編譯| Kestrel

在作出醫(yī)療決策之前，人們總是希望了解清楚所有面臨的收益和風(fēng)險。但問題是，到底在什么樣的情況下，我們可以自信地說，我們已經(jīng)足夠了解一種藥物或一種療法，可以安全地用藥呢？

我們以輸血為例。你在什么情況下會認(rèn)為輸血足夠安全，從而同意輸血呢？

抉擇時機#1

1665年，Richard Lower解決了輸血的一個基本問題——凝血。血液一旦暴露在空氣中，就會迅速凝結(jié)成塊，無法用于輸血。Lower對一只狗進行大量放血，使其進入休克狀態(tài)，然后用一系列導(dǎo)管將一只健康的狗的動脈和這只瀕死的狗的靜脈連起來。

真的有效！狗活下來了。

兩年后，人們又進行了4例從牛犢、羔羊動脈到人的靜脈的輸血，受血者所患的疾病五花八門，從持續(xù)性感染到精神分裂癥都有。

所有4例接受異種輸血的病人后來都發(fā)生了高燒、虛寒、背痛、尿液顏色變深、鼻血、輸血部位劇烈灼燒感等反應(yīng)。這些“輸血反應(yīng)”的原因沒人能找到，但是后來4位病人都活了下來，其中還有人覺得癥狀緩解了。

如果是你在1667年，你會選擇接受輸血嗎？

實際上，你可能也沒有那個選項。因為1667年，教皇英諾森十一世簽署了禁止天主教徒接受輸血的命令，理由是：進行手術(shù)的醫(yī)生是在扮演上帝的角色。兩年后，法國議會也發(fā)了禁令；十一年后，英國議會也跟進。在往后的兩百年間，再沒有人敢嘗試這件事。

抉擇時機#2

兩百年過去了。

禁令漸漸淡出后，醫(yī)生們又開始實驗從人到人的輸血?？墒恰拜斞磻?yīng)”一直是個問題。1901年，奧地利維也納的青年研究員Karl Landsteiner找到了輸血反應(yīng)的原因。他從同事那里采集到血清和紅細胞，找到了紅細胞表面兩種不同的糖蛋白，分別命名為A和B。這兩種糖蛋白既可單獨出現(xiàn)，也可一起出現(xiàn)，或都不出現(xiàn)。

這樣就產(chǎn)生了四種血型：A型、B型、一起出現(xiàn)的AB型和兩種糖蛋白都沒出現(xiàn)的O型。Landsteiner發(fā)現(xiàn)，A型血的血清會摧毀B型血的紅細胞，反之亦然。輸血反應(yīng)有可能是致命的。

得益于Landsteiner的發(fā)現(xiàn)，首例成功的從人到人的輸血得以進行。

1907年，紐約西奈山醫(yī)院25歲的年輕醫(yī)生Reuben Ottenberg成為首個依據(jù)Landsteiner的工作進行人與人之間輸血的醫(yī)生。

Karl Landsteiner于1930年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)或生理學(xué)獎

如果是你在1907年，你會選擇接受輸血嗎？

不幸的是，盡管ABO血型的理論是對的，仍有一些輸血病例出現(xiàn)了嚴(yán)重的輸血反應(yīng)。這意味著Landsteiner的規(guī)則是不完備的。

1919年，他又發(fā)現(xiàn)了另一個紅細胞表面的蛋白質(zhì)，稱為Rh，得名于恒河猴（Rhesus monkey）——正是在這種猴子上，Landsteiner發(fā)現(xiàn)了Rh系統(tǒng)。

Rh血型很麻煩。特別是，當(dāng)一位Rh陰性血的孕婦懷了Rh陽性血的胎兒，可能會導(dǎo)致很嚴(yán)重的后果——新生兒溶血。新生兒溶血一般發(fā)生在第二胎，因為第一胎分娩的時候，Rh陽性的胎兒紅細胞會通過被破壞的胎盤屏障進入母體內(nèi)，刺激母體產(chǎn)生抗Rh的抗體。往后的胎次中，這些抗Rh的抗體可能通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，引起溶血反應(yīng)。出于這個原因，Rh陰性血的女性和Rh陽性血的男性當(dāng)時是禁止結(jié)婚的。好在，有了這些知識，血液配型使得輸血反應(yīng)幾乎不再發(fā)生了。

抉擇時機#3

到了20世紀(jì)30年代，醫(yī)生們有了針筒針管、帶石蠟涂層的玻璃管，基本上不用再進行從動脈到靜脈的直接輸血了。另外，往血液里加入0.2%的檸檬酸鈉能夠阻止凝血，這可以用來儲存血液。隨著血庫的誕生，輸血也變得更加普遍。

如果是你在1930年，你會選擇接受輸血嗎？

大約是在這個時間點，人們了解到，輸血帶來的風(fēng)險遠不止于輸血反應(yīng)。30年代末，人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，麻疹、瘧疾、梅毒等傳染病與輸血有關(guān)聯(lián)，有一些輸血帶來的感染甚至?xí)＜吧?0年代初，一波借助輸血傳播的傳染病暴發(fā)，導(dǎo)致大量死亡，這讓輸血反應(yīng)引起的死亡人數(shù)相形見絀。

1942年3月，美國軍醫(yī)署指出，美國陸軍人員中，黃疸（肝臟病變引起的皮膚發(fā)黃）的發(fā)病率正在上升。經(jīng)查，這些病人都在近期接種過一種用人的血清作穩(wěn)定劑的黃熱病疫苗。血清來源是巴爾的摩約翰霍普金斯醫(yī)院（Johns Hopkins Hospital in Baltimore）的護士、醫(yī)學(xué)生和實習(xí)生，里面有幾個人有黃疸病史，且其中一人在捐獻血清期間是生病著的狀態(tài)。

一切塵埃落定之后，超過33萬官兵染病，逾千人死于肝炎。

這是有記錄以來最嚴(yán)重的一次單一源頭傳染病爆發(fā)事件，突出說明了疾病通過血液和血液制劑傳播的危險。

抉擇時機#4

1942年的這次肝炎暴發(fā)，直到1964年才查明原因。Baruch Blumberg發(fā)現(xiàn)，罪魁禍?zhǔn)拙褪且腋尾《?。?971年，驗血能夠檢測血液中是否包含乙肝病毒。1972年，F(xiàn)DA強制規(guī)定，所有的血液都必須檢測是否有乙肝病毒以及麻疹、瘧疾、梅毒病毒的污染。

Baruch Blumberg獲得1976年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎

比起以前，輸血變安全、容易多了。

如果是你在1980年，你會選擇接受輸血嗎？

后來人們又發(fā)現(xiàn)，并不是只有乙肝病毒一種肝炎病毒會污染血液制品。實際上，在排除乙肝病毒后，有九成跟輸血有關(guān)的肝炎是丙肝病毒所致。上世紀(jì)80年代初，在短短不到一年時間內(nèi)，美國就有18萬受血者感染了丙肝病毒，其中1800人因此喪命。

再后來，另一種病毒潛入了美國的供血系統(tǒng)——令人聞風(fēng)喪膽的艾滋病病毒HIV。人們不僅怕輸血的時候感染上HIV，甚至怕獻血的時候也可能感染。截至1983年3月，美國已經(jīng)報道了逾1200個艾滋病病例，其中有17例是輸血的時候感染上的。到1983年末，全美共有超過3000個艾滋病例，其中1300余人喪生。1978年到1985年這段時間，有2.9萬美國人因輸入被污染的血液而感染艾滋病。

這些患者大部分都將死于感染。美國的獻血量因此猛跌。

直至今日，仍有1/3的美國人相信僅獻血就有可能讓人感染HIV。

抉擇時機#5

1984年8月，法國科學(xué)家Luc Montagnier分離出了HIV。同年，有了檢測HIV的方法。到了1985年4月，全美的血庫都會日常進行HIV檢驗。艾滋病暴發(fā)的悲劇發(fā)生之初，監(jiān)管部門也修改了對血液的處理和加工過程的要求。時至今日，血液處理規(guī)定中對溫度、溶劑以及去垢劑處理的要求已經(jīng)極大降低了血液被某些病毒污染的可能性。1985年至今，美國沒有再出現(xiàn)使用血液制品而感染的乙肝、 丙肝以及艾滋病病例。

Luc Montagnier獲得2008年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎丨By Prolineserver (talk) - Own work, GFDL 1.2, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5575822

如果是你，你當(dāng)下會選擇接受輸血嗎？

現(xiàn)在，全血樣品的常規(guī)檢驗項目不但包括乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙肝病毒（hepatitis C virus，HCV）和艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV），還會檢驗是否有梅毒螺旋體（Treponema pallidum）、西尼羅河病毒（west Nile virus）和寨卡病毒（Zika virus）污染。所有這些措施都能降低傳染的可能性，但并不能完全杜絕。

現(xiàn)有檢驗項目沒有覆蓋到的病原仍可能存在于血液制品中。由于種種原因，朊病毒（prion，引起瘋牛?。?、Epstein-Barr病毒（引起單核細胞增多癥）、巨細胞病毒（cytomegalovirus）、細小病毒B19（parvovirus B19，引起皮疹、高燒、貧血）、埃博拉病毒、登革熱病毒、奇昆古尼亞熱病毒（chikungunya virus）以及多種冠狀病毒諸如SARS-CoV-1、MERS-CoV、SARS-CoV-2，還沒有成為常規(guī)檢驗的對象。

現(xiàn)在，全球每3秒鐘就有一個人接受陌生人來源的輸血。光是在美國，每年就有1600萬單位（以輸紅細胞為例，1單位紅細胞懸液是從400 mL血漿（國內(nèi)是200 mL）提取出來的）的血量輸?shù)?000萬病人身體里。對于需要血的人，輸血肯定是利大于弊的。在我的新書《賭上性命：從輸血到大規(guī)模接種疫苗——漫長而又充滿風(fēng)險的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新歷史》中，我詳細談到了，與其它療法一樣，在通往安全有效輸血的路上，不免有些病人因此喪生。

你可能會覺得，別輸血不就沒有風(fēng)險了？

但實際上，完全規(guī)避掉風(fēng)險是不可能的。你擁有的選擇只是：到底是冒這個風(fēng)險，還是冒那個風(fēng)險。

經(jīng)授權(quán)編譯自：

https://www.the-scientist.com/reading-frames/opinion-what-the-history-of-blood-transfusion-reveals-about-risk-69105