以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1980年10月16日下午15:06左右,聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)貨物列車Extra 3749 West (NPH-16)撞上了UP Extra 3557 West (SGTLB-635)次貨物列車的尾部,當(dāng)時(shí)該車正停在懷俄明州赫爾莫薩附近5517號中間信號以西約100ft處.事故造成2名乘務(wù)員死亡,另2人受傷.NPH-16次的3臺機(jī)車和SGTLB-635次的16輛貨車(包括守車)脫軌.直接經(jīng)濟(jì)損失約為99.3萬美元;構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1980年10月16日,聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)的西行谷物列車Extra 3557 West (SGTLB-635),由3個(gè)機(jī)車單元,76輛貨車和1輛守車組成,于上午10點(diǎn)從懷俄明州夏延站出發(fā),前往懷俄明州羅林斯站.在懷俄明州的夏延和戴爾交界處,SGTLB-635在3號主干線上運(yùn)行.在戴爾樞紐,SGTLB-635被調(diào)度員調(diào)入2道,繼續(xù)駛向懷俄明州的東赫爾莫薩

根據(jù)在本務(wù)機(jī)車司機(jī)室里的機(jī)車乘務(wù)員和前制動(dòng)員的說法,懷俄明州東赫爾莫薩和西赫爾莫薩的主信號分別持續(xù)顯示清晰和前進(jìn)的接近信號,當(dāng)SGTLB-635接近時(shí),直到本務(wù)機(jī)車通過每個(gè)信號.機(jī)車信號適當(dāng)?shù)刂貜?fù)了這些

下午13:32,列車在東赫爾莫薩被調(diào)回3道,在機(jī)車乘務(wù)員確認(rèn)西赫爾莫薩的機(jī)車信號限制更嚴(yán)格后不久,列車就出現(xiàn)了未經(jīng)要求的緊急剎車.列車長當(dāng)時(shí)和后制動(dòng)員一起在守車,他立即用無線電向機(jī)車乘務(wù)員詢問列車為何停車.這位機(jī)車乘務(wù)員說,這可能是由于他在進(jìn)入下降坡度時(shí)剎車造成的.后制動(dòng)員隨后用無線電通知夏延的調(diào)度員緊急剎車并確定是否有列車在鄰近的軌道上接近.調(diào)度員確認(rèn)了這一無線電信息并告知沒有列車靠近.與此同時(shí),列車員已經(jīng)開始走向機(jī)車檢查列車但當(dāng)他聽到空氣開始給列車管充電時(shí),他回到了守車

下午13:45左右,機(jī)車乘務(wù)員開始讓列車沿著下降18‰的坡度駛向懷俄明州的紅丘.機(jī)車乘務(wù)員和首席制動(dòng)員說,當(dāng)列車接近下兩個(gè)中間信號5503號和5517號時(shí),信號分別連續(xù)顯示接近和停止和繼續(xù).這些方面被機(jī)車信號適當(dāng)?shù)刂貜?fù)并得到了機(jī)車乘務(wù)員的認(rèn)可

當(dāng)列車接近停止信號時(shí),機(jī)車乘務(wù)員可以看到幾英里遠(yuǎn)的地方,他注意到在紅丘附近的軌道上似乎停著其他列車.在停車并通過5517號信號機(jī)后,機(jī)車乘務(wù)員以20mph的速度駕駛列車,直到在距離前面一列列車守車約500ft的地方停了下來.這次停車發(fā)生在下午14:00左右,SGTLB-635的守車位于5517號信號保護(hù)的街區(qū)以西約100ft處.列車長說,他沒有讓后制動(dòng)員向東保護(hù)列車后部,因?yàn)樵谛盘枀^(qū)域不需要保護(hù),而且守車車頂?shù)募t色信號燈是亮著的

在接下來的1h里,列車長一直呆在守車的圓頂上,而后制動(dòng)員則一直呆在下面的列車長桌前

下午15:06,列車員說他在收音機(jī)里聽到一個(gè)聲音說:往守車看.當(dāng)他站起來向東看時(shí),守車被西行的Extra 3749 West (NPH-16)次貨車的車頭撞到.碰撞的沖擊力將列車長推離了守車.仍坐在列車長桌旁的后座制動(dòng)員在碰撞中當(dāng)場死亡

NPH-16次貨車

NPH-16于上午10:25左右從內(nèi)布拉斯加州的北普拉特開往夏延,在那里進(jìn)行了500mile的檢查和制動(dòng)測試.到達(dá)的機(jī)組人員告訴接替他們的機(jī)組人員,他們在旅途中沒有遇到任何問題.在離開夏延前不需要進(jìn)行制動(dòng)測試,即將離任的機(jī)車乘務(wù)員對列車的狀況也沒有例外.NPH-16上午10:35左右從夏延向西行駛,前往羅林斯,放行表上顯示的最高授權(quán)速度為50mph.這列列車由3臺機(jī)車,68輛貨車和1輛守車組成.機(jī)車乘務(wù)員和前制動(dòng)員在本務(wù)機(jī)車,由機(jī)車乘務(wù)員從右側(cè)操作,列車長和后制動(dòng)員在守車.在夏延西,當(dāng)機(jī)車通過測試電路時(shí),機(jī)車信號正常運(yùn)行

在夏延和戴爾交界處間,NPH-16在3道上運(yùn)行.途中,列車曾3次停車以配合停車信號.在停止信號前的信號分別顯示進(jìn)近和進(jìn)近兩個(gè)方面.這位機(jī)車乘務(wù)員說,機(jī)車信號正確地重復(fù)了這些信號.在下午13:30分接近戴爾樞紐時(shí),NPH-16被緊急制動(dòng)攔下.機(jī)車乘務(wù)員用無線電通知列車員,當(dāng)在戴爾樞紐以接收停車信號時(shí),機(jī)車信號識別裝置可能已經(jīng)發(fā)出了處罰申請.機(jī)組人員沒有通知調(diào)度員這一緊急申請,因?yàn)榭諝忾_始迅速地重新注入列車管

從戴爾樞紐出發(fā),NPH-16在2道上行駛到東赫爾莫薩,下午14:00左右在東赫爾莫薩以東停了下來,因?yàn)閔ome信號顯示了停車信號.下午14:0019分,調(diào)度員啟動(dòng)了NPH-16在3道上前往紅丘和拉勒米的路線.家里的信號立刻變成了一個(gè)清晰的方向,表明列車可以繼續(xù)行駛了

下午14:45,調(diào)度員試圖用無線電聯(lián)系NPH-16的機(jī)組人員,因?yàn)樗牧熊噲D表顯示NPH-16尚未移動(dòng);機(jī)組人員后來說,他們沒有聽到無線電信息.下午14:58,列車曲線圖顯示NPH-16已經(jīng)開始移動(dòng),因此調(diào)度員沒有試圖聯(lián)系機(jī)車乘務(wù)員以確定列車為什么沒有早些移動(dòng).這名機(jī)車乘務(wù)員后來告訴調(diào)查人員,首席制動(dòng)員感覺不舒服,他去了重聯(lián)機(jī)車上廁所.他說他一直等到主制動(dòng)員回來才開動(dòng)列車.這名機(jī)車乘務(wù)員說,他沒有試圖通知調(diào)度員頭制動(dòng)員的病情,列車員也從未就東赫爾莫薩的晚點(diǎn)問題聯(lián)系過他

機(jī)車乘務(wù)員說,在離開東赫爾莫薩后,他在西赫爾莫薩的十字路口附近按要求進(jìn)行了一次最小的電阻制動(dòng)測試,然后達(dá)到了18‰的下坡.他說,西赫爾莫薩的信號顯示了一個(gè)清晰的方面,機(jī)車信號也相應(yīng).他回憶說,當(dāng)時(shí)他的車速約為25mph,能見度很好.根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員的說法,下一個(gè)信號5503號,顯示了一個(gè)清晰的方面,在通過信號后,他最小限度地應(yīng)用了制動(dòng)來控制列車在下坡上的速度.這名機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)?shù)?517號信號出現(xiàn)在前方大約1000ft處時(shí),它顯示了一個(gè)清晰的側(cè)面,他還立即看到了信號后面一節(jié)車廂的紅色標(biāo)志燈.他說,雖然他在緊急情況下剎車但他可能很快用無線電警告機(jī)組人員離開守車

他回憶說,當(dāng)NPH-16的本務(wù)機(jī)車與SGTLB-635次的守車相撞時(shí),他的列車速度約為35mph.NPH-16的主制動(dòng)員死亡,機(jī)車乘務(wù)員受重傷.這位機(jī)車乘務(wù)員不記得在從東赫爾莫薩出發(fā)的途中,車頭制動(dòng)員的動(dòng)作,也不記得碰撞后發(fā)生了什么.事故發(fā)生后不久,SGTLB-635的列車長爬上NPH-16的重聯(lián)機(jī)車,用無線電向SGTLB-635的機(jī)車乘務(wù)員詢問是否有救護(hù)車在路上.然而,機(jī)車乘務(wù)員并沒有立即意識到事故發(fā)生了,直到他聽到了救護(hù)車的請求.他回憶說,在收到無線電信息的幾分鐘前,他的機(jī)車向前移動(dòng)了幾英尺,在緊急情況下,列車的空氣剎車已經(jīng)啟動(dòng).然而,他并沒有過分擔(dān)心,因?yàn)榱熊囋缧r(shí)候在西赫爾莫薩沒有被要求使用緊急剎車.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員正在評估列車的狀況時(shí),他聽到了列車長的消息.他迅速用無線電向拉勒米的接線員和調(diào)度員報(bào)告了碰撞的情況.時(shí)間大約是下午15:10

UP主管立即通知當(dāng)?shù)鼐o急救援人員,SGTLB-635和NPH-16的未受傷機(jī)組人員前往事故現(xiàn)場救助傷者.救護(hù)車和一架直升機(jī)很快被派往現(xiàn)場,UP還從拉勒米派出了一輛可以在雪地里運(yùn)行的車輛,車上有兩名公司主管.這輛車被用來協(xié)助急救人員將傷者運(yùn)送到直升機(jī)和救護(hù)車上,由于下雪,救護(hù)車不得不與現(xiàn)場保持一段距離

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表:

損毀情況

SGTLB-635次的守車和3輛后車廂脫軌.大部分的撞擊力被守車吸收了,守車被摧毀了.只有部分圓頂和右側(cè)的窗戶完好無損.后面的兩節(jié)谷物車廂在脫軌和翻倒時(shí)嚴(yán)重受損,一節(jié)在軌道的南面,一節(jié)在軌道的北面.第3節(jié)后車廂的糧食直立在軌道上,后面的轉(zhuǎn)向架脫軌了

NPH-16的3臺機(jī)車和13節(jié)車廂脫軌.領(lǐng)頭的列車向南偏離軌道,向左側(cè)翻車,停在5517號信號以西約155ft處.先導(dǎo)機(jī)組的前引擎蓋和操作艙受到中度損傷.后面的兩個(gè)單元彎折起來,與軌道交叉.第二個(gè)單元在被后面的單元和脫軌的車輛撞擊時(shí)嚴(yán)重受損.第3個(gè)單元只受到輕微損傷.13輛脫軌車廂中有10節(jié)被摧毀.大約360ft的鐵軌被毀.西行5517號信號和東行5318號信號被撞倒,分別位于軌道的南北兩側(cè).信號繼電器箱損壞躺在軌道的北側(cè)

人員信息

NPH-16次

機(jī)車乘務(wù)員倫納德·E·羅特曼

機(jī)車乘務(wù)員羅特曼現(xiàn)年51歲,于1950年6月23日入路在夏延被UP聘為學(xué)習(xí)副司機(jī).1950年7月13日,他被提升為副司機(jī).1954年7月30日任站務(wù)員,1969年5月1日通過機(jī)車乘務(wù)員考試

羅特曼的檔案記錄顯示,自成為機(jī)車乘務(wù)員以來,他曾4次受到紀(jì)律處分:1971年,他因?yàn)閾p壞了一個(gè)調(diào)車場的機(jī)車而被記過4次.1974年4月,他的貨場里的機(jī)車與另一臺機(jī)車和灑水車相撞,他被追究責(zé)任.1974年11月,由于兩起事故,他被解雇了6個(gè)月:未能正確控制他的列車在拉勒米和梅迪辛堡間的速度以及他的機(jī)車倒車時(shí)撞上了另一列列車.他最后一次受到紀(jì)律處分是在1978年4月,因?yàn)樗茨軐⒘熊嚨乃俣瓤刂圃?0mph并以61mph的速度通過了一個(gè)地點(diǎn).1978年5月2日,他通過了公司體檢,值班時(shí)被要求戴眼鏡.1978年5月18日通過最后一次氣閘規(guī)則考試,1980年4月10日通過最后一次操作規(guī)則考試

列車長基思·d·雅各布斯

列車長雅各布斯現(xiàn)年60歲,于1941年11月20日在夏延入路被UP雇傭?yàn)橐幻苿?dòng)員.1950年9月25日,他晉升為列車長.雅各布斯的服役記錄顯示,他在成為列車長后曾3次受到紀(jì)律處分.1958年4月22日,他因?yàn)樽砭坪途懿侗唤饴毤s19個(gè)月.1978年10月5日,因缺勤,再次被解雇約14個(gè)月.1980年9月9日,由于列車長沒有通知機(jī)車乘務(wù)員或調(diào)度員,他的列車上有兩節(jié)車廂限速為40mph,而他的列車允許時(shí)速為50mph,他受到了警告.他在1979年10月10日通過了最后一次空氣制動(dòng)規(guī)則考試并在同一天通過了最后一次操作規(guī)則考試.1980年10月13日,他沒有任何限制地通過了最后一次體檢

前制動(dòng)員艾賽·K·奧爾蒂斯

前制動(dòng)員奧爾蒂斯歿年22歲,于1977年9月21日入路,成為UP工務(wù)段的一名額外幫工.1978年3月3日,他被調(diào)到夏延的扳道工崗位.他于1978年8月15日晉升為列車長,后于1978年12月21日放棄司車長的權(quán)利,成為一名列車長.他于1978年12月26日開始接受制動(dòng)員訓(xùn)練并于1979年1月13日成為一名制動(dòng)員

奧里茨的服役記錄顯示,他在成為一名制動(dòng)員后曾3次受到紀(jì)律處分.1979年7月,他因未能正確地安排脫軌導(dǎo)致機(jī)車脫軌而被記過30分.1979年7月,他因未報(bào)到而被記過30分.1979年8月,他因?qū)?dǎo)致列車脫軌的直通開關(guān)負(fù)責(zé)而受到譴責(zé).1978年12月21日,他毫無限制地通過了最后一次體檢.他于1979年1月13日通過了入職和最后一次氣閘規(guī)則考試并于同日通過了最后一次操作規(guī)則考試

后制動(dòng)員雷·a·費(fèi)爾南德斯

后制動(dòng)員費(fèi)爾南德斯現(xiàn)年26歲,于1973年8月7日入路在夏延的UP工務(wù)段被雇傭?yàn)橐幻~外的幫工.1977年8月11日,他成為赫爾莫薩公司的一名分修工,1978年12月11日,他被夏延公司重新聘為一名制動(dòng)員

費(fèi)爾南德斯的服役記錄顯示,他作為一名額外的幫派和部門人員曾四次受到紀(jì)律處分,一次是在成為一名制動(dòng)員后.1975年5月15日,他因擅自離開工作崗位而被開除.1978年6月因上班遲到被記過30分,1978年7月因不報(bào)到被記過30分,1978年7月31日因不報(bào)到被記過30分開除.作為制動(dòng)員,1980年6月因未報(bào)到被記過30分.1978年11月9日,他最后一次體檢順利通過,沒有任何限制.他于1978年12月11日通過了入學(xué)考試和最后一次氣閘考試并于1979年11月1日通過了最后一次操作規(guī)程考試

列車信息

NPH-16起源于北普拉特,列車的原始組成從未改變過.事故發(fā)生時(shí),列車由3臺機(jī)車重聯(lián)牽引;本務(wù)機(jī)車SD40-2 3749重聯(lián)機(jī)車SD40-2 3363+3521;編組69輛(68輛混合貨車+1輛守車)總重約5450噸,計(jì)長110.8.它被授權(quán)以50mph的最高速度運(yùn)行,除了有速度限制的地區(qū)和根據(jù)特殊指示的下降等級.3749號機(jī)車向前開著短低罩并配備了功能良好的頭燈,速度指示器和一個(gè)可操作的盒式事件記錄器,能夠記錄經(jīng)過的時(shí)間,速度和距離,電流,運(yùn)動(dòng)方向,功率手柄位置,空氣制動(dòng)應(yīng)用,電阻制動(dòng)和獨(dú)立制動(dòng).該單位還配備了一個(gè)可操作的UP無線電,超速控制,地板上安裝的警惕踏板,和機(jī)車信號與確認(rèn)杠桿和警告裝置.如果沒有接收到限制性更強(qiáng)的機(jī)車信號,則會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)空氣制動(dòng)系統(tǒng).警告裝置安裝在靠近司機(jī)室中心的機(jī)車信號指示器附近的前壁上.從機(jī)車乘務(wù)員和制動(dòng)員的位置都可以看到機(jī)車信號.制動(dòng)手位置裝有緊急氣制動(dòng)閥.守車用凸窗代替了圓頂.領(lǐng)班和守車都有使用UP頻率的永久性無線電

SGTLB-635次由3臺通用汽車公司型號SD40-2型機(jī)車牽引,編組77輛(76輛裝載糧食的料斗車廂和1輛守車)總重約9400噸,計(jì)長118.6;本務(wù)機(jī)車配備了有效的機(jī)車信號,速度指示器,速度記錄器,地板上安裝的警惕踏板和一個(gè)可操作的UP無線電.被授權(quán)以50mph的最高速度運(yùn)行.守車為圓頂型,車頂上安裝了紅色標(biāo)記燈

操作方法

列車在夏延和拉勒米間的3條干線上運(yùn)行,由中央交通控制系統(tǒng)(CTC)的自動(dòng)路旁信號和機(jī)車機(jī)車信號補(bǔ)充.列車乘務(wù)員也由夏延的調(diào)度員通過無線電發(fā)送指令來指導(dǎo)他們的工作.軌道從北到南分別是1,2,3號.1號和2道從夏延到拉勒米平行.3道沿著1號和2道以南一段距離的另一條路線行駛,位于夏延和戴爾交界處間.在戴爾路口,3道與2道會(huì)合.只有1號和2道在戴爾樞紐和東赫爾莫薩間.在東赫爾莫薩,3道再次開始并與1號和2道平行于西赫爾莫薩.在西赫爾莫薩,3道開始沿著1號和2道以南一段距離的不同的西南方向行駛.大約5mile后,3道向西北彎曲,再次與1號和2道交匯,進(jìn)入拉勒米

通過使用交叉軌道,調(diào)度員可以將列車安排在控制點(diǎn)間的3條干線中的任何一條上以允許列車超車并超過另一輛列車.軌道有雙向信號,中間信號為進(jìn)近燈,四向燈,彩燈型

中間信號直到列車通過前面的信號或前面的模塊中的電路被分流時(shí)才亮起.每個(gè)信號都安裝在軌道右側(cè)的單根電線桿上.東赫爾莫薩和西赫爾莫薩的進(jìn)路信號安裝在3條軌道的橋上但東赫爾莫薩的2道的西行進(jìn)路信號除外.這個(gè)信號控制從2道到2號或3道的移動(dòng),安裝在一個(gè)單極上.一旦調(diào)度員在稱為控制點(diǎn)的交換位置的主信號間確定了列車的路線,控制路線的中間信號就會(huì)自動(dòng)為該列車建立起來.只有在間隙點(diǎn)絕緣接頭間的開關(guān)和軌道未被占用的情況下,調(diào)度員才能通過開關(guān)改變列車的路線.但是,除非信號之外的閉塞未被占用,否則道岔位置和主信號不會(huì)改變

NPH-16?3749號機(jī)車的自動(dòng)機(jī)車信號系統(tǒng)(ACS)被設(shè)計(jì)為重復(fù)列車遇到的四個(gè)基本路旁信號:放行,進(jìn)近,進(jìn)近和停車.每當(dāng)機(jī)車信號改變?yōu)楦鼑?yán)格的方面時(shí),機(jī)車乘務(wù)員就需要將3位置的確認(rèn)裝置從正常位置移動(dòng)到確認(rèn)位置.如果機(jī)車乘務(wù)員做不到這一點(diǎn),就會(huì)導(dǎo)致位于前司機(jī)室窗戶上方和中間的喇叭不斷鳴響.如果機(jī)車乘務(wù)員未能在6s內(nèi)確認(rèn),空氣剎車將以正常速度自動(dòng)啟動(dòng);夏延的一名調(diào)度員列車長事故發(fā)生地區(qū)的行動(dòng).當(dāng)列車到達(dá)和通過控制點(diǎn)時(shí),他通過CTC控制臺面板上的燈光來監(jiān)控列車的運(yùn)動(dòng).此外,控制臺上還配備了一個(gè)記錄圖形,可以按時(shí)間和地點(diǎn)跟蹤列車的運(yùn)動(dòng).根據(jù)UP關(guān)于列車調(diào)度員的第100和101號指令;調(diào)度員需要對照標(biāo)準(zhǔn)時(shí)鐘檢查圖上的計(jì)時(shí)裝置,調(diào)整圖上的任何時(shí)間偏差并在圖上識別和指示每列列車的運(yùn)動(dòng)情況

夏延的調(diào)度員的工作時(shí)間是早上7:00到下午15:00,下午15:00到晚上23:00,晚上23:00到早上7:00.根據(jù)UP第145號指令,在換班前,出站調(diào)度員需要向接站調(diào)度員作簡要說明.調(diào)度員必須保證列車以快速,安全的方式運(yùn)行.如果列車不動(dòng),或遇到困難,調(diào)度員必須確定是什么問題.根據(jù)第一條指示,調(diào)度員必須為所有列車提供適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)并防范列車運(yùn)行中的危險(xiǎn)情況.第12號指令要求,當(dāng)天氣條件危及列車運(yùn)行安全時(shí),調(diào)度員應(yīng)當(dāng)發(fā)出適當(dāng)?shù)臏p速或警示令并安排列車停車或間隔行駛以確保運(yùn)行安全

1980年10月16日,對《系統(tǒng)時(shí)刻表》第3號第148頁上的表格進(jìn)行了補(bǔ)充的《主管公告令A(yù)-9》生效.(見附錄d)公告列出了3道上從赫爾莫薩到拉勒米間向西行駛的列車的速度限制以每個(gè)運(yùn)行制動(dòng)器的噸數(shù)為基礎(chǔ).列車時(shí)刻表上的特殊說明列出了UP上各種類型的機(jī)車單元的馬力.從赫爾莫薩到拉勒米的列車運(yùn)行速度不得超過時(shí)間表規(guī)定的速度,列車的運(yùn)行制動(dòng)器重量在60到80噸間,提供動(dòng)力制動(dòng)的單元的有效電阻制動(dòng)器每拖噸1HP.從赫爾莫薩到紅丘,提供有效電阻制動(dòng)的列車每噸提供小于1HP的有效電阻制動(dòng)單元不超過30mph

UP在機(jī)車乘務(wù)員的第2643號許可表上注明了列車的授權(quán)速度.1980年10月16日,NPH-16的最高授權(quán)速度被列為50mph.這個(gè)最高速度不適用于有速度限制的地區(qū)和下降的坡度,除非有特別指示授權(quán).

UP空氣制動(dòng)器操作規(guī)則和說明,每兩年對學(xué)生機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行一次檢查和機(jī)車乘務(wù)員重新檢查,其中包含10條電阻制動(dòng)器使用規(guī)則和2條等級制動(dòng)規(guī)則.(見附錄E)在赫爾莫薩至拉勒米間的3道上,列車下行時(shí)的制動(dòng)操作規(guī)則如下:

氣象信息

1980年10月16日下午13:50,位于事故現(xiàn)場以西15mile的拉勒米氣象站記錄到陣雪;小范圍的霧;氣壓,29.63in;風(fēng)速,18節(jié);能見度8mile;溫度25℉.據(jù)列車乘務(wù)人員介紹,事故區(qū)域的能見度沒有大氣限制

生存方面

由于碰撞,SGTLB-635上的守車完全被壓碎.然而,列車長在事故中幸免于難,受傷相對較少,因?yàn)樗@然是通過圓頂窗戶彈出并降落在雪堆上.圓頂?shù)奈蓓攺牧熊囬L所在的右側(cè)被掀了回來

守車的后制動(dòng)員是在守車前部的列車長辦公桌附近被發(fā)現(xiàn)的,事故發(fā)生時(shí)他就坐在列車長辦公桌附近.他多處嚴(yán)重的擠壓當(dāng)場死亡

NPH-16的車頭單元左側(cè)受損最為嚴(yán)重;前制動(dòng)員被發(fā)現(xiàn)躺在機(jī)組休息的左側(cè)司機(jī)室壁上.他頭部和胸部多處嚴(yán)重受傷當(dāng)場死亡

測試和研究

檢查了調(diào)度員CTC機(jī)的記錄圖(見附錄F)以確定1980年10月16日,事故發(fā)生前后,西行列車的路線及其通過各個(gè)控制點(diǎn)的時(shí)間.該圖顯示,在SGTLB-635前面的3道上停了7列列車.由于夜間的一場暴風(fēng)雪,拉勒米以西的一個(gè)岔道結(jié)了冰,導(dǎo)致SGTLB-635等列車在幾個(gè)街區(qū)內(nèi)停止并關(guān)閉

圖表顯示,SGTLB-635在下午13:18到達(dá)戴爾樞紐,守車在下午13:24通過信號.列車在下午1點(diǎn)29分到達(dá)東赫爾莫薩,守車在下午1:32分通過信號.列車在下午13:32到達(dá)西赫爾莫薩,守車在下午1點(diǎn)54分通過信號

圖中顯示,NPH-16于下午13:36到達(dá)戴爾路口,其守車于下午13:42通過信號;該路線在東赫爾莫薩由2道轉(zhuǎn)至3道

1NPH-16于下午14:58到達(dá)東赫爾莫薩,守車于下午15:02通過信號;NPH-16到達(dá)西赫爾莫薩的時(shí)間是下午15:02,它的守車在15:04通過信號

檢查了NPH-16的列車運(yùn)行監(jiān)控打印輸出以確定列車在Dale Junction和碰撞點(diǎn)間的實(shí)際運(yùn)行情況.(參見下圖)打印輸出顯示,在山谷樞紐停井大約4min后,功率手柄逐漸從怠速增加到第8次入井位置.戴爾和東赫爾莫薩間的最高速度為22mph.然后功率手柄逐漸減少到怠速并在大約10mph,電阻制動(dòng)被應(yīng)用.很短的時(shí)間后,最小列車管申請,直到列車停了下來.列車停下來后,列車管又減少了4磅,總共減少了10磅.松開制動(dòng)閥,開動(dòng)機(jī)車剎車.列車停了大約1小時(shí)6min.然后獨(dú)立剎車被緩解,功率手柄在第1次和第2次運(yùn)行間增加,直到獲得大約28mph的速度

此時(shí)功率手柄降至怠速位置.列車在經(jīng)過西赫爾莫薩的信號后,立即漂移了大約0.8mile.然后在5503號信號以東約1mile處應(yīng)用電阻制動(dòng)并逐步增加到完全電阻制動(dòng),同時(shí)列車在接下來的0.5mile內(nèi)加速到35mph左右的速度.在5503號信號處,車速已提高到42mph.在5503號信號以西約0.35mile的持續(xù)電阻制動(dòng)后,進(jìn)行了最小制動(dòng)管減少.這個(gè)動(dòng)作持續(xù)了大約18s.在這個(gè)時(shí)候,速度大約是47mph.然后,又減少了4磅的列車管,總共減少了大約10磅;這個(gè)動(dòng)作持續(xù)了大約20s.然后再減少4磅的列車管,總計(jì)約14磅并保持約21s.然后列車管減少額外的2或3磅并保持約5s.隨后,在5517號信號以東約0.25mile處,列車的剎車進(jìn)入緊急狀態(tài),當(dāng)時(shí)列車的速度約為40mph.列車在緊急狀態(tài)下持續(xù)了大約18s,在此期間,事件記錄器上的速度信號完全消失,這將表明撞擊點(diǎn)

事故發(fā)生后不久,對NPH-16 3749號機(jī)車機(jī)組司機(jī)室進(jìn)行了檢查,發(fā)現(xiàn)自動(dòng)制動(dòng)閥處于完全緩解狀態(tài),獨(dú)立制動(dòng)閥處于緩解狀態(tài),制動(dòng)人一側(cè)的緊急制動(dòng)手柄未使用,警惕踏板被金屬物體壓下,使踏板失效,制動(dòng)管截止閥被切斷,制動(dòng)應(yīng)用閥被切斷.處于導(dǎo)通位置.機(jī)車信號.控制閥被切入司機(jī)室控制系統(tǒng)并密封.列車運(yùn)行監(jiān)控由脈沖電子公司(Pulse Electronics, Inc.)制造,位于機(jī)車左側(cè)甲板下的一個(gè)隔間內(nèi).位于機(jī)車左前方走道下方的電池在事故中被摧毀,導(dǎo)致列車運(yùn)行監(jiān)控,司機(jī)室照明和其他輔助電路失去電力

1980年10月17日,在未脫軌的NPH-16列車上對空氣制動(dòng)裝置進(jìn)行了試驗(yàn).這次試驗(yàn)是在UP的夏延車場進(jìn)行的并由調(diào)查人員觀察.在對55輛車的測試和檢查中,有4輛車在完全服務(wù)減少的情況下不會(huì)進(jìn)行制動(dòng)申請,1輛車缺少一個(gè)死桿銷,這使得該車的制動(dòng)無效.在被檢查的55輛車中,9輛有ABDW制動(dòng)設(shè)備,19輛有AB制動(dòng)設(shè)備,27輛有ABD制動(dòng)設(shè)備.

事故發(fā)生后不久,所有用于西赫爾莫薩信號和5503號和5517號中間信號的控制繼電器和電路都由UP和聯(lián)邦調(diào)查人員進(jìn)行了測試.設(shè)備被發(fā)現(xiàn)沒有缺陷,沒有發(fā)現(xiàn)被篡改的證據(jù),設(shè)備按設(shè)計(jì)功能運(yùn)行,信號顯示正常.信號箱和繼電器均有損壞.信號號為5517的信號箱被帶到拉勒米進(jìn)行單獨(dú)測試;沒有發(fā)現(xiàn)例外情況.對機(jī)車機(jī)車信號的電路進(jìn)行了測試,發(fā)現(xiàn)其運(yùn)行與道旁信號一致.

1980年11月17日,在3道上進(jìn)行了信號測試.東赫爾莫薩和紅丘.這些測試是由合格的UP信號員在聯(lián)邦調(diào)查人員的陪同下進(jìn)行的,模擬了與事故發(fā)生當(dāng)天相似的各個(gè)街區(qū)的列車占用情況.所有信號運(yùn)行正常,無異常.

1980年11月19日,用一列模擬NPH-16的試驗(yàn)列車進(jìn)行了3次停車距離試驗(yàn),試驗(yàn)列車的噸位大致相同,機(jī)車單元的類型和數(shù)量大致相同,車輛數(shù)大致相同.(參見下圖)試驗(yàn)列車由3747,3673,3773號UP機(jī)車機(jī)組組成;67節(jié)載貨貨車和3節(jié)空車貨車;拖曳噸位估計(jì)為5436噸.每個(gè)單元都配備了脈沖磁帶事件記錄裝置,能夠在磁帶上記錄過去48h的以下功能:經(jīng)過的時(shí)間,速度和距離,行進(jìn)方向,負(fù)載或安培,自動(dòng)制動(dòng)應(yīng)用,功率手柄設(shè)置,電阻制動(dòng)和獨(dú)立制動(dòng)

第一次試驗(yàn)預(yù)先安排模擬事故當(dāng)天從3749號機(jī)車機(jī)組取出的脈沖磁帶事件記錄數(shù)據(jù).在這次測試中,列車的速度被允許達(dá)到30mph,然后在西赫爾莫薩以西約0.8mile處開始使用動(dòng)態(tài)剎車.在38mph的速度下,功率手柄在電阻制動(dòng)狀態(tài)下被調(diào)到第6位,距離信號約0.5mile.在5503號信號,功率手柄是在第8動(dòng)力位置和速度是46mph.在信號以西五十分之一mile處,39s后,列車管減少了6磅;32s后,又減了4磅;35s后,又減了4磅,總共14磅;22s后,緊急情況下空氣剎車啟動(dòng).根據(jù)速度指示器顯示,在碰撞點(diǎn),測試列車的速度為每小時(shí)25mile.測試列車的主要機(jī)車單元停在5517號信號以西1500ft處,距離碰撞點(diǎn)約1400ft

第二次測試是為了確定如果在東荷莫薩和西荷莫薩間測試電阻制動(dòng)的有效性,列車將如何反應(yīng),然后應(yīng)用電阻制動(dòng)以防止以不超過40mph的速度通過5503號信號并立即應(yīng)用空氣制動(dòng)以降低到30mph的速度,準(zhǔn)備停止5517號信號.測試列車在東赫爾莫薩啟動(dòng)后,在西赫爾莫薩信號以西0.25mile處以28mph的速度施加了電阻制動(dòng).當(dāng)列車以40mph的速度通過5503號信號時(shí),在第7位用電阻制動(dòng)器控制速度并制作了一個(gè)6磅重的制動(dòng)管.在2490ft的距離內(nèi),車速從40mph降至每小時(shí)26mile,然后列車管又減少了4磅,總重量增加到10磅.測試列車的車頭停在5503號信號以西4980ft處,5517號信號以東2194ft處

第3次測試是為了確定是否符合1980年3月12日的UP督學(xué)公告A-9,該公告是UP系統(tǒng)時(shí)間表第3號148頁上表格的附加列表.該表格要求,在赫爾莫薩和紅丘間,每輛60至80噸的列車,僅使用空氣制動(dòng)器,不得超過30mph.NPH-16的每個(gè)有效制動(dòng)器的噸數(shù)是通過列車的噸位(5450)除以列車上的汽車數(shù)量(69)得到的.測試列車在東赫爾莫薩啟動(dòng)后,機(jī)車乘務(wù)員允許速度提高到30mph;在西赫爾莫薩信號以西約0.4mile處,減少了6磅的列車管.列車在剎車的情況下,通過了5503號信號,功率手柄處于第6位;以32mph的速度行駛

在5503號信號以西3,960ft處,功率手柄逐漸降至怠速.列車在2000ft處停在5517號信號以東1214ft處

空氣制動(dòng)協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào),當(dāng)電阻制動(dòng)不起作用或部分電阻制動(dòng)器不起作用時(shí),立即對等級采取行動(dòng)的重要性.根據(jù)該協(xié)會(huì)的說法,一種安全的做法是迅速停車.該協(xié)會(huì)指出,在重型列車上,列車速度可能在很短的時(shí)間內(nèi)失去控制,當(dāng)緊急制動(dòng)的使用明顯時(shí),機(jī)組人員應(yīng)該毫不猶豫地使用它.服務(wù)應(yīng)用程序通常反應(yīng)太慢,允許太多的速度增加前,制動(dòng)變得有效.電阻制動(dòng)在25mph前和大約25mph時(shí)最有效

1980年10月19日,在夏延,NPH-16的3749號機(jī)車單元進(jìn)行了一系列測試以確定機(jī)車信號是否正常工作.還檢查了機(jī)車信號放氣閥,看看端口是否打開并無阻塞.雖然機(jī)車受損但這些測試結(jié)果表明,機(jī)車信號和安全功能正常運(yùn)行.UP信號和機(jī)械人員與聯(lián)邦調(diào)查人員一起進(jìn)行了這些測試

1980年10月21日,UP信號官員和聯(lián)邦調(diào)查人員進(jìn)行了視距測試以確定5517號信號將在何處進(jìn)入視野以及守車將在何處進(jìn)入視野.信號面在1300ft處清晰可見,船尾在距撞擊點(diǎn)1200ft處清晰可見

其他信息

NPH-16的機(jī)車乘務(wù)員說,他明白公告命令a-9中列出的特殊指令表,他有一輛時(shí)速50mph的列車.然而,當(dāng)被問及他是如何知道這一點(diǎn)并解釋這張表時(shí),他卻無能為力.此外,他還表示,他之所以擋住警惕踏板是因?yàn)槟_有問題,同時(shí)也是為了讓他在遇到相鄰軌道上的列車時(shí)能夠站起來,因?yàn)橄噜徿壍郎峡赡苡型怀龅?移位的負(fù)載

事故發(fā)生約20min后,一輛向東行駛的列車經(jīng)過事故現(xiàn)場,列車上的一名機(jī)車乘務(wù)員說,他回頭一看,看到西赫爾莫薩3道的西行信號黃燈閃爍,而NPH-16就站在旁邊的街區(qū).調(diào)查人員無法確定為什么會(huì)顯示這個(gè)信號面.事故發(fā)生后,信號本應(yīng)顯示穩(wěn)定的黃色.事故發(fā)生約40min后,跟隨NPH-16進(jìn)入事故區(qū)域的一列列車上的機(jī)車乘務(wù)員說,信號正常工作

在東,西赫爾莫薩間,2道上一列向東行駛的列車經(jīng)過了3道上行駛的NPH-16列車,該車的首席制動(dòng)員說,他看到機(jī)車乘務(wù)員和首席制動(dòng)員都坐在車頭的司機(jī)室里

原因分析

列車的延誤

根據(jù)SGTLB-635的運(yùn)行情況,正常情況下戴爾樞紐和東赫爾莫薩間的運(yùn)行時(shí)間約為10min,因此NPH-16在下午13:36離開山谷樞紐后,應(yīng)該在下午13:46左右到達(dá)東赫爾莫薩.因?yàn)镾GTLB-635直到下午13:53才離開西赫爾莫薩,因?yàn)榫o急剎車應(yīng)用,東赫爾莫薩的信號將顯示接近NPH-16的停止方面.由于東赫爾莫薩的信號是一個(gè)主場信號,機(jī)車乘務(wù)員適當(dāng)?shù)貙PH-16保持在信號的東面并且在SGTLB-635在前方街區(qū)時(shí)沒有關(guān)閉.然而,當(dāng)東赫爾莫薩信號在下午14點(diǎn)19分變?yōu)榫G色時(shí),NPH-16直到下午14:58才開始越過信號,這表明機(jī)車乘務(wù)員和列車長可能都沒有注意到他們的職責(zé).

首先,根據(jù)UP操作規(guī)則269 -16的機(jī)車乘務(wù)員和列車長員都應(yīng)該互相聯(lián)系,然后用無線電向調(diào)度員報(bào)告以確定為什么東赫爾莫薩信號在停止指示下保持了這么長時(shí)間.第二,當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員看到方向變成綠色時(shí),他應(yīng)該通知列車長和調(diào)度員他決定不移動(dòng)NPH-16,因?yàn)橹髦苿?dòng)員生病了,不在車頭單元.如果機(jī)組人員互相溝通并與調(diào)度員溝通以確定為什么東赫爾莫薩的信號停留了這么長時(shí)間,他們可能會(huì)被告知列車停在前面的3道上.在離開東赫爾莫薩后,機(jī)組人員可能會(huì)更小心地操作他們的列車并可能試圖聯(lián)系SGTLB-635以確定其停止位置.此外,如果機(jī)組人員知道SGTLB-635的位置,信號方面的任何問題都會(huì)對機(jī)車上的機(jī)組人員變得明顯

在調(diào)度員清除了東赫爾莫薩信號后,調(diào)度員無法與NPH-16的機(jī)車乘務(wù)員或車長取得聯(lián)系,而且機(jī)車和守車都有可用的無線電,因此,機(jī)組人員對通信職責(zé)的疏忽變得更加明顯.l然而,調(diào)度員在他注意到列車在下午14點(diǎn)58分開始運(yùn)行前和后都沒有再次用無線電呼叫NPH-16,這表明他對列車運(yùn)行的關(guān)注不足.這是由于處理拉勒米附近的其他列車問題,也可能是由于下午15點(diǎn)值班的下一班調(diào)度員的簡報(bào),使得NPH-16的機(jī)車乘務(wù)員在停了一個(gè)多小時(shí)后,沒有注意到所有停在前面軌道上的列車.調(diào)度員對NPH-16的這種不恰當(dāng)?shù)年P(guān)注是造成事故的一個(gè)因素

NTSB認(rèn)為,在一場已知的風(fēng)暴和停運(yùn)的情況下,繼續(xù)從夏延向西調(diào)度列車,由于UP無法解救機(jī)組人員,最終導(dǎo)致一些機(jī)組人員在繼續(xù)服務(wù)的20小時(shí)內(nèi)仍留在列車上,這是一種操作做法,將使調(diào)度員和列車機(jī)組人員在安全水平上工作的能力受到壓力.在這種不利的條件下,機(jī)組人員和調(diào)度員間更多的溝通成為信號系統(tǒng)的必要補(bǔ)充,該系統(tǒng)將使列車在可能疲憊或焦慮的機(jī)組人員的監(jiān)視下繼續(xù)行駛.此外,這種溝通應(yīng)包括機(jī)組人員和調(diào)度員遇到的任何問題,如果可能的話,應(yīng)自動(dòng)記錄下來以便采取糾正措施

1976年2月4日,兩列賓夕法尼亞中央貨物列車在俄亥俄州佩蒂斯維爾附近迎頭相撞,調(diào)查結(jié)果顯示,NTSB建議聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)要求列車在有信號的軌道上行駛時(shí),機(jī)車乘務(wù)員向列車員傳達(dá)固定信號方面的信息以幫助彼此保持警惕.聯(lián)邦鐵路局回應(yīng)說,這樣的要求很難管理,聯(lián)邦鐵路局并沒有制定這樣的要求

信號操作

SGTLB-635的機(jī)車乘務(wù)員說,他在西赫爾莫薩處收到了一個(gè)閃爍的黃色信號,在5503號信號處收到了黃色信號,在5517號信號處收到了紅色信號,然后他的列車越過5517號信號,停在另一列列車后面的街區(qū)內(nèi).1980年10月16日上午,前的列車中沒有一輛報(bào)告東赫爾莫薩和拉勒米間的信號有任何問題,盡管當(dāng)時(shí)的風(fēng)暴更猛烈.在SGTLB-635的守車停在5517號信號以西約100ft處約1小時(shí)后,NPH-16的機(jī)車乘務(wù)員在離開東赫爾莫薩時(shí)應(yīng)該收到與SGTLB-635相同的信號.跟隨NPH-16的列車的機(jī)車乘務(wù)員說,他在5503號信號以東停了下來,因?yàn)樵撔盘栵@示為紅色;NPH-16的后部當(dāng)時(shí)可能已經(jīng)占據(jù)了前面的街區(qū).事故發(fā)生后對信號系統(tǒng)的事后測試表明,信號系統(tǒng)運(yùn)行正常.因此,NTSB得出結(jié)論,信號系統(tǒng)在事故發(fā)生時(shí)工作正常

NTSB無法確定為什么NPH-16的機(jī)車乘務(wù)員會(huì)看到西赫爾莫薩信號和5503號和5517號中間信號的綠色部分,就像他說的那樣.此外,NTSB無法確定,為什么東行列車的機(jī)車乘務(wù)員在回頭看西赫爾莫薩3道的西行信號時(shí),看到的是閃爍的黃色,而不是恒定的黃色.在西赫爾莫薩閃爍的黃色將表示第5503號信號正在顯示黃色方向,而第5517號信號正在顯示紅色方向.事故發(fā)生后,信號燈應(yīng)該一直是黃色的,而這顯然是3道上東行列車的機(jī)車乘務(wù)員說的.

在全國各地的各種鐵路上,每年都有多次報(bào)道和證實(shí)信號顯示所謂的誤清現(xiàn)象.然而,這種情況是罕見的,經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn),在報(bào)告的情況下,信號將繼續(xù)顯示不正確的方面.這些情況通常是由信號設(shè)備中的繼電器或觸點(diǎn)磨損引起的,有時(shí)是由于修理或重新布線不當(dāng)造成的.在這起事故中,事故后測試沒有發(fā)現(xiàn)任何故障的信號設(shè)備或條件,NPH-16后面的列車沒有遇到任何不正確顯示的信號方面

列車處理

由于觀察到NPH-16的機(jī)車機(jī)組人員在東,西赫爾莫薩間被相鄰2道上東行列車的機(jī)組人員坐在他們的領(lǐng)導(dǎo)單元中,更重要的是,因?yàn)檫@是一種不安全的做法,違反了UP的規(guī)定,NPH-16的死警惕踏板需要被封鎖和無效以允許機(jī)車乘務(wù)員出于安全原因站在他這邊的列車上,這是值得懷疑的.然而,正如列車運(yùn)行監(jiān)控所顯示的那樣,由于機(jī)車乘務(wù)員一直處于清醒狀態(tài),因此警惕踏板的無效并不是導(dǎo)致事故的原因

由于NPH-16是從東赫爾莫薩站出發(fā)的,當(dāng)機(jī)車經(jīng)過西赫爾莫薩信號時(shí),車速僅為28mph,因此無法從事件記錄器中確定列車是在綠燈(允許時(shí)速50mph)行駛,還是在閃爍的黃燈(應(yīng)該顯示,允許40mph)行駛.然而,無論在西赫爾莫薩站顯示的是哪方面的信號,機(jī)車乘務(wù)員都應(yīng)該在西赫爾莫薩站以超過30mph的速度進(jìn)入平均下降1.8%的坡度前進(jìn)行測試并開始使用動(dòng)力剎車.與機(jī)車乘務(wù)員的陳述相反,由于列車運(yùn)行監(jiān)控表明,他直到列車以超過35mph的速度行駛時(shí)才使用電阻制動(dòng),到那時(shí)他已經(jīng)失去了超過30%的有效制動(dòng)能力.在5503號信號以西0.35mile處,當(dāng)車速增加到47時(shí),這種mph制動(dòng)能力也會(huì)繼續(xù)下降到大約50%.根據(jù)UP空氣制動(dòng)規(guī)則,如果電阻制動(dòng)功率小于1HP/噸,那么像NPH-16這樣的列車在赫爾莫薩的下行斜坡上的最大允許速度將為30mph.因此,機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)該在達(dá)到25mph前開始應(yīng)用電阻制動(dòng)以便更好地控制坡度并在30至50mph間移動(dòng)時(shí)等待空氣制動(dòng)器的使用,或者他應(yīng)該更早開始使用空氣制動(dòng)器,而不允許列車在下降坡度上獲得超過30mph的速度.在任何一種情況下,根據(jù)事故后的制動(dòng)測試,機(jī)車乘務(wù)員都能夠在SGTLB-635的守車附近停止列車

由于列車運(yùn)行監(jiān)控顯示,當(dāng)列車通過5503號信號時(shí),其行駛速度約為每小時(shí)42mph,因此,如果信號顯示為綠色或黃色,沒有正確告知電阻制動(dòng)器的使用及其在下降速度為1.8的情況下停車的能力,機(jī)車乘務(wù)員仍然可能認(rèn)為他沒有超過規(guī)定的速度.根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控,只有在通過5503號信號后,機(jī)車乘務(wù)員才可能意識到控制列車速度有困難.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員開始只使用電阻制動(dòng)時(shí),這一點(diǎn)很明顯,即使電阻制動(dòng)已經(jīng)迅速增加到最大,列車的速度也繼續(xù)增加到47mph左右.如果5503號和5517號信號顯示的是允許50mph的綠燈,那么機(jī)車乘務(wù)員就沒有必要在5517號信號前迅速地連續(xù)不斷地使用列車的空氣制動(dòng)器,使列車的速度降低到40mph.由于10磅或更少的空氣制動(dòng)器應(yīng)用將足以保持列車的速度低于50mph,超過10磅的空氣制動(dòng)器應(yīng)用表明,機(jī)車乘務(wù)員正在剎車列車停止,從他看到信號5517以東約0.5mile開始

事故后的視距測試表明,NPH-16的機(jī)車乘務(wù)員能夠首先從大約1,200ft的地方看到5517號信號和SGTLB-635守車的紅色標(biāo)記燈,這是他第一次申請緊急剎車的地方.由于機(jī)車乘務(wù)員無法再做任何事情來降低列車的速度,他很可能是在碰撞發(fā)生前用無線電通知SGTLB-635的機(jī)組人員離開守車的人

由于NTSB認(rèn)為信號運(yùn)行正常并且由于事故后對3749號機(jī)車單元的司機(jī)室控制的測試表明它們運(yùn)行正常,NTSB得出結(jié)論,當(dāng)列車通過西赫爾莫薩閃爍的黃色信號方面和5503號信號的黃色方面時(shí),機(jī)車乘務(wù)員正確地識別了限制性機(jī)車信號.NPH-16的機(jī)車乘務(wù)員顯然認(rèn)為,在列車通過5503號信號后,他最大限度地使用機(jī)車的動(dòng)態(tài)剎車,會(huì)降低列車42mph的速度.相反,剎車是無效的,使列車的速度實(shí)際上增加了.美國NTSB的結(jié)論是,當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員第一次意識到動(dòng)態(tài)剎車不會(huì)使列車減速時(shí),列車已經(jīng)進(jìn)入了大約7,000ft(約合7,700米)的區(qū)域,在到達(dá)5517號信號前,列車已經(jīng)無法使用空氣剎車系統(tǒng)停車

氣閘規(guī)則和速度說明

作為一名經(jīng)驗(yàn)豐富的機(jī)車乘務(wù)員,NPH-16的機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)該知道,動(dòng)力制動(dòng)在25mph的速度下是最有效的,這是列車在東西赫爾莫薩間行駛的速度.如果他當(dāng)時(shí)按照1042 (RW)規(guī)則的要求,對動(dòng)力制動(dòng)進(jìn)行了初步應(yīng)用,他就會(huì)知道動(dòng)力制動(dòng)的有效性.因此,他就會(huì)知道需要采取什么行動(dòng)來適當(dāng)?shù)乜刂屏熊嚨乃俣认陆?/p>

如果動(dòng)力剎車不能正常工作,就會(huì)降低1.8個(gè)百分點(diǎn)的坡度.由于NPH-16的機(jī)車單元大面積受損,因此無法確定碰撞前電阻制動(dòng)的有效性.然而,在重復(fù)機(jī)車乘務(wù)員對列車處理的制動(dòng)試驗(yàn)中,具有有效電阻制動(dòng)器的測試列車也無法在5517號信號前減速或停車.因此,NPH-16的電阻制動(dòng)顯然是正常工作的

很重要的一點(diǎn)是,機(jī)車乘務(wù)員要懂得如何確定列車在下陡坡前,每個(gè)制動(dòng)器的重量是多少

然而,UP的空氣制動(dòng)規(guī)則并沒有充分解釋電阻制動(dòng)何時(shí)有效,時(shí)間表特別說明也沒有充分解釋如何確定列車每次操作制動(dòng)的噸數(shù).NTSB認(rèn)為,如果機(jī)車乘務(wù)員和其他機(jī)組人員應(yīng)該知道如何解釋和應(yīng)用與使用電阻制動(dòng)有關(guān)的特殊說明,則應(yīng)該有額外的列車操作和空氣制動(dòng)規(guī)則來補(bǔ)充這些說明

規(guī)則及測試

NPH-16的機(jī)車乘務(wù)員無法解釋他將如何將特殊指示應(yīng)用到他的列車上,這表明UP規(guī)則和機(jī)車乘務(wù)員對規(guī)則的審查可能是不夠的.由于UP要求其機(jī)車乘務(wù)員每兩年才對空氣制動(dòng)器操作規(guī)則和說明進(jìn)行一次重新檢查并且因?yàn)镹PH-16的機(jī)車乘務(wù)員自1978年5月18日以來沒有收到這些規(guī)則的指示或檢查,很明顯,NPH-16的機(jī)車乘務(wù)員可能沒有得到充分的指示或及時(shí)了解諸如空氣制動(dòng)器協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào)的變化.自1979年3月以來,NTSB已經(jīng)調(diào)查了UP上的其他四起事故,目前正在調(diào)查UP上的另一起重大事故,所有這些事故都涉及列車操作不當(dāng),設(shè)備檢查不當(dāng)或人為因素,NTSB得出結(jié)論,UP員工顯然沒有得到充分的指導(dǎo)也沒有得到適當(dāng)?shù)囊?guī)則檢查

列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)

NTSB贊揚(yáng)UP在其機(jī)車上安裝列車運(yùn)行監(jiān)控.列車運(yùn)行監(jiān)控在確定NPH-16的實(shí)際速度,電阻制動(dòng)的使用,空氣制動(dòng)的應(yīng)用,功率手柄位置以及列車接近碰撞點(diǎn)時(shí)經(jīng)過的時(shí)間方面非常有幫助.然而,當(dāng)這些限制性信號通過時(shí),它并沒有記錄下機(jī)車乘務(wù)員對這些信號的承認(rèn).如果確認(rèn)桿的運(yùn)動(dòng)被記錄下來,就有可能確認(rèn)哪些信號具有限制方面.在對1979年10月2日發(fā)生在堪薩斯州勞倫斯的美國鐵路公司(Amtrak) 4號列車脫軌事件的調(diào)查中,NTSB還發(fā)現(xiàn),如果事件記錄器被改裝以記錄該事件,則有可能確定機(jī)車乘務(wù)員是否已經(jīng)確認(rèn)了列車自動(dòng)停車(ATS)感應(yīng)裝置.由于這些信息將有助于確定信號系統(tǒng)或ATS設(shè)備是否正常工作,NTSB的結(jié)論是,應(yīng)記錄對此類安全系統(tǒng)的確認(rèn)

雖然列車運(yùn)行監(jiān)控在這次碰撞中沒有損壞但它位于3749號機(jī)車單元的前部區(qū)域,在碰撞中很容易損壞.此外,機(jī)車電池在事故中被毀,導(dǎo)致錄音設(shè)備,收音機(jī)和司機(jī)室燈斷電.即使機(jī)車乘務(wù)員能夠通過無線電呼救,他也不可能這樣做,因?yàn)殡姵貨]電了.在對堪薩斯州勞倫斯事故進(jìn)行調(diào)查后,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局在客運(yùn)列車設(shè)備上安裝應(yīng)急燈和電源.聯(lián)邦鐵路局回應(yīng)說,它正在評估必要的緊急需求并希望在不久的將來完成研究.NTSB認(rèn)為,機(jī)車也應(yīng)提供應(yīng)急電源和照明

調(diào)查結(jié)果

1.NPH-16次貨車的機(jī)組人員在東赫爾莫薩停留了大約1h,沒有注意到他們的通信職責(zé),應(yīng)該就信號延遲和任何其他問題與彼此和調(diào)度員進(jìn)行無線電通信

2.調(diào)度員應(yīng)該表現(xiàn)出更多的關(guān)注并嘗試更頻繁地與NPH-16機(jī)組人員進(jìn)行無線電通信以確定為什么在信號被清除后列車沒有迅速移動(dòng)到東赫爾莫薩

3.機(jī)組人員和調(diào)度員間的無線電通信記錄下來以識別和記錄問題可能是有益的

4.由于暴風(fēng)雨和列車延誤,工作的負(fù)擔(dān)增加了,調(diào)度員可能無法以他的工作所需的專業(yè)水平發(fā)揮作用

5.其他列車運(yùn)行和信號測試表明,控制NPH-16從東赫爾莫薩向事故地點(diǎn)移動(dòng)的道旁信號和機(jī)車機(jī)車信號運(yùn)行正常

6.NPH-16的機(jī)車乘務(wù)員在離開西赫爾莫薩后沒有充分利用列車的電阻制動(dòng)和空氣制動(dòng)來控制列車的速度

7.NPH-16的機(jī)車乘務(wù)員沒有意識到,他在進(jìn)入西赫爾莫薩的下降坡度很久后才延遲使用電阻制動(dòng),這要求列車的速度不能超過30mph

8.UP列車操作規(guī)則不包括何時(shí)使用app的說明!在下坡時(shí)的電阻制動(dòng),在什么速度下電阻制動(dòng)最有效以及在下坡時(shí)電阻制動(dòng)失效時(shí)應(yīng)遵循什么程序

9.NPH-16的機(jī)車乘務(wù)員取消了死人安全控制踏板,對事故沒有影響

10.NPH-16的機(jī)車乘務(wù)員在要求的前2年內(nèi)沒有接受過UP規(guī)則的檢查,他沒有充分了解UP的特殊指令

11.在過去的兩年中,在UP上發(fā)生的人為故障類型的事故表明操作人員的指導(dǎo),培訓(xùn)和規(guī)則考試不足

可能的原因

NTSB認(rèn)定,事故的可能原因是聯(lián)合太平洋公司在解釋列車操作和制動(dòng)程序方面的規(guī)定不充分以及機(jī)車乘務(wù)員對這些規(guī)定的理解不足以及他對列車剎車的處理不當(dāng),導(dǎo)致他未能按要求在到達(dá)5517號信號前將列車停下來.此外,列車乘務(wù)員和調(diào)度員間缺乏必要的溝通

整改措施

作為調(diào)查的結(jié)果,NTSB提出了以下建議:

致聯(lián)合太平洋鐵路公司:

制定規(guī)則和程序,規(guī)定列車在有信號的軌道上行駛時(shí),車務(wù)人員向列車員傳達(dá)固定的信號

修訂和澄清規(guī)定,要求調(diào)度員和列車乘務(wù)人員就影響列車運(yùn)行的情況相互溝通

擴(kuò)展電阻制動(dòng)的使用規(guī)則和說明,包括在下坡時(shí)何時(shí)使用電阻制動(dòng),在什么速度下制動(dòng)最有效以及當(dāng)電阻制動(dòng)在使用前或同時(shí)失效時(shí)應(yīng)采取什么行動(dòng)

改進(jìn)對列車乘務(wù)人員的培訓(xùn),評估和考試,使他們在其管轄范圍內(nèi)熟練掌握列車操作和特殊指導(dǎo)

修改列車運(yùn)行監(jiān)控,記錄機(jī)車信號的激活

重新安置列車運(yùn)行監(jiān)控以減少其在事故中損壞的可能性

為機(jī)車司機(jī)室提供應(yīng)急電源以便在失去正常電源時(shí)應(yīng)急燈,收音機(jī)和列車運(yùn)行監(jiān)控繼續(xù)工作

致美國鐵路協(xié)會(huì):

鼓勵(lì)成員鐵路公司制定規(guī)則,要求列車在信道上行駛時(shí),機(jī)務(wù)人員向列車員傳達(dá)固定信號方面的信息

鼓勵(lì)成員鐵路安裝列車運(yùn)行監(jiān)控,記錄出租車信號,列車自動(dòng)停車或其他類似安全系統(tǒng)設(shè)備的激活情況

鼓勵(lì)成員鐵路安裝或重新安置列車運(yùn)行監(jiān)控以減少其在事故中損壞的可能性

鼓勵(lì)成員鐵路為機(jī)車車廂提供應(yīng)急電源以便在正常電源丟失時(shí)應(yīng)急燈,收音機(jī)和列車運(yùn)行監(jiān)控繼續(xù)工作

除了這些建議外,NTSB重申并再次強(qiáng)調(diào)以下建議的重要性,這些建議是由于其他列車碰撞而向聯(lián)邦鐵路管理局提出的:

“頒布規(guī)則,要求列車在信道上行駛時(shí),機(jī)車機(jī)組人員向列車員傳達(dá)固定信號方面的信息

頒布規(guī)定,要求干線貨物列車有足夠的后備系統(tǒng)以確保在機(jī)車乘務(wù)員未能按照信號系統(tǒng)的要求控制列車

頒布規(guī)例,規(guī)定在車場范圍以外的干線上使用的列車機(jī)車須裝設(shè)列車運(yùn)行監(jiān)控

事故調(diào)查人員:

發(fā)布時(shí)間:1981年4月7日