X線胸片作為一種經(jīng)濟簡便的常規(guī)檢查，可以較好地顯示出胸廓、肺組織與肺血管、心臟、胸部血管等的情況，為臨床診斷提供較為可靠的依據(jù)。
雖然其精確性不如新興的斷層成像手段，但因其簡、便、廉和可重復(fù)性等優(yōu)點，仍然有著獨特且重要的參考作用。
臨床上面對某些疾病，例如主動脈夾層，考慮到此病可能比診斷出此病更為重要，而胸片往往是患者入院后第一手影像學(xué)資料。
如果可以從胸片的異常征象中發(fā)現(xiàn)心血管病的蛛絲馬跡，進而診斷出相關(guān)疾病，特別是主動脈夾層這種需緊急處理的疾病，則有事半功倍的效果。
本文以最常見的后前位胸部平片作引，扒一扒那些與心血管疾病密切相關(guān)的異常胸片征象。
正常胸片中的心臟與大血管

圖1-1 正常胸部X線平片（后前位）
正常胸部解剖結(jié)構(gòu)及后前位胸片如上圖所示。胸片可見：
1. 右心緣：上段為上腔靜脈，下段為右心房右緣；
2. 左心緣：上段為主動脈結(jié)（即主動脈弓投影）；中段為肺動脈段，由肺動脈主干構(gòu)成；下段為左心室緣；
3. 心胸比率：心臟橫徑/經(jīng)右側(cè)膈肌頂端測量的胸廓內(nèi)壁橫徑，可衡量心臟在胸腔內(nèi)相對大小，如圖，即(a1+a2)/b，正常值為0.44±0.03，且不超過0.5。
心胸比率在0.51-0.55時，為輕度增大；0.56-0.60為中度增大；大于 0.6則為重度增大。

異常胸片中的心臟與大血管
1. 普大型心
又形稱為球心，見于全心衰、心肌炎、心包積液，胸片特點為：各房室均增大。多由左右心室、心房同時擴大或者心包內(nèi)滲出、心影呈燒瓶樣擴張所致。

圖2-1 普大型心，左右心房、心室均擴大，肺動脈段平直

圖2-2 普大型心，該例為心包積液，心胸比率約 0.64
2. 梨形心
也稱二尖瓣型心，見于二尖瓣瓣膜病變、房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、肺動脈高壓與肺源性心臟病等。胸片特點為：主動脈結(jié)小，肺動脈段突出，房室增大。多由二尖瓣病變導(dǎo)致左房、右室及肺循環(huán)負荷增大所致。

圖2-3 梨形心，左房、右室擴大，肺動脈段突出（箭頭示），肺紋理增粗
3. 主動脈型心
又稱為靴型心，見于高血壓病、主動脈瓣瓣膜病變、法洛氏四聯(lián)癥。胸片特點為：主動脈結(jié)增大，心腰凹陷，心尖下移、隆突并向左增大。是多種原因引起左心室肥大的共同表現(xiàn)。

圖2-4 靴型心，肺動脈段凹陷，主動脈結(jié)增寬（箭頭），心尖明顯左移
4. 縱隔影增寬
見于主動脈夾層、胸主動脈瘤。其胸片特點為：縱隔影增寬，主動脈壁鈣化。胸主動脈瘤可伴有主動脈根部與升主動脈影增大，主動脈弓迂曲延長；主動脈夾層時有主動脈結(jié)突出，心影增大，左側(cè)胸腔積液表現(xiàn)。

圖2-5 縱隔影增寬，本例為降主動脈增寬、擴張，左心室增大，肺紋理無異常

圖2-6 縱隔影增寬，主動脈弓部動脈瘤，主動脈弓明顯增寬、擴張

圖2-7 縱隔影增寬，邊緣模糊（本例為主動脈夾層）
心血管疾病致肺循環(huán)異常的胸片表現(xiàn)
1. 肺血增多

多由左向右分流、動靜脈瘺或心排血量增加所致，表現(xiàn)為肺動脈增粗、肺動脈段突出，肺野00透明度正常。

圖3-1 肺血增多，肺紋理增粗，肺動脈段突出，血管邊緣清楚
2. 肺血減少
多見于右心排血受阻、肺動脈阻力增高或肺動脈栓賽，表現(xiàn)為肺門動脈影縮小，肺野透明度增加，動脈血管影變細。

圖3-2 肺血減少，肺血管紋理變細、稀疏，肺動脈段可凹陷或突出
3. 肺淤血
多由二尖瓣狹窄、慢性左心衰等左房壓力增高疾病所致，表現(xiàn)為肺血管紋理普遍增粗增多，邊緣模糊，肺門影增大，肺野透明度減低。

圖3-3 肺淤血，肺葉透亮度降低，肺紋理增粗紊亂
4. 肺水腫
一般由急性左心衰、二尖瓣狹窄引起，典型臨床表現(xiàn)為呼吸困難伴咳粉紅色泡沫痰，胸片示：肺紋理增多、增粗，邊緣模糊，伴有片狀模糊影，肺野透亮度減低，肺泡肺水腫常見單側(cè)或雙側(cè)廣泛分布的斑片狀、蝶形陰影（蝴蝶征），常融合成片。

圖3-4 肺水腫，肺野滲出較多，可見蝴蝶征（箭頭）
5. 肺動脈高壓
胸片示：肺動脈段突出，肺動脈擴張增粗，多伴有右心室肥大，可呈梨形心。多見于慢性肺源性心臟病、Eisenmenger綜合征。

圖3-5 肺動脈高壓 肺動脈段明顯突出
胸片中常見的22個影像征象

圖1 膈上尖峰征
1.膈上尖峰征
膈上尖峰征見于上葉肺不張，是指三角形的高密度影在膈肌內(nèi)中點處向上突出。
常與下副裂的存在有關(guān)。其機制還不完全清楚；一種機制認為，上葉肺不張形成的負壓可能是導(dǎo)致臟層胸膜及突出于胸膜外的脂肪進入下副裂的原因。
膈上尖峰征也可見于右肺上葉及中葉不張或僅中葉不張時。

圖2 銀杏葉征
2.銀杏葉征
胸頸部可見的軟組織呈廣泛的雙側(cè)外科氣腫。左側(cè)胸大肌纖維間氣體蹤跡更明顯，呈現(xiàn)銀杏葉征。

圖3 ?胸部正位片顯示浮蓮征
3.浮蓮征
見于肺包蟲病感染，當肺包蟲外囊破裂，內(nèi)囊塌陷并漂浮于囊液面上，形成典型浮蓮征樣改變。

圖4 ?胸部側(cè)位片顯示浮蓮征
4.冬青葉征
指胸片上胸膜斑塊的外觀。結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則的增厚被比作冬青葉。

圖5 冬青葉征
5.Fleischner征
由肺動脈高壓或大面積肺栓塞的血管擴張引起的中央肺動脈突出。常見于大面積肺栓塞

圖6 Fleischner征
6.Naderio “V”征
見于繼發(fā)于食管破裂的縱隔氣腫患者。它被視為V形氣體積聚?！癡”形的一邊是縱隔氣體勾勒的左下側(cè)縱隔邊緣，“V”形的另一邊是胸膜壁層和左側(cè)膈肌中央的氣體形成。

圖7 Naderio “V”征

7.Shmoo征
前后位平片中，圓形的左心室和主動脈擴張突出，很像Li'l ?Abner連環(huán)漫畫中虛構(gòu)的Shmoo人物。此征象提示左心室擴大。

圖8 Shmoo征
8.胸膜外征
沿X線切向方向觀察病灶時，肺部陰影的斜邊向胸壁緩慢變細。
此征象說明病變?yōu)樾啬ね獠∽?，而非肺?nèi)；病灶位于肺外周時，夾角可能是銳角。
此術(shù)語可能與extrapleural air sign混淆，后者是一種鑒別發(fā)現(xiàn)。

圖9 胸膜外征
9.干草堆征
見于縱隔氣腫的兒科患者。兒童的心臟被空氣圍繞在上邊和下邊，表現(xiàn)出莫奈繪畫中干草堆的樣子。

圖10 干草堆征
10.肺門重疊征
肺門處的邊緣遮蓋征稱為肺門重疊征。用以判斷胸片上肺門區(qū)病變的位置。如果可以清楚地看見病變內(nèi)的肺門血管，則病變位于肺門前后。
如果不能看見肺門血管，則病變位于肺門。

圖11 ?肺門重疊征
11.肺門聚集征
用于鑒別腫塊或淋巴結(jié)腫大引起的肺動脈擴張導(dǎo)致的肺門腫大。在前者，可見肺血管匯集并進入擴張的肺動脈。

圖12 肺門聚集征
12.空氣支氣管征
在不透明的肺中，可見支氣管分支和管狀透明環(huán)。這提示病理是肺實質(zhì)本身。
此征象顯示中央支氣管未堵塞；但是，當腫塊引起半堵塞，也可看到空氣支氣管征。
此征象常見于肺炎、肺水腫，也見于呼吸窘迫綜合征。支氣管肺泡癌，淋巴瘤，間質(zhì)纖維化，肺泡出血，輻射和結(jié)節(jié)病引起的纖維化也可出現(xiàn)。
此征象也可以在CT上看到。

圖13 空氣支氣管征

13.剪影征
通?？梢姷慕馄式Y(jié)構(gòu)邊緣模糊或消失，是由于此邊緣鄰近的區(qū)域被相同密度的組織或物質(zhì)填充。
剪影征是提示病灶位置的重要征象。

圖14 剪影征
14.深溝征
一側(cè)肋膈角變深和透亮度增強。這提示仰臥位胸片存在氣胸的可能。在直立的X光片中，胸膜腔內(nèi)的氣體積聚于頂側(cè)區(qū)域。
仰臥位X光片，胸腔內(nèi)積聚于前內(nèi)側(cè)區(qū)域的氣體，使得外側(cè)肋膈角的下緣顯而易見。

圖15 仰臥位胸片顯示深溝征，提示氣胸
15.蝶翼征
又稱為天使之翼征。見于肺水腫累及肺門，而肺皮質(zhì)不受累。

圖16 蝶翼征
16.?空氣新月征
空氣新月征是腫塊或結(jié)節(jié)與正常肺實質(zhì)間氣體積聚的結(jié)果。
此征象常見于中性粒細胞減少癥合并曲霉病的患者。空洞壁和真菌球（霉菌球）間的氣體是空氣新月征的原因。
正常宿主免疫力和球菌形成的時間（通常是數(shù)年）有助于區(qū)分此疾病和侵襲性曲霉病。
空氣新月征的其他原因包括支氣管受累的包蟲囊腫，血腫，膿腫，壞死性肺炎，填充粘液栓的囊狀支氣管擴張和乳頭狀瘤病。

圖17 空氣新月征
17.金“S”征
又稱反“S”征，中央腫塊導(dǎo)致右上葉肺不張可形成金“S”征。水平裂上移，包含腫塊在內(nèi)形成“倒S”形。
反 S 的近側(cè)緣膨隆為肺門部腫塊壓迫水平裂所致；中遠側(cè)向上凹陷為遠端不張的右肺上葉將水平裂牽拉上移所致。

此征象提示中央腫塊堵塞支氣管。雖然此征象被描述為右上葉，但可見于每個肺葉中。

圖18 金“S”征
18.彎刀征
是指右下肺靜脈異常直接引流到肝靜脈、門靜脈或下腔靜脈?？梢姽軤铌幱把匦呐K右側(cè)延伸至隔膜。

肺靜脈異常類似于土耳其的“pala”彎刀。彎刀征與先天性肺發(fā)育不良綜合征（彎刀綜合征）有關(guān)。

圖19 a 彎刀征 b 土耳其“pala”彎刀
19.炸面圈征
炸面圈征見于氣管隆突下中段支氣管后的縱隔淋巴結(jié)腫大?？v隔淋巴結(jié)腫大在側(cè)位胸片上呈分葉狀的高密度影。

圖20 炸面圈征
20.駝峰征
由肺梗塞引起的肺泡出血伴有肺泡壁壞死，在兩天內(nèi)發(fā)生。此征象次由Aubrey Otis Hampton描述。胸膜為基底的楔形實變，其底部寬基于胸膜面，圓形尖部指向肺門。

圖21 駝峰征
21.韋特馬克氏征
是指由于機械性阻塞或肺栓塞中（血流減少）反射性血管收縮導(dǎo)致的肺外周血流減少。正位片上表現(xiàn)為透過度增加。

圖22 Westermark征
22.空氣鐮刀征
又稱主動脈弓旁透亮征。“Luftsichel”在德語中的意思是“空氣新月”。此征象見于嚴重左上葉塌陷。主動脈弓周圍的新月形透光區(qū)稱為Luftsichel征。

胸片10大死角

1.頸部：頸部軟組織腫塊（如甲狀腺腫塊）；

2.肺尖、第1肋骨：如肺上溝癌，第1肋骨骨折、破壞等，要注意兩側(cè)對比；

3.鎖骨胸骨端、胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨：鎖骨胸骨端骨質(zhì)破壞，胸鎖關(guān)節(jié)半脫位，胸骨骨折等；

4.鎖骨肩峰端、鎖骨外1/3：此處骨折或骨質(zhì)破壞易漏診；

5.肩胛骨：骨折或骨質(zhì)破壞易漏診；

6.肋骨腋緣、前肋：無錯位骨折易漏診，肋骨腋緣胸膜反應(yīng)是提示骨折的重要征象；

7.胸椎：在投照條件較底的胸片，腫瘤、結(jié)核易漏診，注意觀察椎體形態(tài)及有無椎旁軟組織影，要注意對側(cè)位的觀察；

8.心影后：在投照條件較底的胸片，病灶易漏診，要注意對側(cè)位的觀察；

9.肺門：肺門較小的腫塊有時需與擴張的肺動脈、左肺動脈弓鑒別；

10.膈下：急腹癥及外傷照胸片要注意膈下游離氣體。

影像觀片原則：總體印象、分部觀察、注意死角、左右對比、前后對照。