特殊情況下的高血壓的診斷治療是我國(guó)一線醫(yī)生棘手的問題。為了更好地配合國(guó)家推進(jìn)高血壓診斷治療落實(shí)到基層，使基層醫(yī)生更好地掌握特殊情況下高血壓的精準(zhǔn)治療，編寫了《特殊類型高血壓臨床診治要點(diǎn)專家建議》，從高血壓病的特殊類型、特殊人群、特殊背景等方面，對(duì)各種特殊類型高血壓的特征進(jìn)行了深入淺出、全面詳實(shí)的闡述。關(guān)于老年性高血壓的臨床診療，我們重溫一下文章建議：

流行病學(xué)特點(diǎn)

目前國(guó)際公認(rèn)的老年定義為≥ 65 歲，而我國(guó)關(guān)于老年高血壓的數(shù)據(jù)均為≥ 60 歲。2012年我國(guó)≥ 60歲人群高血壓患病率為58.9%，知曉率、治療率和控制率分別為53.7%、48.8% 和16.1%。

老年高血壓的病理生理特點(diǎn)

（1）動(dòng)脈硬化、血管彈性降低，收縮壓升高、舒張壓降低； （2）壓力感受器敏感性下降，血壓調(diào)節(jié)功能受損，出現(xiàn)血壓變異性增大； （3）左心室收縮末壓升高，心臟負(fù)荷增加，心房擴(kuò)大，易發(fā)生心功能不全和心律失常； （4）腎臟方面，增齡相關(guān)的腎臟結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致細(xì)胞外容量增加和水鈉潴留，同時(shí)，長(zhǎng)期的高血壓影響腎灌注加劇腎功能的減退； （5）長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致血管內(nèi)皮或腦血管的氧化應(yīng)激損傷，繼發(fā)大腦結(jié)構(gòu)和功能損傷，還可導(dǎo)致腦白質(zhì)變性。

臨床診斷要點(diǎn)及鑒別點(diǎn)

1. 臨床診斷　 年齡≥ 65 歲，血壓持續(xù)或3 次以上非同日坐位收縮壓≥ 140 mm Hg 和/ 或舒張壓≥ 90 mm Hg。若收縮壓≥ 140 mm Hg，舒張壓<90 mm Hg，定義為單純收縮期高血壓（ISH）。若患者年齡≥ 80 歲，定義為高齡高血壓。 2. 臨床特點(diǎn) （1）以收縮壓增高為主，脈壓增大； （2）血壓波動(dòng)大：高血壓合并體位性血壓變異和餐后低血壓者增多，前者包括直立性低血壓和臥位高血壓； （3）常見血壓晝夜節(jié)律異常：表現(xiàn)為非杓型或超杓型，甚至為反杓型，清晨高血壓增多； （4）白大衣高血壓和假性高血壓增多； （5）多種疾病并存：常與冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存，治療難度增加； （6）繼發(fā)性高血壓不少見。 3. 鑒別點(diǎn) 對(duì)血壓難以控制的高齡患者，應(yīng)考慮到與腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停綜合征等繼發(fā)性高血壓相鑒別。

常規(guī)治療及治療的特殊點(diǎn)

1. 治療原則 老年高血壓治療的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度降低心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。 ? 65~79歲的老年人， 第一步應(yīng)降至<150/90 mm Hg（2018 年ESC 指南標(biāo)準(zhǔn)是<140/90 mm Hg）；如能耐受，大多數(shù)患者治療的目標(biāo)為血壓<140/90 mm Hg（ESC 指南標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓130~139 mm Hg，舒張壓<80 mm Hg）。 ? ≥ 80 歲應(yīng)降至<150/90 mm Hg；如患者收縮壓<130 mm Hg，且耐受良好，可繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓。 2. 常規(guī)治療　 1）非藥物治療　非藥物治療是降壓的基礎(chǔ)措施，無論是否選擇藥物治療，都應(yīng)保持良好的生活方式，主要包括健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、保持理想體質(zhì)量、改善睡眠和注意保暖。 2）藥物治療　推薦利尿劑、鈣離子通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）應(yīng)用于老年高血壓患者，可初始或聯(lián)合藥物治療，從小劑量開始，逐漸增加至最優(yōu)劑量。 ? 利尿劑： 推薦用于老年高血壓患者的初始及聯(lián)合降壓治療，尤其適用于合并心力衰竭、水腫患者。常用小劑量噻嗪型利尿劑（氫氯噻嗪）或噻嗪樣利尿劑（吲達(dá)帕胺）。估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1 時(shí)應(yīng)使用袢利尿劑，如呋塞米或托拉塞米等。保鉀利尿劑可用于繼發(fā)性或頑固性高血壓的治療。不良反應(yīng)呈劑量依賴性，大劑量利尿劑可影響糖脂代謝、誘發(fā)電解質(zhì)紊亂。 ? CCB： 長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB 適用于老年單純收縮期高血壓患者。主要不良反應(yīng)包括水腫、頭痛、面色潮紅、牙齦增生、便秘等。 ? ACEI/ARB： 推薦用于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病或蛋白尿的老年高血壓患者。ACEI 最常見不良反應(yīng)為干咳，不能耐受者可改用ARB。 ? β- 受體阻滯劑： 用于合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感活性增高的患者，從小劑量起始，根據(jù)血壓、心率調(diào)整劑量。 ? α- 受體阻滯劑： 不作為首選藥，可用于合并前列腺增生患者或難治性高血壓患者，警惕直立性低血壓發(fā)生。 ? 聯(lián)合治療： 不同機(jī)制降壓藥物聯(lián)合治療，提高患者服藥依從性（見表1）。

3. 特殊情況下的治療 降壓治療應(yīng)以避免腦缺血癥狀為原則，避免降壓過度，宜適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)值。對(duì)于共病和衰弱患者應(yīng)綜合評(píng)估后，確定個(gè)體化血壓起始治療水平和治療目標(biāo)值。神經(jīng)源性直立性低血壓伴臥位高血壓患者，治療過程中需密切監(jiān)測(cè)血壓，避免直立位血壓過低而致跌倒。根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及合并臨床疾病情況，可優(yōu)先選擇某類降壓藥物（見表2）。

4. 老年高血壓合并異常血壓波動(dòng) 1）老年高血壓合并體位性血壓波動(dòng) ? 直立性低血壓： 患者由臥位轉(zhuǎn)化為直立位（或頭高位傾斜>60°）3 min 內(nèi)收縮壓下降≥ 20 mm Hg 和/ 或舒張壓≥ 10 mm Hg，可伴頭暈、乏力、暈厥、跌倒等腦灌注不足表現(xiàn)。該類患者應(yīng)平穩(wěn)緩慢降壓，減少直立性低血壓發(fā)生，預(yù)防跌倒，在起身站立時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，盡量減少臥床時(shí)間，可選擇ACEI 或ARB 等藥物，從小劑量起始，緩慢增加劑量。避免使用利尿劑、α- 受體阻滯劑等可能加重直立性低血壓的藥物。 ? 直立性低血壓伴臥位高血壓： 指老年直立性低血壓患者中，臥位時(shí)收縮壓≥ 140 mm Hg 和/ 或舒張壓≥ 90 mm Hg，是一類特殊的血壓波動(dòng)。該類患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療方案，在夜間休息時(shí)盡量抬高床頭10° ~15°，避免在日間仰臥，睡前1 h 內(nèi)避免飲水。根據(jù)臥位血壓水平進(jìn)行降壓治療，推薦在睡前應(yīng)用小劑量、短效降壓藥，避免使用中長(zhǎng)效降壓藥或利尿劑。 2）餐后低血壓 指餐后2 h 內(nèi)收縮壓較餐前下降≥ 20 mm Hg；或餐前收縮壓≥ 100 mm Hg，而餐后<90mm Hg；或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后腦灌注不足癥狀。對(duì)該類患者，可采用餐前進(jìn)水、少食多餐、減少碳水化合物攝入等避免餐后血壓下降，合理降壓避免餐前血壓過高也可避免餐后血壓過度下降，α- 葡萄糖苷酶抑制劑、咖啡因、瓜爾膠等可能會(huì)減少餐后血壓下降，但療效缺乏有效驗(yàn)證，目前未在臨床推廣。

新進(jìn)展

對(duì)老年患者，年齡不再是降壓治療的限制因素，主要考慮其生物學(xué)年齡而非實(shí)際年齡，若患者能耐受，治療就不應(yīng)保守，仍推薦血壓達(dá)標(biāo)。在制定降壓治療方案時(shí)，除了考慮血壓水平外，還需對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能與衰弱程度的評(píng)估。