李玲：中國(guó)的醫(yī)改向何處去？（上）
李玲教授談中國(guó)醫(yī)療改革的內(nèi)容 上
李玲 ：北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授
賈夢(mèng)霞：資深媒體人 《聊一波》總制片人
前言
李玲：阿馬蒂亞·森（1998年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主）講過(guò)一句話：GDP只代表這個(gè)國(guó)家改善人民福利的潛力，而不代表他的程度。他在北大演講的時(shí)候，他就說(shuō)，你們不用到處去學(xué)了，你們學(xué)你們前面的就行了。一個(gè)國(guó)家，能不能給老百姓保障健康，代表的其實(shí)就是一個(gè)國(guó)家的能力
賈夢(mèng)霞：首先非常開心邀請(qǐng)李老師做客《聊一波》
李玲：我也很開心有機(jī)會(huì)來(lái)參加
PART 01
賈夢(mèng)霞：那我們就接下來(lái)聊一聊這個(gè)醫(yī)保的事兒 全世界三種主流的醫(yī)療體系 醫(yī)療制度，中國(guó)屬于哪一種呢？我們好像也學(xué)了一點(diǎn)美國(guó)，也保留了很多我們?cè)瓉?lái)的特色。
李玲：中國(guó)醫(yī)療保障制度，它不歸為那三類 因?yàn)檫@三類第一類就是國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式。國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系，這是前蘇聯(lián)1917年十月革命勝利以后創(chuàng)立的。蘇聯(lián)1917年創(chuàng)立了人類社會(huì)第一個(gè)社會(huì)主義國(guó)家，一切生產(chǎn)資料歸全民所有。所以蘇聯(lián)人說(shuō)，那我還要找全民收錢干嘛？我就直接辦醫(yī)院啊，醫(yī)院是免費(fèi)的，看病是免費(fèi)的。然后醫(yī)生免費(fèi)培養(yǎng)，高薪養(yǎng)著。所以蘇聯(lián)當(dāng)時(shí)的福利制度不光是免費(fèi)醫(yī)療，還有教育，還有八小時(shí)工作制，還有這個(gè)住房、副食的補(bǔ)貼等等。他的一切發(fā)展真正是保障人民生活，對(duì)當(dāng)時(shí)的資本主義國(guó)家造成了巨大的震撼。
第二種就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或者國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)。比如德國(guó)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的原創(chuàng)國(guó)，俾斯麥政府的時(shí)候，是在全世界第一個(gè)開始推國(guó)家來(lái)介入醫(yī)療。因?yàn)樵谀侵?，醫(yī)療都是個(gè)人的責(zé)任，有錢看病，沒(méi)錢燒香拜佛進(jìn)教堂。中國(guó)外國(guó)都是一樣的。德國(guó)當(dāng)時(shí)是后發(fā)的工業(yè)化國(guó)家，為了追趕英國(guó)。俾斯麥我覺(jué)得他是鐵血宰相，就是必須制度的創(chuàng)新，你才能夠趕超先發(fā)國(guó)家。所以他的制度創(chuàng)新就是德國(guó)是第一個(gè)國(guó)家政府去干預(yù)醫(yī)療，建立了醫(yī)療保險(xiǎn)，人人都能看病。這是一個(gè)偉大的創(chuàng)造，現(xiàn)在加拿大 我們的臺(tái)灣地區(qū) 日本都是這種國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)或者社會(huì)保障的模式 我們現(xiàn)在有一點(diǎn)這個(gè)模式：我們的職工醫(yī)保，就是醫(yī)療保險(xiǎn)模式
第三種就是以美國(guó)為主的商業(yè)保險(xiǎn)。其實(shí)也只有美國(guó)這一個(gè)國(guó)家，就以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的國(guó)家。
賈夢(mèng)霞：因?yàn)槲乙膊榱艘恍┵Y料，它可能還有一個(gè)就是在衛(wèi)生支出上，美國(guó)是全世界最高最高的占GDP的19.71％（2020年數(shù)據(jù)） 中國(guó)還有7%，我們?cè)趺纯催@個(gè)差距？
李玲：美國(guó)在全世界都被稱為是最沒(méi)有效率的體系，就是健康和衛(wèi)生支出并不呈現(xiàn)性關(guān)系。美國(guó)就是最好的反例，因?yàn)樗俗疃嗟腻X。他的人均的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)我們的人均GDP。但是他的鄰居古巴和他就是兩個(gè)極端的例子，古巴你看經(jīng)濟(jì)對(duì)吧，被他封鎖了近半個(gè)多世紀(jì)了，經(jīng)濟(jì)一塌糊涂，人均收入低。但是古巴的人均預(yù)期壽命超過(guò)美國(guó)。所以當(dāng)年奧巴馬不是在當(dāng)總統(tǒng)的時(shí)候推醫(yī)改嘛，他也是第一個(gè)美國(guó)總統(tǒng)去訪問(wèn)過(guò)古巴的。他在古巴時(shí)，就說(shuō)美國(guó)要向古巴學(xué)習(xí)醫(yī)療。
古巴真正建立了一個(gè)保障人民健康的醫(yī)療衛(wèi)生的體系，而且他建這個(gè)體系是高水平的。古巴熱帶病的治療世界第一，他為全世界提供最多的無(wú)國(guó)界醫(yī)生，為全世界培養(yǎng)醫(yī)生。另外他在醫(yī)學(xué)醫(yī)藥方面他也是領(lǐng)先的。
賈夢(mèng)霞：您到古巴去看過(guò)沒(méi)有？
李玲：沒(méi)有去過(guò)，但是我認(rèn)識(shí)很多人去過(guò)古巴，他們也都認(rèn)為。因?yàn)閿?shù)據(jù)在那兒。古巴(確實(shí)經(jīng)濟(jì)不太好)，你想他就是一個(gè)島國(guó)，而且被長(zhǎng)期封鎖，他的經(jīng)濟(jì)水平確實(shí)不行。但是我覺(jué)得他就是靠制度，他是巨大的資源鋪在社區(qū)，社區(qū)的醫(yī)生24小時(shí)服務(wù)。家家戶戶都是有家庭醫(yī)生的。
賈夢(mèng)霞：他為什么能做到這樣呢？它收入也不高
李玲：曾經(jīng)和我一起講課的專家，當(dāng)時(shí)就去古巴，去考察過(guò)古巴的醫(yī)療體系。他回來(lái)，也是說(shuō)真的非常值得我們學(xué)習(xí)。他去的時(shí)候還比較早的時(shí)候 那個(gè)時(shí)候還是卡斯特羅在，是卡斯特羅親自領(lǐng)導(dǎo)的。他說(shuō)古巴的領(lǐng)導(dǎo)跟他講，他說(shuō)如果我們不能給老百姓提供免費(fèi)的醫(yī)療和教育，我們革命為了什么？古巴人就講，他說(shuō)這個(gè)模式是你們中國(guó)人發(fā)明的，我們只是把它完善，堅(jiān)持下去，是你們放棄了啊。中國(guó)50年代，60年代，70年代，其實(shí)就是社區(qū)。每個(gè)我們的社區(qū)不見得是現(xiàn)在能住在社區(qū)，你每個(gè)單位都有醫(yī)院醫(yī)務(wù)室，它起的作用就是保護(hù)人民健康。農(nóng)村的赤腳醫(yī)生，我們那時(shí)候花極少的錢啊。
1949年的時(shí)候，中國(guó)人均需壽命只有35歲，東亞病夫。我們到改革開放的時(shí)候，我們中國(guó)人均需壽命到了68歲，這是人類歷史上沒(méi)有過(guò)的奇跡。沒(méi)靠錢！1978年全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用就100個(gè)億，人均十塊錢都不到，沒(méi)有靠錢，不要忽略了組織起來(lái)的工人。
這三種模式，大家看到中國(guó)都有。我們既有完整的公立醫(yī)療體系，我們又有職工醫(yī)保，我們也有商業(yè)保險(xiǎn)，所以中國(guó)就是中國(guó)式的醫(yī)療保障。
PART 02 醫(yī)療制度的問(wèn)題
賈夢(mèng)霞：現(xiàn)在全世界230個(gè)國(guó)家和地區(qū)，有193個(gè)實(shí)行的是國(guó)家醫(yī)療制度。有比我們窮的，有比我們富的，也有比我們?nèi)丝诓簧俚?，比如說(shuō)印度，那為什么中國(guó)就一直遲遲沒(méi)有推進(jìn)國(guó)家醫(yī)療制度？
李玲：就是我們?cè)?3年非典以后考慮醫(yī)改的時(shí)候，就應(yīng)該像當(dāng)時(shí)我們的公立學(xué)校——我們的教育把老師的工資財(cái)政撥，軍隊(duì)不要經(jīng)商了，財(cái)政給你保障，我們就應(yīng)該走這條路。但是，可能當(dāng)時(shí)的那個(gè)大的國(guó)際環(huán)境或者當(dāng)時(shí)的這個(gè)管理這些的人，他們他走了另外一個(gè)路，就是保險(xiǎn)這個(gè)模式。所以我們現(xiàn)在就是說(shuō)中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度，在中國(guó)這個(gè)制度里面，其實(shí)是把各種保險(xiǎn)的錢集中起來(lái)花。所有其他國(guó)家的這個(gè)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式是稅收，那我們現(xiàn)在可以是一種保險(xiǎn)的模式，然后直接把錢投給醫(yī)院，就是換一種方式，其實(shí)最終走的也是中國(guó)特色的國(guó)家醫(yī)療模式。
我們現(xiàn)在改革從如果從09年算到現(xiàn)在已經(jīng)14年了，還是步履艱難。就是我們這個(gè)醫(yī)改，老百姓不滿意的地方。還很多，其實(shí)核心點(diǎn)，其實(shí)我覺(jué)得我們還是沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)到，醫(yī)改最核心的是建一個(gè)符合我們國(guó)情的政策制度。這個(gè)制度一直沒(méi)建起來(lái)。所以就各路神仙打架，醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥就是各唱各的號(hào)，各吹各的調(diào)。
然后這么多年，其實(shí)國(guó)家真的是非常盡力。投了很多的錢，各種改革的政策也頻出，但是似乎效果都有限，他最大的難點(diǎn)在哪里呢？我這難點(diǎn)還是在我們政府的這樣的一個(gè)執(zhí)政體系和執(zhí)政能力，就是你的這一套體系能不能讓你的好的政策能落地，其實(shí)我們現(xiàn)在去年大概是過(guò)了7萬(wàn)億吧，我們醫(yī)療費(fèi)用這個(gè)錢足以給老百姓提供高水平的免費(fèi)。但是你重新分配這個(gè)資源可不是一件容易的事兒。
賈夢(mèng)霞：總的醫(yī)療費(fèi)用7萬(wàn)億是足夠了，還有那么多老百姓在儲(chǔ)蓄，在準(zhǔn)備自己生病的時(shí)候用。
李玲： 我們的儲(chǔ)蓄率世界第一，近50％的儲(chǔ)蓄率。那為什么老百姓有錢不花呢，不去消費(fèi)呢。其實(shí)中國(guó)老百姓他還是保障不行，比如醫(yī)療，比如教育，比如養(yǎng)老。所以你看最近的改革
賈夢(mèng)霞：它利益已經(jīng)這樣劃分，你要改這個(gè)既有格局就很難。他原來(lái)他一年他這個(gè)賬戶里邊兒少2000塊錢，他有可能去門診報(bào)銷4000塊錢，那就跟小孩兒這個(gè)壓歲錢似的，你把我的拿走，我怎么知道你以后(會(huì)不會(huì)給我)
李玲：但是我覺(jué)得這個(gè)政策不是今年才推的，其實(shí)是2021年國(guó)家就認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題。就是說(shuō)我們現(xiàn)在為什么老百姓看病還是貴，其中一個(gè)原因就是我們報(bào)銷比例低，包括很多門診都不報(bào)。那也就是說(shuō)其實(shí)門診要加大。
首先，我們當(dāng)時(shí)政策第一顆扣子沒(méi)扣好。我們等于就是有個(gè)人賬戶。門診就靠個(gè)人賬戶，然后住院再報(bào)銷，最開始的政策是這樣的。但是醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)收。完全是門診的，我都推給住院去，個(gè)人也高興，門診我是不報(bào)銷的，住院我就能報(bào)銷其實(shí)浪費(fèi)了醫(yī)療資源。
所以國(guó)家發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題就開始改，那么就開始叫門診也報(bào)銷了。但是門診報(bào)銷都擱你個(gè)人賬戶上哪有錢來(lái)報(bào)銷呢？所以必須要把個(gè)人賬戶那錢挪一部分出來(lái)。所以其實(shí)這個(gè)就是國(guó)家的文件，2021年四月份就出臺(tái)了。就是個(gè)人賬戶你自己交的那部分還是放在你個(gè)人賬戶。但是企業(yè)給你交的那部分現(xiàn)在都到統(tǒng)籌賬戶，不到你個(gè)人賬戶。就你說(shuō)的就會(huì)出現(xiàn)你個(gè)人賬戶是少了，但是門診的報(bào)銷是增加。
但是門診報(bào)銷確實(shí)苦樂(lè)不均，我要不去看病我就沒(méi)有。我看不看病，我那個(gè)人賬戶都有，我覺(jué)得其實(shí)這個(gè)改革在去年已經(jīng)在北京、上海、廣州、深圳都推了，一點(diǎn)問(wèn)題都沒(méi)。就是你要讓老百姓知道這個(gè)改革是為了什么。
總體來(lái)說(shuō)，大家的福利是提升的，因?yàn)槲覀兘档土死速M(fèi)。過(guò)去要住院的，現(xiàn)在到門診都能報(bào)銷，我們就可以省下錢來(lái)。最終大家的報(bào)銷比例都是可以提升的，像是整體，就是人人都會(huì)，未來(lái)就是我們把很多過(guò)去不合理的制度改掉，一定是為大家好。
第二個(gè)我覺(jué)得背后也有別有用心的人操縱。老人是最大的福利受益者。
老人第一，他不交個(gè)人賬戶，門診又是他們用的，因?yàn)槔先司图膊《嗦?，就是你去門診。那你要各種報(bào)銷也是他們享受態(tài)度的。我覺(jué)得還是跟政策的操作，就是宣傳不夠，沒(méi)有讓他們真正明白我們改革是為了什么，如果我們把這個(gè)體制機(jī)制理順了，那老百姓就可以釋放他的消費(fèi)潛力了。不需要去攢錢，也不需要焦慮。你看只要一個(gè)家庭得了癌癥，其實(shí)不是貧困戶，就是一個(gè)中產(chǎn)階級(jí)，基本上就被滅掉了。
賈夢(mèng)霞：這個(gè)執(zhí)政理念如果說(shuō)轉(zhuǎn)變的話，相對(duì)來(lái)說(shuō)還不是那么難的話，那執(zhí)政能力這個(gè)考驗(yàn)是一個(gè)挺大的（考驗(yàn)）
李玲：所以二十大里面提出要協(xié)同。
賈夢(mèng)霞：因?yàn)樗且粋€(gè)很細(xì)的事兒
李玲：就是你看我們國(guó)家醫(yī)保局成立了，這些年給老百姓帶來(lái)了非常大的福利。這個(gè)集采，這個(gè)包括他還有就是包括調(diào)這個(gè)醫(yī)保政策，還有就是飛行檢查等等，他這些醫(yī)保的詐騙，其實(shí)都省了很多錢。
但是他的問(wèn)題就是他現(xiàn)在醫(yī)保局和醫(yī)院是個(gè)平行的對(duì)沖。他們之間的博弈就越來(lái)越尖銳。因?yàn)獒t(yī)院這塊兒肯定想從醫(yī)保這多掏錢，醫(yī)保這要克扣他，他們是在博弈。而這個(gè)博弈的雙方應(yīng)該是醫(yī)院是優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樾畔⒃谶@醫(yī)院這邊，醫(yī)保任何監(jiān)管這邊其實(shí)都是有破解的。
所以必須要讓他們變成合作方，而不是博弈方。那就是得在國(guó)家層面成立健康委員會(huì)，下面醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、公共衛(wèi)生，一家。就是我們要有用一個(gè)部門對(duì)全民的健康負(fù)責(zé)任，其實(shí)包括醫(yī)學(xué)院都應(yīng)該由他管。你看我們現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院是歸教育部管，所以你看我們醫(yī)學(xué)教育的，為什么基層也缺人才，我們教育的培養(yǎng)，其實(shí)中國(guó)每年培養(yǎng)的最多的醫(yī)生，很多人沒(méi)有去就醫(yī)去，沒(méi)有去當(dāng)醫(yī)生，變成了賣藥的或者去干別的去了。就在于我們的培養(yǎng)現(xiàn)在學(xué)校醫(yī)生的培養(yǎng)和需求也是脫節(jié)的，因?yàn)樗粫?huì)衛(wèi)生管嘛，他是在教育部門管嘛。這部門并不知道你衛(wèi)生這塊兒需求什么。
所以真正的，其實(shí)我們應(yīng)該成立一個(gè)大組織，把涉及人民健康的這些部門集中在一起，然后你就可以對(duì)他問(wèn)責(zé)了呀。
賈夢(mèng)霞：您再說(shuō)一說(shuō)這個(gè)國(guó)家醫(yī)療，等不等于免費(fèi)醫(yī)療？
李玲：它就是一個(gè)俗稱。國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式，它符合了醫(yī)療的這個(gè)規(guī)律性，就是說(shuō)國(guó)家來(lái)辦醫(yī)院。因?yàn)獒t(yī)療最重要的是信任，它嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。我去看病是求醫(yī)生啊，醫(yī)生既是醫(yī)療服務(wù)的提供方，又是我醫(yī)療服務(wù)的決策方。我信你那就沒(méi)商量；不信你的，那問(wèn)題就很多。
所以國(guó)家以國(guó)家的名義來(lái)辦醫(yī)院，國(guó)家用稅收養(yǎng)的醫(yī)生，老百姓就信任了呀。我知道我去看病你是給我服務(wù)的，不是看的我兜里的錢的。所以一旦有了這個(gè)信任關(guān)系，它可以極大的降低交易成本。
所以這也就是為什么大部分國(guó)家都是采用的。國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式它不見得是免費(fèi)，因?yàn)槎愂找彩清X啊，你不交了稅嗎？而且大部分你可以設(shè)個(gè)門檻，比如你去看一次門診，你得交個(gè)100塊，或者交200塊；住院一次，你給他一個(gè)固定的數(shù)。但是。不要讓他因?yàn)橐粓?chǎng)疾病就因病返貧，因病致貧就家破人亡。他得拼命攢錢去來(lái)應(yīng)對(duì)他可能未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。就人人都攢那么一包錢在那，你這個(gè)社會(huì)就沒(méi)有活力了。所以國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式俗稱叫免費(fèi)醫(yī)療，但是我覺(jué)得確實(shí)在我們國(guó)內(nèi)很多人把免費(fèi)醫(yī)療把它妖魔化了，把它變成了就是好像便宜沒(méi)好貨，這個(gè)免費(fèi)也是沒(méi)好貨
