǎng)

除非得到車場(chǎng)長(zhǎng)或其他授權(quán)員工的授權(quán)和保護(hù)否則不得逆行

多條干線從MP 737 4延伸到MP 734 3(地鐵線路)向西的干線被指定為1道,向東的干線被指定為2道,詳細(xì)內(nèi)容見時(shí)間表操作規(guī)則153時(shí)間表說(shuō)明規(guī)定尤馬間的MP 734 3和MP 737 4列車和機(jī)車可以使用主軌道的任何一個(gè)方向,由信號(hào)指示,兩個(gè)軌道都配備了ABS,管理列車在任何一個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)

運(yùn)行規(guī)則153狀態(tài)

多條干線當(dāng)有多條主要軌道在運(yùn)行時(shí),每條都有名稱和編號(hào).必要時(shí)軌道的使用將在時(shí)刻表上標(biāo)明;雙軌從MP 732 5延伸到MP 734 3(地鐵)兩條軌道都配備了ABS,管理隨著交通流行駛的列車,對(duì)逆行的列車沒有信號(hào)

1985年10月28日SP采用的《通用操作規(guī)則》包括以下定義

交通流量規(guī)則規(guī)定的列車在主干道上沿一個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)

雙線(Double Track)兩條主要軌道,其中一條上的車輛流向指定的方向另一條則相反

限制速度一種允許在一半視野范圍內(nèi)停車的速度,沒有列車,機(jī)車,車輛,停止信號(hào),脫軌器或沒有正確排列的道岔,不超過(guò)20mph

操作規(guī)則80(A)規(guī)定

重復(fù)指示口頭收到的與火車或發(fā)動(dòng)機(jī)運(yùn)動(dòng)有關(guān)的指示或信息必須由接受此類指示或信息的員工重復(fù)

操作規(guī)則104(C)部分規(guī)定

交叉道岔和側(cè)邊的道岔正常位置是為交叉運(yùn)動(dòng)以外的其他目的而排列的,它們必須排列在正常位置除非為了通過(guò)它們立即移動(dòng)而改變時(shí)

事故發(fā)生前大約45min,當(dāng)一輛無(wú)車列車通過(guò)地鐵的交叉道岔時(shí)尤馬車長(zhǎng)的指示將交叉開關(guān)顛倒了過(guò)來(lái).SP系統(tǒng)規(guī)則和安全經(jīng)理和尤馬車長(zhǎng)都表示,車長(zhǎng)無(wú)權(quán)指示乘員在尤馬車長(zhǎng)處將交叉開關(guān)進(jìn)一步顛倒過(guò)來(lái)證明,尤馬站站長(zhǎng)過(guò)去的做法是不排隊(duì)這種做法違反了規(guī)定的操作規(guī)則

根據(jù)SP可以通過(guò)適用的時(shí)間表或一般順序修改操作規(guī)則以考慮到現(xiàn)場(chǎng)的具體情況.在事故發(fā)生時(shí)生效的西部地區(qū)第1號(hào)時(shí)間表中有幾個(gè)地方修改了104(C)規(guī)則,允許列車從交叉開關(guān)反向離開但尤馬沒有修改該規(guī)則

106號(hào)運(yùn)行規(guī)則部分規(guī)定:

列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員有責(zé)任確保列車的安全和保護(hù)并遵守規(guī)則,在規(guī)則未規(guī)定的情況下必須采取一切預(yù)防措施進(jìn)行保護(hù)

(1)列車的總指揮和管理屬于列車長(zhǎng),列車上的所有工作人員都必須服從他的指示,除非他們不會(huì)遵守任何危及列車安全或涉及違反規(guī)則的指示.如果列車長(zhǎng)對(duì)操作權(quán)限或安全有任何疑問(wèn),必須咨詢對(duì)列車安全和正確操作負(fù)有同樣責(zé)任的機(jī)車乘務(wù)員

操作規(guī)程第212條(關(guān)于列車指令)部分規(guī)定:

檢查是否正確在收到列車許可證后必須立即由被呼叫人和其他乘務(wù)員仔細(xì)檢查是否正確.必須知道它們的地址是正確的,許可證和路票與收到相符.所有乘務(wù)員都有責(zé)任遵守列車訂單的要求并互相提醒訂單的內(nèi)容

操作規(guī)則106(A)部分規(guī)定:

最高速度列車員和機(jī)車乘務(wù)員共同負(fù)責(zé)確定列車或機(jī)車的運(yùn)行.最高授權(quán)速度不得超過(guò)該速度.在碰撞發(fā)生前Extra 7267次正在穿越地鐵線路交叉路口,其記錄速度達(dá)到了16mph.時(shí)間表規(guī)定通過(guò)該交叉路口的最大授權(quán)速度為10mph

西部地區(qū)時(shí)間表特別說(shuō)明:C-2部分將列車速度限制在45mph,如果有SP計(jì)算機(jī)標(biāo)識(shí)為“GP”的空車被攜帶,在Extra 7267次的第76輛車是一個(gè)空車.363116號(hào)列車的不安全車廂位置GP可能不能被正確攜帶,有45mph的限速

西部地區(qū)列車時(shí)刻表特別指令E節(jié)規(guī)定列車補(bǔ)編限制,如果“列車已通過(guò)TCC格式204”,SP部門官員或列車調(diào)度員可豁免列車遵守某些限制.這種豁免方法不適用于C節(jié)所述的條件

MP 734.3和MP 737.4間的尤馬列車和機(jī)車可以在任何方向上使用干線,由信號(hào)指示控制

操作規(guī)則317部分說(shuō)明

①在分段系統(tǒng)限制范圍內(nèi)通過(guò)手動(dòng)操作或彈簧道岔進(jìn)入干線.在列車進(jìn)入干線前機(jī)組人員或扳道工必須打開道岔并在道岔處等待5min以建立分段信號(hào)保護(hù)

②當(dāng)區(qū)段占用指示器顯示區(qū)段暢通時(shí)

③當(dāng)干線移動(dòng)的閉塞信號(hào)顯示繼續(xù)指示時(shí)

④當(dāng)主軌道上的運(yùn)行信號(hào)顯示沒有任何方向的列車駛近時(shí)

操作規(guī)則第620條部分說(shuō)明:

在可行的情況下貨物列車頭部的乘員必須乘坐在機(jī)車司機(jī)室內(nèi).當(dāng)列車長(zhǎng)乘坐頭部時(shí)他將乘坐在司機(jī)室內(nèi)

SP系統(tǒng)的規(guī)則和安全經(jīng)理證明:620號(hào)規(guī)則的“在可行的情況下部分被解釋為.如果控制機(jī)車配備了3個(gè)座位,那么列車員和一個(gè)剎車員就必須坐在該單元的控制室里.Extra 7791次的列車員證明,雖然他的列車的本務(wù)機(jī)車有3個(gè)座位,他進(jìn)一步證明這是一種常見的做法Extra 7267次的列車長(zhǎng)證明他相信列車長(zhǎng)可以在一輛無(wú)尾列車上“想去哪兒就去哪兒”

信號(hào)系統(tǒng)

1987年6月15日凌晨5:30左右,對(duì)與事故有關(guān)的信號(hào)繼電器的位置進(jìn)行了觀察和記錄然后在白天用帶鎖鎖住繼電器的情況,聯(lián)邦鐵路局信號(hào)檢查員和SP信號(hào)人員對(duì)信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行了廣泛的接地電阻和交叉電路測(cè)試,所有測(cè)試均為陰性,表明接地不適當(dāng)或任何交叉電路

6月15日晚,在列車和殘骸被從軌道上移走后進(jìn)行了完整的信號(hào)操作試驗(yàn).該試驗(yàn)包括對(duì)各種信號(hào)塊進(jìn)行分流和觀察信號(hào)方面,操作與信號(hào)塊相關(guān)的每個(gè)手動(dòng)開關(guān)和觀察信號(hào)方面并在觀察信號(hào)方面的同時(shí),用滾動(dòng)分流器模擬列車運(yùn)動(dòng).該測(cè)試沒有模擬軌道上的垂直負(fù)載也沒有觀察地鐵上的塊占用指示器的各個(gè)方面,所有信號(hào)都顯示出適合各種模擬軌道占用條件的適當(dāng)方面.信號(hào)繼電器按描述定位導(dǎo)致以下信號(hào)方面

醫(yī)學(xué)及病理學(xué)信息

事故發(fā)生后根據(jù)第219部分的要求,兩列車上幸存的機(jī)組人員必須提交血液和尿液樣本進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試,此外還采集了死亡的機(jī)車乘務(wù)員的組織樣本,因?yàn)橛锐R的調(diào)車長(zhǎng)職位不在服務(wù)時(shí)數(shù)法的涵蓋范圍內(nèi),然而聯(lián)邦鐵路局對(duì)事故后毒理學(xué)測(cè)試的要求并不適用,關(guān)于毒理學(xué)測(cè)試的SP政策要求任何處于安全敏感位置的員工都要接受測(cè)試,SP考慮到調(diào)車長(zhǎng)的位置在這個(gè)區(qū)域內(nèi).因此它獲得了尿液樣本

幸存的乘務(wù)員于6月15日凌晨2:30左右被送往尤馬地區(qū)醫(yī)療中心(YRMC)進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估并采集血液和尿液樣本以供后來(lái)的毒理學(xué)檢測(cè),YRMC提供了醫(yī)療但拒絕采集樣本,盡管沒有乘務(wù)員反對(duì)提供樣本

在YRMC于6月15日拒絕采集樣本后,SP立即在尤馬尋找一個(gè)醫(yī)療設(shè)施.該醫(yī)療設(shè)施可以提前開放以采集樣本,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生同意并在上午7:00開放了他的辦公室,幸存的乘務(wù)員被送往第三個(gè)醫(yī)療設(shè)施(緊急護(hù)理)他們?cè)谀抢餅镾P的毒理學(xué)測(cè)試項(xiàng)目提供了尿樣,車長(zhǎng)也在緊急護(hù)理中提供了尿樣.上午11:50分左右,機(jī)車乘務(wù)員的遺體從殘骸中移出并被送往YRMC采集了肺,肝,腎,腸液,玻璃體和血液樣本

羅氏公司對(duì)7名幸存乘務(wù)員的毒理學(xué)測(cè)試結(jié)果顯示:乙醇,苯丙胺,巴比妥酸鹽,苯二氮卓,大麻素,可卡因,甲喹酮,阿片類藥物,苯環(huán)利定,美沙酮,丙氧酚,哌替啶,三環(huán),苯妥英(phenytoin)的存在呈陰性.經(jīng)氣相色譜/質(zhì)譜分析證實(shí)為309ng/ml的惡西泮,惡西泮是一種鎮(zhèn)靜催眠藥物.站長(zhǎng)列出了她服用的藥物為甲狀腺藥物.萘普生,泰諾加可待因和雌激素.站長(zhǎng)證實(shí)她服用了一種藥物

7名幸存乘務(wù)員的CHT測(cè)試結(jié)果為陰性,在死亡的機(jī)車乘務(wù)員4個(gè)樣本中檢測(cè)到乙醇.玻璃體在0.16g/100ml;肝臟為0.02g/100g腎臟為0.11 g/100g,肺部為0.03 g/100g未鑒定出其他藥物

從死亡的機(jī)車乘務(wù)員身上采集組織樣本的法醫(yī)告知NTSB:軀干和四肢有大面積的創(chuàng)傷,從雙眼取出玻璃體液未發(fā)現(xiàn)出血或其他污染的證據(jù).正因如此,玻璃體液的毒理學(xué)似乎比來(lái)自心室,膽汁或腎,肝和肺切片的血凝塊更可靠.據(jù)報(bào)道,死亡原因是腹部和胸腔的實(shí)質(zhì)器官遭受巨大創(chuàng)傷,軀干明顯受壓截骨器官?gòu)V泛剜出內(nèi)臟

工作時(shí)間

聯(lián)邦鐵路局安全副局長(zhǎng)表示,在聯(lián)邦鐵路局的分析后斯帕克斯的站長(zhǎng)已經(jīng)受到了《服務(wù)時(shí)間法》的保護(hù),該分析是由代表斯帕克斯站長(zhǎng)在致SP的一封信中提起的勞工訴訟引起的

你不應(yīng)將聯(lián)邦鐵路局關(guān)于SP在斯帕克斯的調(diào)度員的決定解釋為表明聯(lián)邦鐵路局已經(jīng)就該法案對(duì)你鐵路上其他地點(diǎn)的調(diào)度員的覆蓋范圍達(dá)成了結(jié)論.必須分析每個(gè)地點(diǎn)的調(diào)度員的職責(zé)才能做出這樣的決定

1987年6月15日事故發(fā)生后聯(lián)邦鐵路局對(duì)尤馬車長(zhǎng)的職責(zé)進(jìn)行了分析,事故導(dǎo)致尤馬車長(zhǎng)受到《服務(wù)時(shí)間法》的保護(hù)

氣象信息

1987年6月15日下午13:15,亞利桑那州尤馬天氣晴朗干燥,氣溫87℉,風(fēng)速7mph,能見度7mile

原因分析

站長(zhǎng)本可以把Extra 7791次開到東行干線上的尤馬,讓他們停在地鐵線路上等東行列車穿越到西行干線上,在東行列車暢通后把道岔排成直線進(jìn)行直通運(yùn)動(dòng),然后繼續(xù)站場(chǎng)辦公室往東的主要跟蹤機(jī)動(dòng)要求的重新定位道岔只有一次(由西行的列車)和將道岔位置直接通過(guò)運(yùn)動(dòng)機(jī)動(dòng)調(diào)車長(zhǎng)顯然計(jì)劃,如果它成功了,需要重新定位的交叉開關(guān)由列車和離開了道岔在反轉(zhuǎn)位置,即使兩列車在同一軌道,如果兩列車都以限制速度運(yùn)行事故仍然是可以避免的

由于Extra 7991次沒有運(yùn)行監(jiān)控或速度記錄設(shè)備,NTSB無(wú)法根據(jù)跳車和留在車上的機(jī)組人員的受傷性質(zhì)以及緊急情況下列車空氣剎車的時(shí)間長(zhǎng)度,最終確定Extra 7991次的運(yùn)行速度或者在碰撞時(shí)是否停止.NTSB認(rèn)為Extra 7791次在碰撞時(shí)要么是停止的要么是幾乎停止的.NTSB認(rèn)為在碰撞前,Extra 7791次正在以限速運(yùn)行

當(dāng)Extra 7267次接近7340號(hào)信號(hào)時(shí),機(jī)車乘務(wù)員和制動(dòng)員都注意到信號(hào)上出現(xiàn)了一個(gè)紅色覆蓋著紅色的部分要求列車停車,然后以限制速度前進(jìn).限制速度的基本原則是列車能夠在視野的一半范圍內(nèi)停下來(lái),但在任何情況下其速度都不應(yīng)超過(guò)20mph.這一組合要求列車能夠在一半的視野范圍內(nèi)停下來(lái)但在對(duì)7267號(hào)機(jī)車的運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)包進(jìn)行廣泛的實(shí)驗(yàn)室分析后,列車的速度不能超過(guò)10mph.NTSB的結(jié)論是,Extra 7267次是在以16mph的速度通過(guò)限速10mph的道岔.NTSB還得出結(jié)論:Extra 7267次在碰撞前并沒有以限速運(yùn)行,如果Extra 7267次是在限制速度運(yùn)行的,那么事故就不會(huì)發(fā)生

NTSB認(rèn)為Extra 7267次的列車長(zhǎng)放棄了他對(duì)列車運(yùn)行的責(zé)任,他自己承認(rèn)以及其他人的證詞,列車長(zhǎng)沒有履行比較列車訂單等基本職責(zé);確定授權(quán)的列車最高速度確保危險(xiǎn)品車廂的適當(dāng)夾帶,列車組成或空車限制,確定機(jī)組人員配置,確保發(fā)車權(quán)限;列車長(zhǎng)應(yīng)該履行這些職責(zé)然后他應(yīng)該監(jiān)督機(jī)車乘務(wù)員和制動(dòng)員,以確保列車乘務(wù)人員了解他們對(duì)列車安全運(yùn)行的要求并確保他們遵守所有適用的操作規(guī)則和指示.列車長(zhǎng)未能履行這些職責(zé)就偏離了SP操作規(guī)則和政策

當(dāng)站長(zhǎng)通知Extra 7267次的列車長(zhǎng)和制動(dòng)員,列車已正確牽引向東開往圖森時(shí),她的行為是未經(jīng)授權(quán)的.站長(zhǎng)未列在西區(qū)列車時(shí)刻表特別指示(列車化妝限制)的E部分中,該部分包含某些計(jì)算機(jī)查詢的條款允許特定的Sp官員對(duì)列車化妝要求做出例外

調(diào)車長(zhǎng)的錯(cuò)誤時(shí)復(fù)合頭司閘員采取了不正確的信息,用它來(lái)不準(zhǔn)確描述他的火車列車調(diào)度員當(dāng)他要求這個(gè)速度增加導(dǎo)致分配器暫時(shí)增加額外的7267從45mph加速到55mph.列車長(zhǎng)也驗(yàn)證了調(diào)車長(zhǎng)提供的信息他也沒有監(jiān)控頭司閘員所做的這些信息相對(duì)于Extra 7267次的運(yùn)動(dòng).NTSB的結(jié)論是Extra 7267次被不恰當(dāng)?shù)卦试S以55mph的速度運(yùn)行,這是基于站長(zhǎng)和首席制動(dòng)員的行為以及列車長(zhǎng)的不作為

尤馬站站長(zhǎng)還違反了既定的SP操作規(guī)則,在事故發(fā)生前她指示無(wú)尾列車的乘員在地鐵中交叉將交叉道岔顛倒.SP運(yùn)營(yíng)官員表示,站長(zhǎng)無(wú)權(quán)發(fā)布違反操作規(guī)則的指令.NTSB認(rèn)為在尤馬,所有的站長(zhǎng)都應(yīng)該發(fā)布這樣的指示.尤馬站站長(zhǎng)知道這種做法但沒有采取行動(dòng),像在其他SP地點(diǎn)那樣通過(guò)在時(shí)刻表上的特別指示使其成為合法程序,也沒有采取行動(dòng)使這種做法符合規(guī)則.NTSB認(rèn)為為了使操作規(guī)則有效.當(dāng)主管忽視或縱容違反規(guī)定的行為時(shí)員工就會(huì)對(duì)整個(gè)規(guī)則體系的可信度和適用性產(chǎn)生懷疑

NTSB認(rèn)為,站長(zhǎng)向列車長(zhǎng)提供了有關(guān)地鐵交叉道岔的位置和Extra 7267次的預(yù)定路線的信息,由于證詞相互矛盾,NTSB的結(jié)論是車長(zhǎng)認(rèn)為Extra 7267次的制動(dòng)員聽到并理解了出發(fā)指令,但他顯然并沒有在交叉道岔上布置的任務(wù)應(yīng)該由列車長(zhǎng)或機(jī)車乘務(wù)員委派給其中一名制動(dòng)員.當(dāng)Extra 7267次在地鐵?？繒r(shí)2名制動(dòng)員都和機(jī)車乘務(wù)員一起在本務(wù)機(jī)車司機(jī)室,因?yàn)樗麄冎饕紤]的是機(jī)車的機(jī)械操作,沒有明顯關(guān)注地鐵上開關(guān)的位置.NTSB認(rèn)為機(jī)車乘務(wù)員和制動(dòng)員都不了解站場(chǎng)長(zhǎng)為他們的列車預(yù)定的出發(fā)路線,根據(jù)第93條規(guī)則當(dāng)列車離開尤馬站時(shí),Extra 7267次應(yīng)該以限制速度運(yùn)行,當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員在遇到交叉道岔顛倒時(shí)他本可以停車.如果兩個(gè)道岔都是正常運(yùn)行的,那么機(jī)車乘務(wù)員也可以停車等待5min然后繼續(xù)通過(guò)交叉路口.在這兩種情況下都不需要站長(zhǎng)的授權(quán)來(lái)進(jìn)行,兩種情況都要求列車以限制速度運(yùn)行

SP貨運(yùn)列車的機(jī)組人員安置要求要求機(jī)組人員坐在機(jī)車司機(jī)室內(nèi),根據(jù)可用的座位當(dāng)列車長(zhǎng)在列車的頭部時(shí),他們要求列車長(zhǎng)坐在司機(jī)室內(nèi).由于Extra 7267和Extra 7791次的機(jī)車司機(jī)室內(nèi)有3個(gè)座位,Extra 7791次的列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員在司機(jī)室內(nèi),制動(dòng)員在本務(wù)機(jī)車.Extra 7791次的列車長(zhǎng)被不恰當(dāng)?shù)匕仓迷谒緳C(jī)室內(nèi).此外Extra 7267次的機(jī)車乘務(wù)員獨(dú)自一人在控制艙內(nèi),列車長(zhǎng)在本務(wù)機(jī)車.這種機(jī)組人員的安置也違反了SP的操作規(guī)則.NTSB認(rèn)為這些乘務(wù)員明白對(duì)他們的要求但在事故發(fā)生前選擇不遵守這一要求,在NTSB的公開聽證會(huì)上,幸存的乘務(wù)員在宣誓后被質(zhì)疑時(shí)撤回了他們最初的陳述

事故發(fā)生當(dāng)天尤馬站站長(zhǎng)提出了Extra 7267次的機(jī)車乘務(wù)員是否清醒的問(wèn)題并表示她認(rèn)為機(jī)車乘務(wù)員在當(dāng)晚晚些時(shí)候值班前一直在喝酒,她在NTSB的一名調(diào)查人員在場(chǎng)的情況下向FRA官員發(fā)表了聲明,因此NTSB認(rèn)為女仆的證詞證實(shí)了機(jī)車乘務(wù)員的酒精問(wèn)題尚未解決.因?yàn)檎鹃L(zhǎng)說(shuō),她懷疑機(jī)車乘務(wù)員在事故發(fā)生前的大約7個(gè)月里喝了4-5次酒,沒有采取任何糾正措施.NTSB的結(jié)論是機(jī)車乘務(wù)員飲酒和車長(zhǎng)的不作為一直是尤馬的一個(gè)未得到糾正的問(wèn)題

生存方面

Extra 7267次的機(jī)車司機(jī)室被壓碎并被沖擊力向后推了約22ft.NTSB確定所有可占據(jù)的空間都被消除了,因此事故從機(jī)車司機(jī)室的任何位置都無(wú)法生還

1970年9月8日,在伊利諾伊州河谷發(fā)生了一起事故,在調(diào)查后NTSB向FRA發(fā)布了一份安全建議:要求及時(shí)改進(jìn)鐵路設(shè)備的耐碰撞性,特別是保護(hù)機(jī)車控制艙的乘客.1971年5月3日FRA在給NTSB的一封信中概述了對(duì)這一問(wèn)題的關(guān)注并于1月16日與機(jī)車制造商,勞工組織,鐵路運(yùn)輸公司和AAR召開了一次會(huì)議.1973年FRA向NTSB建議,它正在計(jì)劃一個(gè)測(cè)試機(jī)車控制室的程序以確定機(jī)車駕駛室的耐撞性,該測(cè)試程序?qū)?duì)防爬坡裝置和機(jī)車碰撞崗位和排障器設(shè)計(jì)要求提出要求

然而從1973年開始機(jī)車控制室委員會(huì)(LCC)就再也沒有發(fā)布過(guò)機(jī)車結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的任何標(biāo)準(zhǔn).NTSB調(diào)查了許多機(jī)車控制室不足以保護(hù)乘員的事故.目前沒有關(guān)于機(jī)車底架高度的聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn),NTSB也不知道FRA制定了這樣的標(biāo)準(zhǔn),由于底架是機(jī)車結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)中最堅(jiān)固的部分.NTSB認(rèn)為FRA應(yīng)該制定一個(gè)兼容的機(jī)車底架高度標(biāo)準(zhǔn)

為了調(diào)查1983年4月13日在衣阿華州太平洋樞紐發(fā)生的事故,NTSB向FRA發(fā)布了安全建議R-83-102要求啟動(dòng)和/或支持一項(xiàng)設(shè)計(jì)研究以便在1984年4月30日發(fā)生不可避免的碰撞時(shí),在機(jī)車司機(jī)室內(nèi)為機(jī)組人員提供保護(hù)區(qū)域.FRA對(duì)這一建議作出了答復(fù)指出它打算開始對(duì)機(jī)車司機(jī)室的健康和安全問(wèn)題進(jìn)行安全調(diào)查,這將是今后一年一兩次重大安全努力的主題

1984年7月5日在給FRA的一封信中NTSB指出,事故調(diào)查繼續(xù)表明機(jī)車乘務(wù)員受傷或死亡是因?yàn)闄C(jī)車司機(jī)室或其部分在結(jié)構(gòu)上沒有承受撞擊力的能力.NTSB敦促FRA在進(jìn)行安全調(diào)查時(shí)注意到這一問(wèn)題

1986年7月10日在對(duì)內(nèi)布拉斯加州北普拉特附近發(fā)生的一起事故的調(diào)查中NTSB指出,研究這個(gè)問(wèn)題的時(shí)間早就過(guò)去了.根據(jù)內(nèi)布拉斯加州北普拉特事故調(diào)查的結(jié)果與目前機(jī)車操作艙的設(shè)計(jì)相比,頭端工作人員應(yīng)該得到更多的保護(hù).1987年9月9日NTSB將安全建議R-83-102分類為“關(guān)閉-不可接受的行為/被取代”并發(fā)布了l安全建議R-87-23,該建議唿吁FRA要求機(jī)車操作艙的設(shè)計(jì)應(yīng)為機(jī)車車廂內(nèi)的乘客提供碰撞保護(hù)

1988年4月20日根據(jù)安全建議R-87-23.FRA回答說(shuō)兩家美國(guó)機(jī)車制造商將在20世紀(jì)80年代末考慮對(duì)其產(chǎn)品進(jìn)行主要設(shè)計(jì)修改,FRA正在尋求推動(dòng)兩家制造商之間達(dá)成協(xié)議.包括對(duì)其新基本型號(hào)的司機(jī)室進(jìn)行一系列設(shè)計(jì)改進(jìn),FRA還回答說(shuō)其LCCC提出了一份具體的設(shè)計(jì)改進(jìn)清單,在這些改進(jìn)中短期內(nèi)可能會(huì)實(shí)現(xiàn)改進(jìn).FRA打算就這些改進(jìn)安排聽證會(huì)雖然NTSB同意兩家制造商間的協(xié)議是可取的,但鑒于多年來(lái)一直沒有達(dá)成協(xié)議,NTSB質(zhì)疑FRA在沒有進(jìn)一步監(jiān)管行動(dòng)的情況下實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的能力.雖然NTSB也同意LCCC的建議是可取的,但這些建議并沒有解決出租車的耐撞性問(wèn)題.此外NTSB質(zhì)疑通過(guò)特別安全調(diào)查研究這一問(wèn)題的必要性

尤瑪事故的情況再次強(qiáng)調(diào),需要改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化的機(jī)車,為機(jī)上人員提供保護(hù).因此NTSB重申其立場(chǎng),即FRA應(yīng)立即要求機(jī)車操作艙的設(shè)計(jì)為機(jī)車控制室的乘員提供碰撞保護(hù).與此同時(shí)安全建議R-87-23處于”開放-不可接受的行動(dòng)”狀態(tài)

測(cè)試和研究

然而Extra 7791次的制動(dòng)能力并沒有因?yàn)橐惠v取消空氣制動(dòng)器的汽車而顯著降低.NTSB擔(dān)心的是Extra 7791次剛剛離開了一個(gè)SP中間檢查點(diǎn),列車的剎車沒有符合FRA或SP的要求,因?yàn)榱熊嚤仨毻Ｏ聛?lái)才能切斷車上的空氣制動(dòng)系統(tǒng).機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)都證明Extra 7791次在離開圖森后沒有停止.NTSB只能得出結(jié)論:空氣制動(dòng)在出發(fā)前就被切斷了.NTSB將繼續(xù)松散地監(jiān)測(cè)FRA放寬對(duì)500-1000mile的中間氣制動(dòng)檢查的監(jiān)管要求

醫(yī)學(xué)和病理信息

在事故中死亡的機(jī)車乘務(wù)員各種組織樣本上進(jìn)行的濫用藥物和酒精的毒理學(xué)分析是由CHT完成的,酒精是這些分析中唯一確定的

嚴(yán)重的外傷和延遲獲取組織樣本可能導(dǎo)致死后乙醇生成或暴露在空氣中導(dǎo)致乙醇損失.因此NTSB依靠玻璃體來(lái)測(cè)定乙醇

法醫(yī)調(diào)查人員進(jìn)行了各種研究以確定血液,其他體液和組織中酒精濃度之間的相關(guān)性.總之死后數(shù)據(jù)支持一個(gè)普遍的論點(diǎn)即各種組織中的乙醇濃度根據(jù)各自組織的相對(duì)含水量而劃分,如果血液乙醇和組織或液體之間的平衡已經(jīng)建立,血液乙醇與其他液體或組織乙醇濃度的比例與血液與組織或液體的含水量比例不一致.最明顯的原因是由于死亡前沒有足夠的時(shí)間來(lái)達(dá)到平衡

死后的研究已經(jīng)確定了玻璃體乙醇濃度與血液乙醇濃度的關(guān)系,這些死后的研究支持了這樣的論點(diǎn)即平衡狀態(tài)下的玻璃體與血液乙醇濃度應(yīng)符合玻璃體與血液水的比值即約為127.而實(shí)際的玻璃體酒精/血液酒精的比值在138到1.04間,擴(kuò)散的主要原因是沒有足夠的時(shí)間來(lái)建立平衡.由于其相對(duì)隔離,酒精等藥物的濃度在吸收階段.玻璃體中的酒精濃度將落后于血液濃度(玻璃與血液的比率將小于127)據(jù)報(bào)道玻璃體中的酒精濃度在死后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)保持不變,由于它是解剖分離的,它不太容易受到污染.此外由于幽默玻璃體葡萄糖和蛋白質(zhì)含量低,它不太容易受到微生物產(chǎn)生乙醇的影響

法醫(yī)注意到死亡的機(jī)車乘務(wù)員的眼睛沒有外傷.他報(bào)告說(shuō)沒有出血或其他玻璃體污染的證據(jù)工程師玻璃體中的乙醇濃度為0.16%如果玻璃體和血液中的酒精已經(jīng)達(dá)到平衡,那么血液中的酒精濃度將為0.13%左右.根據(jù)玻璃體和血水的比率為127從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)看,血液中酒精的消除率明顯低于乙醇從玻璃體內(nèi)的擴(kuò)散率.玻璃體內(nèi)酒精濃度的下降受血液中酒精濃度下降的速率控制并與血液中酒精濃度下降的速率相同,因此玻璃體內(nèi)酒精與血液中的酒精比率永遠(yuǎn)不會(huì)超過(guò)127玻璃體內(nèi)酒精與血液中的酒精比率.在這種情況下根據(jù)玻璃體濃度計(jì)算出的血液酒精濃度應(yīng)該是一個(gè)下限,如果沒有發(fā)生平衡(工程師處于吸收階段)血液中的酒精濃度可以高于計(jì)算出的13%但不能更低

尸檢報(bào)告中的肝臟病理顯示有中度脂肪變性在沒有其他疾病的情況下.這種病理最可能的原因是過(guò)度飲酒這一信息加上機(jī)車乘務(wù)員之前因酗酒被解雇,表明酒精的使用對(duì)機(jī)車乘務(wù)員來(lái)說(shuō)是一個(gè)持續(xù)的問(wèn)題安全委員會(huì)得出結(jié)論.機(jī)車乘務(wù)員的血液酒精濃度在事故發(fā)生時(shí)是0.13%或更高.NTSB進(jìn)一步得出結(jié)論:在血液酒精濃度下機(jī)車乘務(wù)員喝醉了

對(duì)調(diào)校員提供的尿樣進(jìn)行的毒理學(xué)分析顯示存在309ng/ml的惡西泮.略高于300ng/ml的檢測(cè)限惡西泮既是苯二氮卓的代謝物也是一種抗焦慮的處方藥.NTSB稱所服用的藥物中沒有一種含有惡西泮安全委員會(huì)無(wú)法將其確定為處方藥,然而調(diào)車長(zhǎng)沒有提供惡西泮的處方.然而由于沒有定量的血液樣本值.NTSB無(wú)法確定該藥物對(duì)她的表現(xiàn)可能產(chǎn)生了什么影響

如果根據(jù)FRA的事故后毒理學(xué)測(cè)試要求,在沒有授權(quán)的醫(yī)療處方的情況下她的測(cè)試結(jié)果將被FRA認(rèn)為是陽(yáng)性的.因?yàn)樵谑鹿拾l(fā)生時(shí)聯(lián)邦鐵路局的職位不受服務(wù)時(shí)間法的管轄,FRA不要求進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試.NTSB認(rèn)為將事故后毒理學(xué)測(cè)試限制在服務(wù)時(shí)間法涵蓋的員工中嚴(yán)重限制了測(cè)試計(jì)劃的有效性

醫(yī)療設(shè)施不愿從幸存的機(jī)組人員身上采集樣本進(jìn)行毒理學(xué)檢測(cè),原因是擔(dān)心可能承擔(dān)責(zé)任.醫(yī)療設(shè)施確實(shí)允許在其房舍內(nèi)從已故工程師那里采集樣本并允許在亞利桑那州提供賠償?shù)那闆r下采集樣本.FRA的條例對(duì)獲得醫(yī)療設(shè)施合作采集樣本進(jìn)行毒理學(xué)檢測(cè)沒有具體規(guī)定該條例對(duì)受傷和無(wú)意識(shí)的雇員更具體(49 CFR 219 203 (d)(2))或死亡的雇員(49 CFR 219 207 (a, b， & c))NTSB認(rèn)為FRA在1987年6月3日事故中沒有響應(yīng)SP的援助請(qǐng)求,FRA缺乏反應(yīng)導(dǎo)致SP在1987年6月15日后立即尋求其他收集樣本的方法.然而在這兩起案件中,最終都采集了樣本且從尤馬調(diào)車長(zhǎng)那里采集了樣本.這很好地說(shuō)明了SP對(duì)毒理學(xué)測(cè)試的承諾,如果FRA迅速而有力地進(jìn)行干預(yù)本可以更及時(shí)地收集樣本

NTSB認(rèn)為FRA應(yīng)將目前為昏迷和死亡的雇員提供的關(guān)于獲得醫(yī)療設(shè)施合作的同樣通知和援助程序擴(kuò)大到未受傷的雇員,從車長(zhǎng)和幸存的機(jī)組人員那里收集樣本進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試的延誤使我們無(wú)法確定這些人是否使用了酒精.NTSB將在安全委員會(huì)目前正在進(jìn)行的一項(xiàng)安全研究中討論FRA關(guān)于控制酒精和藥物使用的條例的執(zhí)行情況.安全研究將討論鐵路行業(yè)和FRA對(duì)這些條例的執(zhí)行情況,NTSB將發(fā)布認(rèn)為必要的安全建議

管理監(jiān)督

在1982年1月22日寫給安全委員會(huì)的信中SP的首席執(zhí)行官(CEO)詳細(xì)說(shuō)明了SP根據(jù)安全建議R-80-4采取的行動(dòng),該建議要求SP充分監(jiān)督在換車站值班的運(yùn)營(yíng)部門員工以確保他們能夠遵守所有相關(guān)的操作規(guī)則.該建議是由于1979年7月24日SP的兩列車相撞而發(fā)布的,在那次事故中肇事列車的機(jī)車乘務(wù)員也在亞利桑那州尤馬值勤,后來(lái)被發(fā)現(xiàn)在相撞時(shí)處于酒精影響下

NTSB在1973年6月25日發(fā)生在加利福尼亞州的SP列車相撞事件前的事件中發(fā)現(xiàn)了類似的情況,當(dāng)時(shí)肇事列車的機(jī)車乘務(wù)員正在亞利桑那州尤馬值勤

鑒于SP與NTSB就隨意觀察員工身體狀況的官員的重要性達(dá)成的協(xié)議,NTSB對(duì)SP減少了在尤馬的官員人員感到不安.在2月1日的一份報(bào)告中NTSB同意SP的說(shuō)法,即在某些地點(diǎn)“由于地理位置的原因或者因?yàn)楣ぷ魅藛T在離家很遠(yuǎn)的終端可能會(huì)在上班前喝酒,因此發(fā)生事故的可能性更大”.1988年給NTSB的信中SP詳細(xì)說(shuō)明了在尤馬采取的行動(dòng)以緩解那里遇到的問(wèn)題,其中一項(xiàng)行動(dòng)是建立一個(gè)終端管理員和3個(gè)助理列車長(zhǎng)的職位.NTSB認(rèn)為SP應(yīng)該在尤馬保持一個(gè)干部干部,足以提供一個(gè)24h值班人員包括周末和假期.NTSB認(rèn)為大量違反規(guī)則的行為和此次事故的情況表明:不遵守操作規(guī)則是監(jiān)管監(jiān)督不足的結(jié)果,事故發(fā)生前發(fā)生了以下違反規(guī)則的行為:

1.干線道岔經(jīng)常被放置不當(dāng)

2.兩列車上的列車長(zhǎng)的位置都不正確

3.Extra 7267次被不恰當(dāng)?shù)卦试S以55mph的速度運(yùn)行

4.在尤馬站,一種不正當(dāng)?shù)牧熊嚢l(fā)車程序被經(jīng)常使用

5.Extra 7267次的機(jī)車乘務(wù)員和站長(zhǎng)違反了SP的G規(guī)則

6.對(duì)違反G規(guī)則的懷疑沒有采取行動(dòng)

7.Extra 7267 East的列車長(zhǎng)沒有與任何乘務(wù)人員比較列車指令,標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間或列車組成

8.Extra 7267次在通過(guò)交叉路口時(shí)超過(guò)了最高授權(quán)速度也超過(guò)了限制速度

9.規(guī)則G條沒有常規(guī)填寫

Extra 7791次在離開圖森前沒有接受適當(dāng)?shù)目諝庵苿?dòng)測(cè)試

1988年2月1日在寫給NTSB的信中SP指出:在尤馬站場(chǎng)辦公室已經(jīng)建立了一個(gè)簡(jiǎn)報(bào)室,根據(jù)SP的說(shuō)法所有在尤馬值勤的列車和機(jī)車的機(jī)組人員在值勤10min后到這個(gè)房間報(bào)告,他們?cè)谶@個(gè)房間會(huì)見了一名操作官員,那時(shí)操作官與船員討論即將到來(lái)的旅行并執(zhí)行一份由三個(gè)問(wèn)題組成的規(guī)則審查問(wèn)卷并立即糾正任何錯(cuò)誤的答案并就正確的答案和規(guī)則的應(yīng)用達(dá)成諒解該計(jì)劃的一部分包括觀察每個(gè)機(jī)組人員以確定他們是否適合執(zhí)行任務(wù)

1982年10月3日,密蘇里太平洋鐵路在阿肯色州的負(fù)鼠葡萄城附近發(fā)生了一起事故,NTSB向AAR成員發(fā)布了安全建議R-83-60,建議他們?cè)跈C(jī)組人員換崗終端建立監(jiān)督程序以確保所有在一天中的任何時(shí)間值班的操作部門員工身體健康并能夠遵守所有相關(guān)的操作規(guī)則,SP對(duì)安全建議R-83-60的回應(yīng)圍繞其酒精和藥物計(jì)劃.包括:(1)對(duì)所有員工進(jìn)行入職前的藥物和酒精測(cè)試(2)與標(biāo)準(zhǔn)的定期體檢相結(jié)合的藥物和酒精測(cè)試(3)廣泛的“非正當(dāng)原因/合理懷疑”測(cè)試政策不僅包括工作時(shí)間還包括其他對(duì)安全至關(guān)重要的員工,安全委員會(huì)將安全建議R-83-60列為“不可接受的行動(dòng)”NTSB將在該計(jì)劃成熟時(shí)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)控以確定此類議程是否有可能應(yīng)用于其他地方

信號(hào)系統(tǒng)

在調(diào)查過(guò)程中NTSB發(fā)現(xiàn)尤馬站的信號(hào)系統(tǒng)多次出現(xiàn)故障.事故發(fā)生前信號(hào)多次“安全故障”和他們繼續(xù)“故障安全”在事故發(fā)生后一周至少兩次安全委員會(huì)擔(dān)心乘務(wù)員由尤馬碼信號(hào)系統(tǒng)可能沒有完全相信,因?yàn)楹芏喙收习踩玪董事會(huì)認(rèn)為,信號(hào)問(wèn)題的結(jié)果之間缺乏協(xié)調(diào)本地SP管理負(fù)責(zé)信號(hào)系統(tǒng)和本地SP管理負(fù)責(zé)跟蹤維護(hù)安全委員會(huì)還認(rèn)為SP應(yīng)該采取行動(dòng),開發(fā)一個(gè)報(bào)告系統(tǒng),當(dāng)一個(gè)信號(hào)被報(bào)告不止一次有缺陷時(shí)該系統(tǒng)會(huì)提醒部門主管.NTSB認(rèn)為,行政協(xié)調(diào)會(huì)向SP報(bào)告的地鐵轉(zhuǎn)向點(diǎn)違反了州和聯(lián)邦法規(guī)應(yīng)該立即修復(fù)或取消服務(wù)

服務(wù)時(shí)間

尤馬的車長(zhǎng)積極參與控制火車和發(fā)動(dòng)機(jī)的運(yùn)行,NTSB擔(dān)心,尤馬的車長(zhǎng)在FRA在事故發(fā)生后開始評(píng)估前,沒有被納入服務(wù)時(shí)間的要求.NTSB進(jìn)一步擔(dān)心,內(nèi)華達(dá)州星火在FRA在勞工行動(dòng)后開始評(píng)估前站長(zhǎng)沒有被納入服務(wù)時(shí)間要求范圍.NTSB認(rèn)為事故或勞工行動(dòng)都不應(yīng)該啟動(dòng)糾正行動(dòng),NTSB認(rèn)識(shí)到職位是獨(dú)特的,因?yàn)橐恍┞毼恍枰诜?wù)時(shí)間下覆蓋,而其他職位可能不需要SP的時(shí)間表表明,在許多情況下存在類似于星火和尤馬的軌跡情況.NTSB認(rèn)為FRA應(yīng)該對(duì)所有非服務(wù)時(shí)間的SP車長(zhǎng)的職責(zé)進(jìn)行評(píng)估以確定他們的適當(dāng)?shù)匚?NTSB進(jìn)一步認(rèn)為,FRA應(yīng)該考慮延長(zhǎng)該評(píng)估的范圍包括全國(guó)其余的鐵路

調(diào)查結(jié)果

1.Extra 7267次沒有以限速運(yùn)行

2.Extra 7791次以限速運(yùn)行

3.事故發(fā)生時(shí),Extra 7267次的機(jī)車乘務(wù)員血液酒精含量為0.13%或更高,他受到了酒精的影響和損害

4.在事故發(fā)生時(shí)Extra 7267次的機(jī)車乘務(wù)員違反了聯(lián)邦法規(guī)和SP的G規(guī)則

5.尤馬站站長(zhǎng)違反了SP規(guī)則G,在沒有授權(quán)和批準(zhǔn)的醫(yī)療處方的情況下確認(rèn)了可檢測(cè)量苯二氮平的敏感毒理測(cè)試結(jié)果

6.尤馬站站懷疑Extra 7267次貨車的機(jī)車乘務(wù)員以前喝酒,哈伊瑪?shù)隆ざ艌D對(duì)那句尖刻的話感到不安但她在任何情況下都沒有采取任何行動(dòng)每一個(gè)未報(bào)告的情況都違反了SP的規(guī)則D

7.Extra 7267次的列車長(zhǎng)沒有履行他的職責(zé)而放棄了他的職責(zé)

8.干線道岔經(jīng)常被不恰當(dāng)?shù)胤胖迷谟锐R站

9.本地SP管理部門知道交換機(jī)對(duì)齊過(guò)程不正確但沒有采取任何行動(dòng)

10.尤馬的車場(chǎng)長(zhǎng)和Extra 7267次的機(jī)車乘務(wù)員都沒有遵循正確的發(fā)車程序

11.當(dāng)?shù)豐P管理人員知道海因在尤馬使用了相關(guān)的剝奪權(quán)力程序,然而它沒有采取任何行動(dòng)來(lái)執(zhí)行適當(dāng)?shù)某绦?/p>

12.當(dāng)?shù)豐P管理人員知道導(dǎo)線沒有完成規(guī)則G條,因此沒有采取有效措施,導(dǎo)致圖森所有列車長(zhǎng)都一致地完成規(guī)則G條

13.該負(fù)責(zé)人在未經(jīng)確認(rèn)的情況下根據(jù)信息采取了行動(dòng),導(dǎo)致Extra 7267次以45mph的限速被不恰當(dāng)?shù)亟獬?/p>

14.在Extra 7791次上進(jìn)行的1000mile中級(jí)公路列車空氣制動(dòng)測(cè)試不正確

15.Extra 7791次的制動(dòng)效果并沒有因?yàn)閱屋v車的空氣制動(dòng)被切斷而大大降低

16.事故發(fā)生后Extra 7267次的司機(jī)室已經(jīng)沒有可供生存的空間了

17.這起事故涉及的兩列列車的機(jī)組人員的位置都不符合SP的操作規(guī)則

18.聯(lián)邦鐵鐵局在處理尤馬醫(yī)療設(shè)施首次拒絕為毒理學(xué)測(cè)試收集樣本的問(wèn)題上沒有反應(yīng)一致

19.當(dāng)?shù)豐P軌道和信號(hào)管理之間缺乏協(xié)調(diào),導(dǎo)致尤馬站長(zhǎng)期存在信號(hào)問(wèn)題

20.聯(lián)邦鐵路局不要求機(jī)車控制室設(shè)計(jì)有足夠的碰撞保護(hù)

可能的原因

NTSB確定,本次事故的主要原因是SP公司Extra 7267次貨車的機(jī)車乘務(wù)員未能在有限的速度下操縱列車.當(dāng)時(shí)他還處于酒精的影響下;導(dǎo)致這次事故的根本原因是SP公司對(duì)其操作人員的適當(dāng)監(jiān)督.導(dǎo)致事故嚴(yán)重的原因是兩輛機(jī)車的底盤高度不協(xié)調(diào)

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出了以下建議:

致SP鐵路公司:

發(fā)展一套報(bào)告系統(tǒng),當(dāng)反復(fù)報(bào)告信號(hào)有問(wèn)題時(shí),會(huì)通知部門主管

向所有SP公司的運(yùn)營(yíng)人員發(fā)出通知,告知他們?cè)谑鹿拾l(fā)生前在亞利桑那州尤馬使用的主軌道開關(guān)襯里程序并指示他們確保所有運(yùn)營(yíng)員工遵守當(dāng)前適用的時(shí)間表指示并立即修改適用時(shí)間表,以反映任何特定地點(diǎn)的主軌道開關(guān)可以安全地處于反向位置無(wú)人管理的位置

為所有員工提供培訓(xùn),以證明另一名員工的情況與規(guī)則G有關(guān)以識(shí)別藥物中毒的標(biāo)準(zhǔn)跡象

致美國(guó)聯(lián)邦鐵路局

提供與聯(lián)邦法規(guī)法典第49卷第229部分第219部分對(duì)無(wú)意識(shí)和致命受傷的員工收集毒理學(xué)樣本相同的通知和援助程序

修改聯(lián)邦法規(guī)法典第49卷第229部分,要求兼容的主框架檻高標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)所有SP運(yùn)輸公司非服務(wù)時(shí)間的調(diào)車長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估以確定他們的適當(dāng)狀態(tài)

確定對(duì)SP公司非服務(wù)時(shí)間調(diào)車員的評(píng)估范圍是否應(yīng)該擴(kuò)大到包括國(guó)家其他鐵路公司

此外由于對(duì)該事故的調(diào)查,NTSB重申向聯(lián)邦鐵路局提出的R-87-23安全建議:

立即要求機(jī)車操作艙的設(shè)計(jì)為機(jī)車駕駛室的乘員提供碰撞保護(hù)

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1988年5月24日