房室折返性心動過速（AVRT）操作流程

局麻，穿刺右側(cè)股靜脈兩次，置入6F、7F血管鞘，沿血管鞘置入心室電極及可調(diào)彎冠狀竇電極，先行心室S1S1/S1S2刺激明確有無普通旁道（“全或無”效應(yīng)），行心內(nèi)電生理檢查顯示心動過速呈左側(cè)偏心性，考慮左側(cè)旁道；若為向心性分布，可加用HIS電極、高位右房電極，觀察逆A是在HIS最早、CSO最早還是RA最早（多數(shù)中心已經(jīng)簡化電極，很少使用高位右房電極與HIS電極）。然后可以行三尖瓣環(huán)激動標測，尋找最早逆?zhèn)鰽波，可以初步判斷是偏向游離壁還是間隔面，也可以行心室拖帶標測（前提是存在固定的周長），觀察有無成功拖帶以及拖帶后反應(yīng)VA(H)V還是VAA(H)V，或者PPI-TCL（115ms）最好應(yīng)用校正的PPI-TCL-detaAH/SA-VA? （85ms）?以區(qū)分不典型AVNRT(F-S)、間隔部AVRT或竇口AT。? ?

若為左側(cè)游離壁旁道，可考慮更換8.5F SL1長鞘穿刺房間隔行二尖瓣房側(cè)消融或重新穿刺右側(cè)股動脈、使用抗折鞘逆行跨主動脈瓣行二尖瓣室側(cè)消融?？梢栽谛膭舆^速下標測，也可以在心室起搏下標測理想靶點（小A中V，VA融合，A波最提前），35W?55℃ 10秒內(nèi)出現(xiàn)VA分離，然后沿著瓣環(huán)在靶點附近上下小幅度移動鞏固消融60-90秒，然后使用ATP及靜滴異丙腎上腺素、反復(fù)心內(nèi)電生理檢查未誘發(fā)心動過速，消融成功。

成功穿刺房間隔，送入消融導(dǎo)管過程中，一定要注意不能直頂！即導(dǎo)管進入左房后不能直著向前推送（心耳或左房頂部方向），否則容易出現(xiàn)心臟穿孔。消融導(dǎo)管進入左房中部后，將鞘管回撤，然后導(dǎo)管打彎、勾向二尖瓣環(huán)方向。

靶點的確定

左側(cè)游離壁旁路成功消融的靶點電圖特點：1.同時記錄到明確的A波、V波，AV比例在1：1至1：4，這提示導(dǎo)管在房室瓣環(huán)上；2.AV融合，提示導(dǎo)管在旁路上。

對于隱匿性旁路，竇律下可以明確局部的AV比例，心室起搏時看是否AV融合。

對于顯性旁路，導(dǎo)管在瓣環(huán)上移動，靶點兩側(cè)AV是分開的，約靠近靶點，AV也逐漸靠近至融合。

放電時機及消融終點

一般不在心動過速時放電（阻斷旁路后心動過速終止會使導(dǎo)管移動、離開真正靶點，導(dǎo)致消融失敗或復(fù)發(fā)），有兩種策略。

一、精細的標測，找到一個特別好的靶點，一次放電阻斷，鞏固消融90s，但標測時間長；

二、粗略標測，找到大概的位置，然后在其周圍多鞏固幾個點。這種比較實用，一般在初始放電有效的部位消融60s，之后在其周圍加強消融，每個點30-45s。

旁路消融有效：原有融合的AV放電后分開！

前傳（顯性旁路）徹底阻斷：體表心電圖deta波消失、QRS波恢復(fù)正常，心房刺激未見預(yù)激，靶點處融合的AV分開。

旁路逆?zhèn)髯钄啵喊悬c處AV分開，VA逆?zhèn)饔稍瓉淼?：1偏向性逆?zhèn)髯兂墒曳糠蛛x，或者室房遞減傳導(dǎo)。

有人提出，放電后旁路快速阻斷（3-5秒內(nèi)）提示阻斷可靠，該觀點不完全正確，有時候，2-3秒阻斷的旁路仍能很快恢復(fù)傳導(dǎo)。但阻斷時間太長，如8-10秒才阻斷，提示該處可能略偏離真正靶點，或者貼靠不好。實際消融過程中，功率40W?52℃提示貼靠非常適中。

理論上，心肌組織加熱到55℃以上，持續(xù)超過30s，產(chǎn)生不可逆的損傷。保持消融導(dǎo)管與心肌組織恰當?shù)慕佑|室消融成功與否的關(guān)鍵，如果接觸太緊，局部散熱不好，功率會比較低，損傷深度及范圍有限；如果貼靠過松，溫度較低，不能達到有效的永久性損傷。消融左側(cè)旁路時，溫度50-52℃最佳，小于50℃復(fù)發(fā)概率增高，大于52℃患者常有明顯疼痛。

溫度低于50℃提示導(dǎo)管貼靠不緊，超過53℃（功率低于38W）提示貼靠過緊，要及時調(diào)整導(dǎo)管。

腺苷是一種內(nèi)源性嘌呤核苷，廣泛分布在身體各組織，可以激動細胞膜上的腺苷受體，在多種生理過程中起到調(diào)節(jié)作用，它對心臟的主要作用是抑制竇房結(jié)和心室自律性、延長房室結(jié)傳導(dǎo)，以及擴張冠脈微血管和保護心肌等。推薦采用彈丸式快速推注并立即用生理鹽水沖管的方式給藥，腺苷能迅速為紅細胞攝取，因此作用時間很短，游離腺苷的血漿半衰期小于10秒，終止SVT所需的平均劑量約為6mg。

ATP常作為腺苷的替代品，在體內(nèi)降解為ADP、AMP和腺苷，最終發(fā)揮作用的是腺苷。經(jīng)靜脈注射ATP可引起血壓下降和心率增快， 也可出現(xiàn)類似心絞痛的胸痛，同樣有發(fā)生氣管痙攣的可能，對于阻塞性肺病或哮喘的患者同樣不能使用。