膝骨關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis，KOA）是一種常見的威脅中老年人群生活質(zhì)量的慢性退行性疾病，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛、畸形和活動障礙。近5年來，國外諸多權(quán)威協(xié)會頒布了KOA治療相關(guān)指南，如OARSI發(fā)布的《非手術(shù)治療膝、髖及多關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床實踐指南》、渥太華小組發(fā)布的《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎運動鍛煉管理的臨床實踐指南》等，對KOA的診療方法作出了相關(guān)推薦。

此外，KOA屬于中醫(yī)“膝痹病”的范疇，近年國內(nèi)專家相繼發(fā)布了《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015年版）》、《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎）》等，規(guī)范了膝痹病的診療流程，但上述指南或共識對膝關(guān)節(jié)周邊肌肉訓練康復(fù)的介紹相對薄弱，而近年來隨著膝痹病“本痿標痹”核心病機的提出，國內(nèi)臨床醫(yī)師逐漸認識到肌肉組織在本病發(fā)生、發(fā)展中的重要角色，而目前尚缺乏一個針對膝關(guān)節(jié)周邊肌肉組織訓練康復(fù)的專家共識，因此制定一個安全、有效、確能指導(dǎo)臨床實踐的專家共識是現(xiàn)階段亟待解決的重要問題之一。

（一）方 法

1.1 證據(jù)等級

參照英國牛津循證醫(yī)學中心（Oxford Centre for Evidence Based Medicine，OCEBM）證據(jù)體系由高到低分為I~V個等級。

1.2 推薦等級

參考美國物理治療協(xié)會（American Physical Therapy Association，APTA）使用的推薦等級標準，由強到弱分為A~F六個推薦等級，本共識針對A、B推薦等級例舉出具體的訓練形式。

1.3文獻檢索

選擇PubMed、CochraneLibrary、CNKI等數(shù)據(jù)庫，檢索近10年的臨床研究，主要自由詞和主題詞包括膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）、康復(fù)訓練（rehabilitation training）、運動治療（exercise therapy）等。

1.4納入與排除標準

（1）時間范圍：2009年1月~2019年12月，語言為中、英文。

（2）文獻類型：Meta分析、隨機對照研究、系統(tǒng)評價、隊列研究、病例對照研究、病例報告、專家觀點等。

（3）受試對象：年齡>40歲，性別不限，符合美國風濕病協(xié)會1995年修訂的診斷標準，近半月內(nèi)未用其他方式治療或服用其他藥物者；排除非原發(fā)性KOA如痛風性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等，排除近6個月接受過膝關(guān)節(jié)手術(shù)；排除其他疾病伴有下肢疼痛者，如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等。

（4）干預(yù)措施：主要為針對膝關(guān)節(jié)周邊肌肉組織的訓練康復(fù)方法，如肌力訓練、有氧運動、關(guān)節(jié)活動度訓練、水療、中醫(yī)傳統(tǒng)功法訓練如太極拳等。

1.5專家共識形成方法

選取中醫(yī)骨傷科學、康復(fù)醫(yī)學等相關(guān)領(lǐng)域的專家，對不同的訓練康復(fù)方法提出相應(yīng)意見：同意（完全同意或同意）、不確定（有點同意或不同意也不反對或有點不同意）、不同意（不同意或非常不同意），根據(jù)意見結(jié)果，若同意率>75%則接受該條目，否則繼續(xù)咨詢。

（二）肌肉訓練康復(fù)方式

2.1肌力訓練

KOA發(fā)病中肌肉的改變出現(xiàn)更早，肌力訓練有助于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，調(diào)整關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布，進而緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

2.1.1局部肌群的訓練

（1）股四頭肌訓練：I 級證據(jù)表明股四頭肌肌力訓練能夠顯著改善患膝的疼痛及關(guān)節(jié)活動度、軀體功能等。

推薦意見：強推薦股四頭肌訓練（I級證據(jù)，A推薦），具體形式可選擇坐位直抬腿訓練、坐位屈蹬腿訓練、坐位抗阻直抬腿訓練等。

（2）腘繩肌訓練：II 級證據(jù)表明腘繩肌強化訓練能夠改善KOA患者疼痛及WOMAC指數(shù)，并獲得較好的起步試驗結(jié)果。

推薦意見：推薦腘繩肌訓練（II級證據(jù)，B推薦），具體訓練形式可選擇俯臥位屈膝或者抗阻屈膝訓練、站立位勾腿或抗阻勾腿訓練等。

（3）髖外展、內(nèi)收?。?/strong>I 級證據(jù)表明在股四頭肌訓練的基礎(chǔ)上增加髖部肌肉訓練僅僅在短期內(nèi)改善了患者的行走能力，未見其他更好的結(jié)局；II 級證據(jù)指出KOA患者其髖外展肌力減弱7%~24%，通過髖外展肌訓練能夠改善患者自我報告結(jié)局，而髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌訓練可以有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，但對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的負荷并無顯著改善。

推薦意見：推薦髖外展肌訓練（II級證據(jù)，B推薦），具體訓練形式可以選擇側(cè)臥位抬腿訓練，有條件可借助健身器械行坐姿髖外展訓練等；弱推薦髖內(nèi)收肌訓練（II級證據(jù)，C推薦）。

2.1.2核心區(qū)肌群的訓練

核心區(qū)肌群主要是指腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)及控制這些節(jié)段活動的肌群。II 級證據(jù)指出核心區(qū)肌群的訓練可以減輕屈膝時對股四頭肌的依賴，減輕膝關(guān)節(jié)的磨損，改善KOA的癥狀。

推薦意見：弱推薦核心區(qū)肌群訓練（II級證據(jù)，C推薦）。

2.2關(guān)節(jié)活動度訓練

II 級證據(jù)表明關(guān)節(jié)活動度的訓練是治療下肢關(guān)節(jié)炎的有效方法。

推薦意見：弱推薦關(guān)節(jié)活動度訓練（II級證據(jù)，C推薦）。

2.3有氧運動

國內(nèi)外相關(guān)指南均強推薦有氧運動，具體形式主要包括步行（如正、倒走）、慢跑（如踮腳正倒快走）、游泳、瑜伽等。II 級證據(jù)表明正、倒走能改善KOA患者的疼痛、關(guān)節(jié)功能和股四頭肌肌力；I 級證據(jù)指出有氧運動可能是改善疼痛和功能的最好方法。

推薦意見：強推薦有氧運動（I級證據(jù)，A推薦），具體訓練形式可以選擇正倒走、慢跑等。

2.4水中運動

I級證據(jù)及II級證據(jù)指出水中運動在短期內(nèi)可緩解疼痛和改善生活質(zhì)量，但長期療效尚需進一步確認。

推薦意見：弱推薦水中運動（II級證據(jù)，C推薦）。

2.5傳統(tǒng)功法訓練

（1）太極拳：II 級證據(jù)指出太極拳訓練除了能明顯改善患者WOMAC指數(shù)外，還能顯著改善患者的抑郁程度。

推薦意見：推薦太極拳訓練（II級證據(jù)，B推薦）

（2）八段錦：II 級證據(jù)表明八段錦訓練對KOA患者有良好的療效，但在推薦之前需要進行更嚴格設(shè)計的隨機對照試驗。

推薦意見：弱推薦八段錦訓練（II級證據(jù)，C推薦）。

（3）五禽戲：II 級證據(jù)指出五禽戲可能是有效的輔助KOA康復(fù)的方法，但由于大多數(shù)納入的研究存在方法學問題，使得很難得出確切的結(jié)論，應(yīng)進行更嚴格的方法學設(shè)計和長期隨訪評估的大規(guī)模隨機對照試驗。

推薦意見：弱推薦五禽戲訓練（II級證據(jù)，C推薦）。

（4）易筋經(jīng)：II 級證據(jù)表明易筋經(jīng)訓練能明顯緩解疼痛、提高患者的本體感覺和平衡能力。

推薦意見：弱推薦易筋經(jīng)訓練（II級證據(jù)，C推薦）。

（5）肌骨拉伸功：KOA患者精確控制協(xié)同、拮抗肌群的能力受損，因此除了增強肌力，尚需增強在單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)活動中精確控制協(xié)同肌和拮抗肌交替收縮的能力，采取全面的膝關(guān)節(jié)周圍肌群、韌帶的鍛煉，肌骨拉神功去除了傳統(tǒng)功法中對膝關(guān)節(jié)不利的動作，同時結(jié)合瑜伽、普拉提及現(xiàn)代健身運動、康復(fù)醫(yī)學等有利于協(xié)調(diào)與平衡的姿勢與動作，將其糅合并改進，以供患者及潛在患者防治KOA的發(fā)生及發(fā)展，通過近年的臨床實踐及不斷改進，在預(yù)防與促進本病康復(fù)方面收到了顯著效果。

推薦意見：專家意見（III級證據(jù)，F(xiàn)推薦）。

（三）訓練的強度、頻率以及療程

推薦肌力鍛煉、有氧運動訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練、太極拳等，每周定期訓練2~3次，3次為佳，每周至少訓練45min，訓練強度應(yīng)循序漸進：低、中等強度訓練可提高伸屈肌力，但在減輕疼痛、改善軀體功能方面以中等強度更佳。關(guān)于運動療程，建議持續(xù)運動超過12周，以解決KOA導(dǎo)致的肌力下降和肌肉萎縮。

（四）隨訪

本小組建議在訓練康復(fù)治療介入1個月或6周、3個月、6個月和1年時對患者進行隨訪。

（五）康復(fù)訓練評定

5.1膝關(guān)節(jié)疼痛的評定

推薦采用視覺模擬量表（VAS）。

5.2活動度評定

推薦采用通用量角器測量患者的主、被動活動度。

5.3膝關(guān)節(jié)周邊肌肉肌力的評定

常用的測定方法為徒手肌力檢查法、等長肌力測定法和等速肌力測試法，推薦采用等速肌力測試儀對膝關(guān)節(jié)周邊肌肉進行客觀測評。

5.4步態(tài)分析

推薦采用步態(tài)分析儀對步頻、步幅等進行客觀評估。

5.5本體感覺測量

推薦采用動靜態(tài)平衡儀進行本體感覺的測量。

本小組結(jié)合國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學證據(jù)和臨床經(jīng)驗，針對我國膝痹（KOA）的肌肉訓練康復(fù)撰寫了本共識，旨在為膝痹病的肌肉訓練康復(fù)提供一個適合國情且規(guī)范標準、容易操作的方案，提升其治療效果，改善患者預(yù)后。

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