以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

實(shí)時信息

事故概況

2020年10月14日,當(dāng)?shù)貢r間下午14:50左右,美國康涅狄格州北迦南市,一名胡薩托尼克鐵路公司(HRRC)的線路主管(RWIC)在線路維護(hù)作業(yè)中因身體侵線,被一輛施工的軌道挖掘機(jī)撞倒后卷入輪下,當(dāng)場死亡

RWIC和一名線路工人正在停運(yùn)的線路上工作,最近完成了對停運(yùn)線路北側(cè)新道岔面板的測量.新的道岔面板定于第二天安裝.當(dāng)軌道挖掘機(jī)司機(jī)將挖掘機(jī)移到RWIC的位置附近討論測量時,RWIC主管站在新道岔面板西端停止使用的線路外.談話結(jié)束后履帶挖掘機(jī)操作員將機(jī)器向前(向東)移動,根據(jù)從事故現(xiàn)場找到的證據(jù):在履帶挖掘機(jī)司機(jī)不知情的情況下,當(dāng)挖掘機(jī)向前移動時,RWIC開始卷起卷尺,沿著軌道左側(cè)行走,站在新的道岔面板和移動的履帶挖掘機(jī)間.隨著履帶挖掘機(jī)的繼續(xù)移動,新的道岔面板與履帶挖掘機(jī)間的間隙逐漸減小到約2ft.最終履帶挖掘機(jī)的橡膠輪撞上主管并將其卷入輪下,當(dāng)場死亡

在接受NTSB和聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)調(diào)查人員的采訪時,這名軌道挖掘機(jī)司機(jī)說,在事故發(fā)生前幾秒鐘他瞥見身后和稍向左的地方有移動調(diào)查人員詢問了在事故發(fā)生時屬于軌道工作組的另外三名人權(quán)委員會雇員;然而他們中沒有人目睹了事故的發(fā)生.沒有追蹤挖掘機(jī)或周邊設(shè)施拍攝到的事故視頻

事故發(fā)生前

HRRC工作組的其他軌道工人告訴NTSB和FRA的調(diào)查人員:在事故發(fā)生的早上大約6:30在開始工作前,他們在rwicc的領(lǐng)導(dǎo)下參加了聯(lián)邦政府授權(quán)的工作說明會.計(jì)劃是拆除現(xiàn)有的道岔.挖掘該地區(qū)并準(zhǔn)備第二天更換新的道岔面板.上午8:01RWIC關(guān)閉了線路以便恢復(fù)工作.在與調(diào)查人員的采訪中該工作組的其他線路工人說,他們在事故發(fā)生前就開始執(zhí)行他們的工作任務(wù)并描述RWIC是警覺的,投入的,行為正常的

事故挖掘機(jī)

這臺軌道挖掘機(jī)是2002年產(chǎn)的沃爾沃EW170.配備有操作鐵路軌道的設(shè)備,司機(jī)室是為一個人設(shè)計(jì)的并被偏移到機(jī)器的左邊以允許從后面更好的視野.履帶式挖掘機(jī)可旋轉(zhuǎn)180°,安裝有兩件式伸縮臂架.事故發(fā)生后聯(lián)邦鐵路局調(diào)查人員檢查了履帶挖掘機(jī),沒有發(fā)現(xiàn)安全或機(jī)械缺陷.履帶挖掘機(jī)寬8ft,外側(cè)橡膠輪胎和履帶鎮(zhèn)流器之間的間隙在3-4in間

HRRC系統(tǒng)安全程序

記錄顯示HRRC有一個培訓(xùn)和效率測試計(jì)劃以確定遵守軌道上的安全規(guī)則和程序.該項(xiàng)目于2014年由聯(lián)邦鐵路局批準(zhǔn),基于聯(lián)邦法規(guī)第49篇214條“鐵路工作場所安全”和東北運(yùn)營鐵路咨詢委員會(NORAC)的規(guī)則和程序,NTSB的調(diào)查人員審查了該項(xiàng)目沒有發(fā)現(xiàn)值得關(guān)注的問題

人員信息

線路主管

該主管雇于人權(quán)委員會已有20多年,對他的培訓(xùn)記錄的審查表明:他的培訓(xùn)資格是當(dāng)前的培訓(xùn)鐵路時刻表,NORAC操作規(guī)則,線路工人保護(hù)程序和身體特征.NTSB審查了RWIC在事故發(fā)生前10天的工作歷史,具體內(nèi)容如下表所示

根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定,對酒精和其他藥物的RWIC進(jìn)行了事故后毒理學(xué)測試結(jié)果是陰性的存在這些藥物.康涅狄格州首席法醫(yī)辦公室的尸檢報(bào)告確定死因是鈍器傷

軌道挖掘機(jī)司機(jī)

履帶式挖掘機(jī)司機(jī)也被HRRC雇用了20多年,雖然他的正式職位是項(xiàng)目工程師但他繼續(xù)執(zhí)行多種操作職責(zé),包括操作軌道挖掘機(jī).對他的培訓(xùn)記錄的審查顯示:他的培訓(xùn)資格是關(guān)于鐵路時刻表,NORAC操作規(guī)則,線路工人保護(hù)程序和身體特征的培訓(xùn).盡管HRRC無法提供培訓(xùn)記錄顯示員工在操作包括軌道挖掘機(jī)在內(nèi)的道路維護(hù)設(shè)備方面的證書和資格但軌道挖掘機(jī)操作員在接受采訪時表示:他相信自己有足夠的操作該機(jī)器的經(jīng)驗(yàn).NTSB審查了軌道挖掘機(jī)司機(jī)在事故發(fā)生前10天的工作歷史,具體如下表所示

根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定對酒精和其他藥物的RWIC進(jìn)行了事故后毒理學(xué)測試結(jié)果表明該挖掘機(jī)司機(jī)為陰性

原因分析

在事故發(fā)生的下午,鐵路公司正在測量一條停止使用的軌道以便安裝一個新的道岔面板.在與履帶式挖掘機(jī)操作員就計(jì)劃的工作進(jìn)行了交談后履帶式挖掘機(jī)開始向東移動,RWIC開始向同一方向行走卷起他的測量卷尺,把他放在一個接近的位置.他沒有通知履帶挖掘機(jī)操作員他的打算行動.由于履帶式挖掘機(jī)的高度,操作人員無法在他的視線內(nèi)看到RWIC導(dǎo)致RWIC被履帶式挖掘機(jī)卷入輪下,當(dāng)場死亡

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)定,導(dǎo)致這名線路主管死亡的原因可能是他走到了道岔面板和移動的履帶挖掘機(jī)間的近距離位置,由于身體侵線被卷入輪下死亡

整改措施

自2020年10月14日發(fā)生事故以來,人權(quán)委員會進(jìn)行了以下培訓(xùn)和政策修訂:

修訂其軌道安全手冊以類似于美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會(ASLRRA)的軌道安全手冊49 CFRPart 214“鐵路工作場所安全”

在與聯(lián)邦鐵路局協(xié)商后為現(xiàn)行的軌道安全手冊制定了特別說明,在等待聯(lián)邦鐵路局批準(zhǔn)新手冊期間使用

要求所有HRRC道路工人接受道路工人保護(hù)方面的再培訓(xùn)特別強(qiáng)調(diào)更新和修訂的規(guī)則

通過ASLRRA針對新員工和現(xiàn)有員工的培訓(xùn)計(jì)劃,具體內(nèi)容如下:

CFRPart 209“鐵路安全執(zhí)行程序”第49篇

CFRPart 214"鐵路工作場所安全"

CFR214.357“配備起重機(jī)的道路養(yǎng)護(hù)機(jī)械操作員的培訓(xùn)和資格”

CFRPart 217“鐵路運(yùn)營規(guī)則”第49篇:

更新了所有道路養(yǎng)護(hù)設(shè)備的資質(zhì)和補(bǔ)救培訓(xùn)并采用了改進(jìn)的記錄保存協(xié)議

計(jì)劃了一個培訓(xùn)課程,專門針對RWIC在事故發(fā)生當(dāng)天的行動特別強(qiáng)調(diào)了對近距離許可的意識

后記

美國國家運(yùn)輸安全委員會(NTSB)是一個獨(dú)立的聯(lián)邦機(jī)構(gòu),致力于促進(jìn)航空,鐵路,公路,海洋和管道安全.該機(jī)構(gòu)成立于1967年,由國會通過1974年的《獨(dú)立安全委員會法案》授權(quán),負(fù)責(zé)調(diào)查交通事故以確定事故的可能原因并發(fā)布安全建議研究交通安全問題,同時評估與交通有關(guān)的政府機(jī)構(gòu)的安全有效性.NTSB通過事故報(bào)告,安全研究,特別調(diào)查報(bào)告,安全建議和統(tǒng)計(jì)審查公開其行動和決定

NTSB不會將事故或事件歸咎于過失或責(zé)任;相反,正如NTSB規(guī)定的那樣,“事故/事件調(diào)查是事實(shí)調(diào)查程序沒有正式問題也沒有敵對方……并不是為了確定任何人的權(quán)利或責(zé)任而進(jìn)行的”(《聯(lián)邦法規(guī)法典》第49篇第831.4節(jié))責(zé)任或法律責(zé)任的分配與NTSB通過調(diào)查事故和事件并發(fā)布安全建議來改善運(yùn)輸安全的法定使命無關(guān)

此外法定語言禁止將NTSB報(bào)告中與報(bào)告中所述事項(xiàng)引起的損害賠償民事訴訟中事故有關(guān)的任何部分作為證據(jù)或使用(《美國法典》第49編第1154(b)條)

預(yù)知有關(guān)本報(bào)告的更多詳細(xì)背景信息,請?jiān)L問NTSB調(diào)查網(wǎng)站搜索NTSB事故ID:RRD21 LRO02.最近的出版物也可以在NTSB的網(wǎng)站上完整查閱.有關(guān)現(xiàn)有出版物的其他信息也可從網(wǎng)站或通過聯(lián)系獲得

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