事故新聞報道

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1999年3月15日晚21:47左右美國國家鐵路客運公司(Amtrak)的59次客車載有207名乘客和21名鐵路職工在伊利諾斯中央鐵路(IC)干線運行至利諾斯州波旁市麥克奈特路道口時,與一輛搶越道口的重型半掛牽引車相撞.事故造成2臺機車和機后11輛客車脫軌.部分脫軌車輛侵入側(cè)線與?？康呢涇囓嚵邢嘧?事故造成包括一名日本人在內(nèi)共11人死亡,122人受傷.直接經(jīng)濟損失1429.5萬美元;其中機車車輛損失總額為1400萬美元;線路,信號等設施損失為29.5萬美元;構(gòu)成鐵路交通重大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1999年3月15日晚20:30過后不久,這起事故中的牽引車司機在伊利諾斯州皮托恩市的新濠轉(zhuǎn)讓有限公司(Melco Transfer, Inc.)開走了他的半掛車.該司機當時使用的是有效期為60天的暫準駕駛證.該證為1999年1月頒發(fā)的.此前他的商用車駕駛證(CDL)因在一年內(nèi)三次交通違章被吊銷90天”他把車開到了伊利諾斯州波旁市的伯明翰鋼鐵廠.這輛半掛車裝載著6捆60ft長,直徑3/4in的鋼筋.當半掛車裝載完成后司機將貨物固定好并過磅.該車的總重量登記為74880磅;該車出門后右轉(zhuǎn)駛?cè)肓髓F路道口

牽引車司機說,當他正好開在軌道上方時道口紅燈閃爍警鈴響起;但他沒有注意鐵路道口欄桿的位置;此外司機擔心制動太猛可能會導致半掛車上的貨物前移砸中司機室.他說他相信如果他試圖適度減速可以避免負載轉(zhuǎn)移;他可能會讓半掛車在道口前停車.他說因此他一時猶豫不決不知道自己是應該停下來,還是繼續(xù)通過鐵路道口.但最終他“只是讓減速”他說當他穿過道口時他向左右看了看,看到了機車頭燈“當時離道口不遠”牽引車司機說他認為他的車在相撞時的車速大約為20mph

與此同時一個自稱在波旁市倒賣二手車的人把伯明翰鋼鐵公司的停車場錯當成了二手車經(jīng)銷店.在意識到自己的錯誤后他在停車場掉頭試圖重新進入麥克奈特路.他說在等了一輛半掛車和一輛客車經(jīng)過后他右轉(zhuǎn)到了麥克奈特路.他說他前面的車停了下來,因為鐵路道口警示燈開始閃爍,他也停車等待.此時半掛車“正在接近線路”當?shù)揽跈跅U放下時,掛車已經(jīng)幾乎在軌道的頂部”他說在大約三分之一的路程中,車門撞到了掛車的右側(cè),他看到車門的一部分脫落了.目擊者還說半掛車從右側(cè)車道向道路中間行駛.他估計當時牽引車的速度約為7mph

59次客車的機車乘務員是機車司機室里唯一的人.他說他看到牽引車慢慢地駛過鐵路道口,他按響了喇叭警告牽引車司機.他說當他意識到牽引車無法在列車到達前通過道口時他立即采取了緊急制動措施.此時列車以79mph的速度行駛沒有足夠的距離停車,最終機車在21:47撞上了半掛車的左后方并發(fā)生脫軌

列車長說,當他穿過餐車后面的車廂時,他聽到了緊急制動的聲音并感到了一聲顛簸.他認為是列車加速了,然后車廂翻了過去.這時他幫助一名乘客打開了窗戶爬了出去;一到外面他就用無線電與副列車長和機車乘務員聯(lián)系.當機車乘務員說他被困在機車里時,副列車長說他會去幫忙.列車長留在車廂里幫助乘客撤離

事故發(fā)生時一名在美國西姆斯金屬公司(Simms Metal America)值班的起重機操作員看到了事故.西姆斯金屬美國公司位于伯明翰鋼鐵廠以西并與伯明翰鋼鐵廠相鄰.根據(jù)事故發(fā)生后IC的調(diào)查,根據(jù)起重機在軌道上的位置,起重機距離鐵路道口1600-1800ft間.起重機操作員說當他注意到道口的燈開始閃爍時，他正把起重機搖向東北方向.他向北望去越過停在與主線平行的側(cè)線上的車廂,他可以看到一列向南行駛列車的前燈.據(jù)他估計,他能在離鐵路道口大約半英里的地方看到駛來的列車

然后他把廢料制成一個升降機并將其存放在一個桶中供鋼鐵廠使用.他說把材料抓起來放進桶里然后轉(zhuǎn)身需要15-20s,他說當他回頭看向道口時他看到列車已與掛車相撞

鋼鐵廠停車場的一名司機說,他第一次從后視鏡看到這輛發(fā)生事故的半掛車時,這輛車正從伯明翰鋼鐵廠過磅正要駛出停車場.事故半掛車直接開到最西邊的停車場出口然后右轉(zhuǎn)進入麥克奈特路.當事故車與停放的半掛車平行駛來并進入道路時目擊者正在停車場給他的貨物蓋上防水布.目擊者注視著事故車的行駛過程,因為他對它載著超大鋼材這件事很感興趣.他說他聽到事故車在路上從他身邊碾過時突然剎車的聲音.他還說他看到事故車剎車燈亮了幾秒后在軌道上行駛,左側(cè)輪胎略微超出了道路的中心線.這名證人說當事故車駛?cè)氲揽跁r他沒有注意到閃爍的燈光而且道口欄桿是豎著的.他表示他唯一一次看到燈被點亮是在事故發(fā)生后.在事故發(fā)生前他也沒有注意到麥克奈特路上有其他車輛

鋼鐵廠的一名保安認識事故車司機并在事故發(fā)生前不久與他進行了簡短的交談.他表示司機的行為和談話似乎正常,沒有嗜睡或其他障礙的跡象.當聽到火車喇叭聲時保安朝道口望去但他的視線被鋼鐵廠停車場的半掛車擋住了.他說他看到鐵路道口警燈亮起,警鈴聲大約5s后列車到達了鐵路道口

這個時候保安的妻子正在地磅房里.她說她注意到鐵路道口警燈在閃爍.當時她認為牽引車已經(jīng)過了鐵路道口,但她無法確定尾燈的位置

事故發(fā)生時一名在與IC軌道平行的伊利諾斯州50號公路上向南行駛的司機說,當他沿著公路行駛時他注意到一輛向南行駛的美鐵客運列車在他的右邊,當他接近50號公路和麥克奈特路的路口時看到Amtrak的旅客列車堵住了道口.駛近后看到那里發(fā)生了一起事故.他說他看到一個人正走在事故車附近.當這個人自稱是半掛車司機,他沒有受很嚴重的傷只是手上有個傷口.事故車司機說他沒有被卡在道口上,他看到了信號燈認為他可以通過道口.他援引事故車司機的話說“我沒想到火車開得那么快”

應急響應

17:48分坎卡基縣治安警察911接警臺收到了伯明翰鋼鐵安全辦公室發(fā)來的緊急求助電話.不久伯明翰鋼鐵公司又打來了第二個電話,隨后又收到了來自不同來源的一些其他電話.在最初的呼叫進行中911通信調(diào)度中心派遣Bourbonnais消防區(qū)單位到事故現(xiàn)場請求救護車響應

晚21:51分左右波旁警局的一名警官在例行巡邏時聽到了最初的無線電通知,他通過線路以西的未鋪設的道路到達了事故現(xiàn)場.大約與此同時一名布拉德利警局的警官來到了線路東側(cè).波旁奈的警官報告機車起火,多輛Amtrak客車脫軌.他注意到火勢越來越大,正在向機車的尾部蔓延,那里有一輛雙層臥鋪車(32035)停了下來,他通過無線電請求額外的緊急響應支持.他和布拉德利警官開始幫助疏散客車內(nèi)的旅客,在很短的時間更多的警察部門做出了反應,警察們開始盡可能地疏散和解救被困乘客

據(jù)坎卡基縣治安部門稱坎卡基縣的救災計劃是在第一支應急警察部隊到達現(xiàn)場時開始實施的.波旁警局在軌道西側(cè)的未鋪設的道路上建立了一個初步集結(jié)區(qū)(殘骸堆附近)被疏散的乘客和乘務員聚集在這個區(qū)域隨后救護車趕到

波本奈消防區(qū)長在之前的響應電話中接到了調(diào)度電話.在前往事故現(xiàn)場的途中他無意中聽到已經(jīng)在現(xiàn)場的急救人員發(fā)出的無線電信號.作為事故指揮官,他通過無線電發(fā)出了“盒子警報”以召集緊急設備和人員

他大約在晚21:52到達事故現(xiàn)場.到達后他對情況進行了初步評估確定了機車起火和乘客疏散的必要性.大約在晚上22:05他通過無線電呼叫獲得額外的互助緊急響應支持.隨后警長在最初的集結(jié)區(qū)建立了消防現(xiàn)場指揮所

在接受安全委員會的采訪時應急人員表示,當前應對工作的重點是解救被困和受傷的乘客和列車機組人員.在救援行動初期救援人員就給位于特拉華州威爾明頓的Amtrak運營中心打電話,了解救援人員預計能找到多少乘客.當時Amtrak回應稱列車可能搭載多達400名乘客.然而當美國鐵路公司的管理人員到達現(xiàn)場時，他們從售票員的票袋中確定乘客總數(shù)為196人;這一旅客人數(shù)在第二天早上被認為不可靠.事故發(fā)生幾天后Amtrak和當?shù)卣_定乘客總數(shù)為198人.又過了幾天才拿出一份完整的乘客名單.隨后的研究表明正確的旅客人數(shù)為207人

21:53第一批救護車到達現(xiàn)場.22:00左右波旁消防62隊抵達現(xiàn)場62號救援隊消防車的水量為500加侖,通過1.3 /4in的軟管輸送.車上還配備了5加侖的滅火泡沫容器”消防員隨后開始在燃燒的機車上手動注水和噴灑泡沫但在耗盡水前他們無法撲滅大火

22:00左右波旁消防區(qū)61號消防站的一輛泵車載著大約2000ft長,直徑5in軟管到達了距離火災現(xiàn)場約2600ft(約合3700m)的一個消防栓旁.消防隊員把整個軟管都放在車上然后前往事故現(xiàn)場.另一輛泵車連接了到達火災現(xiàn)場所需的額外軟管和滅火水源

當?shù)谝慌绬T到達事故現(xiàn)場時他們看到伯明翰鋼鐵公司的30至35名員工趕到現(xiàn)場,開始了救援工作.這些鋼鐵廠員工在將殘骸現(xiàn)場與鋼鐵廠物業(yè)隔開的鐵絲網(wǎng)上挖了一個洞并從工廠帶了一些手持滅火器和梯子來滅火.在一些鋼鐵廠員工用滅火器撲滅火焰的同時其他人進入一些受損的客車中救出被困乘客.這些努力持續(xù)了大約45min直到鋼鐵廠的員工被消防員解救出來,他們繼續(xù)進行解救工作

由于脫軌的火車車廂堵住了道口的麥克奈特路,因此設立了三個單獨的?？奎c.第一次如上所述,在線路西邊的未鋪設的道路上靠近殘骸堆.大約22:13第二個消防部門現(xiàn)場指揮所在麥克奈特路和50號公路交叉口東南角的一個空置的木材場建立起來.這里被稱為“東部集結(jié)地”此后不久在同一十字路口的東北角設立了一個警察局外勤指揮所

22:22事故指揮部向各響應機構(gòu)發(fā)出無線電請求尋求滅火泡沫.但每個單位都攜帶了少量5加侖的泡沫容器和輸送系統(tǒng)旨在將泡沫與水混合并用于滅火

22:24左右沿未鋪設的道路鋪設的5in軟管供應線灌滿水開始在工地西側(cè)供水,不久之后對起火機車的滅火工作又重新開始了

疏散后流離失所的乘客和受訓人員被帶到最初在現(xiàn)場建立的兩個分診區(qū)之一.然而由于那天晚上的溫度估計在20℉左右,事故指揮官開始擔心體溫過低的威脅.因為大多數(shù)撤離者都沒有保暖的衣服.當?shù)匾患伊闶凵痰晏峁┝怂脑O施作為臨時避難所,大約22:28開始急救人員使用這個設施作為避難所和幾名后來被發(fā)現(xiàn)受傷的人的分診點.22:30事故指揮部要求由當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生和醫(yī)療設備組成的醫(yī)療創(chuàng)傷小組趕到現(xiàn)場

大約在這個時候警察正在從一輛顛覆的客車(34089號)的緊急出口窗戶中救出乘客,這輛客車位于事故列車的東側(cè)

曼特諾消防局的一輛泵車通過向車頂提供一股水流來冷卻它耗盡了它的水箱.22:34左右曼特諾消防員通過無線電向事故指揮部發(fā)出請求，要求向“列車頂部”澆水,因為他們已經(jīng)沒有水了.事故指揮中心位于追尾事故的西側(cè),他們錯誤地理解了這一請求是由臥鋪車32035(包裹在火機車上的那節(jié)車廂)內(nèi)的人員發(fā)出的,波旁消防區(qū)長以“在那節(jié)車廂的西端”使用主水流作為回應.在現(xiàn)場東側(cè)不斷嘗試建立消火栓

22:38左右布萊德伍德消防局的重型救援車到達了東側(cè)集結(jié)區(qū)

22:39創(chuàng)傷隊到達,他們被事故指揮指揮到西側(cè)的集合區(qū)

布萊德伍德消防部門的一名官員同時也是伊利諾斯州埃爾伍德市一家石化公司的應急響應管理員,說他在22:40左右到達現(xiàn)場后不久就發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場的滅火泡沫幾乎用盡了.他說他也意識到滅火努力沒有有效地撲滅機車火災;據(jù)觀察火災是“三維”的:以柴油為基礎火勢仍然在機車車體殘骸的上部范圍內(nèi)根深蒂固,這使得滅火格外困難.他說他認為到目前為止所使用的策略只有有限的成功,因為火會在一個地點被撲滅卻會在鄰近的地點重新點燃并閃回到原來的地點.此外大火直接撞擊并從32035臥鋪車廂下面經(jīng)過

據(jù)此布萊德伍德的軍官得出結(jié)論:使用大量滅火泡沫可能是一種有效的攻擊策略.因此應從最近的可用設施使用一輛重型泡沫罐車.布萊德伍德警官與事故指揮官討論了組織一輛互助重型泡沫罐車應對火災的可能性

22:44分一個無線電信號發(fā)出要求芝加哥聯(lián)合機構(gòu)反應小組(CART)立即對車輛相撞的東側(cè)作出反應,因為根據(jù)記錄有兩人被困在車廂內(nèi),火勢正在向外沖擊CART是一支戰(zhàn)術(shù)救援隊由芝加哥郊區(qū)的消防和救援部門組成

22:47布萊德伍德消防局的重型救援車到達了西側(cè)集結(jié)區(qū),它當時被用作滅火指揮車

22:55左右事故指揮部向所有響應機構(gòu)發(fā)出請求,要求所有可用的運水車提供支援

22:19事故指揮部通過無線電說,現(xiàn)場東側(cè)的大火主體似乎已被“擊倒”這表明該地區(qū)的火勢雖然沒有被撲滅但在某種程度上得到了控制

23:30一輛來自斯蒂芬化學公司的重型泡沫車到達現(xiàn)場并被引導到西側(cè)集結(jié)區(qū).23:45分左右泡沫車到達西側(cè)集結(jié)區(qū)在殘骸堆附近停了下來.組織斯捷潘反應的布萊德伍德消防部門官員指示:將供水連接到駐扎在該地點的一輛泵車上并立即開始用手動滅火.在機車和臥鋪車廂附近的火焰上噴灑滅火水/泡沫溶液直至撲滅;火在幾分鐘內(nèi)就熄滅了

24:05分左右在恩卡比一所學校大樓建立的一個緊急避難所,開始接收從早些時候在零售商店建立的臨時避難所轉(zhuǎn)移過來的沒有受傷的流離失所的乘客.這個庇護所由美國紅十字會和波旁奈警察局工作人員設置,一直開放到凌晨2:30.整個晚上殘骸中不時發(fā)生了幾次小的重新點燃事件;火勢很快被留在現(xiàn)場的消防隊員撲滅,大火在3月16日黎明時被完全撲滅

16日6:30左右,位于麥奈特路和50號公路交匯處的閑置木材場設立了臨時太平間

19日晚23:00事件發(fā)生時開放的波旁奈區(qū)火災指揮所關(guān)閉,救援結(jié)束

人員傷亡情況

59次客車載有207名乘客,17名在崗鐵路職工;以及4名休息的Amtrak和IC鐵路職工.根據(jù)醫(yī)院記錄在這起事故中,有121名乘客和鐵路職工被送往當?shù)蒯t(yī)院接受治療.35名被轉(zhuǎn)移的病人在沒有得到有文件證明的治療的情況下接受了檢查并出院.一名乘務員從普羅文納圣瑪麗醫(yī)院被直升機空運到芝加哥洛約拉大學醫(yī)學中心.此外據(jù)報道參與事故的半掛車司機,一名消防員和一名副警長受了輕傷;他們在當?shù)匾患裔t(yī)院接受了治療并出院.11名32035臥鋪車的乘客死亡

NTSB無法確切確定碰撞發(fā)生時臥鋪車廂里有多少人也無法確定車廂里的人的確切去向.死亡的乘客都在彎道頂點的部分,那里的擠壓和入侵是最大的.車廂的這部分后來也被大火燒毀了.救援人員報告說他們無法立即救出他們認為被困在廢墟中的一些人;坎卡基縣法醫(yī)初步將11名死者中的5人歸因于火災;但無法確定如果這5人沒有暴露在火災中他們是否會死于其他傷害.

NTSB向事故幸存者發(fā)放了一份問卷但收到的表格相對較少;由于這個原因不可能確定事故發(fā)生時任何一個人坐在哪輛車里,有5輛客車停駛(未投入使用)據(jù)報道除重聯(lián)機車和行李車外這些車廂在相撞時都是空的.事故中其他車上的乘客傷勢嚴重,但也有人沒有受傷

人員信息

半掛車司機

這位58歲的半掛車司機從1960年開始就一直駕駛商用車輛.在事故發(fā)生時他每周有5天穿越這個鐵路道口已經(jīng)持續(xù)了大約7年.該名司機自1990年以來一直在新濠國際運輸有限公司(Melco Transfer, Inc.)擔任所有者兼經(jīng)營者

根據(jù)伊利諾斯州州務監(jiān)認證的事故司機的記錄,他曾因以下超速駕駛行為被引用并被定罪,以下為處罰記錄:

肇事司機的駕駛執(zhí)照因未能支付與1998年6月18日的超速罰單有關(guān)的罰款而被暫扣但在1998年9月29日恢復

伊利諾斯州有一個統(tǒng)一的引用表格,表明違規(guī)者是否持有CDL.違規(guī)者是否在駕駛一輛商業(yè)車輛,這些信息被輸入到機動車駕駛?cè)说挠涗浿?伊利諾斯州也輸入來自其他州的違規(guī)信息,由于這種信息交換伊利諾伊州指出:該司機在印第安納州一年內(nèi)收到了三次傳票.在此基礎上1998年秋伊利諾伊州通知該司機,他的CDL將在90天后被暫停.1999年1月25日生效;當司機被告知他的駕駛執(zhí)照可能會被暫停時他參加了國家安全委員會的司機改進計劃.司機于1999年1月順利完成這一課程后,伊利諾伊州向該事故司機頒發(fā)了為期60天的試用執(zhí)照,從1999年1月25日開始到1999年3月25日結(jié)束

事故發(fā)生后的1999年5月,該司機的駕駛證再次被吊銷60天.因為他在3年的時間里2次嚴重違反交通規(guī)則(4次超速駕駛中的2次)該司機的駕駛執(zhí)照于1999年8月1日恢復.1999年11月同一名司機因違規(guī)移動而被傳訊并接受了法庭監(jiān)督.他沒有被定罪,駕照也沒有被吊銷

最初被吊銷執(zhí)照的是超速駕駛而不是鐵路道口違章.然而在1999年美國交通部的聯(lián)邦公路管理局增加了一項規(guī)定:創(chuàng)建了一個新的類別的違法行為CDL持有人可能會被取消駕駛商用機動車的資格.該規(guī)定特別涵蓋了六種罪行的定罪,包括未遵守立交橋交通控制裝置.根據(jù)這項規(guī)定如果上有六項具體違規(guī)行為,其中一項被定罪將自動被暫停駕駛不少于60天.在3年內(nèi)第二次被定罪(針對單獨的事件)該司機必須被取消資格120天.如果在3年內(nèi)第三次違規(guī)則被取消資格的時間不得少于1年.由于這起事故肇事司機沒有被指控違反過規(guī)定

然而在事故發(fā)生后,聯(lián)邦汽車運輸安全辦公室“對Meleo Transfer, Inc.進行了合規(guī)審查結(jié)果對汽車運輸公司和事故司機都處以罰款.美國聯(lián)邦汽車運輸安全管理局(Federal Motor Carrier Safety Administration)決定不再追究此案而是將此案移交給運輸部監(jiān)督辦公室(Office of The Inspector General)后者正在對這起事故的相關(guān)情況進行刑事調(diào)查.2001年10月這名肇事司機被坎卡基縣大陪審團以兩項罪名起訴

司機在事故發(fā)生時持有有效的法醫(yī)證明,證書表明.司機只有在戴上矯正眼鏡后才有資格履行職責.該司機表示他戴眼鏡是為了閱讀和開車,盡管他的駕照沒有視力限制.他說他開車時戴眼鏡因為這是光敏鏡片.事故發(fā)生時他戴著眼鏡將視力矯正為R=20/20和L=20/30

半掛車司機自稱是社交酒徒.他說自己從未因酗酒或其他藥物濫用受過治療也從未使用過任何非法藥物

事故發(fā)生后不久安全委員會的調(diào)查人員根據(jù)卡車司機的口述,日志和伊利諾伊州警方調(diào)查的材料整理了該司機在事故發(fā)生前72h內(nèi)的活動.初步統(tǒng)計顯示該名司機在事故發(fā)生前的24h內(nèi)已開車約10h.然而在事故調(diào)查過程中調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)了一張燃油收據(jù)與司機對事故前一天行蹤的描述相矛盾:當調(diào)查人員面對證據(jù)時,卡車司機提交了一份修改過的供詞.根據(jù)該名卡車司機修改后的供詞,該名司機的日志,燃油收據(jù),里程/速度估計以及與該名司機在事故發(fā)生當天參與運送貨物的托運人和收貨人的面談,安全委員會編制了該名卡車司機在事故發(fā)生前72h內(nèi)的活動清單:(所列時間為粗略數(shù)字)

1999年3月12日 星期五

20:00:在波旁市的伯明翰鋼鐵公司把他的半掛車裝上鋼材后抵達伊利諾斯州皮托內(nèi)附近的家.司機把車停在了距離他家2mile的新濠國際.在回家的路上他在伊利諾斯州曼特諾市的一家小酒館停了下來吃飯,飯后喝了幾瓶啤酒

22:00看電視后就上床睡覺

1999年3月13日 星期六

7:00起床后白天處理一些事情,然后呆在家里;晚上在家睡覺

1999年3月14日 星期日

7:00醒來后一整天都呆在家里處理個人事務

21:30上床睡覺

1999年3月15日 星期一

12:00 飯后準備上班

2:00:抵達伊利諾斯州皮奧托內(nèi)的新科轉(zhuǎn)移,檢查車后出發(fā)前往俄亥俄州代頓

3:20在印第安納州的倫斯勒停車加油,喝杯咖啡休息一下

3:45:離開倫斯勒

7:30:抵達俄亥俄州代頓(210mile)在那里鋼筋被其他人卸下(司機報告說卸貨時他在車的臥鋪上休息)

8:45從代頓出發(fā)前往俄亥俄州的康納爾溫徹斯特,取各種配件

上午10:25:到達康奈爾溫徹斯特,在那里他的貨物裝載

(司機報告說他在裝載期間在臥鋪休息但托運人表示,司機通常參與裝載)

11:00從溫徹斯特運河出發(fā)前往伊利諾斯州皮托內(nèi)的Country Supply

下午1:10:在俄亥俄州伊頓停留(112英里)購買食物和燃料

14:30:離開伊頓

19:00:到達Country Supply(251英里)協(xié)助卸貨

晚上8點:離開Country Supply回家,離Country Supply大約2mile(司機說他在家里睡覺)

8:30離開家前往伯明翰鋼鐵公司

8:45:到達波旁在他的卡車裝鋼筋的時候下班了45min

21:30:把貨物裝在掛車上

21:45:離開鋼鐵廠,事故發(fā)生

牽引車信息

事故半掛車由1臺牽引車和1輛掛車組成;牽引車為1994年款的納威司達9400,是一款帶有臥鋪的牽引車;也是1991年的雷特努埃爾48ft鋁制平板掛車.該掛車裝有6捆鋼筋,每捆88根.這些木束以3:3的比例在床的中央被放置,4×4的木塊橫向放置在兩層床的下面和中間.60ft長的鋼筋在48ft長的掛車床的前面延伸了5ft后延伸7ft

貨物用6條尼龍帶固定,間隔8-10ft,總重46000磅.半掛車空重為28880磅。使車輛總重量達到74,880磅;最大載重80000磅;這輛車的總長度加上半掛車的后部全長為77ft

事故列車信息

美鐵59次客車由2臺機車重聯(lián)牽引,編組14輛;其中包括1輛行李車和13輛不同類型的客車

機車信息

安全委員會對脫軌的機車進行了檢查以確定機車的設計在多大程度上保障了乘員的生存.2臺機車都是GE?P-40型創(chuàng)世紀系列準高速客運型機車;這種型號的機車配備了兩個碰撞柱立即后面的前筋膜面板.與掛車的碰撞發(fā)生在機車的前部,這輛機車的前筋膜板承受了大約12in的入侵.然而盡管有這種沖擊損壞碰撞柱仍完好無損.碰撞發(fā)生后本務機車與第二輛分離繼續(xù)行駛了大約560ft然后幾乎完全靠在了右側(cè)

行李車的一部分停在了牽引機車的頂部壓碎了機車車體和車架的尾部

機后編組為一輛行李車,一輛雙層過渡臥鋪車(鐵路職工宿營車)和32035號雙層臥鋪車.事故中有11人死于32035號車;由于脫軌和隨后的連環(huán)相撞,臥鋪車彎曲著停在重聯(lián)機車尾部

據(jù)估計車身彎曲了56°遭受了嚴重的擠壓損傷,在與第二輛機車接觸的地方有一個很大的缺口.此外汽車尾部經(jīng)歷了約50°的縱向扭曲.左側(cè)前側(cè)壁移位并與后面一輛34089號客車的前端相撞,向內(nèi)碾碎約6in

一段運行軌也縱向穿透了車身的下層刺穿了幾個臥鋪隔間.除了脫軌造成的擠壓和變形損傷外從重聯(lián)機車溢出的燃料,流淌到臥鋪車廂下面點燃了一場大火,撞擊了這輛車然后它自己點燃了.對臥鋪車內(nèi)部的檢查顯示:車廂前2/3的大部分隔板,配件和固定裝置都被大火燒毀;車尾1/3的材料有被煙熏過的跡象

以下為事故列車車輛編組情況

線路與信號系統(tǒng)

線路信息

事故列車運行在IC鐵路公司的線路上,為雙線非電氣化線路.最西邊的軌道是干線,最東邊的軌道是一條經(jīng)過的側(cè)線;在碰撞點兩條線路間的距離(線路道心間距離)為14ft;每天共有4趟Amtrak客車,4趟NS鐵路公司的貨車和16趟IC鐵路公司貨車在此運行.此外干線機車轉(zhuǎn)線和專用線調(diào)車機車牽出,調(diào)車作業(yè)都會在此進行

IC鐵路擁有,運營,檢查和維護軌道和軌道結(jié)構(gòu).干線符合聯(lián)邦鐵路局的V類軌道標準,旅客列車限速79mph,聯(lián)運列車70mph,貨物列車60mph.側(cè)線軌道被指定為II級軌道,允許所有列車的最高運行速度為20mph

在麥耐特路道口的北面和南面是附加的側(cè)線,與主干道西側(cè)的IC軌道平行.道口北面是蘭伯特谷物公司的兩條專用線,有岔線與其連接.南邊是伯明翰鋼鐵公司的2條專用線.這起事故涉及的貨車當時停靠在伯明翰1號軌道麥克奈特路中心線以南約464ft處,這是兩條支線軌道中距離IC主軌道最近的一條

機車乘務員被要求在接近道口時按標準順序鳴笛.為了通知機車乘務員何時開始鳴笛,鐵路公司在鐵路旁安裝了稱為哨子的標志以麥奈特路道口為例,對于下行的列車位于道口以北約4000ft處,圣喬治路道口以北約1400ft處.鳴笛標被描述為一個多重交叉哨柱,在數(shù)字“3”上面有一個字母“W”的標志.標志牌指示機車乘務員在接下來的三個道口按喇叭鳴笛:圣喬治路,麥克奈特路和拉里鮑爾斯路

鐵路信號

事故區(qū)內(nèi)的列車交通由電子編碼軌道電路控制的彩色燈光信號控制,為自動站間閉塞信號.一個裝有事件記錄裝置的熱箱/拖拽設備探測器位于事故道口以北約5.5mile處.位于伊利諾斯州霍姆伍德市的一臺計算機輔助列車調(diào)度員日志記錄了事故區(qū)域內(nèi)列車的運行情況

道口信號系統(tǒng)

麥奈特路道口是一個無人看守的鐵路道口,有警鈴,警示燈和電動欄桿保護.道口前設有警示標志和2道震蕩減速帶

道口預測器是Safetran GCP-3000型,于1992年1月23日安裝以取代舊的系統(tǒng).GCP-3000是一種微處理器控制的系統(tǒng),它可以檢測駛來的列車的速度和位置并通過時間和距離計算來預測列車到達道口的時間.然后系統(tǒng)激活十字路口信號裝置,在列車到達道口前提供預先設定的警告時間.該系統(tǒng)設計的目的是在道口提供相對恒定的報警時間,而不管列車的速度如何

GCP-3000提供的報警時間秒數(shù)可以通過位于道口附近信號房的顯示器組件設置.最大警告時間是軌道電路長度和使用該電路的列車的最大速度.在這種情況下列車的速度假設為79mph,編程電路警告時間為30s

這是麥奈特路道口GCP-3000的設定,由于該系統(tǒng)需要4s的時間來確定列車的速度并進行計算,30s的設置實際上會在列車到達十字路口的26s前激活警示燈.麥克奈特路信號系統(tǒng)事件記錄器顯示,該系統(tǒng)發(fā)出了26s的警告時間

該信號系統(tǒng)還配備了一個數(shù)據(jù)記錄器接口組件80025,用于監(jiān)測和記錄GCP-3000外部16個通道上輸入狀態(tài)的變化.80025總成上的所有16個輸入都是相互電氣隔離的,允許向重要電路的方向.輸入的變化通常必須包括電壓水平的變化,類似于繼電器觸點閉合所產(chǎn)生的變化

1999年2月3日,鐵路道口進行了年檢.在年檢中發(fā)現(xiàn)一些埋在地下的線路已經(jīng)不符合要求.這些導線被替換為同一束導線中的其他導線.事故發(fā)生后安全委員會與IC鐵路公司合作,對事故發(fā)生時的電線進行了測試;這些電線在測試時符合規(guī)格要求.事故發(fā)生前的最后一次月度檢查是1999年2月24日沒有發(fā)現(xiàn)任何例外

公路和鐵路道口信息

麥克奈特路是一條東西方向的雙車道,寬22ft的公路.它的東端是伊利諾斯州50號公路,這是一條南北四車道的州際干線.麥克奈特路一度向西延伸;20世紀70年代由于附近的57號高速正在施工,這條路被截斷;現(xiàn)在在路口以西約2000ft處成了一條死胡同

從鐵路路權(quán)的西部邊緣到道口以西約800ft的地方,這條公路歸波旁所有.在鐵路路權(quán)的東部邊緣和麥克奈特路和伊利諾斯州50號公路的交叉口間波旁擁有這條路.該村通過與鎮(zhèn)政府的非正式協(xié)議來維護整條公路.麥奈特路沒有設置限速,在伊利諾伊州無人公路限速55mph

路面上一次重鋪是在1992年,當時狀況良好.路肩為未鋪設的礫石路肩,道路兩側(cè)有草堤和排水溝.北部的溝渠延伸到鐵路路口,排水系統(tǒng)通過直徑30ft的波紋鋼涵洞在軌道下方通過;從道口以西600ft處為7.5‰的下坡

麥克奈特路沒有路燈;然而在鐵路道口的信號控制大樓的鐵路安全照明燈為十字路口提供了一些照明.此外道口西南的鋼鐵廠停車場為東行的高速公路提供了一些照明

伯明翰鋼鐵公司是梅奈特路的主要交通來源.該工廠實行三班制,每天產(chǎn)生約150次汽車往返(300次單程)運送廢鋼和鋼鐵產(chǎn)品的卡車每天往返約400至600次.進出的貨車通常裝載到接近其最大裝載限制

鐵路道口信息

由聯(lián)邦公路管理局出版并被各州通過為法律的《統(tǒng)一交通控制設備手冊》(MUTCD)要求在所有通往立交橋的鋪裝道路的每條進場車道上設置特殊的路面標志要求的標記是“X”,字母“RR"和某些橫向線.除了禁止通行區(qū)標志外在通往事故十字路口的梅奈特路上沒有這些標志.鐵路東行入口的禁止通行區(qū)延伸了315ft但狀況很差.據(jù)波旁的官員說,該地的做法是不把這種類型和功能的道路劃為條形而且自該村獲得道路所有權(quán)以來,禁止通行區(qū)標志就沒有重新刷過

該公約還規(guī)定在通往立交橋的道路上和立交橋處使用某些標志,但這些標志并非因?qū)嶋H條件而無法使用.在梅奈特路道口,最西側(cè)的鐵路以西512ft處掛著一個直徑36in的鐵路道口標志.在最東端的鐵路以東414ft處也有一個同樣的西行標志.反光交叉裝置安裝在鐵路桅桿上用于東西方向的交通.過路標志和十字路牌狀況良好,據(jù)交通部透露設置了自動閘門的鐵路道口,可選擇設置指示軌道數(shù)的輔助標志.在事故十字路口沒有這樣的標志.接近道口的司機或行人可能會被駛來列車的鈴聲,閃爍的紅燈和道口欄桿擋住.對于這起事故的司機來說,西門在十字路口的進場側(cè),東門在離場側(cè)

根據(jù)伊利諾伊州的規(guī)定:如果鐵路道口安裝了“停止”標志,列車正在接近并/或給出警告,如果旗手指示需要停車或如果火車激活的警報裝置被激活那么司機必須在該道口停車

當接近有警示燈的道口時,司機被要求“無論如何要停下來直到安全了才能繼續(xù)前進”如果閃爍的燈伴隨著欄桿封閉道口,那么司機被要求停車并保持停車狀態(tài),直到欄桿抬起

事故后檢查現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)干線和側(cè)線間的道口枕木上有一個約18ft長的黑色輪胎印.輪胎印的一端開始于西軌以西,也就是道路中線以北.它穿過西軌,在兩軌間對角線延伸到靠近東軌的道口橫梁邊緣.在東軌上結(jié)束距枕木邊緣約4ft

另外在道口南面的側(cè)軌上發(fā)現(xiàn)了兩個輪胎印.第一具尸體是在西軌12ft外發(fā)現(xiàn)的.第二個痕跡是在東軌上發(fā)現(xiàn)的距離枕木約18ft

東側(cè)軌道枕木上黑色輪胎痕跡的最北端表明了半掛車被機車撞時輪胎的位置.唯一顯示側(cè)向滑動的輪胎是位于第四軸左側(cè)的那些.因此得出結(jié)論:這些痕跡是由第四軸的左側(cè)輪胎留下的10ft(第4和第5軸之間的距離)的測量表明第5軸在撞擊時應該在南向軌道的中心.這一點通過注意到第五軸的左外側(cè)車輪的損傷得到了證實,這與機車前車鉤的幾何形狀一致

鋼軌上的輪胎印指示了拖車尾部前往終點的路徑.事故重建研究(在本報告后面討論)使用這些標記和上面提到的輪胎標記以確定碰撞時半掛車的位置和速度以及到達終點的路徑

道口欄桿,信號燈

西門信號桿底座開裂,從事故車司機的角度來看這是在十字路口靠近一側(cè)的欄桿

外殼金屬底座上的一個法蘭前緣和底座本身的一部分有一系列的凹痕.道口信號桅桿基座下的混凝土上的痕跡表明鑄金屬門桅桿基座已從原來位置向西和向南移動約1in

在欄桿的西側(cè)頂端發(fā)現(xiàn)了一個油漆缺失的區(qū)域,在那里外面的油漆掉了.而基層或底漆還保留著,欄桿的配重,四盞大信號燈中的三盞,還有從信號桿上折斷的警鐘.此外門臂斷裂但沒有折斷;門上三盞燈的座都壞了.燈頭和燈底仍然掛在門臂上;安全委員會的調(diào)查人員無法找到門臂中心燈的鏡頭.東門在距離門尖19in處向內(nèi)和向下的方向被折斷了

作為事故現(xiàn)場清理的一部分IC更換了損壞的西側(cè)欄桿.閘門機構(gòu)被丟棄一直保存在伊利諾伊州吉爾曼的外部倉庫中直到1999年9月15日.NTSB要求將其送往華盛頓特區(qū)進行測試.在1999年10月5日收到了這一機制,本報告的“試驗和研究”一節(jié)將進一步詳細討論閘門臂機構(gòu)的初步測試和檢查細節(jié)

能見距離

在這種情況下視線距離指的是司機在公路和鐵路沿線的距離以便及時發(fā)現(xiàn)列車的存在從而停車并避免相撞。根據(jù)美國州高速公路和交通官員協(xié)會(AASHTO)為道路的幾何設計制定指導方針,一個鐵路道口的設計應該使駛近的司機能夠察覺到列車對其存在的反應并在到達道口前阻止高速公路車輛

一旦確定了必要的距離就可以建立“象限視線距離”或“視線三角形”.這個象限視線距離的兩邊或視線三角形是由從公路車輛到鐵路道口的假想線組成的.第三面是由一條從列車到公路車輛的線組成的.這個象限或三角形的內(nèi)部應該沒有任何視覺障礙

對于停在道口的車輛,司機必須能夠在軌道上看到足夠遠的列車以便有時間加速車輛.在列車到達前通過道口.所需的象限視線距離根據(jù)列車和高速公路車輛的速度和停車距離而有所不同.它還受到公路與軌道相交的角度和道路坡度的影響.列車啟動的道口交通控制裝置,例如麥耐特路道口的那些,通常用于視線距離三角形內(nèi)存在永久性視覺障礙的地方

損毀情況

列車

撞擊導致2臺機車和14輛客車中的11輛脫軌.本務機車停在道口以南約560ft處,與此相鄰的是重聯(lián)機車,行李車,餐車和雙層硬座車.它們都顛覆在了一起,其余車廂要么脫軌并保持直立要么根本就沒有脫軌

列車脫軌時撞上了干線以西側(cè)線上10輛貨車中的2輛.最北的貨車車廂顯然是最先被擊中的,是一輛裝滿鋼條的重敞車.這輛車被美鐵的重聯(lián)機車撞到并碾壓,里面的鋼筋都掉了出來.第2輛被撞的車是一輛有蓋料斗車,里面大約有18.5萬磅的灰;是由鋼鐵廠的電弧爐產(chǎn)生的被認為是一種危險廢物.兩輛車都有貨物掉落的痕跡,剩下的貨車顯然與前兩輛分離被推到南邊.在距離原來位置約1300ft的地方停了下來

牽引車

列車撞上了半掛車左側(cè)的最后一個軸(5號軸)該軸與掛車分離并在撞擊點以南約80ft,以東約60ft處停了下來.牽引車停在麥耐特路的東行車道上,前部離東門約35ft,左輪剛好停在人行道邊上.掛車仍然附著在牽引車上但繞著第五個車輪聯(lián)軸器逆時針旋轉(zhuǎn)了約100°

安全委員會的調(diào)查人員檢查了牽引車,沒有發(fā)現(xiàn)表面磨損或撞擊的跡象.在牽引車上沒有發(fā)現(xiàn)任何痕跡,除了司機側(cè)視鏡的外緣有一個凹痕;這個壓痕的來源是未知的

半掛車的底盤從第5個輪軸連接處開始一直延伸到第4號軸前面的一點都完好無損,但有順時針的縱向螺旋扭曲

4號軸后面的路基部分沿著鐵路路基移位并散落了約100ft;唯一的例外是左邊的框架軌道,它向左彎曲了90°半掛車裝載的鋼筋沿著軌床散落了幾百英尺遠,許多鋼筋都彎曲了

這輛半掛車的5號軸的左輪緣和轉(zhuǎn)鼓總成受到了嚴重的撞擊損傷,在尺寸和結(jié)構(gòu)上與美鐵機車的車鉤相匹配

輪轂被毀,剎車片和氣室被移走.這是半掛車上唯一一個有撞擊損傷跡象的車輪組件.4號軸左側(cè)雙聯(lián)輪胎顯示胎面區(qū)域的一段表面磨損,有垂直于胎面的條紋

原因分析

總體情況

NTSB沒有發(fā)現(xiàn)控制59次客車機車乘務員有嚴重或長期疲勞的跡象.此外他還在事故發(fā)生前5個月順利通過了體檢.根據(jù)1996年9月的聽力和視力檢查他的視力和聽力沒有問題.他說在事故發(fā)生前他沒有飲酒或吸毒,包括非處方藥和處方藥.機車乘務員說他在事故發(fā)生當晚和之前并沒有超勞,在事故發(fā)生前也沒有分心或心不在焉.列車運行監(jiān)控記錄了機車乘務員活動.顯示了鳴笛,功率手柄被操縱和自閥手柄被應用到列車上.這些活動不斷發(fā)生直到發(fā)生事故

列車工作人員滿意地完成了列車的開行前測試沒有報告任何缺陷也沒有報告列車運行期間的任何問題.此外事故后的測試顯示,事故附近沒有軌道缺陷工作人員也沒有提及軌道狀況.安全委員會測試了列車的空氣剎車并審查了事故發(fā)生前60天的設備維護記錄.沒有發(fā)現(xiàn)可以表明設備在碰撞時受損的缺陷。

半掛車上的機械子系統(tǒng)無法進行測試.但是對各個部件進行了測試或檢查以確定其狀況并確定是否符合適用的聯(lián)邦法規(guī).在制動系統(tǒng),懸掛系統(tǒng)或輪胎上都沒有發(fā)現(xiàn)差異.該牽引車沒有受到任何碰撞損壞,事故后的檢查和測試顯示:牽引車的轉(zhuǎn)向,懸掛,底盤動力傳動系統(tǒng),傳動系統(tǒng),輪胎或制動系統(tǒng)都沒有問題

位于伊利諾斯州芝加哥的國家氣象局報告稱,事故發(fā)生時能見度為10mile,沒有降水.據(jù)報道,當時的溫度是33℉.機車乘務員和其他目擊者表示能見度很好,只是夜里很黑并沒有提到低溫對事故的影響

汽車運輸公司根據(jù)聯(lián)邦政府的要求對半掛車司機進行了事故后毒品和酒精測試,對非法藥物和酒精的檢測結(jié)果為陰性,對司機血液和尿液的進一步分析顯示該司機體內(nèi)存在處方藥和非處方藥,這些藥物要么沒有被證明對成績有不良影響要么是在測試前超過24h服用的

雖然沒有關(guān)于麥克奈特路的速度研究但事故后的測試確定當半掛車離開停車場接近道口時可以合理地預期其速度約為23mph.對于接近速度約為25mph的道口,MUTCD建議在十字路口前250ft處放置高速公路/鐵路級十字路口環(huán)形預警標志.在減速的情況下距離甚至更小,梅奈特路東行的圓形提前警告標志在512ft開外

因此NTSB得出結(jié)論,以下因素沒有導致或促成事故:美鐵59號列車工程師的身體狀況或行為;列車的機械狀況和軌道狀況;鐵路運營規(guī)程和政策;卡車-牽引車半掛車的機械狀況;美國鐵路公司59號列車的設備;天氣;酒精,毒品或處方藥;以及通往立交橋的道路上的交通控制標志的位置

半掛車司機的表現(xiàn)

司機說,在事故發(fā)生當晚當他接近鐵路道口時他看到道口的信號燈亮著;他不得不快速選擇一個行動從幾個選擇:(1)他可以緊急剎車,停止穿越,但危險的負載轉(zhuǎn)移風險,(2)他可以剎車適度,防止負載轉(zhuǎn)移但風險推進太遠和污垢,或(3)他可以加速,試圖明確軌道火車到達之前.在司機看來最好的辦法是在列車到達前加速穿過鐵路

因此半掛車司機堅持認為從信號燈啟動到列車到達間的時間不足以讓他通過過境點.工作人員審閱了司機的證詞以及事故后的所有測試和分析,以確定證據(jù)的優(yōu)勢是否支持司機的論點或者是否有另一種情景可以解釋導致事故的實際事件.具體來說工作人員檢查了半掛車司機報告的一些關(guān)鍵事實,包括:碰撞前的速度;當紅燈第一次亮起時車頭與軌道的距離;過路燈和過路門的操作;還有司機第一次看到信號燈的時間

半掛車速度

據(jù)司機說他的車在相撞時以六擋的速度行駛,時速約20mph.伊利諾斯州警察事故重建隊使用一輛被描述為正常駕駛的樣車進行了加速測試,該樣車從大多數(shù)車輛固定貨物后離開的地點出發(fā)繼續(xù)通過道口.測試車輛從全速起步,在道口的平均速度達到23mph.平均用時34.6s

利用這些數(shù)據(jù)計算出在這段距離上的平均加速度為0.977ft/s

如果事故車輛的操作方式與測試車輛相同那么卡車司機引用的速度與測試結(jié)果一致.在伊利諾伊州警察局進行的測試中類似的車不可能以超過15mph的速度繞過大門

因此根據(jù)目擊者的證詞和模擬分析得出結(jié)論:撞車時涉及事故的卡車牽引車半掛車的速度可能在77-14mph間

該報警信號系統(tǒng)被設定在列車到達十字路口前26秒左右啟動.如果半掛車以7-8mph的平均速度接近道口.那么在撞擊前26s它將在距道口約284.5ft的地方以14mph的速度行駛時可以在26s內(nèi)行駛500多英尺;這將使卡車靠近它進入麥克奈特路的車道.毫無疑問肇事車的速度隨著加速然后在沿著麥克奈特路行駛的過程中發(fā)生了變化,因此當信號燈按程序開始閃爍時可能在距離十字路口285到500英尺之間的某個地方

警告信號系統(tǒng)激活

從警報信號激活到列車到達的這段時間不允許卡車司機在過馬路前停下卡車或安全加速通過的唯一情況是信號喚醒系統(tǒng)發(fā)生了某種故障.例如當列車和半掛車都接近道口時一個首先啟動的故障系統(tǒng)可能會使司機處于一種無論他的行駛速度如何,他都無法采取措施防止事故發(fā)生的情況.然而正如前面所討論的,事故后對這些燈的測試沒有發(fā)現(xiàn)它們沒有按照設計工作的證據(jù)

然而事故目擊者的陳述提出了一個問題,即道口信號是否如設計的那樣工作.據(jù)肇事司機說,就在他到達道口時紅燈開始閃爍.他還表示他不相信自己能在到達軌道前安全地停下車,因此他加速試圖讓卡車越過軌道.跟在肇事車后面的司機說他也認為當肇事車到達道口時紅燈開始閃爍并補充說:列車接近時該采取接車準備

停車場的司機表示他沒有看到燈光閃爍或閘門打開.鋼鐵廠伸縮屋的保安說在列車到達道口前5秒左右他看到燈光閃爍.他的妻子來探望他.他說當她第一次注意到燈光閃爍時她以為半掛車的司機室在十字路口

為了確定這些目擊者敘述的相對準確性,安全委員會重新審查了道口信號系統(tǒng)的功能并研究了車輛動力學以確定碰撞是否可能如他們所指出的那樣發(fā)生

首先起重機操作員說,他看到信號燈在閃爍然后他轉(zhuǎn)身去完成一項被證實需要大約15-20s的任務.他看到了碰撞.這些陳述表明閃光燈提供的升溫時間比司機和其他目擊者所記得的要長

其次信號系統(tǒng)的現(xiàn)場測試沒有發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的電子元件有故障的跡象.最后信號系統(tǒng)的事件記錄器表明信號確實提供了大約26s的喚醒時間

記錄儀在現(xiàn)場進行了測試然后在制造商的設施中拆卸和測試

實驗室測試表明記錄儀在新制造的產(chǎn)品規(guī)定的參數(shù)內(nèi)運行;這表明這些事件被準確地記錄了下來，控制信號激活時間的計算機GCP 3000運行正常.NTSB的結(jié)論是在列車到達梅奈特路道口前至少26d道口信號燈就開始閃爍

道口欄桿

欄桿通常在催動燈啟動后的4-5s內(nèi)開始下降.雖然從信號系統(tǒng)事件記錄器中下載的數(shù)據(jù)顯示欄桿已下降但事件記錄器捕捉到的信息并不包括閘門的實際位置

因此調(diào)查人員進行了一系列測試以確定在這起事故中是一個門或兩個門的下降發(fā)生了故障或延遲

調(diào)查人員檢查了兩扇門的電路圖以確定是什么原因?qū)е聝缮乳T在燈光閃爍時被延遲或阻止下降并考慮了兩種可能性:

(1)門控制電路內(nèi)部故障

(2)每個門臂機構(gòu)的電機控制繼電器同時故障.

這個信號的維護和檢查記錄顯示在控制電路中沒有任何故障的跡象.此外事故發(fā)生后進行的現(xiàn)場測試顯示,閘門控制電路沒有問題.該電路上的XRPR繼電器正常工作,切斷電機控制繼電器的電源,使閘門保持直立位置.因此兩個閘門的任何故障都需要兩個獨立的電機控制繼電器同時發(fā)生故障.這兩個繼電器沒有故障歷史,在事故后測試中功能正常.最后鑄件(遠側(cè))澆口頂部明顯的破碎模式與撞擊時澆口完全倒塌的情況相一致

排除了兩個閘門同時下降的可能性,調(diào)查人員檢查了一種故障模式即燈在適當?shù)臅r間激活但一個閘門沒有展開.根據(jù)電路圖為了做到這一點只需要在其中一個門臂機構(gòu)中發(fā)生故障

根據(jù)下載的信號事件記錄器數(shù)據(jù)GCP 3000升溫信號系統(tǒng)計算機21:46:59檢測到59次列車的存在.4s后XRPR交叉控制繼電器斷電反過來又斷電,打開了兩個門電機控制繼電器.當這些繼電器打開時電源從門保持機構(gòu)被移除,欄桿開啟.此時如果閘門運轉(zhuǎn)正常,閘門電機就會啟動以控制閘門的重力輔助下降

司機疲勞情況

如果事故司機在新濠國際不知情的情況下自行安排了返程負荷,他可以有一定的信心這樣做.新濠國際不會注意到這對他的值班/休息安排的影響,因為新濠國際司機監(jiān)督程序的弱點使新濠國際不太可能審查司機的值班狀態(tài)以監(jiān)督其遵守服務小時數(shù)規(guī)則.事故發(fā)生兩天后交通部的一項合規(guī)審查發(fā)現(xiàn):公司沒有保存約一半司機的值班狀態(tài)記錄,這一疏忽足以導致該類別的評級不令人滿意.因此NTSB得出結(jié)論:新濠國際未能提供足夠的司機監(jiān)督以發(fā)現(xiàn)或防止司機疲勞的過度駕駛或值班時間

列車疏散工作

當?shù)谝慌绬T到達事故現(xiàn)場時,他們看到大約30至35名伯明翰鋼鐵公司的員工已經(jīng)趕到現(xiàn)場開始了救援工作.這些鋼鐵廠員工在將殘骸現(xiàn)場與鋼鐵廠物業(yè)隔開的鐵絲網(wǎng)上挖了一個洞并從工廠帶了一些手持滅火器和梯子來滅火.在一些鋼鐵廠員工用滅火器撲滅火焰的同時其他人進入一些受損的客車從而救出被困乘客.這些努力持續(xù)了一個多小時,當鋼鐵廠的員工被波旁消防解救出來時·他們繼續(xù)進行解救工作

Amtrak的列車應急準備計劃中沒有涉及在客運列車發(fā)生緊急情況時向當?shù)貞比藛T提供列車乘客準確人數(shù)的必要性.聯(lián)邦法規(guī)也不要求有這樣的章節(jié).然而正如這次事故后的混亂所顯示的那樣,缺乏合理準確的統(tǒng)計可能會導致救援人員不必要地冒著生命危險.1994年9月美國安全委員會發(fā)布了一份關(guān)于美國鐵路公司在阿拉巴馬州莫比爾發(fā)生事故的調(diào)查報告.在這份報告中安全委員會強調(diào)了向緊急救援人員提供列車乘客準確數(shù)字的重要性并建議:

制定和實施程序,向地方當局提供足夠的乘客和機組人員名單在緊急情況下盡量減少延誤

作為回應Amtrak 計劃在長途列車和公司辦公室之間開發(fā)衛(wèi)星和遠程信息系統(tǒng).這一擬議的新通信系統(tǒng)的一個好處是改進乘客艙單,1997年Amtrak在亞利桑那州金曼發(fā)生事故后Amtrak向安全委員會表示:這種艙單不太可能出現(xiàn)在不預訂的列車上,因為這些列車會?？亢芏嗾?/p>

不過鐵路公司確實表示現(xiàn)有的計算機系統(tǒng)可以使他們提供預訂列車的名單.由于這些通信安全委員會關(guān)閉了1994年的建議并發(fā)布了一項新的建議,敦促加快開發(fā)和實施預訂列車上的乘客和機組人員問責制度.根據(jù)Amtrak2000年的回復,該公司聲稱已經(jīng)實施了一套系統(tǒng)來考慮所有列車乘客,安全委員會在2000年12月將該建議歸類為可接受

結(jié)論

以下因素沒有導致或促成事故:

1.美鐵59次客車機車乘務員的身體狀況或行為;列車的機械狀況和軌道狀況;鐵路運營規(guī)程和政策;半掛車的機械狀況;Amtrak59次客車的設備;天氣;酒精,毒品;以及通往鐵路道口上的交通控制標志的位置

2. 事故發(fā)生時這輛半掛車的速度可能在7-14mph間

3.在列車到達麥克奈特路道口前至少26s,道口信號燈開始閃爍

4. 根據(jù)信號系統(tǒng)測試和物證,包括事故發(fā)生時卡車所處位置的證據(jù).兩個道口的欄桿很可能在事故車接近道口時按設計降低

5. 半掛車司機有足夠的時間安全停車避免事故發(fā)生.但可能是疲勞的結(jié)果,沒有對信號做出適當?shù)姆磻菦Q定試圖在列車前穿過

6. 新濠轉(zhuǎn)讓公司未能提供充分的司機監(jiān)督以發(fā)現(xiàn)或防止司機疲勞的過度駕駛或值班時間

7. 列車內(nèi)部材料的可燃性和產(chǎn)生煙霧的特性對火勢的蔓延沒有顯著影響

8. 由于在應對鐵路緊急情況方面培訓不足或資源不足/不適當或兩者兼有消防部門沒有準備好有效應對涉及重大柴油火災事故

9. 沒有鐵路路面標志可能對卡車司機的駕駛行為沒有影響

可能的原因

NTSB認定發(fā)生在伊利諾伊州波旁市麥克奈特路道口重大事故可能的原因是:半掛車司機對道口警告裝置的反應不當以及他可能因疲勞而受損的判斷,即他可以在列車到達之前穿過線路

造成這起事故的原因是新濠國際未能對司機提供足夠的監(jiān)督以發(fā)現(xiàn)或防止司機因過度駕駛或值班時間過多而導致的疲勞

整改措施

根據(jù)1999年3月15日伊利諾斯州波旁市道口事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

新建議

致美國交通部:

向各州提供聯(lián)邦高速公路安全激勵資金以推進創(chuàng)新型試點項目,旨在加強在主動和被動道口執(zhí)行道口法的力度

致聯(lián)邦鐵路局:

對于所有安裝了新的或升級的道口報警系統(tǒng)(包括道口門)的鐵路,要求這些事件記錄器所捕獲的信息包括部署的道口的位置

致所有地區(qū)鐵路:

所有新的及升級的道口警告系統(tǒng)(包括欄桿及設有事件記錄儀)應確保這些事件記錄儀所捕捉的信息包括已部署的過道門的位置

致Amtrak鐵路公司:

在履行聯(lián)邦授權(quán),幫助應急響應人員準備應對涉及Amtrak設備的事故時向這些響應人員強調(diào):這樣的事故可能導致大量柴油燃燒的可能性并敦促他們做好應對這種特定危險的準備

致國際消防局長協(xié)會:

請告知您的會員1999年3月15日伊利諾斯州波旁道口事故的緊急響應情況以及應急人員需要為可能導致重大柴油火災事故做好準備

本報告中重新分類的建議

致美國交通部:

向各州提供聯(lián)邦高速公路安全激勵資金以推進創(chuàng)新試點項目,旨在加強被動鐵路道口交通法的執(zhí)行.先前被分類為“開放可接受響應”在本報告的“減少鐵路道口交通違章行為”一節(jié)中被重新分類為“封閉取代”

事故調(diào)查人員

通過日期:2002年2月5日