2月19日，由國務(wù)院政府特殊津貼專家、世界知名兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)專家劉振寰教授主持開展的“兒童自閉癥中國&新加坡合作臨床啟動(dòng)會(huì)”在騰訊會(huì)議正式召開，來自新加坡及國內(nèi)兒童自閉癥康復(fù)醫(yī)學(xué)專家、學(xué)者參與臨床學(xué)術(shù)研討。廣州天使兒童醫(yī)院陳乃瑜主任、石春雷主任、吳梅鋒醫(yī)師等作為劉振寰教授門下弟子也受邀參加了此次學(xué)術(shù)會(huì)議，重點(diǎn)對物理康復(fù)經(jīng)顱電刺激治療兒童自閉癥心理行為與社交能力影響進(jìn)行了學(xué)習(xí)交流。

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本次會(huì)議，劉振寰教授針對經(jīng)顱脈沖電刺激（tPCS）對孤獨(dú)癥譜系障礙兒童心理行為與社交能力影響的多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)行了全面專業(yè)的臨床應(yīng)用說明，細(xì)致講解了ASD的病理生理學(xué)、經(jīng)顱直流電刺激治療的原理，總結(jié)了經(jīng)顱直流電刺激治療自閉癥的論證，包括副作用、禁忌癥、安全性、優(yōu)勢等，為新加坡-廣州多中心臨床合作提供了臨床理論和實(shí)踐的依據(jù)。

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首先，劉振寰教授表示經(jīng)顱電刺激治療的安全性論證主要表現(xiàn)為以下方面：

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1、經(jīng)顱電刺激(ES)是神經(jīng)科學(xué)臨床中，最廣泛被使用的非侵入性神經(jīng)調(diào)節(jié)模式之一。迄今為止，在對健康及有病的受試者進(jìn)行的18.000多次tES治療中，尚未報(bào)告嚴(yán)重不良事件(SAE)。

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2、tES治療中出現(xiàn)的中度不良事件Moderate Adverse Events (定義為有必要干預(yù)的事件)很罕見，這其中包括由于電極與皮膚接觸不佳導(dǎo)致的皮膚灼傷。tES 的輕度副作用包括了瘙癢、刺痛、燒灼感和短暫發(fā)紅。

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3、Biksom等人[20]報(bào)道， 截止2017年， 至少近500名兒童受試者已經(jīng)應(yīng)用2800次的tDCS治療，兒童人群涵蓋了腦癱、中風(fēng)、腦炎、癲病、精神分裂癥和注意力缺陷多動(dòng)癥等疾病[21-25]，并無嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。

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4、Matta等人([26]探討了tDCS在患有精神分裂癥的兒童中的安全性和耐受性，發(fā)現(xiàn)受試對象進(jìn)行高達(dá)2mA, 20分鐘，10次tDCS治療后，并沒有發(fā)生任何不良事件,也沒有受試對象產(chǎn)生嚴(yán)重副作用。

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5、Elbanna等人[27]在2019年的分析了14項(xiàng)在兒科使用非侵入性神經(jīng)調(diào)節(jié)治療(10項(xiàng)tDCS, 4項(xiàng)rTMS)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)論是，在306名兒童受試者中，沒有因發(fā)生不良事件而停止治療的情況。

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但值得注意的是，為了增強(qiáng)對兒童的安全保護(hù)，為補(bǔ)償兒童的較薄的顱骨和較低的電阻，tES在兒童使用的推薦劑量通常不超過1mA。抗精神病藥物氟哌啶醇1mg/qd和利培酮5mg/qd已報(bào)道與tES可產(chǎn)生相互作用。

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同時(shí)，經(jīng)顱電刺激治療的副作用與禁忌癥同樣值得關(guān)注。劉振寰教授介紹，在經(jīng)顱電刺激治療過程中，一些患兒會(huì)出現(xiàn)輕度和可逆的皮膚刺激和皮膚發(fā)紅、肌肉痙攣、麻木感和刺痛感、感覺疲勞和頭暈、不常見的副作用是患有雙相情感障礙等精神疾病史的患者可能會(huì)出現(xiàn)輕躁狂等副作用。

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另外，主治醫(yī)師需要注意經(jīng)顱電刺激在以下情況禁止使用：禁止與心臟起搏器、 除顫器、顱內(nèi)金屬植入物和手術(shù)植入的腦刺激器結(jié)合使用；患有嚴(yán)重高血壓或嚴(yán)重心臟病史的患者禁止使用；顱骨開放或骨折的患者禁止使用；患有廣泛性皮膚病或感染性皮膚炎癥的患者禁止使用；血栓性靜脈炎患者嚴(yán)重酒精影響的患者禁止使用；禁止使用于眼球、胸部等人體敏感部位。

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研究表明，ASD的病理生理學(xué)在大腦抑制功能降低情況下，大腦皮層將是GABA神經(jīng)元抑制功能的降低，而小腦皮層則是表現(xiàn)為小鬧浦肯野神經(jīng)元減少。這是由于在大腦皮層中，自閉癥患者大腦微柱的外圍隔室的GABAergic中間神經(jīng)元組成，跟正常孩子對照會(huì)更窄。由于這些GABA中間神經(jīng)元的特性是提供動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)錐體細(xì)胞的輸入和輸出信號(hào)， GABA中間神經(jīng)元的減少將導(dǎo)致抑制信號(hào)降低，特別在前額皮質(zhì)區(qū)域。在自閉癥患者中，浦肯野細(xì)胞數(shù)量顯著減少，浦肯野細(xì)胞是小腦中最普遍的抑制性神經(jīng)元。浦肯野細(xì)胞的數(shù)量減少導(dǎo)致小腦半球的調(diào)節(jié)輸出受損和小腦反饋回路改變。在自閉癥患者中，小腦連接性低與谷氨酸Glutamate/GABA平衡失調(diào)常見發(fā)生共存。

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劉振寰教授介紹，經(jīng)過臨床實(shí)踐論證表明，通過經(jīng)顱直流電刺激治療兒童自閉癥，對自閉癥兒童而言，有十大顯著改善：社交改善、刻板行為減少、語言溝通改善、行為問題改善、感官與認(rèn)知改善、健康狀態(tài)改善、睡眠改善、運(yùn)動(dòng)功能改善、執(zhí)行功能改善、記憶與注意力改善。

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接著，劉振寰教授詳細(xì)指出了經(jīng)顱脈沖電刺激的優(yōu)勢：1、tPCS的機(jī)制除了tDCS的正負(fù)極效應(yīng)、還包括了電流補(bǔ)償與相位理論和電路共振效應(yīng)。電流補(bǔ)償與相位效應(yīng):在臨床試驗(yàn)中， tPCS相比tDCS ，可產(chǎn)生更大的皮質(zhì)脊髓興奮性(CSE)，這與脈沖電流的相位效應(yīng)有關(guān)。2、共振效應(yīng): tPCS 可通過節(jié)律和隨機(jī)共振效應(yīng)影響大腦內(nèi)源性活動(dòng)，從而增強(qiáng)大腦網(wǎng)絡(luò)功能連接[32]并增強(qiáng)半球連貫性[33],可助于左右腦之間的溝通，降低大腦右偏側(cè)化表現(xiàn)，以減輕ASDfEt。3、tPCS具有與tDCS類似的副作用，但由于輸出不穩(wěn)定，可能更安全。由于脈沖電流的“開關(guān)"特性(脈沖間間隔) ，tPCS中每秒實(shí)際輸送的電流量低于tDCS，因此理論上更安全。

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有相關(guān)學(xué)者提出：“tPCS對比tDCS的優(yōu)勢在哪方面？”劉振寰教授在學(xué)術(shù)會(huì)議上圍繞相關(guān)研究數(shù)據(jù)表示：tPCS相比tDCS更可影響大腦深層結(jié)構(gòu)。根據(jù)Datta等人[34]的電腦頭部計(jì)算模型研究，與tDCS相比，tPCS能影響更深的大腦結(jié)構(gòu)， 研究結(jié)果體現(xiàn)顯著的電流可通達(dá)皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，如中腦、腦橋、丘腦、下丘腦和腦干，因此tPCS可能益于調(diào)節(jié)ASD中受干擾的丘腦-皮層回路。同時(shí)，tPCS在新加坡藥監(jiān)局已被批準(zhǔn)治療兒童腦疾病(腦癱)的適應(yīng)癥。經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)僅獲新加坡HSA批準(zhǔn)用于治療成人抑郁癥，沒有用于兒童的適應(yīng)證。

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最后，劉振寰教授針對經(jīng)顱直流電刺激及經(jīng)顱脈沖電流刺激治療進(jìn)行了總結(jié)：臨床實(shí)踐表明，The AscenZ-IV Stimulator是新加坡第一個(gè)非侵入性神經(jīng)調(diào)節(jié)醫(yī)療器械，獲得了當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)局Health Science Authority的Class B準(zhǔn)字(相等于國內(nèi)二類醫(yī)療器械準(zhǔn)字)適用于治療小兒腦癱痙攣與相關(guān)疼痛。The AscenZ-IV刺激儀將經(jīng)顱脈沖電流刺激(tPCS)與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)結(jié)合在同個(gè)設(shè)備中，電流輸出為400Hz脈沖電流，tPCS 最大電流強(qiáng)度是2mA, TENS 最大電流強(qiáng)度可達(dá)10mA。

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此次會(huì)議，為兒童自閉癥中國新加坡臨床合作開啟了新的篇章，也為兒童自閉癥經(jīng)顱電刺激治療技術(shù)提供了臨床理論實(shí)踐與參考。對兒童自閉癥康復(fù)技術(shù)而言，將是一種全新的突破與收獲。

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廣州天使兒童醫(yī)院
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