概述：???

基本概念：

真菌屬于真核細(xì)胞，具有細(xì)胞壁和真正的細(xì)胞核，有酵母型和霉菌型；與動(dòng)物、植物平行的一大類(lèi)生物；

淺部真菌-主要侵犯皮膚表層角質(zhì)層、毛發(fā)和指甲；

?? ?深部真菌-侵犯皮膚角質(zhì)層以下、粘膜、深部組織和內(nèi)臟器官，在一定條件下可播散引起全身感染；深部真菌分為真性致病菌和條件致病菌；

真性致病菌-主要引起外源性感染，多侵犯免疫功能正常者，原發(fā)性真性致病菌感染往往有典型地理分布；

條件致病菌-多為內(nèi)源性感染，常發(fā)生于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療或放療后以及AIDS患者，目前臨床上占主要地位；

流行病學(xué)：

發(fā)病率提高由于抗生素、激素、免疫抑制劑、放化療、器官移植、AIDS等；

常見(jiàn)致病菌：

霉菌-曲霉菌和非曲霉菌

酵母菌-念珠菌（白念、光滑、克柔）、隱球菌；

診斷要點(diǎn)：

條件致病菌只能發(fā)生于免疫功能低下的患者，原發(fā)性真菌病有典型的地理分布，病程多為慢性，癥狀不重且非特異，病原檢查通過(guò)涂片找菌體和培養(yǎng)，病理活檢具有高度特異性；

有些真菌是正常菌群，即使培養(yǎng)陽(yáng)性也不一定是致病菌，需結(jié)合臨床；

藥物治療：

兩性霉素B-廣譜抗真菌藥物，作用于細(xì)胞膜使菌體溶解破壞，療效的金標(biāo)準(zhǔn)；只能靜脈給藥，從小劑量(1mg/d 3mg/d 5mg/d)開(kāi)始逐漸加到1mg/kg/d，溶解于5%GS 500ml內(nèi)，至少滴8h，避光防止氧化，總量隱球菌腦膜炎4g，肺部感染鈉2g；延長(zhǎng)滴注時(shí)間可減小副作用，療效不變；副作用：高熱、寒顫、腎功能損害、低鉀、血栓性靜脈炎；

兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物-增加了藥物對(duì)真菌細(xì)胞膜麥角甾醇的親和力，降低了對(duì)哺乳動(dòng)物細(xì)胞膜膽固醇的親和力，提高了抗真菌活力，且對(duì)宿主器官的損傷大大降低即毒性降低；

5-FU-可用于治療念珠菌和隱球菌感染，可通過(guò)BBB，不宜單用，可與兩性霉素B合用有協(xié)同作用，50-150mg/kg/d 分次口服；

咪唑類(lèi)-大扶康 400mg/d，口服或靜脈，可通過(guò)BBB，伏立康唑、伊曲康唑，肌酐清除率<30-50ml/min時(shí)不用靜脈途徑，但可口服；

科賽斯，作用于細(xì)胞壁，副作用小、耐藥少、聯(lián)合作用效果好；

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念珠菌病：

??? 免疫功能低下的病人中，念珠菌病是最多見(jiàn)的全身性真菌感染；

危險(xiǎn)因素：

廣譜抗生素、基本外科和瓣膜手術(shù)、化療和免疫抑制劑、AIDS、器官移植、管道植入；

白念最多，高危因素是HIV和外科手術(shù)（基本外科最多），光滑和克柔的危險(xiǎn)因素是血液系統(tǒng)惡性腫瘤；

臨床表現(xiàn)：

口腔念珠菌病-常表現(xiàn)為鵝口瘡，乳白色白膜覆蓋口腔粘膜；也可表現(xiàn)為紅斑萎縮性舌炎、義齒口炎、念珠菌性白斑、口角炎等；健康成人多為繼發(fā)性口咽念珠菌病，一旦出現(xiàn)要尋找誘因（廣譜抗生素，激素、化療）甚至應(yīng)作HIV抗體的檢出；

肺念珠菌?。瓘浡苑窝谆蛑夤芊窝?，表現(xiàn)不易與細(xì)菌感染區(qū)別；

念珠菌心內(nèi)膜炎-常見(jiàn)于心臟瓣膜病、靜脈藥癮、接受心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查者，臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性IE相似，但易產(chǎn)生大動(dòng)脈栓塞；

食道念珠菌病-進(jìn)食不適、吞咽困難、胸骨后疼痛、燒灼感，臨床診斷有賴(lài)于內(nèi)鏡檢查（食道內(nèi)壁白斑或表淺潰瘍）；

泌尿道念珠菌病-多累及膀胱，也可發(fā)生腎盂腎炎；

念珠菌菌血癥-長(zhǎng)時(shí)間靜脈高營(yíng)養(yǎng)者，血培養(yǎng)陽(yáng)性，需拔管，24h后再插；

CNS念珠菌病-少見(jiàn)，很少在生前診斷；

生殖道念珠菌病-陰道常見(jiàn)，陰道瘙癢、灼燒、分泌物白色、混濁、量多無(wú)惡臭；

診斷：

反復(fù)血液或其他體液培養(yǎng)，必要時(shí)活檢；

治療：

白色念珠菌病首選大扶康 400mg/d，嚴(yán)重病例用 800mg/d，療效不佳可能由于劑量依賴(lài)性敏感（可繼續(xù)加量）、耐藥或未覆蓋（應(yīng)該換藥）；

大扶康對(duì)光滑、克柔效果不好，此時(shí)首選伏立康唑；

其他建議用藥還有兩性霉素B+5FU、科賽斯；

體外藥敏敏感治療90%有效，耐藥的治療有效60%；

藥物用到癥狀和體征消失、末次血培養(yǎng)陽(yáng)性后2w，第一周靜脈，以后口服；

預(yù)防：

??? 減少口腔和消化道的菌數(shù)，可口服制霉菌素；

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侵襲性曲霉菌?。?/strong>

由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的機(jī)會(huì)性感染.導(dǎo)致易感者體內(nèi)分生孢子菌絲生長(zhǎng)和入侵血管,出血性壞死,梗死和最終播散到其他部位；多發(fā)生于器官移植病人、ICU和血液科病人；

病原體：

病原體煙曲霉最多；曲霉菌是最常見(jiàn)的環(huán)境霉菌之一易感者通常由吸入分生孢子獲得侵襲性感染；

臨床表現(xiàn)：

侵襲性肺曲菌病常快速蔓延，如不及時(shí)積極地治療將引起進(jìn)行性的最終致命性的呼吸衰竭；肺外彌散性曲菌病可侵及肝，腎，腦或其他組織，并?？芍旅?；HRCT可用于早期診斷，Halo sigh（結(jié)節(jié)周?chē)械珪炄Γ┨崾局委煼磻?yīng)好，半月征（結(jié)節(jié)一側(cè)有半月形氣體），發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)病變MRI更好；半乳甘露聚糖是菌體的抗原，特異性98%，支氣管灌洗液陽(yáng)性率高于血清；

診斷：

??? 痰培養(yǎng)陽(yáng)性可能是被空氣中的孢子污染，侵襲性肺曲菌病痰培養(yǎng)也可陰性；

治療：

預(yù)防治療-對(duì)有危險(xiǎn)因素者治療，癥狀前治療-半乳甘露聚糖陽(yáng)性就治療，經(jīng)驗(yàn)性治療-臨床已有感染表現(xiàn)后再治療，針對(duì)性治療-針對(duì)藥敏；

兩性霉素B，療效的金標(biāo)準(zhǔn)、腎功能和高熱寒顫嚴(yán)重，延長(zhǎng)滴注時(shí)間可減小副作用，但療效不變；

三唑類(lèi)，肌酐清除率<30-50ml/min時(shí)不用伏立康唑、伊曲康唑，但可口服；

科賽斯，作用于細(xì)胞壁，副作用小、耐藥少、聯(lián)合作用效果好；

預(yù)后：

取決于病人免疫力、病程（10d后90%死亡）、是否用藥合理；

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隱球菌?。?/strong>

由新型隱球菌引起的感染，最多見(jiàn)的是進(jìn)展緩慢的隱球菌腦膜炎；

病原體：

大多由新型隱球菌導(dǎo)致，干燥的土壤和鴿糞中有新型隱球菌；多見(jiàn)于AIDS患者，其他患者也多有基礎(chǔ)疾?。ńY(jié)節(jié)病、淋巴瘤、惡性腫瘤、SLE、糖尿?。?/span>

呈園形或卵園形、菌體為莢膜包圍，出芽生殖；對(duì)CNS有很強(qiáng)的親嗜性；

經(jīng)呼吸道吸入是隱球菌病的主要感染途徑；

臨床表現(xiàn)：

起病緩慢，低熱、頭痛（額部、眶后、顳部間歇性疼痛），頭痛的頻率和強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)；可有意識(shí)障礙（嗜睡、昏迷）；多有腦膜刺激征；

顱內(nèi)壓高明顯，常有視乳頭水腫和視神經(jīng)受損（珠網(wǎng)膜下腔內(nèi)含有粘稠的白色膠胨樣物質(zhì)，可影響CSF循環(huán)）；

輔助檢查：

腰穿-CSF改變有時(shí)類(lèi)似結(jié)腦，壓力升高、外觀清亮、細(xì)胞<500/ul淋巴細(xì)胞為主、蛋白質(zhì)輕中度升高、氯化物降低、糖<50%血糖，墨汁染色可見(jiàn)厚壁莢膜；

血清/腦脊液-乳膠凝集法測(cè)定血清和腦脊液隱球菌莢膜抗原；

隱球菌培養(yǎng)-沙煲培養(yǎng)基生長(zhǎng)，72h內(nèi)可見(jiàn)菌落；

病理檢查-肺和皮膚組織活檢；

治療：

二性霉素B靜脈滴注（總量3-5g）+氟胞嘧啶口服；大扶康作為后續(xù)治療；

多數(shù)病人死于腦疝，降低顱內(nèi)壓比抗真菌更重要可用甘露醇（半小時(shí)內(nèi)滴入）、腦室引流；

非艾滋病病人至少6月，癥狀體征緩解、墨汁染色陰性、莢膜抗原陰性；

艾滋病人6月后易復(fù)發(fā)，每周1-2次二性霉素B維持治療；

嚴(yán)重病人或復(fù)發(fā)病人可二性霉素B+地塞米松鞘注（2h內(nèi)注射完成）；

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曲菌球：

曲菌球常常發(fā)生于支氣管擴(kuò)張、腫瘤、結(jié)核和其他慢性肺感染所致的肺空洞內(nèi)，并在其中逐漸增大；X線和CT掃描時(shí)，顯示空洞內(nèi)有可動(dòng)的真菌球是特征；

真菌球既不需要全身抗真菌治療，對(duì)治療也無(wú)反應(yīng)；

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變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。?/strong>

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)是一種非感染性、炎癥性肺部疾病，以機(jī)體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的煙曲霉發(fā)生變態(tài)反應(yīng)為主要特點(diǎn)；如不經(jīng)治療最終將發(fā)展為支氣管擴(kuò)張及肺間質(zhì)纖維化；

病因：

致病因素主要是吸入煙曲菌的孢子，由于患者免疫狀態(tài)的不同，對(duì)煙曲菌的反應(yīng)也千差萬(wàn)別，可表現(xiàn)為侵襲性支氣管肺曲菌病、肺曲霉腫、ABPA；

病理：

ABPA突出的病理學(xué)特征是：富含嗜酸細(xì)胞的非干酪性肉芽腫和中心性支氣管擴(kuò)張，受累的段或亞段支氣管呈囊性擴(kuò)張而遠(yuǎn)端支氣管正常，擴(kuò)張的支氣管內(nèi)充滿(mǎn)粘液和纖維，管腔內(nèi)有曲霉菌絲，但無(wú)菌絲侵入氣道壁及肺組織；

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臨床表現(xiàn)：

多數(shù)患者有特異性體質(zhì)，對(duì)多種食物及藥物過(guò)敏；

臨床上復(fù)發(fā)與緩解常交替出現(xiàn)；

典型的發(fā)作癥狀有：喘息、咳嗽、咳痰（有時(shí)咳棕色痰栓）、咯血、發(fā)熱等，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及哮鳴音，肺浸潤(rùn)局部可聞及細(xì)濕音；

分為急性期、緩解期、復(fù)發(fā)加重期、激素依賴(lài)的哮喘期、間質(zhì)纖維化期；

輔助檢查：

較典型的胸部X線改變有游走性的浸潤(rùn)影，均勻?qū)嵶冇?，局限肺不張及“牙膏”樣、“指套”樣陰?多提示中心性支氣管擴(kuò)張)等；

外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，煙曲菌抗原皮內(nèi)試驗(yàn)呈雙相反應(yīng)，血清煙曲菌沉淀抗體陽(yáng)性，血清總IgE水平及IgE-煙曲菌、IgG-煙曲菌升高等；其中血清總IgE水平與病情活動(dòng)密切相關(guān)；

診斷：

(1)哮喘史(2)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影（3)中心性支氣管擴(kuò)張(4)在出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影時(shí)外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(5)血清總lgE水平升高(6)Af抗原皮內(nèi)試驗(yàn)即刻反應(yīng)陽(yáng)性(7)Af沉淀抗體陽(yáng)性(8)IgE-Af,IgG-Af水平升高；

滿(mǎn)足其中7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須包括第8項(xiàng)）則可確診ABPA；

治療：

ABPA早期確診后即給予有效的口服糖皮質(zhì)激素治療，可阻止大部分ABPA患者的肺臟病變進(jìn)展至終末期階段；吸入中至大劑量糖皮質(zhì)激素在治療ABPA中可能有一定的效果；

伊曲康唑適用于聯(lián)合糖皮質(zhì)激素來(lái)控制ABPA的發(fā)作，可減少GC用量；通過(guò)殺滅真菌減少機(jī)體的抗原負(fù)荷；

標(biāo)簽：