《皮膚性病學(xué)》

總論

第二章 皮膚的結(jié)構(gòu)

1. 皮膚由表皮、真皮、皮下組織以及附屬器構(gòu)成，表皮與真皮之間由基底膜帶相連接。皮膚中除各種皮膚附屬器如毛發(fā)、皮脂腺、汗腺和甲等外，還含有豐富的血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉。

2. 皮膚是人體最大的器官，眼瞼、外陰、乳房的皮膚最薄，掌趾部位皮膚最厚。

3. 表皮在組織學(xué)上屬于復(fù)層鱗狀上皮，主要由角質(zhì)形成細(xì)胞（由外胚層分化而來）、黑素細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞和梅克爾細(xì)胞等構(gòu)成。（黑素細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞又稱樹突狀細(xì)胞）

4. 表皮細(xì)胞80%以上為角質(zhì)形成細(xì)胞，由外胚層分化而來，其特征為在分化過程中可產(chǎn)生角蛋白。角質(zhì)形成細(xì)胞之間與下層結(jié)構(gòu)之間存在一些特殊的連接如橋粒和半橋粒。據(jù)分化階段和特點將其分為五層，由深至淺分別為基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質(zhì)層。（其中透明層僅見于掌跖等表皮較厚的部位）。

5. 基底層：位于表皮底層，由一層立方形或圓柱狀細(xì)胞構(gòu)成。胞質(zhì)呈嗜堿性，核分裂象較常見。（突出特點）

（1） 表皮通過時間或更替時間：正常情況下約30%的基底層細(xì)胞處于核分裂期，新生的角質(zhì)形成細(xì)胞有次序地22逐漸向上移動，由基底層移行至顆粒層約需14天，再移行至角質(zhì)層表面并脫落又需14天，共約28天。（P6）

角質(zhì)形成細(xì)胞分類及特點

6. 棘層：位于基底層上方，由4-8層多角形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞呈棘刺樣形態(tài)，表面有許多細(xì)小突起，相鄰細(xì)胞的突起相互連接，形成橋粒。電鏡下可見角質(zhì)小體或Odland小體。（特征）

7. 顆粒層：位于棘層上方，富含透明角質(zhì)顆粒，由梭形和扁平細(xì)胞構(gòu)成。細(xì)胞核和細(xì)胞器溶解，胞質(zhì)可見透明角質(zhì)顆粒

8. 透明層：位于顆粒層與角質(zhì)層之間，僅見于掌趾等表皮較厚的部位，由2-3層扁平細(xì)胞構(gòu)成

9. 角質(zhì)層：角質(zhì)細(xì)胞成熟的最終形態(tài)，位于表皮最上層，由5-20層已死亡的扁平細(xì)胞構(gòu)成。細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)消失，胞質(zhì)中充滿角質(zhì)蛋白。角質(zhì)層上部細(xì)胞間橋粒消失或形成殘體，故易脫落。（沒有細(xì)胞核，但有豐富的角質(zhì)蛋白）

（1）角化不全/角化不良——角質(zhì)層細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞核——可形成銀屑

（2）角化過度——超過周期角質(zhì)未脫落——皮膚會變得肥厚

黑素細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞、梅克爾細(xì)胞特點

10. 黑素細(xì)胞：起源于外胚層的神經(jīng)脊，位于基底層和毛囊

（1）分布：基底層、毛囊、粘膜、眼色素層、暴露部位、乳暈、腋窩、生殖器、會陰部

（2）

（3）作用：遮擋和反射紫外線、保護(hù)真皮及深部組織

（4）電鏡下胞質(zhì)內(nèi)可見特征性黑素小體

（5）1個黑素細(xì)胞可通過其樹枝狀突起向周圍10-36個角質(zhì)細(xì)胞形成細(xì)胞提供黑素，形成表皮黑素單元

11. 朗格漢斯細(xì)胞：起源于骨髓及脾的免疫活性細(xì)胞

（1）主要分布于表皮中部及毛囊上皮

（2）作用：免疫識別（吞噬、吞飲、攝?。?、抗原呈遞等

12. 梅克爾細(xì)胞：多分布于基底層細(xì)胞之間，細(xì)胞有短指狀突起，胞質(zhì)中有許多神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒?？赡芫哂蟹巧窠?jīng)末梢介導(dǎo)的感覺作用。

13. 基底膜帶（BMZ）位于表皮與真皮之間，電鏡下BMZ由胞膜層、透明層、致密層和致密下層四層結(jié)構(gòu)組成。BMZ的作用：①使真皮與表皮緊密連接②滲透作用③屏障作用。

14. 皮膚附屬器包括毛發(fā)、皮脂腺、汗腺和甲，均由外胚層分化而來。

15. 毛發(fā)包括：長毛、短毛、毫毛、毳毛。毛發(fā)由同心圓狀排列的角化上皮細(xì)胞構(gòu)成，由內(nèi)向外可分髓質(zhì)、皮質(zhì)和毛小皮，毛囊位于真皮和皮下組織中，由內(nèi)毛根鞘、外毛根鞘和結(jié)締組織鞘組成。

16. 毛發(fā)的生長周期可分為生長期（約3年）、退行期（約3周）和休止期（約3月），各部位毛發(fā)并非同時生長或脫落，全部毛發(fā)中約80%處于生長期。（P10）

17. 皮脂腺是一種可產(chǎn)生脂質(zhì)的器官，屬于泡狀腺體，由腺泡和較短的導(dǎo)管構(gòu)成。

（1）皮脂腺分布廣泛，存在于掌跖和指趾屈側(cè)以外的全身皮膚。頭面及胸背上部等處皮脂腺較多，稱為皮脂溢出部位。

（2）皮脂腺也有生長周期，生長和分泌主要受雄激素水平控制

18. 汗腺，據(jù)結(jié)構(gòu)與功能不同可分為小汗腺和頂泌汗腺。

（1）小汗腺：又稱外泌汗腺，為單曲管狀腺，由分泌部和導(dǎo)管部構(gòu)成

①分布：除唇紅、鼓膜、甲床、乳頭、包皮內(nèi)側(cè)、龜頭、小陰唇及陰蒂外，遍布全身，以掌跖、腋、額部較多，背部較少。

②小汗腺受交感神經(jīng)系統(tǒng)支配。

③受交感神經(jīng)支配，神經(jīng)遞質(zhì)為乙酰膽堿

④生理功能：調(diào)節(jié)體溫；潤澤保護(hù)；抑菌作用

（2）頂泌汗腺曾稱大汗腺，屬大管狀腺，由分泌部和導(dǎo)管部構(gòu)成

①主要分布在腋窩、乳暈、臍周、肛周、包皮、陰阜和小陰唇。

②分泌主要受性激素影響

③受交感神經(jīng)支配，神經(jīng)遞質(zhì)為去甲腎上腺素

19. 甲是覆蓋在指（趾）末端伸面的堅硬角質(zhì)，由多層緊密的角化細(xì)胞構(gòu)成。

11. 皮膚的功能：屏障、吸收、感覺、分泌和排泄、體溫調(diào)節(jié)、物質(zhì)代謝、免疫等

12.皮膚的吸收功能可受多種因素的影響：①皮膚的結(jié)構(gòu)和部位②角質(zhì)層的水合程度③被吸收物質(zhì)的理化性質(zhì)④外界環(huán)境因素

第四章 皮膚性病的臨床表現(xiàn)及診斷

1.原發(fā)性皮損： 最早出現(xiàn)的皮損

1) 斑疹和斑片：斑疹為皮膚黏膜的局限性顏色改變，直徑≦1cm，與周圍皮膚平齊，無隆起或凹陷，大小可不一，形狀可不規(guī)則，邊界可清楚或模糊。直徑>1cm時，稱為斑片。

2) 斑塊：為丘疹擴(kuò)大或較多丘疹融合而成，直徑大于1cm的隆起性扁平皮損，中央可有凹陷。見于銀屑病等。

3) 丘疹：為局限性、實質(zhì)性、直徑小于1cm的表淺隆起性皮損，形態(tài)介于斑疹與丘疹之間的稍隆起皮損稱為斑丘診；丘疹頂部有小水皰時稱丘皰疹；丘疹頂部有小膿皰時稱丘膿皰疹。

4) 風(fēng)團(tuán)：為真皮淺層水腫引起的暫時性、隆起性皮損。皮損可呈紅色或蒼白色，周圍常有紅暈，一般大小不一，形態(tài)不規(guī)則。皮損發(fā)生快，此起彼伏，一般經(jīng)數(shù)小時消退，消退后不留痕跡，常伴有劇癢。見于蕁麻疹。

5) 水皰和大皰：水皰為局限性、隆起性、內(nèi)含液體的腔隙性皮損，直徑一般小于1cm，大于1cm者稱大皰，內(nèi)容物含血液者稱血皰。

6) 膿皰：為局限性、隆起性、內(nèi)含膿液的腔隙性皮損，可由細(xì)菌或非感染性炎癥引起。膿皰的皰液可渾濁、稀薄或黏稠，皮損周圍常有紅暈。水皰繼發(fā)感染后形成的膿皰為繼發(fā)性皮損。

7) 結(jié)節(jié)：為局限性、實質(zhì)性、深在性皮損，呈圓形或橢圓形，可隆起于皮面，亦可不隆起，需觸診方可查出，觸之有一定硬度或浸潤感。可由真皮或皮下組織的炎性浸潤、代謝產(chǎn)物沉積或腫瘤引起。

8) 囊腫：為含有液體或黏稠物及細(xì)胞成分的囊性皮損。一般位于真皮或更深位置，可隆起于皮面或僅可觸及。外觀呈圓形或橢圓形，觸之有囊性感，大小不等。

2. 繼發(fā)性皮損，是由原發(fā)性皮損自然演變而來，或因搔抓、治療不當(dāng)引起。包括糜爛、潰瘍、鱗屑、浸漬、裂隙、瘢痕、萎縮、痂、抓痕、苔蘚樣變。

（1）糜爛：局限性表皮或粘膜上皮或全部缺損形成的紅色濕潤創(chuàng)面。常由水皰、膿皰破裂或浸漬處表皮脫落所致。因損害較表淺，愈后一般不留瘢痕。

（2）潰瘍：局限性皮膚或粘膜缺損形成的創(chuàng)面，可深達(dá)真皮或更深位置?？捎筛腥尽p傷、腫瘤、血管炎等引起。因損害基底層細(xì)胞，故愈合較慢且愈后可留有瘢痕。

（3）鱗屑：為肉眼可見的角質(zhì)堆積。由表皮細(xì)胞形成過快或正常角化過程受干擾所致。鱗屑的大小、形態(tài)、厚薄不一，可呈糠秕狀（如花斑糠疹）、蠣殼狀（如銀屑?。┗虼笃瑺睿ㄈ鐒兠撔云ぱ祝?/p>

（4）浸漬：皮膚角質(zhì)層吸收較多水分導(dǎo)致表皮變白變軟。常見于長時間浸水或處于潮濕狀態(tài)下的部位。摩擦后表皮易脫落而露出糜爛面，容易繼發(fā)感染。

（5）裂隙：為線狀的皮膚裂口，可深達(dá)真皮，也稱皸裂。常因皮膚炎癥、角質(zhì)層增厚或皮膚干燥導(dǎo)致皮膚彈性降低、脆性增加、牽拉后引起。

（6）瘢痕：真皮及皮下組織病變或損傷后，由新生結(jié)締組織增生修復(fù)而成，可分為增生性和萎縮性兩種。

（7）萎縮：為皮膚的退行性病變（變?。?，因細(xì)胞和組織成分減少所致?？砂l(fā)生于表皮、真皮及皮下組織。

（8）痂：由皮損表面的液體（漿液、膿液、血液）與脫落組織或藥物等混合凝結(jié)而成（的附屬物）。

（9）抓痕：為線狀或點狀的表皮或真皮淺層的剝脫性缺損。常由機(jī)械性損傷所致，如搔抓、劃破或摩擦。皮損表面可有滲出、血痂或脫屑。若損傷較深，也可愈后留有瘢痕。

（10）苔蘚樣變：因反復(fù)搔抓、不斷摩擦導(dǎo)致的皮膚局限性粗糙增厚。表現(xiàn)為皮峭隆起，皮溝加深，皮損界限清楚，常伴劇癢。

第五章 皮膚性病的輔助檢查方法

第七章 皮膚性病的預(yù)防和治療

1. 外用藥物的劑型：（P50）

1) 溶液：是藥物的水溶液。具有清潔、收斂作用，主要用于冷濕敷（有減輕充血水腫和清除分泌物及痂皮等作用），主要用于急性皮炎濕疹類疾病。

2) 酊劑和醑劑：是藥物的酒精溶液或浸液，酊劑是非揮發(fā)性藥物的酒精溶液，醑劑是揮發(fā)性藥物的酒精溶液。具有消毒、止癢、去脂作用。

3) 粉劑：有干燥、保護(hù)和散熱作用。主要用于急性皮炎無糜爛和滲出的皮損、特別適用于間擦部位。

4) 洗劑：也稱振蕩劑，是粉劑（30%—50%）與水的混合物，二者互不相溶。有止癢、散熱、干燥及保護(hù)作用。

5) 油劑：用植物油溶解藥物或與藥物混合。有清潔、保護(hù)和潤滑作用，主要用于亞急性皮炎和濕疹。

6) 乳劑：是油和水經(jīng)乳化而成的劑型。有兩種類型，一種為油包水（W/O），油為連續(xù)相，有輕度油膩感，主要用于干燥皮膚或在寒冷季節(jié)的冬季使用；另一種為水包油（O/W），水是連續(xù)相，也稱為霜劑，由于水是連續(xù)相，因而容易洗去，適用于油性皮膚。水溶性和脂溶性藥物均可配成乳劑，具有保護(hù)、潤澤作用，滲透性較好，主要用于嚴(yán)急性、慢性皮炎。

7) 軟膏：是用凡士林、單軟膏（植物油加蜂蠟）或動物脂肪等作為基質(zhì)的劑型。具有保護(hù)創(chuàng)面、防止干裂的作用，軟膏滲透性較乳劑更好，其中加入不同藥物可發(fā)揮不同治療作用，主要用于慢性濕疹、慢性單純性苔蘚等疾病，由于軟膏可阻止水分蒸發(fā)，不利于散熱，因此不宜用于急性皮炎、濕疹的滲出期等。

8) 糊劑：是含有25%—50%固體粉末成分的軟膏。作用與軟膏類似，因其含有較多粉劑，因此有一定吸水和收斂作用，多用于有輕度滲出的亞急性皮炎濕疹等，毛發(fā)部位不宜用糊劑。

9) 硬膏：由脂肪酸鹽、橡膠、樹脂等組成的半固體基質(zhì)貼附于裱褙材料上（如布料、紙料或有孔塑料薄膜）。硬膏可牢固地粘著于皮膚表面，作用持久，可阻止水分散失、軟化皮膚和增強(qiáng)藥物滲透性的作用。

10) 涂膜劑：將藥物和成膜材料溶于揮發(fā)性溶劑中制成。外用后溶劑迅速蒸發(fā)，在皮膚上形成一均勻薄膜，常用于治療慢性皮炎，也可用于職業(yè)病防護(hù)。

11) 凝膠：是以有高分子化合物和有機(jī)溶劑為基質(zhì)配成的外用藥物。凝膠外用后可形成一薄層，涼爽潤滑，無刺激性，急、慢性皮炎，均可使用。

12) 氣霧劑：又稱為噴霧劑，由藥物與高分子成膜材料和液化氣體混合制成。噴涂后藥物均勻分布于皮膚表面，可用于治療急、慢性皮炎或感染性皮膚病。

13) 其他：二甲基亞砜（DMSO）可溶解多種水溶性和脂溶性藥物，也稱為萬能溶媒，藥物的DMSO劑型往往具有良好的透皮吸收性，外用療效好。1%—5%氮酮溶液也具有良好的透皮吸收性，且無刺激性。

★★★2. 外用藥物的治療原則：

I. 正確選用外用藥物的種類

應(yīng)根據(jù)皮膚病的病因與發(fā)病機(jī)制等進(jìn)行選擇，如細(xì)菌性皮膚病宜選用抗菌藥物，真菌性皮膚病可選抗真菌藥物，超敏反應(yīng)性疾病選擇糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥，瘙癢者選用止癢劑，角化不全者選用角質(zhì)促成劑，角化過度者選用角質(zhì)剝脫劑等。

II. 正確選用外用藥物的劑型

應(yīng)根據(jù)皮膚病的皮損特點進(jìn)行選擇，原則為

①急性皮炎僅有紅斑、丘疹而無滲液時可選用粉劑或洗劑，炎癥較重，糜爛、滲出較多時宜用溶液濕敷，有糜爛但滲出不多時則用糊劑

②亞急性皮炎滲出不多者宜用糊劑或油劑，如無糜爛宜用乳劑或糊劑

③慢性皮炎可選用乳劑、軟膏、硬膏、酊劑、涂膜劑等

④單純瘙癢無皮損者可選用乳劑、酊劑等。

III.詳細(xì)向患者解釋用法和注意事項

應(yīng)當(dāng)針對患者的個體情況如年齡、性別、既往用藥反應(yīng)等向患者詳細(xì)解釋使用方法、使用時間、部位、次數(shù)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法等

3、系統(tǒng)藥物治療：常包括抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、抗細(xì)菌藥物、抗病毒藥物、抗真菌藥物、維A酸類藥物及免疫抑制劑

（1）抗組胺藥：競爭抑制組胺受體

Ⅰ、抗組胺藥：可以對抗組胺引起的毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增高、平滑肌收縮、呼吸道分泌增加、血壓下降等效應(yīng)。適用于蕁麻疹、藥疹、接觸性皮炎、濕疹等

ü 第一代

藥物易透過血腦屏障，導(dǎo)致嗜睡、乏力、困倦、頭暈、注意力不集中，部分藥物的抗膽堿作用可導(dǎo)致黏膜干燥、排尿困難、瞳孔散大。高空作業(yè)、精細(xì)工作者和駕駛員禁用或慎用，青光眼和前列腺肥大者也需慎用。

ü 第二代

藥物不不易透過血腦屏障，無明顯或輕度嗜睡作用，困倦程度有個體差異，同時抗膽堿作用較小。

Ⅱ、抗組胺藥：可抑制胃酸分泌，也有一定程度的抑制血管擴(kuò)張和抗雄性激素作用。不良反應(yīng)有頭痛、眩暈，長期應(yīng)用可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高、陽痿和精子減少等，孕婦及哺乳期婦女慎用。在皮膚科主要用于慢性蕁麻疹、皮膚劃痕癥等。

（2）糖皮質(zhì)激素：具有抗炎、免疫抑制、抗細(xì)胞毒、抗休克、抗增生、抗過敏、抗核分裂等多種作用。

Ⅰ、適應(yīng)癥：

①變應(yīng)性皮膚病

②自身免疫性疾病

③某些嚴(yán)重感染性皮膚病

④結(jié)締組織病

⑤大皰性皮膚病

⑥過敏性皮膚病

⑦急性皮炎

⑧重型藥疹

（3）抗生素

①　青霉素類

②　頭孢菌素類與碳青霉烯類抗生素

③　氨基糖苷類

④　糖肽類

⑤　四環(huán)素類

⑥　大環(huán)內(nèi)酯類

⑦　喹諾酮類

⑧　磺胺類

⑨　抗結(jié)核藥

⑩　抗麻風(fēng)藥

?　其他：甲硝唑、克林霉素..

（4）抗病毒藥物

①　核苷類抗病毒藥

②　膦甲酸

③　阿糖腺苷

（5）抗真菌藥

①　丙烯胺類

②　多烯類藥物

③　氟胞嘧啶

④　唑類

⑤　灰黃霉素

⑥　碘

（6）維A酸類藥物

（7）免疫抑制劑

（8）其他

羥氯喹：能降低皮膚對紫外線的敏感性、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制中性粒細(xì)胞趨化、吞噬功能及免疫活性。主要用于紅斑狼瘡、多形性日光疹、扁平苔蘚等。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、藥疹、角膜色素沉著斑、視網(wǎng)膜黃斑區(qū)損害、肝損害等。

各論

第八章 病毒性皮膚病

1. 單純皰疹：由單純皰疹病毒（HSV）引起，臨床以簇集性水皰為特征，有自限性，但易復(fù)發(fā)。

(1) HSV可分為Ⅰ型和Ⅱ型

(2) HSV-Ⅰ型初發(fā)感染發(fā)生在兒童，通過接吻或公用餐具傳播，主要引起生殖器以外的皮膚黏膜、腦部感染（腰以上）、口、眼

(3) HSV-Ⅱ型初發(fā)感染主要見于青年人或成人，通過密切性接觸傳播，主要引起生殖器部位或新生兒感染（腰以下）

(4) 臨床特征：

①　好發(fā)于皮膚黏膜交界處

②　過度勞累、發(fā)熱等免疫力降低時發(fā)作

③　紅斑、簇集性小水皰

④　1-2周后自愈，易反復(fù)發(fā)作

(5) 臨床表現(xiàn)：原發(fā)感染潛伏期為2-12天，平均6天，部分患者可無原發(fā)感染癥狀。

1) 初發(fā)型：相對皮損范圍廣泛，自覺癥狀明顯，病程稍長

①　皰疹性齦口炎

②　新生兒單純皰疹：70%患者由HSV-2所致，多經(jīng)產(chǎn)道感染。一般出生后5-7天發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚、口腔黏膜、結(jié)膜出現(xiàn)水皰、糜爛，嚴(yán)重者可伴有發(fā)熱、呼吸困難、黃疸、肝脾大、意識障礙等?？煞譃槠つw-眼-口腔局限型、中樞神經(jīng)系統(tǒng)型和播散型，后兩型病情兇險。

③　皰疹性濕疹

④　接種性皰疹

2) 復(fù)發(fā)型：部分患者原發(fā)感染消退后，在同一部位反復(fù)發(fā)作

3) 生殖器皰疹

（6）實驗室檢查：

1）病毒培養(yǎng)是鑒定HSV感染的金標(biāo)準(zhǔn)

2）免疫熒光檢測皰液中病毒抗原和PCR檢測HSV-DNA，有助于明確診斷

3）血清HSV-IgM型抗體檢測有助于輔助診斷價值

（7）診斷和鑒別診斷：

1) 根據(jù)簇集性水皰、好發(fā)于皮膚黏膜交界處及易復(fù)發(fā)等特點，可作出診斷。

2) 本病應(yīng)與帶狀皰疹、膿皰瘡、手足口病等鑒別。

（8）預(yù)防和治療

1）治療原則：縮短病程、防止繼發(fā)細(xì)菌感染、減少復(fù)發(fā)和傳播機(jī)會

2）局部治療：糜爛者濕敷

無糜爛者抗病毒軟膏

合并感染者抗菌軟膏

3）全身治療：抗病毒治療——阿昔洛韋、免疫增強(qiáng)劑（系統(tǒng)藥物治療）

①　初發(fā)型：可選用阿昔洛韋、伐昔洛韋或泛昔洛韋，療程7-10天

②　復(fù)發(fā)型：采用間歇療法，在出現(xiàn)前驅(qū)癥狀前或皮損出現(xiàn)前24小時內(nèi)開始治療，選用藥物同初發(fā)型，療程一般為5天

③　頻繁復(fù)發(fā)型（1年復(fù)發(fā)6次以上）：為減少復(fù)發(fā)次數(shù)，可采用持續(xù)抑制療法，一般連續(xù)口服（阿昔洛韋）6-12個月。

2. 水痘和帶狀皰疹：由水痘－帶狀皰疹病毒（VZV）引起，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴明顯的神經(jīng)痛。原發(fā)感染表現(xiàn)為水痘，潛伏在神經(jīng)細(xì)胞中的病毒再度活化則引起帶狀皰疹。

(1) 病因和發(fā)病機(jī)制

1) VZV對體外環(huán)境的抵抗性較弱，在干燥的痂內(nèi)很快失去活性

2) 人是VZV的唯一宿主

3) 當(dāng)機(jī)體免疫力下降時，潛伏病毒被激活，產(chǎn)生水皰

4) 帶狀皰疹痊愈后可獲得較持久的免疫，一般不會再發(fā)

(2) 臨床表現(xiàn)

帶狀皰疹

1) VZV引起

2) 抵抗力極度降低時發(fā)作

3) 臨床特征：發(fā)疹前有感覺過敏，神經(jīng)痛及其他全身癥狀

4) 好發(fā)于肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)第一分支區(qū)

5) 帶狀分布的紅斑、簇集性小水皰

6) 不超過軀體中線

7) 病程2-3周，治愈后獲終身免疫

8) 神經(jīng)痛明顯，可發(fā)展為后遺神經(jīng)痛

9) Ramsay－Hunt綜合征：面癱、耳痛、外耳道皰疹

10) 頓挫型帶狀皰疹：僅有神經(jīng)痛、丘疹性損害而不形成水皰

水痘

1）VZV引起，兒童、青少年多發(fā)

2）有全身中毒癥狀

3）皮損分布以軀干為多，四肢較少，呈向心性分布

4）口腔黏膜可發(fā)疹

5）皮損為綠豆大小紅斑、丘疹、丘皰疹

6）并發(fā)癥：水痘繼發(fā)感染

水痘性肺炎

腦炎

爆發(fā)性紫癜

帶狀皰疹的特殊表現(xiàn)

1）眼帶狀皰疹：

2）耳帶狀皰疹：系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為耳道或鼓膜皰疹。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時侵犯面神經(jīng)的運動和感覺神經(jīng)纖維時，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay－Hunt綜合征。

3）播散性帶狀皰疹：

帶狀皰疹相關(guān)性疼痛（ZAP）：帶狀皰疹在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后均可伴有神經(jīng)痛，統(tǒng)稱ZAP。帶狀皰疹皮損痊愈后神經(jīng)痛持續(xù)存在者，稱為帶狀皰疹后神經(jīng)痛

(3) 診斷和鑒別診斷

根據(jù)水痘個帶狀皰疹的典型臨床表現(xiàn)可作出診斷。皰底刮取物涂片找到多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體有助于診斷，必要時可用于PCR檢測VZV DNA和病毒培養(yǎng)確診

1）水痘需與丘疹性蕁麻疹、癢疹鑒別

2）帶狀皰疹早期應(yīng)與心絞痛、肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、膽囊炎、闌尾炎、坐骨神經(jīng)痛、尿路結(jié)石、偏頭痛等進(jìn)行鑒別，發(fā)疹后需要與單純皰疹、膿皰瘡等進(jìn)行鑒別。

3）帶狀皰疹臨床表現(xiàn)（診斷要點）：簇集的水皰，基底紅，簇與簇之間有正常皮膚，單側(cè)分布，帶狀排列，伴有神經(jīng)痛。

(4) 預(yù)防和治療

治療原則：抗病毒、止痛、消炎、縮短病程、預(yù)防繼發(fā)感染

1）帶狀皰疹

①　全身治療：抗病毒藥：早期、足量——阿昔洛韋、泛昔洛韋

糖皮質(zhì)激素：消炎

鎮(zhèn)靜止痛藥——吲哚美辛

免疫調(diào)節(jié)劑

②　局部治療：外用藥與單純皰疹同

2）水痘

①　有自限性

②　全身治療：阿昔洛韋、丙種球蛋白、抗組胺藥

③　局部治療：與單純皰疹同

④　預(yù)防：注意隔離

3. 疣是由人類乳頭瘤病毒（HPV）感染皮膚黏膜所引起的良性贅生物，臨床上常見有尋常疣、扁平疣、跖疣和尖銳濕疣。尋常疣俗稱“刺瘊”“瘊子”，有傳染性（故切忌抓），自限性。

（1）同形反應(yīng)：（扁平疣）搔抓后皮損可呈串珠狀排列，即自體接種反應(yīng)或稱Koebner現(xiàn)象。

（2）治療：

1) 全身治療：

①　抗病毒藥——阿昔洛韋、泛昔洛韋等

②　免疫增強(qiáng)劑——α-干擾素、IL-2、轉(zhuǎn)移因子

2) 局部治療：

①　物理治療——液氮冷凍、電離子燒灼

②　外涂藥——5-FU霜、肽丁胺軟膏、咪喹莫特霜

第十一章 細(xì)菌性皮膚病

1、膿皰瘡：是由凝固酶陽性金黃色葡萄球菌和（或）乙型溶血性鏈球菌引起的一種急性皮膚化膿性炎癥。

（1）病因：以凝固酶陽性金黃色葡萄球菌為主，其次是乙型溶血性鏈球菌，或兩者混合感染。

（2）臨床特征：多見于2-8歲兒童

皮膚屏障破壞后易發(fā)

好發(fā)于面部、四肢等暴露部位

有四種臨床類型

（3）臨床表現(xiàn)：

1）尋常型膿皰瘡：也稱接觸傳染性膿皰瘡

①　由凝固酶陽性金黃色葡萄球菌和乙型溶血性鏈球菌引起

②　傳染性強(qiáng)，可在小范圍兒童中流行

③　皮損：點狀紅斑、丘疹→薄壁膿皰，易破→糜爛面→膿液干涸→灰黃色或黃褐色厚痂

④　可自身接種使皮損蔓延全身

⑤　自覺瘙癢

⑥　重者可高熱39-40℃，伴淋巴結(jié)炎，敗血癥、急性腎功衰等

2）深膿皰瘡：又稱臁瘡

①　由乙型溶血性鏈球菌引起

②　好發(fā)于下肢

③　皮損：初為炎性水皰、膿皰→破后潰瘍形成→向深部發(fā)展→深潰瘍→預(yù)后留有瘢痕

④　自覺疼痛

⑤　潰瘍附近淋巴結(jié)腫大

3）大皰性膿皰瘡

①　由金黃色葡萄球菌引起

②　好發(fā)于兒童的面部、四肢、軀干

③　夏季多發(fā)病

④　皮損：米粒大水皰膿皰→1-2天形成大皰，膿性分泌物沉于皰底呈半月形→皰破→干涸結(jié)痂或痂下積膿并向周圍蔓延→環(huán)形膿皰

⑤　有明顯瘙癢，但無全身癥狀

4）新生兒膿皰瘡：是發(fā)生于新生兒的大皰性膿皰瘡

①　由凝固酶陽性金黃色葡萄球菌引起

②　是大皰型膿皰瘡的異型

③　傳染性強(qiáng)

④　皮損：初為豌豆至蠶豆大水皰，膿皰→紅色糜爛面

⑤　好發(fā)于面部、胸部、背部、四肢

⑥　患兒中毒癥狀重，甚至危及生命

5）葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）：

①　由凝固酶陽性、噬菌體Ⅱ組71型金黃色葡萄球菌所產(chǎn)生的表皮剝脫毒素導(dǎo)致，

②　多累及5歲內(nèi)嬰幼兒，少數(shù)成年人

③　特征性表現(xiàn)：大片紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛性水皰，尼氏征陽性

④　皮損：初為紅斑→蔓延全身→紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛性水皰，尼氏征陽性，呈燙傷樣，觸痛明顯→手足皮膚呈手套、襪套樣剝落，口周呈放射狀皸裂→5-7天皮損暗紅、干燥、脫屑→1-2周痊愈

⑤　起病突然且有高熱

⑥　血常規(guī)示W(wǎng)BC↑、N↑，膿液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血培養(yǎng)陰性

（4）實驗室檢查：WBC↑、N↑，膿液中可分 離出金黃色葡萄球菌或鏈球菌，必要時可做菌型鑒定和藥敏試驗

（5）診斷和鑒別診斷

①　尋常型膿皰瘡有時需與丘疹性蕁麻疹、水痘等進(jìn)行鑒別

②　SSSS應(yīng)與非金黃色葡萄球菌所致的中毒性表皮壞死松解癥進(jìn)行鑒別

（6）預(yù)防和治療

①　衛(wèi)生宣教

②　局部治療：以消炎、殺菌、清潔、收斂、去痂為原則

膿皰破者用殺菌劑液濕敷

干燥后用百多邦、紅霉素軟膏外用

③　全身治療：根據(jù)藥敏試驗選用抗生素（半合成青霉素或紅霉素等）

④　中醫(yī)中藥

2、毛囊炎、癤和癰

毛囊炎、癤和癰是一組累及毛囊及其周圍組織的細(xì)菌感染性皮膚病

（1）病因和發(fā)病機(jī)制

由凝固酶陽性金黃色葡萄球菌感染引起，也可由真菌性毛囊炎繼發(fā)細(xì)菌感染所致

（2）臨床表現(xiàn)

1）毛囊炎

①　毛囊口化膿性感染

②　急、慢性

③　表淺型和深型

④　常見病因：細(xì)菌、真菌、螺旋體、寄生蟲、化學(xué)性因素、物理性因素

⑤　機(jī)體抵抗力低下，患瘙癢性皮膚病及慢性消耗性疾病為誘因

細(xì)菌性毛囊炎：

⑥　毛囊淺部或深部的細(xì)菌感染

⑦　多為凝固酶陽性金黃色葡萄球菌感染

⑧　好發(fā)于皮脂溢出豐富部位

⑨　毛囊性炎性丘疹——膿皰

⑩　中心毛囊貫穿、周圍炎性紅暈

?　分批發(fā)生、互不融合

?　有微痛和瘙癢感

?　經(jīng)久不愈且反復(fù)發(fā)作者為慢性毛囊炎

?　淺部毛囊炎僅為毛囊性小丘疹，預(yù)后不留瘢痕

?　深部毛囊炎損害較深，遺留瘢痕

?　枕項部有瘢痕硬結(jié)者稱為項部硬結(jié)性毛囊炎

?　頭皮發(fā)生膿腫，膿腔貫通，預(yù)后留有萎縮性瘢痕者稱穿鑿性膿腫性毛囊炎

?　須部皮疹數(shù)多經(jīng)久不愈者稱為須瘡

2）癤與癤?。?/p>

①　急性化膿性毛囊及毛囊周圍感染稱癤

②　反復(fù)發(fā)生多處者稱癤病

③　病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次為白色葡萄球菌

④　貧血、慢性腎炎、營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用皮脂類固醇激素以及免疫缺陷易發(fā)生

⑤　好發(fā)于頭面、頸項、背、臀部

⑥　單發(fā)或多發(fā)

⑦　重癥患者可有不同程度的毒血癥、膿毒血癥、敗血癥

癤的臨床特點：

⑧　多發(fā)于中青年男性

⑨　毛囊炎性丘疹——紅色質(zhì)硬結(jié)節(jié)

⑩　結(jié)節(jié)化膿壞死、膿栓及壞死組織

?　有疼痛及壓痛

?　腫脹消退、1-2周內(nèi)結(jié)痂痊愈

?　發(fā)熱、頭痛、不適，膿毒血癥或敗血癥

?　面部癤易引起海綿竇血栓性靜脈炎和腦膿腫等顱內(nèi)感染

3）癰：由兩個及兩個以上的癤融合而成，可深達(dá)皮下組織?？砂榫植苛馨徒Y(jié)腫大和全身中毒癥狀，亦可并發(fā)敗血癥

（3）實驗室檢查

取膿液直接涂片做革蘭染色后鏡檢，可留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗

（4）診斷和鑒別診斷

本病根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，皮損處革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)可支持診斷

與破潰的表皮或毛發(fā)囊腫、化膿性汗腺炎相鑒別

（5）預(yù)防和治療

1）毛囊炎、癤的治療

①　全身用磺胺類藥或抗生素

②　頑固性反復(fù)發(fā)作的癤病可注射自家菌苗或多價葡萄球菌菌苗，每周1-2次，由0.1ml逐漸增至1.0ml

③　注射丙種球蛋白

④　局部用20%魚石脂軟膏、2%碘酊、5%新霉素軟膏、莫匹羅星（百多邦）、聚維酮碘溶液（艾利克）外涂

⑤　如已化膿，應(yīng)切開排膿引流

⑥　嚴(yán)禁擠捏和早期切開

3、丹毒和蜂窩織炎

①丹毒和蜂窩織炎是一組累及皮膚深部組織的細(xì)菌感染性皮膚病

②溶血性鏈球菌感染

③皮膚及皮下組織內(nèi)淋巴管及其軟組織急性炎癥

④中醫(yī)稱為流火

⑤皮膚破損后細(xì)菌侵入

⑥足癬及下肢皮膚外傷可誘發(fā)小腿丹毒

⑦鼻腔、咽、耳等處損傷可誘發(fā)面部丹毒

⑧營養(yǎng)不良、酗酒、糖尿病、腎炎等易患

臨床特點：

（1）前驅(qū)癥狀（畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐）

（2）境界明顯的鮮紅色水腫性斑片

（3）表面緊張發(fā)亮，有灼熱感

（4）皮損中心區(qū)可出現(xiàn)大小水皰

（5）疼痛及壓痛明顯

（6）鄰近淋巴結(jié)腫大

（7）可繼發(fā)腎炎及敗血癥

（8）反復(fù)發(fā)作稱復(fù)發(fā)型丹毒

（9）小腿慢性淋巴水腫稱象皮腫

治療：

（1）休息、病灶處理、支持療法

（2）首選青霉素肌注或紅霉素等

（3）局部涂15%-20%魚石脂軟膏

（4）50%硫酸鎂溶液熱濕敷

（5）有水皰者抽出皰液后用0.5%新霉素溶液熱濕敷

（6）0.5%聚維酮溶液（艾利克）濕敷

（7）復(fù)發(fā)性丹毒可作紫外線照射

第十二章 真菌性皮膚病

1. 真菌的基本形態(tài)是單細(xì)胞個體（孢子）和多細(xì)胞絲狀體（菌絲）。

2. 根據(jù)真菌入侵組織深淺的不同，臨床上把致病真菌分為淺部真菌和深部真菌，淺部真菌主要指皮膚癬菌，其共同特點是親角質(zhì)蛋白，侵犯人和動物的皮膚、毛發(fā)、甲板，引起的感染統(tǒng)稱為皮膚癬菌病，簡稱癬。深部真菌多為條件致病菌，多侵犯免疫功能低下者。

3. 頭癬是指累及頭發(fā)和頭皮的皮膚癬菌感染。

(1) 據(jù)致病菌和臨床表現(xiàn)的不同，可將頭癬分為黃癬、白癬、黑點癬、膿癬四種類型。

(2) 頭癬主要通過直接或間接接觸患者或患畜而傳染，以及受菌污染的物品。

(3) 黃癬、白癬、黑點癬、膿癬的鑒別

黃癬

白癬

黑點癬

膿癬

致病真菌

許蘭毛癬菌

犬小孢子菌、鐵銹色小孢子菌

紫色癬菌、斷發(fā)癬菌

犬小孢子菌、鐵銹色小孢子菌、石膏樣小孢子菌

感染人群

主要見于兒童，成人和青少年也可發(fā)生

多侵犯兒童，以學(xué)齡前兒童多見

兒童及成人均可發(fā)生

多見于兒童

臨床特點

①多發(fā)于兒童期，②紅斑丘疹、小皰疹，③干涸后形成特征性黃癬痂，④形成永久性禿發(fā)

①多見于兒童，②初為橢圓形白色鱗屑性斑（母斑），后為衛(wèi)星狀排列的小鱗屑斑（子斑），③病發(fā)干燥易折斷，殘根2-4mm（高位斷發(fā)），④有菌鞘，⑤愈后可長出新發(fā)

①兒童與成人均可發(fā)病，②灰白色鱗屑性斑片內(nèi)病發(fā)剛出頭皮及折斷（低位斷發(fā)），皮損內(nèi)毛孔多留有病發(fā)殘根，呈黑點狀，③自覺不同程度的瘙癢，④愈后留下永久性脫發(fā)和點狀萎縮性瘢痕

①多見于兒童，②由白癬和黑點癬發(fā)展而，③毛囊性丘疹→毛囊性膿皰→膿腫，④愈后遺留瘢痕，形成永久性禿發(fā)

真菌直接鏡檢

病發(fā)內(nèi)可見于毛發(fā)長軸平行的菌絲和關(guān)節(jié)孢子，黃癬痂內(nèi)充滿厚壁孢子和鹿角狀菌絲

病發(fā)外有成堆的圓形小孢子

并發(fā)內(nèi)可見呈鏈狀排列的圓形大孢子

Wood燈檢查

暗綠色熒光

亮綠色熒光

無熒光

(4) 治療：

①　采用灰黃霉素綜合療法——服藥、理發(fā)、洗頭、搽藥、消毒5種措施同時進(jìn)行

②　服藥——灰黃霉素

③　理發(fā)——剃發(fā)1次/周×8W

④　洗頭——硫磺香皂1次/天×8W

⑤　搽藥——5-10%硫磺軟膏 1%聯(lián)苯咔唑軟膏2次/天×8W

⑥　消毒——理發(fā)工具消毒，病發(fā)焚燒，患兒生活用品煮沸消毒

(5) 預(yù)防：

①　早發(fā)現(xiàn)早治療

②　患兒隔離

③　患兒生活用品嚴(yán)格消毒

④　家庭動物管理和治療

4. 體癬指發(fā)生于除頭皮、毛發(fā)、掌跖和甲以外其他部位的皮膚癬菌感染；股癬指腹股溝、會陰、肛周和臀部的皮膚癬菌感染，屬于發(fā)生在特殊部位的體癬。

2 治療和預(yù)防同手足癬

5. 手癬指皮膚癬菌侵犯指間、手掌、掌側(cè)平滑皮膚引起的感染；足癬則主要累及足趾間、足跖、足跟和足側(cè)緣。手足癬可分為三型：水皰鱗屑型、角化過度型、浸漬糜爛型。

(1) 病因：紅色毛癬菌（90%）

(2) 傳染途徑：直接和間接途徑

(3) 臨床表現(xiàn)：

1) 手癬：

①　大多從足癬傳染而來

②　常為單側(cè)

③　角化型和水皰型

④　自覺瘙癢

⑤　可多年不愈

2) 足癬：

①　多見于成人

②　鱗屑水皰型 角化過度型 浸漬糜爛型

③　常以一型為主兼有其他類型

(4) 治療：

1) 局部治療：

①　浸漬糜爛型：滲出多者濕敷，滲出少者抗真菌軟膏（達(dá)克寧霜、蘭美抒）

②　角化過度型：復(fù)方苯甲酸軟膏 5%水楊酸軟膏

③　鱗屑水皰型：復(fù)方苯甲酸酊

2) 全身治療：

①　伊曲康唑

②　特比奈芬

③　瘙癢者抗組胺藥

(5) 預(yù)防：

①　注意個人衛(wèi)生

②　衣著寬松透氣

③　生活用品分開

6. 由各種真菌引起的甲板或甲下組織感染統(tǒng)稱甲真菌病，甲癬特指由皮膚癬菌所致的甲感染。

(1) 病因：紅毛癬菌、石膏樣毛癬菌等

(2) 臨床表現(xiàn)：白色淺表型

遠(yuǎn)端甲下型

近端側(cè)緣甲下型

全甲營養(yǎng)不良型

(3) 治療：

1) 局部治療：30%冰醋酸 5%阿莫洛芬搽劑 40%尿素霜

2) 全身治療：

伊曲康唑間歇沖擊療法：

0.2bid×1周休3周

指甲真菌病2-3個療程

趾真菌病3-4個療程

特比奈芬：0.25qd

第十四章 皮炎和濕疹

1. 接觸性皮炎是指人體接觸某種外源物質(zhì)后，在皮膚或粘膜接觸部位上因強(qiáng)烈刺激或過敏而發(fā)生的一種急性或慢性炎癥反應(yīng)。

2. 接觸性皮炎的發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)刺激性和接觸性致敏物。

? 刺激性接觸性皮炎：接觸物本身具有強(qiáng)烈刺激性（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿），任何人接觸該物質(zhì)均可發(fā)病。本類接觸性皮炎的共同特點是：

①任何人接觸后均可發(fā)病；

②無一定潛伏期；

③皮損多限于直接接觸部位，境界清楚；

④停止接觸后皮損可消退

? 變應(yīng)性接觸性皮炎：為典型的Ⅳ型超敏反應(yīng)，

本類接觸性皮炎的共同特點是：

①　僅少數(shù)人發(fā)作

②　有一定潛伏期，首次接觸后不發(fā)生反應(yīng)，經(jīng)過1~2周后如再次接觸同樣致敏物才發(fā)?。?/p>

③　皮損往往呈廣泛性、對稱性分布；

④　易反復(fù)發(fā)作；

⑤　皮膚斑貼試驗陽性（斑貼試驗是根據(jù)受試物的性質(zhì)配制適當(dāng)濃度的浸液、溶液、軟膏或原物作為試劑，以適當(dāng)?shù)姆椒▽⑵滟N于皮膚，一定時間后觀察機(jī)體是否對其產(chǎn)生超敏反應(yīng)。

3. 接觸性皮炎臨床表現(xiàn)：①皮損形態(tài)：形態(tài)相對單一,紅斑、丘疹、水皰、壞死、潰瘍

②皮損部位：局限于接觸部位,境界清楚

a接觸物為氣體粉塵，則皮損彌漫性分布于身體暴露部位

b搔抓后可將致病物質(zhì)帶到遠(yuǎn)隔部位產(chǎn)生類似皮損

c機(jī)體處于高度敏感狀態(tài)時，接觸物可被人體吸收而使皮疹泛發(fā)全身

③自覺癥狀：癢、燒灼、脹痛感

④病程：有自限性

⑤病程1-2周

⑥長期反復(fù)接觸，增殖、苔蘚樣變

4. 診斷：

①　接觸史

②　臨床表現(xiàn)

③　斑貼試驗

5. 治療：

原則：尋找病因、迅速脫離接觸物并積極對癥處理

(1) 外用療法：按急性、亞急性和慢性皮炎的治療原則處理

①　急性期：濕敷為主，3%硼酸、0.1%雷佛奴爾；僅有紅腫而無滲出者可選用洗劑或粉劑

②　亞急期：焦油類、皮質(zhì)類固醇乳劑、糊劑

③　慢性期：煤焦油類、皮質(zhì)類固醇軟膏或霜劑

(2) 內(nèi)用療法：

①　抗組胺藥物：撲爾敏、酮替芬、息斯敏、克敏能、仙特敏等

②　鈣劑：維丁膠鈣肌注；10%葡萄糖酸鈣10ml靜注；葡萄糖酸鈣等口服

③　激素：急性期：強(qiáng)的松30-40mg/日

嚴(yán)重者：地塞米松10mg/日、琥珀氫化可的松200-300mg/日、靜滴

6. 超敏反應(yīng)性接觸性皮炎治愈后應(yīng)盡量避免再次接觸致敏原，以免復(fù)發(fā)。

7. 濕疹是由多種內(nèi)、外因素引起的真皮淺層及表皮炎癥，臨床上急性期皮損以丘皰疹為主，有滲出傾向，慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?，病情易反?fù)發(fā)作。發(fā)病機(jī)理為Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。

(1) 非傳染性

(2) 變態(tài)反應(yīng)性

(3) 炎癥性

(4) 皮疹形態(tài)多樣

(5) 自覺瘙癢

(6) 易復(fù)發(fā)

8. 濕疹的臨床表現(xiàn)：

(1) 急性濕疹：

①　皮損形態(tài)：多形性：紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂

②　皮損部位：任何部位,好發(fā)于手、足、面等皮膚暴露部位，多對稱分布

③　自覺癥狀：巨癢和灼熱感

④　滲出明顯

⑤　夜晚加重

(2) 亞急性濕疹：皮疹以小丘疹、鱗屑和結(jié)痂為主，瘙癢劇烈，也可有輕度浸潤

①　紅斑、水皰、滲出、瘙癢減輕

②　糜爛逐漸愈合

③　鱗屑及結(jié)痂明顯

(3) 慢性濕疹：

①　由急性及亞急性期遷延

②　皮膚苔蘚樣變

③　色素沉著或色素減退

④　病情反復(fù)

⑤　自覺瘙癢

9. 常見慢性濕疹類型

手濕疹——多由接觸物引起

足濕疹——可由足癬誘發(fā)

乳房濕疹：多見于哺乳期女性，可單側(cè)或?qū)?cè)發(fā)病。若為老年人，要做病檢，以排除濕疹樣癌（Paget?。?/p>

外陰及肛門濕疹

小腿濕疹——多繼發(fā)于小腿靜脈曲張

10. 急性濕疹與急性接觸性皮炎的鑒別：

急性濕疹

急性接觸性皮炎

病因

復(fù)雜，多屬內(nèi)因、不易查清

多屬外因

好發(fā)部位

任何部位

主要在接觸部位

皮損特點

多形性、對稱、無大皰及壞死，炎癥較輕

形態(tài)單一、可有大皰及壞死，炎性較重

皮損境界

不清楚

清楚

自覺表現(xiàn)

瘙癢，一般不痛

瘙癢，灼熱及疼痛

病程

較長，易復(fù)發(fā)

較短，去除病因后迅速消退，不接觸不復(fù)發(fā)

斑貼試驗

常陰性

多陽性

11. 治療

(1) 去除病因：食物

理化刺激物

消除慢性病灶

治療全身性疾病

(2) 內(nèi)用療法：原則：消炎、止癢

①　抗組胺藥：撲爾敏、酮替芬、息斯敏、克敏能

②　鈣劑：維丁膠鈣、葡萄糖酸鈣、益鈣靈、鈣爾奇、普魯卡因封閉

③　激素：應(yīng)嚴(yán)格控制使用

④　中醫(yī)中藥：小柴胡湯、六味地黃丸等

(3) 局部用藥：原則：清潔、止癢、抗菌消炎、收斂及角質(zhì)促成劑

①　急性期：濕敷為主，3%硼酸、0.1%雷佛奴爾；僅有紅腫而無滲出者可選用洗劑或粉劑

②　亞急期：焦油類、皮質(zhì)類固醇乳劑、糊劑

③　慢性期：煤焦油類、皮質(zhì)類固醇軟膏或霜劑

第十五章 蕁麻疹類皮膚?。ㄔ斠姇?/strong>

1. 蕁麻疹：俗稱“風(fēng)疹塊”,是由于皮膚、黏膜小血管反應(yīng)性擴(kuò)張及通透性增加而產(chǎn)生的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床上表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，有時可伴有腹痛、腹瀉和氣促等癥狀。

2. 蕁麻疹特點：

①皮損形態(tài) 風(fēng)團(tuán)，可融合成片，風(fēng)團(tuán)此起彼伏，消退后不留痕跡。

②皮損部位 任何部位，嚴(yán)重者可累及胃腸道、呼吸道粘膜,甚至發(fā)生過敏性休克。

③自覺癥狀 瘙癢

3. 臨床表現(xiàn)：

Ⅰ、急性蕁麻疹：

①　水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)

②　持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時

③　消退不留痕跡

④　局部或全身

⑤　可伴發(fā)呼吸道、胃腸道、心血管系統(tǒng)癥狀

Ⅱ、慢性蕁麻疹：大多病因不明，皮損反復(fù)發(fā)作超過6周以上。全身癥狀一般較輕，風(fēng)團(tuán)時多時少，反復(fù)發(fā)生，常達(dá)數(shù)月或數(shù)年之久。

4. 誘導(dǎo)性蕁麻疹

(1) 皮膚劃痕癥：亦稱人工蕁麻疹

①　表現(xiàn)為用手搔抓或用鈍器劃過皮膚后，沿劃痕出現(xiàn)條狀隆起

②　伴瘙癢或不伴瘙癢

③　暫時性的紅色條狀隆起，不久后可自行消退

皮膚劃痕試驗：在蕁麻疹患者皮膚表面用鈍器以適當(dāng)壓力劃過，可出現(xiàn)以下三聯(lián)反應(yīng)，稱為皮膚劃痕試驗陽性：

①劃后3~15秒，在劃過處出現(xiàn)紅色線條，可能由真皮肥大細(xì)胞釋放組胺引起毛細(xì)血管擴(kuò)張所致

②15~45秒后，在紅色線條兩側(cè)出現(xiàn)紅暈，此為神經(jīng)軸索反應(yīng)引起的小動脈擴(kuò)張所致，麻風(fēng)皮損處不發(fā)生這反應(yīng)

③劃后1~3分鐘，劃過處出現(xiàn)隆起、蒼白色風(fēng)團(tuán)狀線條，可能是組胺、激肽等引起水腫所致。

(2) 冷接觸性蕁麻疹：

(3) 日光性蕁麻疹

(4) 延遲壓力性蕁麻疹

(5) 熱接觸性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹

5. 診斷：①皮膚反復(fù)出現(xiàn)，來去迅速的風(fēng)團(tuán) ②劇癢 ③風(fēng)團(tuán)退后不留痕跡

6. 鑒別診斷：①丘疹性蕁麻疹（蟲咬性皮炎）

②蕁麻疹性血管炎：損害常伴疼痛，損害持續(xù)時間＞24小時，且呈固定性，愈后留有炎癥后紫癜或色素沉著。

7.治療：

(1) 去除病因

(2) 內(nèi)服藥

①　抗組胺藥

②　激素、腎上腺素：過敏性休克、病情重者

③　控制感染

④　鈣劑、Vitamin C

⑤　其他

(3) 局部處理：止癢

8.血管性水腫：又稱巨大蕁麻疹，是一種發(fā)生于皮下疏松組織或黏膜的局限性水腫。

第十六章 藥疹（詳見書）

1. 藥疹：也稱藥物性皮炎,是藥物通過各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者尚可累及機(jī)體其他系統(tǒng)。

2. 易引起藥疹的藥物因素：⑴抗生素 ⑵解熱鎮(zhèn)痛藥 ⑶鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥 ⑷異種血清制劑及疫苗 ⑸各種生物制劑

3. 變態(tài)反應(yīng)型藥疹的特點：

①有一定的潛伏期，初次用藥4-20天發(fā)病，再次用藥數(shù)分鐘至24小時內(nèi)發(fā)?。?/p>

②只發(fā)生于少數(shù)過敏體質(zhì)者，多數(shù)人不發(fā)?。?/p>

③病情輕重與藥物的藥理、毒理作用、劑量無相關(guān)性,高敏狀態(tài)下，甚至極小劑量的藥物亦可誘發(fā)嚴(yán)重的藥疹；

④臨床表現(xiàn)復(fù)雜，皮損形態(tài)各種各樣；

⑤在高敏狀態(tài)下可發(fā)生交叉過敏（指機(jī)體被某種藥物致敏后，若再用與該種藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)相似或存在共同化學(xué)基團(tuán)的藥物也可發(fā)生過敏反應(yīng)）及多價過敏現(xiàn)象（指個體處于高敏狀態(tài)時，同時對多種化學(xué)結(jié)構(gòu)無相似之處的藥物發(fā)生過敏）；

⑥停止致敏藥物使用病情好轉(zhuǎn)，糖皮質(zhì)激素治療有效。

4. 固定紅斑藥疹臨床表現(xiàn)：

①常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、巴比妥類和四環(huán)素類等引起

②皮損多見于口腔和生殖器皮膚-黏膜交界處

③圓形或類圓形，水腫性暗紫紅色斑疹，直徑1-4㎝，常為1個，偶可數(shù)個，境界清楚，繞以紅暈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水皰或大皰

④消退后遺留灰暗色素沉著斑。

5. 猩紅熱型藥疹、麻疹型藥疹：是藥疹中最常見類型，皮損類似麻疹和猩紅熱,但瘙癢明顯， 全身癥狀輕。

6. 藥疹的診斷要點：①、明確的服藥史

②、有一定的潛伏期

③、皮疹突然發(fā)生，多對稱分布，很快遍布全身

④、皮損形態(tài)與藥物有一定的關(guān)系

⑤、排除具有類似皮損的其他皮膚病及發(fā)疹性傳染病

⑥、藥物過敏試驗

7. 藥疹的治療原則：⑴停用一切可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)相似藥物

⑵促進(jìn)體內(nèi)致病藥物排出

⑶應(yīng)用抗過敏藥和解毒藥

⑷預(yù)防和控制繼發(fā)感染

⑸支持療法

7. 治療：

(1) 停用可以藥物

(2) 局部處理

(3) 系統(tǒng)處理

①　抗組胺藥

②　鈣劑

③　皮脂激素

④　支持療法

⑤　抗感染

8. 重癥藥疹治療原則：

①　停用一切可疑藥物

②　及時足量使用糖皮質(zhì)激素，待病情好轉(zhuǎn)后減量

③　預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥

④　加強(qiáng)護(hù)理及支持療法

⑤　中醫(yī)中藥治療

第十九章 紅斑丘疹鱗屑性皮膚病

1. 可急性發(fā)作，有滲出傾向 銀屑?。核追Q“牛皮癬”，是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，特征性損害為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑。

①　常見、易復(fù)發(fā)、慢性炎性皮膚病

②　皮膚出現(xiàn)鱗屑性紅斑、丘疹和斑塊（尋常型）

③　或大量無菌性膿皰（膿皰型）

④　或具有關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)性?。?/p>

⑤　或絕大部分皮膚彌漫性潮紅脫屑（紅皮型）

病因：

2. 根據(jù)銀屑病的臨床特征，可分為尋常型（99%以上）、關(guān)節(jié)病型、膿皰型及紅皮病型。

3. ★尋常型銀屑病的臨床表現(xiàn)：

(1) 基本皮損：紅斑、丘疹，表面覆蓋多層銀白色鱗屑

(2) 皮損特征——滴蠟現(xiàn)象：

——薄膜現(xiàn)象

——點狀出血現(xiàn)象（Auspitz征）

(3) 自覺癥狀：不同程度的瘙癢

(4) 季節(jié)性：冬季重，夏季輕

4. 尋常型銀屑病根據(jù)病情特點可分為三期：

Ⅰ、進(jìn)行期：不斷出現(xiàn)新的皮損或原有皮損逐漸增大，常有同形反應(yīng)（即Koebner現(xiàn)象，指外觀正常的皮膚在各種刮傷、抓傷、針刺等傷及真皮的刺激后，發(fā)生與原發(fā)皮疹相同皮損的現(xiàn)象）。另：扁平龐也有同形反應(yīng)

Ⅱ、靜止期：皮損穩(wěn)定，無新皮損出現(xiàn)，炎癥較輕，鱗屑較多，

Ⅲ、退行期：皮損縮小或變平，炎癥基本消退，遺留色素減退或色素沉著斑。 5. 急性點滴狀銀屑?。河址Q發(fā)疹性銀屑病，常見于青年，發(fā)病前常有咽喉部的鏈球菌感染病史。起病急，皮疹迅速發(fā)展，數(shù)日內(nèi)可泛發(fā)全身，呈點滴狀，皮損為0.3~0.5cm大小丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，覆以少許鱗屑，癢感程度不等。

5. 關(guān)節(jié)病型銀屑?。?/p>

男性多見

常于尋常型銀屑病基礎(chǔ)上發(fā)病

非對成性外周小關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)癥狀與皮膚癥狀同輕同重

6. 紅皮病型銀屑病：全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑

7. 膿皰型銀屑?。悍譃榉喊l(fā)性和局限性

8. 診斷和鑒別診斷

根據(jù)典型臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷和分型

鑒別

①　溢脂性皮炎：

②　頭癬：

③　二期梅毒：

④　扁平苔癬：

⑤　慢性濕疹：

9. 銀屑病的治療★★★

(1) 原則：

①　慎用可導(dǎo)致嚴(yán)重毒副作用反應(yīng)的藥物

②　進(jìn)行期患者的外用治療應(yīng)溫和

③　局限性銀屑病應(yīng)以局部治療為主

④　治療方案因人因時而異

(2) 目的：控制癥狀、提高患者的生活質(zhì)量

(3) 外用藥物療法（局部）：

? 角質(zhì)促成劑

①　機(jī)理：改善局部微循環(huán)

抑制RNA合成

減少有絲分裂

②　常用藥物：5%-12%松餾油軟膏

0.1%-5%蒽林軟膏

1/8000-1/20000芥子氣軟膏

③　注意事項：從低濃度到高濃度

面部及粘膜處禁用

? 鈣泊三醇

①　機(jī)理：維生素

衍生物

調(diào)節(jié)角朊細(xì)胞的分化

②　藥物：大力士軟膏

③　注意事項：面部、、皺褶及黏膜處禁用

? 皮質(zhì)類固醇

①　機(jī)理：使真皮血管收縮

抗細(xì)胞有絲分裂

②　常用藥物：樂膚液

③　注意事項：頭皮、暴露部位頑固皮損，小面積使用

局部皮膚萎縮

毛細(xì)血管擴(kuò)張

停藥后反跳

(4) 全身療法：

⑤　抗生素：急性點滴性、膿皰型

⑥　維A酸（依曲替酯）

⑦　免疫抑制劑（MTX）

⑧　環(huán)保菌素A

⑨　皮質(zhì)類固醇：不宜用于尋常型

第二十一章 大皰性皮膚病

第二十一章 大皰性皮膚病

1. 天皰瘡：是一組由表皮細(xì)胞松解引起的自身免疫性慢性大皰性皮膚病。好發(fā)于中年人，組織病理為表皮內(nèi)水皰，血清中和表皮細(xì)胞存在IgG型的抗橋粒芯糖蛋白抗體（天皰瘡抗體）。

(1) 較嚴(yán)重皮膚黏膜疾病

(2) 與自身免疫有關(guān)

(3) 好發(fā)于中年以上

(4) 出現(xiàn)極易破裂的水皰

2. 天皰瘡一般可分為五型：尋常型、增殖型、落葉型、紅斑、皰疹樣。

3. 尋常型天皰瘡的臨床表現(xiàn)：

①最常見、最重的類型，多累及青壯年，兒童罕見。好發(fā)于胸、腹部、四肢近端、口腔黏膜，約60%患者初發(fā)損害在口腔黏膜。

②皮損特點：漿液性水皰

皰壁薄而松弛易破

尼氏征陽性

糜爛面不易愈合

③病程遷延反復(fù)，長期不愈

④全身表現(xiàn)：發(fā)熱、組織液丟失、水電解質(zhì)平衡紊亂、消耗

⑤自覺癥狀：疼痛

⑥本型預(yù)后在天皰瘡中最差（死亡原因：Ⅰ長期、大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑后引起的感染等并發(fā)癥及多臟器衰竭；Ⅱ病情持續(xù)發(fā)展導(dǎo)致大量體液丟失、低蛋白血癥、惡病質(zhì)）

4. 落葉型天皰瘡：多累及中老年人，好發(fā)于頭面及胸背上部，口腔黏膜受累少。皰壁更薄，更易破裂，在表淺糜爛面上覆有黃褐色、油膩性、疏松的剝脫表皮、痂和鱗屑，如落葉狀，痂下分泌物被細(xì)菌分解可產(chǎn)生臭味。

5. 增殖型天皰瘡是尋常型天皰瘡的“亞型”，多累及青壯年，好發(fā)于脂溢部位（腋窩、乳房下、外陰等），皮損破潰后在糜爛面上形成乳頭狀的肉芽增殖。紅斑型天皰瘡是落葉型天皰瘡的“亞型”，皮損更多見紅斑鱗屑性損害，伴有角化過度。

6. 尼氏征：即棘層松解征，是某些皮膚病發(fā)生棘層松解（如天皰瘡）時的觸診表現(xiàn)，可有四種陽性表現(xiàn)：

①手指推壓水皰一側(cè)，水皰沿推壓方向移動；

②手指輕壓皰頂，皰液向四周移動；

③稍用力在外觀正常皮膚上推擦，表皮即剝離；

④牽扯已破損的水皰壁時，可見水皰周邊的外觀正常皮膚一同剝離。

7. 天皰瘡基本病理變化為棘層松解、表皮內(nèi)裂隙和水皰，皰液中有核深染的棘層松解細(xì)胞，直接免疫病理顯示表皮細(xì)胞間有IgG或C3呈網(wǎng)狀沉積；間接免疫熒光檢查血清中有針對橋粒成分的天皰瘡抗體，其滴度與疾病的嚴(yán)重程度和活動性相平行。

8. 大皰性類天皰瘡（BP）是一種好發(fā)于中老年人的自身免疫性表皮下大皰病。

9. 大皰性類天皰瘡診斷要點：

①多見于中老人（60-70歲），好發(fā)于胸腹部和四肢近端、口腔，紅斑、丘疹或正常皮膚上出現(xiàn)緊張性大皰（1-5cm），皰壁厚，不易破裂，尼氏征陰性，糜爛面容易愈合

②黏膜損害少而輕微

③組織病理變化為表皮下水皰，免疫病理顯示基底膜帶有IgG和（或）C3呈線狀沉積

④鹽裂皮膚間接免疫熒光檢查檢出結(jié)合至表皮側(cè)的IgG型基底膜帶自身抗體。

⑤自覺癥狀：劇烈瘙癢

12. 天皰瘡的治療

(1) 支持療法：高蛋白高維生素

全身衰竭者輸血

(2) 皮質(zhì)類固醇激素：首選

根據(jù)皮損面積給予30-80mg/d

(3) 免疫抑制劑：硫唑嘌呤1-2mg/kg/d

甲氨蝶呤10-25mg/kg/d

(4) 血漿置換

(5) 局部治療：1:8000高錳酸鉀

13. 大皰性類天皰瘡治療基本原則同天皰瘡治療

14. 天皰瘡和大皰性類天皰瘡的鑒別對比：

天皰瘡

大皰性天皰瘡

皰疹樣皮炎

好發(fā)年齡

中年

老年

青年

好發(fā)部位

全身

全身

四肢、軀干伸側(cè)

水皰位置

表皮內(nèi)

表皮下

表皮下

水皰及內(nèi)容

松弛易破、難治愈、皰液清或渾，少有血性

緊張難破、易自愈，皰液清或渾，少有血性

多形性，簇集或環(huán)狀張力性水皰為主

尼氏征

陽性

陰性

陰性

直接免疫熒光

表皮細(xì)胞間IgG和

網(wǎng)狀沉積

基底膜帶有IgG和

呈線狀沉積

真皮乳頭頂端顆粒狀I(lǐng)gA沉積

間接免疫熒光

血清中有天皰瘡抗體

血清中有抗基底膜帶IgG抗體

糖皮質(zhì)激素治療

有效但所需劑量較大

有效且需劑量略小

瘙癢

-

+

++

第二十四章 皮膚附屬器疾病

1. 尋常痤瘡：是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病。以粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕為其特征，常伴皮脂溢出，多發(fā)生于青春期男女。

2. 痤瘡的發(fā)病主要與雄激素水平增加（遺傳）、皮脂分泌增加、毛囊漏斗部角化過度、痤瘡丙酸桿菌感染、等四大原因相關(guān)。

3. 痤瘡的臨床表現(xiàn)：

①好發(fā)年齡 15~30歲青年男女 (診斷要點)

②皮損特點 開放性粉刺(黑頭粉刺)及閉合性粉刺(白頭粉刺)、炎性丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕

③好發(fā)部位 面部、上胸背部

④自覺癥狀 無自覺癥狀 ，炎癥顯著時有疼痛和觸痛

⑤常伴皮脂溢出

4. 痤瘡病情分類：

Ⅰ度（輕）：黑頭粉刺散發(fā)或多發(fā) 或散發(fā)炎性丘疹

Ⅱ度（中等）：Ⅰ度加淺在性膿皰 炎性丘疹多，限于面部

Ⅲ度（重）：Ⅱ度加深在性炎性皮疹 發(fā)于面、頸及胸背部

Ⅳ度（極重）：Ⅲ度加囊腫 易形成瘢痕，發(fā)于上半身

5.痤瘡治療原則：

(1) 糾正毛囊內(nèi)的異常角化——溶解角質(zhì)

(2) 降低皮脂腺的活性——去脂

(3) 減少毛囊內(nèi)的菌群——殺菌

(4) 抗炎及預(yù)防繼發(fā)感染——抗炎

(5) 調(diào)節(jié)激素水平

6.痤瘡治療

（1）內(nèi)服藥物：

①　抗生素類：美滿霉素、四環(huán)素、紅霉素

②　維甲酸類：異維A酸、維胺酯

③　性激素類：達(dá)因-35（醋酸環(huán)丙孕酮和乙炔基雌二醇），只用于女性，螺內(nèi)酯

（2）外用藥物：

①　抗生素類：紅霉素酊或凝膠、夫西地酸乳膏

②　維甲酸類：萘甲酸衍生物（達(dá)芙文） 維A酸軟膏（邦力痤瘡?fù)酰?/p>

③　中藥類：歸白藥膜

④　溶解角質(zhì)類：過氧化苯甲酰

⑤　去脂類：硫磺洗劑、采樂洗劑、硫化硒等

（3）注意事項：

①　用抗生素治療無聊的痤瘡可能繼發(fā)糠秕孢子菌毛囊炎

②　作真菌鏡檢和培養(yǎng)

③　停用抗生素

④　改用抗真菌藥物治療

（4）

①　早期治療，減少瘢痕

②　輕度：外用藥+飲食控制

③　輕-中度：外用藥+抗生素

④　中-重度：外用藥+抗生素+維甲酸

⑤　光療：紅藍(lán)光治療、光動力治療

⑥　輔助治療：粉刺擠壓器、化學(xué)剝脫劑、中醫(yī)火針

第二十九章 性傳播疾病

1. 性傳播疾?。⊿TD）指主要通過性接觸、類似性行為及間接接觸傳播的一組傳染性疾病。不僅可在泌尿生殖器發(fā)生病變，還可侵犯泌尿生殖器官所屬的淋巴結(jié)，甚至通過血行播散侵犯全身各重要組織和器官。

2. 我國規(guī)定的性病監(jiān)測病種包括：淋病、梅毒、生殖道衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹、軟下疳、艾滋病等幾種疾病。

3. 傳播途徑：

①性行為途徑：同性和異性性交是主要傳播方式

②間接接觸途徑

③血液和血液制品途徑

④母嬰垂直途徑

⑤醫(yī)源性途徑

⑥器官移植、人工授精途徑

⑦其他途徑

4. STD不僅只發(fā)生在生殖器部位；并非發(fā)生在生殖器部位的疾病都是STD。

5. STD的防治：

(1) 完善法律保障

(2) 重視宣傳教育

(3) 規(guī)范疫情報告

(4) 加強(qiáng)行為干預(yù)

(5) 避免交叉感染、酗酒或勞累，配偶及性伴侶同時接受診治

6. 梅毒是由梅毒螺旋體（TP）引起的一種慢性傳染病，主要通過性接觸、母嬰傳播和血液傳播。

(1) 蒼白螺旋體所致慢性性傳播疾病

(2) 早期主要侵犯皮膚和黏膜

(3) 晚期多累及臟器（心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）

(4) 也可多年處于無癥狀的潛伏狀態(tài)

7. 病原體

(1) 梅毒螺旋體——小而纖細(xì)螺旋狀微生物

(2) 厭氧——在體外不易生存

(3) 干燥、陽光、肥皂水、一般消毒液（石碳酸、酒精、新潔爾滅）均易使其死亡

(4) 50℃半小時喪失感染力

(5) 100℃立即死亡

(6) 潮濕環(huán)境內(nèi)可存活數(shù)小時

8. 梅毒的傳播途徑：性接觸傳染；垂直傳播；其他途徑（血液傳播、接吻等）

9. 發(fā)病機(jī)制：

微小創(chuàng)傷——淋巴——血——全身

(1) 早期：螺旋體數(shù)量多，分布廣

機(jī)體破壞不重，但傳染性強(qiáng)

(2) 晚期：螺旋體數(shù)量少，局限，肉芽腫性

組織破壞性大，但傳染性小

10. 梅毒的臨床分型與分期

11. 梅毒的臨床表現(xiàn)：

獲得性梅毒：

Ⅰ、一期梅毒：主要表現(xiàn)為硬下疳和硬化性淋巴結(jié)炎

⑴硬下疳：由TP在侵入部位引起的無痛性炎癥反應(yīng)，好發(fā)于外生殖器。 特點：多單發(fā)，觸之具有軟骨樣硬度，無痛性；內(nèi)含大量TP，傳染性極強(qiáng)，不治3~4周可自行消退；治療者在1~2周后消退

⑵硬化性淋巴結(jié)炎：發(fā)生于硬下疳出現(xiàn)1~2周后。常累及單側(cè)腹股溝或患處附近淋巴結(jié)，呈質(zhì)地較硬的隆起，表面無紅腫破潰，一般不痛。消退常需數(shù)月。淋巴結(jié)穿刺檢查可見大量TP。

Ⅱ、二期梅毒：一期梅毒未經(jīng)治療或治療不徹底，TP由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)形成菌血癥播散全身，引起皮膚黏膜及系統(tǒng)性損害。

梅毒螺旋體——血液循環(huán)——全身播散性感染

⑴皮膚黏膜損害：萬能的模仿者

①梅毒疹：主要有斑疹性梅毒疹、丘疹性梅毒疹、扁平濕疣、其他...

二期梅毒皮損共同特點：

a皮疹泛發(fā)對稱，多呈古銅色，好發(fā)于掌跖

b皮損和分泌物中有大量TP，傳染性強(qiáng)

c多無自覺癥狀

d不經(jīng)治療持續(xù)數(shù)周可消退，破壞性小

②扁平濕疣：發(fā)生于肛門等皺褶部位的扁平或分葉狀的疣狀損害

③梅毒性脫發(fā)

④黏膜損害

⑵骨關(guān)節(jié)損害 骨膜炎（最常見）、骨炎、骨髓炎等

⑶眼損害 虹膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎、角膜炎等

⑷神經(jīng)損害 無癥狀神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒

⑸多發(fā)性硬化性淋巴結(jié)炎

⑹內(nèi)臟梅毒

Ⅲ、三期梅毒：早期梅毒未經(jīng)治療或治療不充分，經(jīng)過3~4年，40%患者發(fā)生。

三期梅毒共同特點：①損害數(shù)目少，分布不對稱，破壞性大，愈后留有萎縮性瘢痕，面部皮損毀容②自覺癥狀很輕，客觀癥狀嚴(yán)重③損害內(nèi)TP少，傳染性弱或無傳染性④梅毒血清陽性率低

⑴皮膚黏膜損害：①結(jié)節(jié)性梅毒疹

②梅毒性樹膠腫（梅毒瘤），是三期梅毒的標(biāo)志，破壞性最強(qiáng)的皮損，好發(fā)于小腿。

內(nèi)臟大多在感染梅毒后15-20年出現(xiàn)癥狀

⑵骨梅毒 長骨骨膜炎

⑶眼梅毒

⑷心血管梅毒：最重要（主動脈炎、主動脈關(guān)閉不全、主動脈瘤等）

⑸神經(jīng)梅毒

（6）肝

(1) 先天性梅毒：患梅毒的母親妊娠期內(nèi)通過胎盤血液傳染給胎兒，又稱胎傳梅毒

(2) 主要發(fā)生在妊娠4個月后

(3) 患胎傳梅毒的婦女一般不再對其子女有傳染性，只有極少數(shù)傳染給其子女者，稱為第三代梅毒，甚為罕見

特點：①不發(fā)生硬下疳

②早期病變較后天梅毒重

③骨骼及感覺器官受累多而心血管受累少

Ⅰ、早期先天梅毒 全身癥狀：皮膚干皺，呈老人貌

皮膚黏膜損害：皮損與二期獲得性梅毒相似，口周及肛周形成皸裂，愈后遺留放射性瘢痕，具有特征性

梅毒性鼻炎

骨梅毒

Ⅱ、晚期先天梅毒

標(biāo)志性損害：

①哈欽森齒：門齒游離緣呈半月形缺損，表面寬基底窄，牙齒排列稀疏不齊

②桑椹齒：第一臼齒較小，其牙尖較低，且向中偏斜，形如桑椹

③胸鎖關(guān)節(jié)增厚：胸骨與鎖骨連接處發(fā)生骨疣所致

④角膜基質(zhì)炎

⑤神經(jīng)性耳聾

哈欽森三聯(lián)征：哈欽森齒、神經(jīng)性耳聾和間質(zhì)性角膜炎合稱

Ⅲ、先天潛伏梅毒 無臨床癥狀，僅梅毒血清反應(yīng)陽性，并腦脊液檢查正常

12. 潛伏梅毒：凡有梅毒感染史，無臨床表現(xiàn)或臨床表現(xiàn)已消失，除梅毒血清學(xué)陽性外，無任何陽性體征，并且腦脊液檢查正常者。

不治療的后果：出現(xiàn)臨床癥狀

終身潛伏狀態(tài)

產(chǎn)出先天梅毒兒

自然痊愈

13. TP抗原血清試驗：TPPA為TP的抗體，一經(jīng)感染，終生存在，但對機(jī)體無保護(hù)性。

14. 梅毒的治療原則：及早、足量、規(guī)則治療，避免三期梅毒發(fā)生，性伴侶同時檢查、治療，治療后應(yīng)定期隨訪，一般至少堅持3年。

15. 常規(guī)治療：首選青霉素

長效制劑：普魯卡因青霉素/芐星青霉素

大環(huán)內(nèi)酯類/四環(huán)素類

標(biāo)簽：