內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)打卡筆記
內(nèi)科學(xué)730胃食管反流病
一、發(fā)生機(jī)制：1抗反流屏障異常（胃or腹部壓力升高） 、2食管清除作用降低（干燥綜合征）、3食管屏障損害。（出現(xiàn)激素往往全選）
二、臨床表現(xiàn)：1典型癥狀：反流燒心：酸堿中和發(fā)熱（餐后一小時(shí)出現(xiàn)）2非典型癥狀：胸痛放射痛，類似心絞痛、間歇性吞咽困難，吞咽疼痛。
三、食管外癥狀：外科醫(yī)生笑得咽喉牙及雙肺疼（）：咳嗽、癔球征、聲音嘶啞、哮喘、咽喉炎、牙蝕癥、吸入性肺炎肺纖維間質(zhì)化。
四、并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、barrett食管（食管鱗被柱取代了、化生）（常用食管憩室和腸穿孔混淆----胃酸不足以穿透）
五、輔助檢查：胃鏡：食管破損：小于5cm是A、大于5cm無融合是B有融合是C再多累及75%是D
六、診斷公式：燒心反流+放射性胸痛吞咽困難疼痛+胃鏡確診首選
七、治療：胃底胃體質(zhì)子泵分泌胃酸，奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，抑制壁細(xì)胞。2組胺H2受體拮抗劑也可以，但是效果較弱。手術(shù)和吃藥效果相當(dāng)且有并發(fā)癥。
促進(jìn)胃腸動(dòng)力要：潘立酮 莫沙比利 依托必利
維持治療：首選ppi質(zhì)子泵抑制劑
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內(nèi)科學(xué)730急性胃炎
一、常見病因：應(yīng)激：損傷胃底胃體、出血但無大出血休克、急性胃炎（精神創(chuàng)傷）
二、藥物因素、酒精：胃竇部：非甾體類抗炎藥物，同時(shí)抑制環(huán)氧化酶12，抑制2止痛抗炎，抑制1導(dǎo)致再生前列腺素E不足，胃黏膜修復(fù)障礙導(dǎo)致胃竇部糜爛出血
三、臨床表現(xiàn)：腹痛嘔血
內(nèi)科學(xué)730慢性胃炎
一、包括：慢性淺表胃炎、慢性萎縮胃炎A（antibody型）B型（幽門螺桿菌導(dǎo)致淺表和B）
二、發(fā)病機(jī)制：1幽門螺桿菌：鞭毛穿透黏液層2產(chǎn)生尿素酶，產(chǎn)生氨中和鹽酸3產(chǎn)生空泡毒素直接殺傷細(xì)胞4菌體細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)5細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白也參與
三、損傷的后果：胃酸分泌降低、內(nèi)因子減少兩因素一起導(dǎo)致惡性貧血
四、臨床表現(xiàn)：上腹部不適、飽脹噯氣反酸
五、治療：幽門螺旋桿菌
三聯(lián)：ppi+克拉霉素+阿莫西林or甲硝唑
四聯(lián)：ppi+膠體鉍+四環(huán)素+甲硝唑
呋喃唑酮也能殺滅幽門螺桿菌
六、預(yù)后：腸上皮化生難以逆轉(zhuǎn)（維生素c維生素e）
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胃食管反流和幽門螺桿無關(guān)
干燥綜合征是胃食管反流綜合征的病因；但是不造成反流屏障和功能損傷
反流疼痛一定放射
胃鏡腸鏡----空腔臟器直接確診最好的選擇
胃食管反流是縱隔型胸痛
奧美拉唑根治和維持都是她
阿司匹林抑制了1，沒了前列腺素E，胃黏膜損傷
精神刺激和慢性胃炎無關(guān)?。。?/strong>
自身免疫抗體攻擊*壁細(xì)胞*，她分布在胃底胃體！
幽門螺桿菌會躲避鹽酸多的胃底胃體，而生活在胃竇部
進(jìn)而容易引起多灶萎縮性胃炎
診斷萎縮性胃炎的檢查：維生素b12水平、內(nèi)因子壁細(xì)胞抗體。和幽門螺桿菌無關(guān)
維生素b12是回腸吸收的
內(nèi)科學(xué)730消化性潰瘍PU
一、任何年齡段都會發(fā)生消化性潰瘍，十二青年胃老年
二、病因：胃酸多了or屏障弱了（DU十二指腸潰瘍---高胃酸)GU胃潰瘍---粘膜弱了)
三、臨床表現(xiàn)：癥狀：節(jié)律性腹痛：餐后痛胃潰瘍、夜間饑餓痛十二指腸潰瘍
四、好發(fā)部位：胃：胃竇胃小彎側(cè)；十二指腸：十二指腸球部（十二不容易癌變，是青年多發(fā)，還是經(jīng)典穿孔出血幽門梗阻）
五、特殊潰瘍：
1復(fù)合潰瘍：容易出現(xiàn)幽門狹窄（DUGU都沾上）
2幽門管潰瘍：這里很薄很窄，三大并發(fā)癥：幽門管梗阻 出血 穿孔；此潰瘍青黃不接腹痛失去節(jié)律！藥物治療效果差
3球后潰瘍（降段、水平段）特征是有節(jié)律夜間疼醒，背部放射，出血，藥物治療反應(yīng)差
4巨大潰瘍老年人
六、出現(xiàn)背部放射的疾?。杭毙砸认傺?、穿透性潰瘍、十二指腸球部潰瘍---腹膜外位器官
七、四大并發(fā)癥：出血穿孔幽門梗阻癌變
1出血：PU容易出血，可輕可重
2消化道穿孔：穿透四層之底基層穿孔，胃腸內(nèi)容進(jìn)入腹腔直接腹膜炎。腹肌緊張板樣強(qiáng)直，疼痛反跳痛；穿孔首選檢查：立位腹部平X片。
肝濁音界：上移：肺不張
????????? 下移：COPD（肺內(nèi)氣體增多）
????????? 無法判斷：大量胸水
????????? 界消失：胃腸穿孔---作為診斷標(biāo)志
3幽門梗阻：狂吐，吐酸缺堿缺氯堿中毒。振水音區(qū)別于移動(dòng)性濁音。禁用抗膽堿藥，會促進(jìn)迷走神經(jīng)讓肚子蠕動(dòng)（阿托品）
4癌變：年齡大于45歲、腹痛失去節(jié)律、體重下降、抗酸多種藥物效果不佳=胃癌
八、輔助檢查：首選胃鏡；潰瘍應(yīng)在邊緣四個(gè)部位取活檢，防止擴(kuò)散癌癥。部分胃潰瘍要多次活檢。X線鋇餐不大用了，CT針對穿透性潰瘍。最好今盡手術(shù)治療
九、幽門螺桿菌檢測：
1侵入性檢查首選快速尿素酶實(shí)驗(yàn)
2根除治療后檢查首選碳1314
3最可靠的檢查---抗體檢測(PPI治療期間不容易出現(xiàn)假陰性）
十、總結(jié)：胃潰瘍
十一：治療：1去除病因for非甾體抗炎藥and幽門螺桿。2抗酸保膜
停藥；抗螺三四聯(lián)；抗酸：H2受體拮抗劑=各種替丁=法莫替丁、雷尼替丁，PPI抗酸最強(qiáng)且殺螺旋；護(hù)膜：鉍劑阻隔胃酸且殺螺旋、碳酸鋁鎂、米索前列醇（早孕墮、長期維持治療十二指腸潰瘍=因?yàn)椴荒芡７晴摅w抗炎藥，不殺螺旋）
內(nèi)科學(xué)731消化道出血（出血附加內(nèi)容）
一、消化道分類：上中下；上消化道包含食管胃十二指腸，小腸算中消化道，結(jié)直腸下消化道。
二、?？純?nèi)容：消化性潰瘍出血（可多可少）、食管胃底靜脈曲張破裂出血（門脈高壓導(dǎo)致，常見大出血）食管-賁門粘膜撕裂傷（吐食物然后出血）各種憩室炎、胃癌
三、出血量判斷：5ml糞便潛血陽性；50ml黑便；250ml嘔血；400頭暈心悸；1000休克
四、臨床表現(xiàn)：
1嘔血：出血速度慢是咖啡色，出血量大快則鮮紅色且血塊。出血少可以不嘔血2黑便3便血是中下消化道4循環(huán)衰竭、頭暈、貧血3-4小時(shí)后發(fā)生5發(fā)熱
五、鑒別診斷
消化道潰瘍判斷：長期腹痛
食管胃底靜脈曲張判斷：乙肝病史、肝掌蜘蛛痣
腸鳴音活躍亢進(jìn)提示消化道出血，在腸內(nèi)亢進(jìn)，在腹腔腸鳴音減弱
六：判斷出血狀況
有腸鳴音肯定沒停，尿素氮升高、血紅蛋白下降
七、相關(guān)檢查
確診首選胃鏡結(jié)腸鏡--進(jìn)可內(nèi)鏡下止血，退可取活檢，但是必須先糾正休克
小腸內(nèi)鏡：膠囊內(nèi)鏡
急性消化道出血禁用鋇餐
內(nèi)鏡看不出來則血管造影；核醫(yī)學(xué)不能診斷
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急性胃炎一般出血不這么多不至于休克，抗休克治療需要補(bǔ)充血容量
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內(nèi)科學(xué)731腸道疾病
1腸結(jié)核---潰瘍性（致病階段）and增生性（修復(fù)階段）：吞咽下了含菌的痰液
2好發(fā)部位：回盲部；當(dāng)腸道疾病發(fā)生在乙狀結(jié)腸時(shí)才會 粘液膿血便and里急后重，故腸結(jié)核的癥狀平平無奇：腹瀉便秘腹痛腹部腫塊
3臨床表現(xiàn)：獨(dú)有的表現(xiàn)：低熱盜汗！
4病理特點(diǎn)：累積淋巴管的是潰瘍型，常發(fā)生粘連不穿孔；累積淋巴結(jié)的是腸傷寒；修復(fù)中是增生性，但是好發(fā)腸梗阻。潰瘍特殊：結(jié)腸鏡能看到在回盲部出現(xiàn)環(huán)形or橫行潰瘍。
5診斷公式：低熱盜汗+腹痛腹瀉（便秘增生）+結(jié)腸鏡顯示橫行or環(huán)形潰瘍=腸結(jié)核
6實(shí)驗(yàn)檢查：X線鋇餐跳躍激惹征：鋇餐一到這里馬上就疼，跳走了
6*鋇餐檢查匯總：首先禁忌癥：急性消化道出血and中毒性巨結(jié)腸（容易穿孔）
鉛管樣：潰瘍多發(fā)，彌漫連續(xù)，從乙狀結(jié)腸開始
龕影：消化性潰瘍胃部出現(xiàn)。潰瘍處會有一個(gè)坑，填埋后在影像上出現(xiàn)凸起，成為龕影
二狹：左心房食管后移
乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)and賁門失弛緩癥：鳥嘴型改變
內(nèi)科學(xué)731潰瘍型結(jié)腸炎
1發(fā)生機(jī)制不明，好發(fā)于20-40歲
2好發(fā)于粘膜層和粘膜下層，不累積肌肉層則穿孔率低，少見瘺管腹腔膿腫，少見腸梗阻（因?yàn)槔鄯e少，纖維修復(fù)少）
3體征：大便膿血里急后重。腹痛。只有大便是特征（他特征就是大便了，看見直腸乙狀結(jié)腸特征的膿血便里急后重基本上就是潰瘍型結(jié)腸炎了而不是克羅恩?。?/strong>
4慢性復(fù)發(fā)遷延不愈
5疾病分析：重度患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：一天腹瀉六次；體溫37.8；脈搏大于90；血紅蛋白＜75%，血沉＞30mm/h
6并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸---腹脹---橫結(jié)腸很明顯。禁用鋇餐灌腸。少見腸梗阻。
7實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)腸鏡：連續(xù)性彌漫性分布
8腸外表現(xiàn)：和病情有關(guān)的：一榮俱榮：外周關(guān)節(jié)、口腔、皮膚、眼睛。
9診斷公式：腹痛+粘液膿血便+里急后重+關(guān)節(jié)痛+結(jié)腸鏡為首選（連續(xù)彌漫病變）
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內(nèi)科學(xué)801克羅恩病
1末端回腸臨近結(jié)腸發(fā)??；從口腔到肛門都可累積！跳躍式發(fā)病，不連續(xù)彌漫
2病理：早期鵝口瘡樣潰瘍（中間白的口腔潰瘍這樣）---融合縱行潰瘍---鵝卵石外觀（切割），這三種有一種就是可以診斷了
3可以腹痛腹瀉里急后重（但仍然是限制于位置=累積直腸乙狀結(jié)腸）；可以有穿孔and瘺管；克羅恩病累及全層！但是還最容易發(fā)生腸梗阻。穿的猛了修復(fù)的也猛。
4表現(xiàn):發(fā)熱營養(yǎng)障礙。腸外表現(xiàn)=潰瘍型結(jié)腸炎關(guān)口皮眼
5診斷：結(jié)腸鏡=鵝口瘡=縱行裂隙=鵝卵石外觀；鋇劑灌腸也能看
6診斷公式：
看糞便；分布；結(jié)腸鏡特殊情況
7治療：輕癥：氨基水楊酸（柳氮黃吡啶潰瘍結(jié)腸首選=依靠腸菌分解、副作用大=可作用于小腸；克羅恩?。簥W沙拉嗪、美莎拉嗪、巴柳氮---避免在小腸近端吸收（酸）、需要堿性環(huán)境、減少副作用）
重癥：糖皮質(zhì)激素=布地奈德=局部灌腸；超級：免疫抑制劑
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801內(nèi)科學(xué)腸易激綜合征
1心理疾病=精神心理障礙=失戀失業(yè)
2累積下腹部直腸乙狀結(jié)腸、但無病理=沒有膿血有粘液
3診斷公式：二失去+腹痛腹瀉便秘+大便粘液無膿血+結(jié)腸鏡=腸易激綜合征
4治療：腹痛：匹維溴銨=鈣通道拮抗劑；阿托品等
便秘禁用：止瀉藥蒙脫石散=洛哌丁胺、地芬諾酯
應(yīng)用：甲基纖維素=聚乙二醇=山梨醇；抗抑郁藥阿米替林
801內(nèi)科學(xué)結(jié)核性腹膜炎
1*四個(gè)血型腹水：結(jié)核性 胰源性 腫瘤 門靜脈栓塞 ？
? 三個(gè)血性胸水：結(jié)核 腫瘤 肺栓塞
1腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延
2病理：滲出性、粘連型、干酪型（液體滲出--刺激纖維素產(chǎn)生---粘連--干酪壞死）
3高熱出現(xiàn)于滲出性和干酪型，長期低熱盜汗。弛張熱。
4腹痛臍周下腹、腹部觸診揉面柔韌感、有積液可有腫塊，腹瀉腹痛
5診斷公式：低熱盜汗+腹脹腹腔積液+腹腔穿刺抽液價(jià)值最大（ada）=結(jié)核性腹膜炎
6相關(guān)檢查：結(jié)核菌素and腹腔積液：渾濁or淡血性
最有價(jià)值的檢查：腹腔穿刺抽液檢查：滲出液：ada＞45u/L:可有血腹水
7腹腔鏡禁用于廣泛腹膜粘連
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內(nèi)科學(xué)801原發(fā)性肝癌：
1病因：病毒性肝炎乙丙?。稽S曲霉毒素；酒精肝硬化；甲胎蛋白高
肝硬化and門靜脈血栓的肝應(yīng)該縮小，肝癌會增大
2臨床表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛，包膜受到牽拉：肝癌結(jié)節(jié)破裂會導(dǎo)致出血，血腹腔積液
3血腹水疾病總結(jié)及鑒別診斷:
肝癌結(jié)節(jié)破裂（肝大、質(zhì)硬、表面不規(guī)則，晚期黃疸）
門脈血栓形成（無發(fā)熱，脾臟迅速增大，腹水激增）
結(jié)核性腹膜炎（低熱盜汗)
急性出血壞死胰腺炎
4肝癌并發(fā)癥：自發(fā)低血糖，紅細(xì)胞增多（伴癌綜合征）；肝性腦病、癌腫破裂、繼發(fā)感染
5實(shí)驗(yàn)室檢查：四天王：甲胎蛋白=AFP c199 癌胚抗原 psa
甲胎蛋白特異性標(biāo)記肝癌：400ng/ml=肝癌（持續(xù)不降低and大于200，也要觀察）
6影像學(xué)：超聲高位人群普查首選afp和超聲
6*CT肝臟疾病匯總：?？几文撃[and肝轉(zhuǎn)移癌（多發(fā)）鑒別原發(fā)繼發(fā)看ct
快進(jìn)快出=動(dòng)脈多，慢出=靜脈多
肝膿腫=邊緣強(qiáng)化；肝轉(zhuǎn)移癌=環(huán)形強(qiáng)化=牛眼征；肝血管瘤=快進(jìn)慢出；肝癌=快進(jìn)快出
最準(zhǔn)確的是穿刺活檢，但是有創(chuàng)
7診斷公式：乙肝病史+腹痛+肝大質(zhì)硬表面不規(guī)則+普查首選afp和超聲+活檢價(jià)值最大
8治療：首選手術(shù)；保守=肝動(dòng)脈化療栓塞=特異性消滅癌腫血供
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內(nèi)科學(xué)801胰腺炎
1病因：膽道結(jié)石and酒精。總膽管和胰總管都開放于odds括約肌
一旦堵塞，則膽汁向胰臟反流，導(dǎo)致壓力升高。
胰腺破裂，胰蛋白酶胰脂肪酶破環(huán)嚴(yán)重，胰臟脂肪液化壞死---結(jié)合鈣離子=鈣皂斑=低鈣血癥；? 胰蛋白酶釋放一拖三
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胰舒血管素--激肽原---激肽---舒張血管（急性出血壞死胰腺炎=中毒胰腺炎---休克）
彈性蛋白酶---直接殺傷血管內(nèi)皮---出血
磷脂酶A2---細(xì)胞毒性---胰腺組織凝固壞死（脂肪壞死是液化）
2胰腺炎分級：????? 輕型：水腫型=胰臟腫大脂肪壞死
（出血壞死性胰腺炎）重癥：出血嚴(yán)重，胰酶釋放多
休克血壓下降的根源是激肽；引發(fā)胰腺壞死的是磷脂酶A2；血管壞死的是：彈力蛋白酶
起關(guān)鍵作用的酶：胰蛋白酶（引發(fā)上述三種物質(zhì)形成）
3誘因：內(nèi)科：膽道結(jié)石（膽囊多發(fā)小結(jié)石）和酒精（酒后腹痛and婚宴）
外科：手術(shù)之逆行膽胰管造影術(shù)；藥物：噻嗪 糖皮 磺胺 嘌呤
4診斷：水腫型胰腺炎 重型胰腺炎 胰腺假性囊腫
是不是、重不重！
診斷：腹痛劇烈向腰背部放射，嘔吐后不緩解=腹膜刺激強(qiáng)烈（彎腰抱膝能緩解）（鑒別消化性潰瘍，餐后or空腹痛）
可以休克，但不一定重癥；可以腹部壓痛，但不一定重癥。反跳痛腹肌緊張一般就重癥了
胰腺外有包膜：無論輕重都腫大，會牽拉包膜疼痛
腹膜刺激征可以反應(yīng)輕重，甚至引起血胸水
Grey-turner征兩側(cè)協(xié)腹部暗藍(lán)灰色cullon征肚臍皮膚青紫
5實(shí)驗(yàn)室檢查：
輕型胰腺炎：血清淀粉酶（水腫型胰腺炎首選---重癥反而可能正常、腹水淀粉酶一定高）
?????????? 尿淀粉酶12小時(shí)才會出現(xiàn) （三個(gè)淀粉酶）
重癥胰腺炎：首選腹部增強(qiáng)CT=胰腺腫大、胰周有滲液
??????????? 當(dāng)血壓下降明顯、血性腹水出現(xiàn)時(shí)，搞腹水淀粉酶檢查
總結(jié)：
超聲是胰腺炎最簡單的檢查
急性水腫首選血、尿淀粉酶；急性出血首選ct；急性出血血壓下降有血腹水選腹水淀粉酶
各種淀粉酶=大于500u/L 不正常了
為什么首選淀粉酶：因?yàn)檠矸勖钙鸩?-12小時(shí)就升高了（最快）。脂肪酶要24h
診斷公式：
水腫型胰腺炎=飲酒+膽囊多發(fā)結(jié)石+腰背部放射的腹痛and嘔吐不緩解+可以有壓痛，無腹肌緊張反跳痛+血尿淀粉酶首選。
重癥胰腺炎=飲酒+膽囊多發(fā)結(jié)石+腰背部放射的腹痛and嘔吐不緩解+可以無壓痛，一定有腹肌緊張反跳痛+腹部增強(qiáng)CT首選、次選腹水淀粉酶、最簡單B超（周圍積液）
6治療：看下面
內(nèi)科學(xué)801胰腺假性囊腫=胰腺體尾部出現(xiàn)液性包塊
1特點(diǎn)：缺少了囊腫壁上皮，囊內(nèi)無細(xì)菌生長但有胰酶
2診斷公式：出現(xiàn)過出血壞死胰腺炎o(hù)r胰腺損傷+上腹部膨隆惡心嘔吐+ct超聲胰體尾部液體暗區(qū)無回聲=胰腺假性囊腫
壓迫胃十二指腸會惡心嘔吐，此假性囊腫巨大，所以腹部膨隆
3治療：當(dāng)患者出現(xiàn)休克但是用了血管升壓藥效果不好時(shí)，考慮是酸中毒導(dǎo)致了藥物失效，應(yīng)該先考慮糾正酸中毒而不是先糾正休克
出現(xiàn)ards時(shí)，應(yīng)該使用正壓機(jī)械通氣
減少胰液的分泌：嚴(yán)格禁食禁水
控制炎癥：生長抑素and奧曲肽：抑制胰液分泌。加貝酯and抑肽酶：抑制胰液活性
嗎啡增加odds括約肌壓力、更排不出來了，引起支氣管收縮加重ards
胰腺壞死并發(fā)感染----需要立刻手術(shù)：（白細(xì)胞計(jì)數(shù)提問腹膜刺激征不好使）關(guān)鍵看體溫?。。?/strong>
到38.5就手術(shù)，沒到就保守治療
急性胰腺炎兩周后容易發(fā)生感染
4胰腺假性膿腫手術(shù)：6-8周后考慮手術(shù)治療（有吸收可能）（大于6cm且多發(fā)難吸收、小于四厘米多吸收）
5膽源性胰腺炎并發(fā)梗阻及感染需手術(shù)=寒戰(zhàn)高熱黃疸需要手術(shù)
6治療總結(jié)：胰腺炎基本治療:禁食、胰酶來去、嗎啡+三個(gè)并發(fā)癥：假膿腫、胰腺炎感染壞死、膽源性胰腺炎梗阻壞死
不發(fā)燒沒黃疸就保守，反跳肌緊張就重癥，膽結(jié)石是膽源性，假性囊腫放心拖
假性囊腫：主要體征是上腹部大包塊
7出題總結(jié)：三盒三療程
分類：水腫胰腺炎；重癥胰腺炎；假性囊腫
?????????? 治療：基本治療；胰液來去；止痛選擇
????????? 三并發(fā)： 胰腺假性囊腫 胰腺壞死感染膿腫 膽源性胰腺炎并發(fā)感染膿腫
內(nèi)科學(xué)801慢性胰腺炎
1病因：復(fù)雜
2病理改變：1腺泡萎縮纖維化鈣化2胰管出現(xiàn)了狹窄and擴(kuò)張3胰腺萎縮變?。ㄒ部梢杂屑傩阅夷[
3體征：彎腰抱膝才能減輕；
脂肪瀉=外分泌不全的表現(xiàn)；β細(xì)胞破壞--糖尿病發(fā)生=外分泌破壞
4功能測定：外分泌功能：胰功肽試驗(yàn)---彈性蛋白酶量
?????????? 內(nèi)分泌功能：胰多肽實(shí)驗(yàn)---pp細(xì)胞分泌
內(nèi)科學(xué)802肝硬化
一、病理：炎癥刺激肝星形細(xì)胞=成纖維細(xì)胞=膠原纖維=假小葉
二、病因：1中國乙丙丁肝‘外國酒精餅干2膽汁淤積羽毛狀壞死3循環(huán)障礙，右心衰肝淤血，淤血肝硬化4血吸蟲肝硬化=門脈高壓嚴(yán)重！
三、臨床表現(xiàn)：
脾大肝大（代償期）only原發(fā)膽汁性 酒精性 淤血性 肝大
病毒性、乙丙丁肝炎性 肝?。ㄖ袊不喔涡。?/strong>
（肝處有門靜脈收集消化得液 干細(xì)胞產(chǎn)生 白蛋白 凝血酶 膽鹽 干細(xì)胞能滅活醛固酮 抗利尿 雌激素）=三合成減少 三滅活障
代償期：消化不良+葷食腹瀉=脂肪瀉=膽汁合成障礙
???????? 出血貧血皮膚紫癜，牙齦皮膚出血=凝血因子
????????? 低蛋白血癥=白蛋白
內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多=蜘蛛痣（毛細(xì)血管擴(kuò)張）肝掌（乳房發(fā)育睪丸萎縮脫發(fā)月經(jīng)不調(diào)）
雄激素也會減少
?????????? 腎上腺皮質(zhì)激素失調(diào)：醛固酮and抗利尿滅活障礙
黃疸發(fā)生（肝細(xì)胞性）=結(jié)合膽紅素升高
門脈高壓：并發(fā)癥：；2食管胃底靜脈曲張（最常見死亡率高）、臍3靜脈腹壁靜脈曲張（靜脈臍上臍下分流 劍突下營營聲）4痔瘡5腹腔積液：高壓后水會根據(jù)滲透壓而常常滲出with低蛋白血癥1脾臟淤血性增大、消化道出血脾臟會縮小，脾亢貧血出血6門脈高壓-左心射血減少-腎臟灌流量減少-raas系統(tǒng)激活-醛固酮產(chǎn)生-保鈉保水排鉀-腹水加重with淋巴匯流壓迫更外滲加重腹水。
肝硬化時(shí)，纖維素壓迫的是肝靜脈和門脈間的小血管=不直接壓迫肝靜脈
肝硬化三個(gè)最：1最多見的并發(fā)癥：食管胃底靜脈曲張出血（消化道出血）2最嚴(yán)重并發(fā)癥：肝性腦病3失代償期最突出的：腹水形成
門脈高壓兩個(gè)最：1首先出現(xiàn)體征=脾大2最有臨床價(jià)值=診斷表現(xiàn)：側(cè)枝循環(huán)形成（EGV=食胃曲張和腹壁靜脈曲張）
四、并發(fā)癥診斷：1EGV出血；2膽石癥=膽汁酸合成減少--膽固醇析出；
3感染（考！多選）原因：①門脈高壓使腸粘膜屏障功能降低、通透性提上 ②肝免疫功能下降③脾免疫下降④肝硬化糖尿病=免疫下降（肝臟糖轉(zhuǎn)化不成脂肪了）
感染的疾?。焊鼓ぱ?革蘭陰性桿菌=腸菌
4門脈海綿樣變性=門脈血栓形成：脾大+腹水增長迅速+可腹水+可無發(fā)熱
5酸堿平衡紊亂：抽腹水忌反復(fù)大量
6肝腎綜合征：門脈高壓...(看上面）（無病變無休克無腎毒藥物）腎臟少尿無尿氮質(zhì)血癥；醛固酮滅活障礙=吸回鈉+抗利尿滅活障礙=血鈉也降低=低尿鈉 稀釋性低鈉血癥(肝腎綜合征實(shí)質(zhì)）
總結(jié)：門脈高壓-左心射血下降-腎血流灌注降低-腎小球?yàn)V過下降-少尿 尿素氮肌酐升高
Raas激活-醛固酮抗利尿增加滅活障礙-吸鈉吸更多水-低尿鈉低血鈉
診斷：激進(jìn)型226
?緩進(jìn)性133
7肝肺綜合征：杵狀指
8肝性腦病：機(jī)制
①氨中毒，檢測首選血氨。上調(diào)苯二氮?受體影響三羧酸循環(huán)--抑制能量、促進(jìn)睡覺；肝細(xì)胞里的鳥氨酸循環(huán)可以把氨轉(zhuǎn)化為尿素。
但是銨根并無毒，所以體內(nèi)氫離子多了可以治療肝性腦病=排鉀利尿劑=低鉀低氯堿中毒=加重肝性腦??；大量排腹水也會缺氯缺氫離子加重肝性腦病
消化道出血-血紅蛋白-氨基酸-氨=肝性腦病
消化道出血和排鉀利尿劑and反復(fù)大量排腹水=常見誘因
②假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：肝對來自于腸的酪胺和苯乙胺清除障礙、進(jìn)入腦中=β羥酪胺and苯乙醇胺，和去甲腎上腺素相似=去甲腎上腺素受體結(jié)合后無反應(yīng)=抑郁癥
③色氨酸+大腦=五羥色胺=睡死
④錳離子肝臟分泌，腦毒性
9肝性腦病臨床分期01234
0期：100以上加減法不大行，基本上沒事only心理智力測試異常
1期：睡眠倒錯(cuò)、激動(dòng)欣快
2期：嗜睡、行為異常、腦電特征異常
3期：昏睡，腦電異常 撲翼震顫
4期：昏迷，腦電正常 各種反射消失，撲翼震顫也沒了
五、肝硬化診斷
確定有無肝硬化：乙肝病史或HBsAg陽性；有肝掌or蜘蛛痣
鑒別并發(fā)癥：消化道出血and肝性腦病
出血：肝硬化+嘔血黑便血壓下降（區(qū)別食管胃底靜脈曲張破裂）
肝腦：肝硬化+意識改變+血氨測定
六、治療：
肝硬化：去除病因，禁忌損肝藥物，腸外營養(yǎng)要給足（谷氨酰胺保護(hù)腸粘膜），保護(hù)肝細(xì)胞（少選幾類）
門脈高壓：腹腔積液：1利尿劑：螺內(nèi)酯（醛固酮含量高，一箭雙雕，又利尿又抗醛固酮）
氨苯喋啶阿米洛利直接抑制上皮細(xì)胞不抑制醛固酮（常螺內(nèi)酯連用呋塞米）
不能過快利尿
2TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)：直接從頭連接門靜脈和肝靜脈（本來是通過小血管鏈接的）但是減少了肝細(xì)胞鳥苷酸循環(huán)，容易肝性腦病
放腹水1000ml+補(bǔ)充白蛋白8g
感染：頭孢不得小于兩周
3肝性腦病治療=降血胺、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)
升酸降堿排除氨=①避免利尿過度抽液過多、②避免腸道蛋白=清除積血（用酸性的東西）、③防止便秘（乳果糖乳梨醇=乳酸=不利細(xì)菌生長產(chǎn)胺減少、酸性減少氨的吸收）、④谷氨酸鈉鉀直接降低血氨（不管吸收）、⑤抗生素抑菌、⑥鎮(zhèn)靜藥（應(yīng)用輕微作用）（常出錯(cuò)誤選項(xiàng)）=異丙嗪、氯苯那敏（抗組胺藥）禁用阿片巴比妥苯二氮卓、⑦補(bǔ)充營養(yǎng)腸外營養(yǎng)白蛋白避免低血糖少蛋白攝入、⑧調(diào)節(jié)假性神經(jīng)遞質(zhì)=氟馬西尼=拮抗苯二氮卓受體、⑨（亮異亮纈=晾衣涼鞋）支鏈氨基酸拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)
七、并發(fā)癥治療
膽石癥外科學(xué)、感染抗生素、門脈血栓=肝素抗凝半年
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