05病例對照研究

病例對照研究

病例對照研究是最常用的分析流行病學(xué)研究方法，主要用于探索疾病的病因或危險因素和檢驗(yàn)病因假設(shè)。

與隊(duì)列研究相比較，病例對照研究具有省時、省力、出結(jié)果快的優(yōu)點(diǎn)，特別適用于罕見病的病因或危險因素研究，在實(shí)際工作中應(yīng)用更為廣泛。

病例對照研究的基本原理

以當(dāng)前已確診的患有某特定疾病的一組病人作為病例組，以不患該病但具可比性的一組個體作為對照組，通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集研究對象既往對各種可能的危險因素的暴露史，測量并采用統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，比較病例組與對照組各因素暴露比例的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，若病例組的暴露比例高于對照組，則該暴露可能會增加疾病發(fā)生的危險，若病例組的暴露比例低于對照組，則該暴露可能會降低疾病發(fā)生的危險。

然后評估各種偏倚對研究結(jié)果的影響，并借助病因推斷技術(shù)，判斷某個或某些暴露因素是否為疾病的危險因素，從而達(dá)到探索和檢驗(yàn)病因假說的目的。

該方法是一種由果及因的分析性研究方法，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素的方法，可在一定程度上檢驗(yàn)病因假說。

病例對照研究的基本特點(diǎn)

1、觀察性研究。

2、研究對象分為病例組和對照組。

3、由“果”溯“因”。

4、因果聯(lián)系的論證強(qiáng)度相對較弱。

病例對照研究的研究類型

1、非匹配病例對照研究

非匹配病例對照研究又稱為成組病例對照研究，即在設(shè)計所規(guī)定的病例和對照人群中，分別抽取一定數(shù)量的研究對象進(jìn)行組間比較，對照的選擇沒有其他任何限制與規(guī)定。

2、匹配病例對照研究

匹配病例對照研究即要求選擇的對照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是使匹配因素在病例組與對照組之間保持均衡，從而排除這些因素對結(jié)果的干擾。

病例對照研究的用途

1、用于疾病病因或危險因素的研究

2、用于健康相關(guān)事件影響因素的研究

3、用于疾病預(yù)后因素的研究

4、用于臨床療效影響因素的研究

病例的定義

1、病例應(yīng)符合統(tǒng)一、明確的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡量使用國際通用或國內(nèi)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便與他人的研究結(jié)果比較，并盡可能使用金標(biāo)準(zhǔn)。

2、若研究者為了某個特殊的研究目的，可以對研究對象的某些特征作出規(guī)定或限制。

病例的類型

通常有三種類型的病例：即新發(fā)病例、現(xiàn)患病例和死亡病例。

在病例對照研究中，首選的病例類型是新發(fā)病例。

其優(yōu)點(diǎn)在于：

1、新發(fā)病例包括不同病情和預(yù)后的病人，代表性好

2、病人確診不久即被調(diào)查，對有關(guān)暴露的回憶信息較為準(zhǔn)確可靠，不受各種預(yù)后因素的影響，且病歷資料容易獲得。

其缺點(diǎn)：

在一定范圍或一定時間內(nèi)較難得到預(yù)期的病例數(shù)，對于罕見疾病更是如此。

病例的來源

病例的來源主要有兩種：從醫(yī)院選擇病例；從社區(qū)人群中選擇病例。

選擇對照的原則

1、對照必須是以與病例相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)為不患所研究疾病的人。

2、對照應(yīng)該能夠代表產(chǎn)生病例的源人群，即對照的暴露分布應(yīng)該與病例源人群的暴露分布一致。

主要的對照來源

1、同一個或多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷的其他疾病的病人。

2、社區(qū)人群或團(tuán)體人群中非該病病例或健康人。

3、病例的鄰居或同一住宅區(qū)內(nèi)的健康人或非該病病例。

4、病例的配偶、同胞、親戚、同學(xué)或同事等。

匹配

匹配或稱配比，是要求對照在某些特征或因素上與病例保持一致，保證對照與病例具有可比性，以便對兩組進(jìn)行比較時排除匹配因素的干擾。

匹配過度

在一個研究中，不應(yīng)該選擇很多的匹配因素，因?yàn)槠ヅ渥兞吭蕉?，選擇合格的對照就越困難；而且，把不起混雜作用的因素作為匹配變量進(jìn)行匹配，試圖使對照組與病例組在多方面都一致，結(jié)果導(dǎo)致所研究的因素也趨于一致，反而降低了研究效率。

這種情況稱為匹配過度。

匹配的分類

根據(jù)匹配的方式不同，可分為①頻數(shù)匹配和②個體匹配兩種形式。

1、頻數(shù)匹配是指對照組具有某種或某些因素或特征者所占的比例與病例組一致或相近。

2、個體匹配是以對照與病例個體為單位進(jìn)行匹配。1個病例可以匹配1個對照，這種情況叫配對，也可以1個病例匹配多個對照，如1：2、1：3、……、1：r匹配。

影響樣本量的因素

1、研究因素在對照組或人群中的暴露率(P0)。

2、研究因素與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的估計值，即比值比(OR)。

3、希望達(dá)到的統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)假設(shè)的顯著性水平，即第Ⅰ類錯誤概率(α)，一般取α=0.05。

4、希望達(dá)到的統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)假設(shè)的效能，或稱把握度(1-β)，β為第Ⅱ類錯誤(即假陰性)概率，一般取β=0.1。

資料收集方法

對于病例對照研究來說，信息的收集主要靠：①詢問調(diào)查對象并填寫問卷；②查閱檔案；③現(xiàn)場觀察和實(shí)際測量某些指標(biāo)。

比值比OR

比值比OR，又稱比數(shù)比、優(yōu)勢比，為病例組與對照組兩組暴露比值之比。所謂比值或比數(shù)是指某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比。

分層分析

分層分析是根據(jù)潛在混雜因素的有無或程度將研究對象分為不同的層，然后在各層中比較病例組和對照組暴露因素的分布。

可按某一混雜因素分成若干亞層后，分別計算各層的OR?，并進(jìn)行齊性檢驗(yàn)，

若齊性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各層的OR值的差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明各層資料是同質(zhì)的，計算OR??，即對混雜因素校正后的合并OR。

劑量反應(yīng)關(guān)系的分析

在病例對照研究中，如果能夠獲得某些暴露因素不同暴露水平的資料(也稱分級資料)，可將不同暴露水平的資料由小到大或由大到小分成多個有序的暴露等級，不同暴露等級分別與無暴露或最低水平的暴露作比較，以分析這些暴露與疾病之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系增加因果關(guān)系推斷的依據(jù)。

研究功效

研究功效也叫做把握度，可以解釋為拒絕無效假設(shè)的能力，即當(dāng)無效假設(shè)不成立時，該假設(shè)被拒絕的概率。

病例對照研究中常見的選擇偏倚

病例對照研究中常見的選擇偏倚包括：入院率偏倚、現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚、檢出癥候偏倚。

入院率偏倚

入院率偏倚，也稱伯克森偏倚，在以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對照研究中常發(fā)生這種偏倚，即當(dāng)選擇醫(yī)院病人作為病例和對照時，病例只是該醫(yī)院或某些醫(yī)院的特定病例而不是全體病人的隨機(jī)樣本，對照是醫(yī)院的某一部分病人而不是全體目標(biāo)人群的一個隨機(jī)樣本，由于醫(yī)院的醫(yī)療條件、病人的居住地區(qū)及社會經(jīng)濟(jì)文化等多方面因素的影響，病人對醫(yī)院以及醫(yī)院對病人都有一定的選擇性，特別是因?yàn)楦鞣N疾病的入院率不同可導(dǎo)致病例組與對照組在某些特征上的系統(tǒng)誤差。

現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚

現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚，也稱奈曼偏倚，即如果調(diào)查對象選自現(xiàn)患病例，即存活病例，特別是病程較長的現(xiàn)患病例，得到的一些暴露信息可能只與存活有關(guān)，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從而錯誤地估計這些因素的病因作用；另一種情況是，某病的幸存者由于疾病而改變了原有的一些暴露特征，當(dāng)他們被調(diào)查時容易誤將這些改變了的暴露特征當(dāng)作疾病前的狀況，從而導(dǎo)致這些因素與疾病的關(guān)聯(lián)誤差。

檢出癥候偏倚

檢出癥候偏倚，也稱暴露偏倚。

某因素雖然不是所研究疾病的病因，但有該因素的個體容易出現(xiàn)某些癥狀或體征，并常因此而就醫(yī)，從而提高了所研究疾病早期病例的檢出率。

如果病例對照研究中病例組包括了較多的這種早期病例，致使過高地估計了病例組的暴露程度，而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差即為檢出癥候偏倚。

病例對照研究中常見的信息偏倚

病例對照研究中常見的信息偏倚包括：回憶偏倚、調(diào)查偏倚等。

回憶偏倚

回憶偏倚是由于研究對象對暴露史或既往史回憶的準(zhǔn)確性和完整性存在系統(tǒng)誤差而引起的偏倚。

由于病例對照研究主要是調(diào)查研究對象既往的暴露情況，因此回憶偏倚是病例對照研究中最常見的信息偏倚。

調(diào)查偏倚

調(diào)查偏倚可能來自于調(diào)查者或調(diào)査對象。

病例與對照的調(diào)查環(huán)境與條件不同，或者調(diào)查者對病例與對照采取不同的詢問方式，或者對暴露測量方法、采用的儀器設(shè)備或試劑不統(tǒng)一、不準(zhǔn)確等均可產(chǎn)生調(diào)查偏倚。

混雜偏倚

當(dāng)我們研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由于某個既與疾病有關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系，造成的偏倚叫混雜偏倚。

該外來因素叫混雜因素。

位于研究的暴露與疾病病因通路上的因素不是混雜因素。

病例對照研究的優(yōu)點(diǎn)

1、特別是用于罕見病、潛伏期長疾病的病因研究，有時往往是罕見病病因研究的唯一選擇。

2、相對更節(jié)省人力、物力、財力和時間，并且較易于組織實(shí)施。

3、可以同時研究多個暴露與某種疾病的聯(lián)系，特別適合于探索性病因研究。

4、該方法應(yīng)用范圍廣，不僅應(yīng)用于病因的探討，而且廣泛應(yīng)用于其他健康事件的原因分析。

病例對照研究的缺點(diǎn)

1、不適于研究人群中暴露比例很低的因素。

2、選擇研究對象時，難以避免選擇偏倚。

3、獲取既往信息時，難以避免回憶偏倚。

4、暴露與疾病的時間先后常難以判斷，論證因果關(guān)系的能力沒有隊(duì)列研究強(qiáng)。

5、不能測定暴露組和非暴露組疾病的發(fā)病率，不能直接分析RR，只能用OR來估計RR。

因個人水平有限，以上總結(jié)如有不當(dāng)之處，請批評指正。