急性肺源性心臟病

肺栓塞PE，由多種原因?qū)е拢畛Ｒ姷氖欠窝ㄋㄈ鸓TE（90%）；血栓栓塞的主要原因是下肢深靜脈血栓形成DVT；合并慢性心肺疾病者可能發(fā)生肺梗死PI

危險因素：

原發(fā)性危險因素-易栓癥，年輕患者沒有明顯獲得性危險因素（如肥胖、妊娠、手術(shù)等）而發(fā)生血栓；有反復發(fā)作的血栓形成伴陽性血栓栓塞性疾病家族史

如PC、PS、AT3缺乏、高同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征

??? 繼發(fā)性危險因素-手術(shù)、骨折、創(chuàng)傷、制動、腫瘤、肥胖、偏癱、妊娠、口服避孕藥、高齡、DVT

病因：

來自外周靜脈-下肢深靜脈血栓（外傷手術(shù)等損傷血管壁，長期臥床、骨折導致血流緩慢，真紅、血小板增多、同型半胱氨酸血癥導致的高凝）；由于中心靜脈插管的應(yīng)用，來自上腔靜脈的血栓有所增加；

右心血栓-右心房房顫形成附壁血栓，心內(nèi)膜炎肺動脈瓣的贅生物

其他-癌栓、脂肪栓塞（長骨骨折）、氣栓、羊水栓塞；

病理生理：

由于來自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進入肺循環(huán)，造成肺動脈主干或其分支廣泛栓塞，同時并發(fā)廣泛肺細小動脈痙攣，使肺循環(huán)受阻，肺動脈壓急劇升高而引起右心室擴張和右心衰竭；室間隔左移，左心功能受抑制；冠脈供血改變；

肺的通氣血流比失調(diào)；梗死區(qū)死腔樣通氣，其他部位血流增多但是氣體不足形成肺內(nèi)右向左分流；

臨床表現(xiàn)：

癥狀：

多見于長期臥床、手術(shù)后、心衰患者；

突發(fā)胸痛（胸膜炎樣、心絞痛樣）、呼吸困難、咯血（3聯(lián)征）

發(fā)紺、心悸、咳嗽；

體征：

呼吸急促、心率加快、頸靜脈怒張、P2亢進、三尖瓣返流

下肢靜脈曲張、色素沉著、周徑差>1cm；行走后易疲勞、腫脹

輔助檢查：

可能性預測：

D-dimer <500ug/L不高基本可以排除肺栓塞；患者出現(xiàn)癥狀時如果沒有其他疾病的可能、具有危險因素就是高度可能性；可能由其他疾病導致、無危險因素就是低度可能性；無其他疾病可能或有危險因素為中度可能；中、低度可能時，D-dimer不高可以排除肺栓塞；

CXR-肺不張、一側(cè)膈上升、部分肺透亮度增加（沒有血流了）、駝峰（梗死征）、肺動脈段突出、心影增大；也有的病人完全正常

ECG-心電軸右偏、右室勞損、肺性P波、右束支傳導阻滯；

Bus-下肢超聲可作為臨床型DVT的首選檢查；對中央型PTE敏感性和特異性達80-90%；同時排除室間隔破裂、主動脈瘤夾層、心包積液的可能

血氣-沒有COPD、間質(zhì)纖維化等慢性肺疾病史，而突然血氧低多<80mmHg，PaCO2由于過度通氣可能降低；

確診的檢查：

CTPA-基本取代了動脈造影；

核素肺灌注掃描V/Q-通氣正常、沒有血流；需要病人無心臟病史、肺栓塞史、X線正常，否則說不清灌注異常是如何導致的；在外周型PTE中較有價值

選擇性肺動脈造影-明確栓塞部位和范圍，使用很受限；

分型：

大面積PTE-2個葉或七個段；收縮壓<90/比基礎(chǔ)值降低40且維持>15min；

非大面積PTE-次大面積PTE，超聲心動圖標準：右室壁運動幅度<5mm，RV徑/LV徑>0.6；出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓升高

鑒別診斷：

??? 冠心病、主動脈瘤夾層、心包積液

治療：

病因治療

吸氧、止痛（胸痛）、絕對臥床、通便（防止栓子再次脫落）

溶栓-主要用于大面積栓塞2周內(nèi)都可以使用，5日內(nèi)效果最好（尿激酶+低分子肝素鈣），無血流動力學異常者也可不溶栓

抗凝-預防復發(fā)，肝素（低分子肝素好，APTT1.5-2.5）治療48h后加口服華法令（華法令起效慢）INR 1.5-2之間；肝素過量用魚精蛋白拮抗、華法令過量用新鮮冰凍血漿拮抗；無基礎(chǔ)疾病抗凝3-6月（如再次發(fā)作要終身抗凝），有基礎(chǔ)疾病終身抗凝；動脈系統(tǒng)的血栓可以用抗血小板藥物，靜脈系統(tǒng)的血栓用華法令；

手術(shù)治療；