結(jié)締組織病概論

基本概念：

包括彌漫性結(jié)締組織病和各種病因?qū)е碌年P(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織的疾病（RA等滑膜受累的疾病、AS類疾病、退行性或代謝性疾病、局部疼痛）；

彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)-自身免疫病，以血管和結(jié)締組織的慢性炎癥為病理基礎(chǔ)、累及多個(gè)系統(tǒng)、臨床表現(xiàn)差異大、糖皮質(zhì)激素有效；SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM等；

脊柱關(guān)節(jié)病-AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)病、炎癥性腸病關(guān)節(jié)??；

最能提示有炎性改變的癥狀-腫脹

最不能提示有炎性改變得的癥狀-疼痛

最能提示滑膜炎的癥狀-梭形腫脹

治療：

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療原則：早期治療、聯(lián)合用藥；

NSAID藥物的共同作用：解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎；同時(shí)具備3個(gè)作用才是NSAID藥物；使用原則是劑量個(gè)體化、品種個(gè)體化、不能聯(lián)合用藥；（某病人用A藥效果不良，先加量到最大允許劑量，不行再換B藥，再加量）；COX1被抑制導(dǎo)致胃腸道和腎的不良反應(yīng)，COX2被抑制可抑制炎癥反應(yīng)，選擇性COX2抑制劑更好；

激素的使用指征，尤其是沖擊指征-原發(fā)病危及生命時(shí)采用沖擊治療；

免疫抑制劑的使用了解就可以；

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抗體小結(jié)

抗核抗體ANA：

概述：

免疫性疾病的篩查指標(biāo)，屬于自身抗體中的一組，抗細(xì)胞核成分抗體的總稱。正常人血清中1/3可陽性，故>1:80為陽性；滴度高低與病情嚴(yán)重程度無關(guān)，高滴度不表示病情嚴(yán)重；提示彌漫性結(jié)締組織??；

四類：抗DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗非組蛋白抗體（ENA）、抗核仁抗體；

均質(zhì)型-核質(zhì)染色均勻，與抗組蛋白抗體有關(guān)，多種免疫疾病可見此型；

斑點(diǎn)型-核內(nèi)散在大小不等的著色斑點(diǎn)，對(duì)應(yīng)抗可溶性核抗原抗體（ENA），應(yīng)進(jìn)一步作特異抗體檢測(cè)；

核膜型-近核的邊緣部分熒光較強(qiáng)、中心發(fā)暗，對(duì)應(yīng)dsDNA抗體，多見于SLE患者，尤其是有狼瘡腎炎者和病情活動(dòng)者；

核仁型-只有核仁著色，對(duì)應(yīng)于核糖體抗體rRNP，見于SLE、SSc；

著絲點(diǎn)型-ACA主要與雷諾現(xiàn)象和CREST有相關(guān)性；

抗DNA抗體：

抗ssDNA抗體-非特異性

抗dsDNA抗體-對(duì)SLE比較特異，滴度的消長與活動(dòng)度相關(guān)，該抗體陽性的病人發(fā)生狼瘡腎炎的可能性更大；病情控制后dsDNA可能轉(zhuǎn)陰；高效價(jià)提示SLE，低效價(jià)可見于SS、PSS、幼年類風(fēng)濕、某些正常人；核膜型

抗組蛋白抗體AHA：
??? 無特異性，可見于SLE、藥物性狼瘡、服用雷米封、RA活動(dòng)期；均質(zhì)型

抗可提取性核抗原抗體ENA：

抗原特點(diǎn)為都不含有組蛋白，可以溶解于生理鹽水或磷酸鹽緩沖液，抗體滴度與病情活動(dòng)程度無關(guān)；斑點(diǎn)型

抗nRNP抗體：

臨床常用的是U1RNP（73KD 32KD 17.5KD），抗原含有核糖核蛋白R(shí)NP，該抗體陽性基本就是結(jié)締組織病，但無特異性，同雷諾現(xiàn)象、手指蠟形腫脹、肌炎、肢端硬化相關(guān)，混合性結(jié)締組織病患者100%陽性；

抗rRNP抗體：

抗原來自核糖體（38KD 16.5KD 15KD），由于ENA制備不純而出現(xiàn)，實(shí)際不在細(xì)胞核內(nèi)。與SLE活動(dòng)度相關(guān)，尤其是狼腦，與dsDNA消長平行，但消退較晚，常與U1RNP同時(shí)出現(xiàn)；

抗Sm抗體：

對(duì)SLE高度特異，尤其是早期、不典型、治療后緩解的SLE，但陽性率只有30%；

抗SSA、SSB抗體：

52KD的條帶與干燥綜合征有關(guān)，可單獨(dú)出現(xiàn)或與SSB同時(shí)出現(xiàn)；

48KD的條帶與干燥綜合征有關(guān)，比SSA更特異，很少單獨(dú)出現(xiàn)；

與口眼干燥有關(guān)，SSA敏感性高，SSB特異性高；

與原發(fā)和繼發(fā)干燥有關(guān)；

??? SLE也可出現(xiàn)；

抗Scl-70抗體：

??? 系統(tǒng)性硬化的標(biāo)記抗體，陽性率60%，發(fā)生肺間質(zhì)纖維化的危險(xiǎn)較大；

抗Jo-1抗體：

是多發(fā)性肌炎/皮肌炎的標(biāo)記性抗體，陽性率20%；

常有肌炎、發(fā)熱、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)纖維化、技工手、雷諾現(xiàn)象；

抗著絲點(diǎn)抗體ACA：

??? Crest綜合征陽性率80%，與雷諾現(xiàn)象、皮膚硬化有關(guān)；著絲點(diǎn)型；

抗核仁抗體：

??? 與系統(tǒng)性硬化癥有關(guān)；核仁型

抗DNP抗體：就是狼瘡細(xì)胞

SLE的篩選試驗(yàn)；

抗磷脂抗體：

抗心磷脂抗體ACL：

高水平的IgG型診斷原發(fā)性抗磷脂綜合征最特異，與血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減低有關(guān)，水平越高、并發(fā)癥發(fā)生率越高；

SLE中的ACL常為IgM、IgG型；也可見于感染、腫瘤等；

狼瘡抗凝物：

與出血傾向和血栓形成有關(guān)，最早發(fā)現(xiàn)于SLE患者，SLE中陽性率最高，也見于感染和腫瘤；

血中如存在狼瘡抗凝因子，APTT將延長。但APTT試劑對(duì)狼瘡抗凝因子敏感或不敏感有很大差別，沒有一種試劑能測(cè)出所有狼瘡抗凝因子。
??? 凝血因子缺陷與循環(huán)存在抗凝物的簡易鑒別方法，取病人及正常人血漿，分別按下述體積混合：完全混勻后，在37℃水浴中保存，測(cè)定前再混勻。將各管混合血漿，分別測(cè)定APTT各兩次。余下的混合血漿仍置37℃,一小時(shí)再重復(fù)測(cè)定,每管測(cè)兩次.

結(jié)果解釋：加入含50%正常血漿（即第3管），APTT仍延長者，可能存在抑制物。如加入20%病人血漿（第4管）使正常血漿APTT明顯延長者，提示病人血漿可能存在抑制物。有些抑制物需在37℃孵育1小時(shí)后才表現(xiàn)抑制作用(如第VIII因子抑制物)，而狼瘡抗凝因子則兩者無差別。如加入正常血漿后，病人的APTT延長被糾正，則可能是由于凝血因子缺陷，而非抑制物所引起。

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體ANCA：

根據(jù)熒光分布分為胞質(zhì)型C-ANCA（PR-3）和核周型P-ANCA（MPO）；

C-ANCA相關(guān) Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）、CSS綜合征、特發(fā)性新月體腎小球腎炎、肺腎出血綜合征；WG特異性95%（與活動(dòng)性有關(guān)）；

P-ANCA 相關(guān)顳動(dòng)脈炎、顯微鏡下多血管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、UC；

P-ANCA是潰瘍性結(jié)腸炎的診斷抗體，可以鑒別克羅恩病核潰結(jié)；

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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗體譜：

RF：

不是RA獨(dú)有的特異性抗體；出現(xiàn)率原發(fā)RA >干燥>SLE>SSC、PM/DM；

持續(xù)高滴度RF提示RA活動(dòng)，且骨侵蝕發(fā)生的可能性大；

抗核周因子：APF

APF對(duì)RA診斷特異性高達(dá)90%以上，早期診斷RA的指標(biāo)之一；

抗角蛋白抗體：AKA

AKA可出現(xiàn)于癥狀出現(xiàn)之前，與疾病的嚴(yán)重程度和活動(dòng)度有關(guān)；

抗Sa抗體：

特異性高達(dá)98.9%，該抗體陽性病變進(jìn)展快、癥狀較重；

抗RA33抗體：

RA早期診斷中，抗RA33特異性最高，滴度與用藥和病情活動(dòng)無關(guān)；

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炎性指標(biāo)

機(jī)體對(duì)感染和組織損傷的反應(yīng)分為急性反應(yīng)時(shí)相，急性期反應(yīng)物濃度急劇升高如CRP、纖維蛋白原，另一個(gè)是免疫時(shí)相，免疫球蛋白產(chǎn)生；

ESR取決于纖維蛋白原和其他急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的濃度；

Ig可以被蛋白水解酶分解為Fab段（2輕鏈+2重鏈部分）和Fc斷（剩余的2條重鏈部分）；

CH50-總補(bǔ)體活性降低由于大量補(bǔ)體形成免疫復(fù)合物被消耗，見于急慢性腎小球腎炎、SLE、AIHA，總補(bǔ)體活性高提示炎癥活動(dòng)但無免疫復(fù)合物沉積，如急性炎癥、腫瘤、AMI等，類似白細(xì)胞；

C3的活性增高和降低的意義類似CH50，但比CH50更加敏感；

免疫復(fù)合物-大的被巨噬細(xì)胞吞噬，中等的存在于局部（腎基底膜、皮膚基底膜、血管內(nèi)膜、關(guān)節(jié)滑膜）可激活補(bǔ)體引起炎性細(xì)胞浸潤和組織損傷，小的是循環(huán)免疫復(fù)合物，可在局部沉積激活補(bǔ)體導(dǎo)致?lián)p傷；

冷球蛋白-低溫時(shí)自然沉淀，加熱后又溶解的一類蛋白，主要成分IgG，分3類：單克隆IgG、單克隆+混合成分、多克隆IgG；

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關(guān)節(jié)炎的鑒別

關(guān)節(jié)痛：

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RA亞急性起病、OA隱匿起病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性起病；

疼痛部位：

多關(guān)節(jié)受累：

RA-受累順序是近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、顳下頜關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)；

SLE-多對(duì)稱累及近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，但多不發(fā)生畸形；

原發(fā)干燥-大小關(guān)節(jié)都可受累，不一定對(duì)稱，極少出現(xiàn)畸形和功能障礙；

單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：

痛風(fēng)-典型者為單關(guān)節(jié)受累；

幼年類風(fēng)濕全身型和少關(guān)節(jié)炎型-單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累，<4個(gè)；

腸病性關(guān)節(jié)炎-單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累（<4個(gè)），膝關(guān)節(jié)多見；

感染性關(guān)節(jié)炎-多累及一個(gè)關(guān)節(jié)，金葡感染出現(xiàn)紅腫熱痛和活動(dòng)障礙，結(jié)合性、霉菌性、支原體性；

中軸骨受累：

RA-僅局限于頸椎上段；

AS-全部有腰痛和僵硬，活動(dòng)后緩解、靜止加重，病變無跳躍性；

感染-脊椎結(jié)核，胸椎下段和腰椎，慢性腰背痛，錐體塌陷；

疼痛性質(zhì)和與活動(dòng)的關(guān)系：

RA-可以忍受，四肢關(guān)節(jié)游走性發(fā)作，活動(dòng)后可能減輕；

OA-較輕，活動(dòng)后加重；

痛風(fēng)-劇烈難忍，位置固定；

持續(xù)時(shí)間：

RA-至少6周，隨病程出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；

OA-早期無癥狀，不知不覺中發(fā)生關(guān)節(jié)畸形；

痛風(fēng)-發(fā)作多在2周內(nèi)消退，關(guān)節(jié)恢復(fù)正常；

感染-導(dǎo)致的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎不論病程長短，最后一般不留畸形；

全身癥狀：

OA-無全身表現(xiàn)；

免疫性關(guān)節(jié)炎一般都有發(fā)熱、乏力等非特異表現(xiàn)，而不同疾病往往具有自己特征性的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；

晨僵：

??? 晨僵的長短可用于測(cè)量炎癥程度，何時(shí)離開床、何時(shí)感到完全松快（二者差）；??

OA-最多幾分鐘；

RA-不治療的平均4h，至少1h，只要關(guān)節(jié)制動(dòng)一定時(shí)間就會(huì)感到僵硬；

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查體：

腫脹：

皮膚下的關(guān)節(jié)腫脹多提示RA的滑膜炎；

遠(yuǎn)端和近端指間關(guān)節(jié)粗大提示骨關(guān)節(jié)炎的骨質(zhì)增生；

壓痛：

程度與炎癥的程度成正比；

RA和AS都有壓痛，但OA無壓痛；

摩擦音：

??? 捻發(fā)音越細(xì)越有病理意義；

關(guān)節(jié)畸形：

RA的標(biāo)志性改變；

肌力：

PM/DM和RA都可造成肌力減低；

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