本篇為心理動(dòng)力學(xué)筆記的第三篇，接續(xù)第二篇，省略了書籍中關(guān)于治療師與病人邊界設(shè)置等治療形式規(guī)制的介紹。筆記功能不變，主要記錄書籍中的有趣概念。值得一提，在第十八章學(xué)會(huì)干預(yù)的支持性干預(yù)以及之后部分，也即筆記中后部分，具有很多實(shí)用的技術(shù)性語言。

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十四章：尋找含義

開始以心理動(dòng)力學(xué)角度思考，意味著開始思考病人言語和行為的無意識(shí)含意。通過以下方面，我們可以了解病人的言語和行為背后潛在的含意：

1.病人做事和說話原本的特點(diǎn)

2.他們的言行與表現(xiàn)出來的情感的不一致

3.我們對(duì)他們言行的反應(yīng)

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十五章：藥物治療

……

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十六章：學(xué)會(huì)傾聽

環(huán)繞式傾聽：環(huán)繞式傾聽是你沒有特別去聽什么的時(shí)候的一種傾聽方式。它使得聲音全都涌向你一就好像在聽森林里的所有聲音海浪拍打岸邊或街上的雜音。想象你走在雞尾酒晚宴上許多人在聊天但是你聽到的只是喧鬧而已。如果你沒有特別聚焦任何事情,是很難聽出什么來的。事實(shí)上，當(dāng)我們面對(duì)病人時(shí)，必須訓(xùn)練自己這樣去聽，因?yàn)槲覀儽仨殞?duì)病人所說的每一件事都保持開放的態(tài)度。如果我們對(duì)一件事或另一件事過于感興趣，那么我們可能就會(huì)漏掉病人所說的或者沒說的重要的事情。身為受訓(xùn)者，我們要很努力才能做到如此。當(dāng)我們?cè)噲D很努力地了解一些事情(如移情) 時(shí)，試著不去聽它們是非常困難的。環(huán)繞式傾聽在面談的很多時(shí)候都是非常重要的，但是它一般總是用于開始階段，那時(shí)你不知道什么才是面談應(yīng)該深入下去的重要話題。

過濾式傾聽：繼續(xù)以晚宴為例，一旦你走進(jìn)宴會(huì)廳，你就開始過濾背最噪音，因?yàn)槟汩_始挑揀特殊的聲音。也許你聽到你認(rèn)識(shí)的人說話，或者你聽到令你感興趣的對(duì)話片段。當(dāng)我們傾聽病人時(shí)也會(huì)發(fā)生同樣的事情。當(dāng)病人講話時(shí)，我們開始聽到某些事情從背景材料中跳脫出來，例如重復(fù)的話題或強(qiáng)烈的情感。雖然我們的注意力還沒有集中在任何一件特殊的事情上，但是我們開始篩選掉一些背景內(nèi)容，并琢磨什么似乎是最重要的。

對(duì)焦式傾聽：當(dāng)我們將注意力集中在特殊的事情上并且掉大部分背景噪音時(shí)，我們的傾聽就對(duì)上焦了。在雞尾酒晚宴上，你聽到一個(gè)你知道的聲音，于是你將注意力轉(zhuǎn)向那個(gè)人并開始聊天。雖然房間仍然很嘈雜，但是你漸漸只能聽到和你聊天的這個(gè)人講話。這就是對(duì)焦式傾聽一-只聽特殊的一個(gè)對(duì)象并阻斷絕大多數(shù)的背景噪音。當(dāng)我們挑選出一個(gè)重要的話題或情感并開始持除其他內(nèi)容全神貫注于此時(shí)，我們就是在對(duì)病人進(jìn)行對(duì)焦式傾聽。

傾聽節(jié)點(diǎn)：重復(fù)的言辭、重復(fù)的象征和澄清點(diǎn)

要聽的重要內(nèi)容：

情感

自由聯(lián)想或阻抗

移情

防御機(jī)制

無意識(shí)幻想和沖突

夢(mèng)境

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第十七章：學(xué)會(huì)反射

當(dāng)我們?cè)趦A聽每一件事時(shí)，我們就在挑選最可能帶我們走向那個(gè)地方的內(nèi)容。這關(guān)系到我們?nèi)绾巫鲞x擇一我們?nèi)绾螌A聽對(duì)焦并將最終干預(yù)作為突出的、有意義的、有用且可用的內(nèi)容我們的干預(yù)將與這些因素相關(guān)。我們基于兩套基本原則來做出選擇，分別被稱為“三選擇原則”和“三準(zhǔn)備原則”

三選擇原則分別是:

1.由表及里

2.跟著感覺走

3.注意反移情

我們可利用三選擇原則來決定在什么地方進(jìn)行干預(yù)以及從哪些內(nèi)容人手是最有效的。

1.由表及里：無意識(shí)不是均勻同質(zhì)的。有的思想和情感比其他埋藏得更深。我們的假設(shè)是思想或情感越能引發(fā)焦慮，那么為了減少它被覺察的可能性，就會(huì)被埋藏得越深。你可以把無意識(shí)想象成分層的古生物地帶，不同的地質(zhì)層中都有骨骼化石。如果你對(duì)底層的骨頭感興趣，你不能用鏟土機(jī)直接去挖它們;古生物學(xué)家們是用牙刷小心翼翼地拂去化石上的灰塵，逐層剝離通過這樣的方法，所有的骨頭都會(huì)被暴露出來，且破壞程度最小。他們最終會(huì)達(dá)到底層一只是要花費(fèi)一些時(shí)間……實(shí)質(zhì)上，我們想要發(fā)現(xiàn)的思想或行為只是潛伏在表層之下的一一只需要輕輕地觸碰就能轉(zhuǎn)移到意識(shí)層面上……

案例：一位45歲的未婚女性已經(jīng)做了六個(gè)月的心理治療。總體上講，她比較害羞和孤獨(dú)，她最近剛剛能夠告訴她的女治療師她很重視治療并且感覺和治療師很親近。在治療師搬到一間更大的辦公室后的第二次面談時(shí)，她帶來了一個(gè)小袋子?！八湍阋粋€(gè)禮物，祝賀你搬家,”說著她拿出了舒潔紙巾的精美禮盒，“上次我注意到你這里沒有?！?/p>

帶給治療師紙巾并且注意到在之前的面談中缺少它們，可能是對(duì)治療師的批評(píng)。也許治療師搬進(jìn)更大的新辦公室讓病人感覺被忽視，或者讓她感覺治療師在想著其他的事情。但是，面紙是當(dāng)做禮物送來的，送禮的女士只有最近才開始表達(dá)她對(duì)治療師的積極情感。所以，積極的情感比消極的情感更接近表面。根據(jù)由表及里的原則，治療師此刻最好聚焦于積極的情感，同時(shí)記住更深層的消極情感，并在未來留心傾聽。

2.跟著感覺走：在心理動(dòng)力學(xué)治療的游戲中，定位情感無疑是告訴我們是否接近重要內(nèi)容的最好方法。如果病人的自由聯(lián)想范圍從一個(gè)話題跳到另一個(gè)話題，但是其中只有一個(gè)是懷有真實(shí)情感的，它對(duì)病人來說可能是最接近重要的事情的。在我們反思的過程中，認(rèn)清這些是最為核心的。

案例：一位21歲的男士第一次來面談，他告訴你三個(gè)月以來他都在想著前來治療的事情,并且難以置信這天終于來了。他說整個(gè)周末都在期待他因?yàn)槌鲩T時(shí)找不到錢包而差點(diǎn)遲到，為此他非常惱火。他利用周末的時(shí)間讀了關(guān)于治療的書; 所以他敢肯定他說的是正確的事情，并且關(guān)注到了最突出的問題。在他的獨(dú)白中途，他抬起頭問:“我現(xiàn)在做的對(duì)嗎?”

病人在焦慮!雖然他也很興奮，但是他很怕自己表現(xiàn)得不像個(gè)好病人或者令治療師失望。在我們反思他所說的話時(shí)，我們可以以這份焦慮為對(duì)象，因?yàn)檫@是最接近表層的情感。

3.注意反移情：術(shù)語“反移情”是指我們身為治療師對(duì)病人所懷有的感情(見第十二章和第二十二章)。我們從病人那里接收來的信息肯定要經(jīng)過我們對(duì)病人以及信息的反應(yīng)的過濾。就像追蹤病人的情感一樣，注意我們的反移情是加工我們從病人那里聽來的信息的寶貴工具。如果我們對(duì)病人所說的某事有特別強(qiáng)烈的反應(yīng)，那就必須要引起注意了一一雖然有些事情可能的確與我們自身的內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)有著特殊的關(guān)聯(lián)，但是它也可能只是要告訴我們病人所說的某事非常重要，或有情感上的價(jià)值。

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第十八章：學(xué)會(huì)干預(yù)

干預(yù)是指我們要對(duì)病人說一些話。在心理動(dòng)力學(xué)治療中，我們使用許多不同類型的干預(yù)手段在治療中，我們根據(jù)特定病人在特定時(shí)刻的主要治療目標(biāo)選擇干預(yù)方法。

在心理動(dòng)力學(xué)治療中，有三種類型的干預(yù)方法：基礎(chǔ)性、支持性、揭露性。

在所有心理動(dòng)力學(xué)治療中，我們都會(huì)使用基礎(chǔ)性干預(yù)來收集病史、教會(huì)病人利用治療以及表達(dá)理解。

如果我們的目標(biāo)是支持一個(gè)人的自我功能，我們就要用到支持性干預(yù)。

如果我們的目標(biāo)是提升一個(gè)人對(duì)無意識(shí)思想和情感的意識(shí)我們就要用到揭露性干預(yù)。

支持性和揭露性干預(yù)都應(yīng)用于所有的心理動(dòng)力學(xué)治療中。

干預(yù)也包括非言語的交流，例如面部表情及聲音語調(diào)。

判斷是否成功：當(dāng)我們做出干預(yù)時(shí)，最重要的事情是傾聽病人接下來說什么。新喚起的記憶、進(jìn)一步的聯(lián)想和深化的情感表示揭露性干預(yù)是成功的;而焦慮的減輕或行為的直接改變標(biāo)志著支持性干預(yù)的成功。任何類型的防御行為的增加通常都表示我們的干預(yù):太過深入、時(shí)機(jī)不對(duì)、不正確或不相關(guān)。這也是有用的信息幫助我們重新反思，從而下次能更有效地進(jìn)行干預(yù)（有一說一，這東西真像找女朋友的過程）。

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基礎(chǔ)性干預(yù)：

封閉式和開放式問題

我們所問的問題可分為兩種基本類型一封閉式問題和開放式問題當(dāng)我們想得到特定的答案時(shí)會(huì)問封閉式問題，例如數(shù)量、時(shí)間或數(shù)字。封閉式問題的答案通常是“是”或“否”，并且可以幫助我們知道一些事情是否發(fā)生。這里有幾個(gè)封閉式問題的例子:

你第一次有想要自殺的感覺是什么時(shí)候?

你希望你的母親對(duì)于你的畢業(yè)說些什么?

在你開始大吃大喝之前多少次走過冰箱?

相對(duì)的，開放式問題沒有特定的答案。它們邀請(qǐng)病人開放且深入地傾訴。開放式問題通常以“怎么樣”而不是“為什么”開始。例如，“你是怎么樣產(chǎn)生那樣的感覺的”與“為什么你會(huì)有那樣的感覺”是截然不同的問題。問“為什么”是假設(shè)病人能夠告訴你——如果他們能告訴你，那他們可能就不需要你的幫助了。當(dāng)你身為心理動(dòng)力學(xué)治療師時(shí),每當(dāng)想問“為什么”的時(shí)候就試著問問“什么”或“怎么樣”。我們想要病人進(jìn)行描述而不是解釋。

學(xué)會(huì)問開放式問題是心理動(dòng)力學(xué)治療師的核心技術(shù)。許多詞句可以幫我們構(gòu)造開放式問題，例如:

你能多告訴我一些關(guān)于 (你感覺如何、夢(mèng)境、傷害自己·....·) 的事嗎?

你是怎么樣產(chǎn)生那樣的感覺的?

對(duì)于 (晚餐、這次面談、咨詢) 你有什么體會(huì)?

你可以想出更多的問題來。下面對(duì)比這些開放式和封閉式問題:

封閉式: 所以和你老板的對(duì)話真的讓你很生氣?

開放式: 你能告訴我更多和老板談話的感受嗎?

封閉式: 你為什么哭?

開放式:你能告訴我更多你現(xiàn)在的感覺嗎?

提開放式問題可以幫助我們的病人深化對(duì)他們的感受和內(nèi)在生命的重視。

共情的話語：當(dāng)我們想要病人知道我們?cè)谡J(rèn)真傾聽或我們認(rèn)為自己理解了病人的感受時(shí)，我們要使用共情的話語。這些可能是非常有力的干預(yù)。例如，一位女性感覺快要崩潰了，但是又羞于談及她對(duì)憂郁癥的恐懼，此時(shí)如果治療師能觀察到“每天的那些想法耗費(fèi)了那么多的精力”，那么她就會(huì)感到備受理解;或者只要治療師簡(jiǎn)單地說一句:“你一定很辛苦”，那么擁有脆弱的自尊心、不得不在家庭和工作中假裝自信的人可能就會(huì)卸下心防。很多時(shí)候病人多年以后仍會(huì)記得我們對(duì)他們說過的這些話。當(dāng)我們的首要目標(biāo)是揭露時(shí)，我們需要對(duì)病人進(jìn)行共情;但是我們還要了解共情的話語對(duì)病人意味著什么。例如，一個(gè)看起來需要無止盡的共情關(guān)懷的男人可能無意識(shí)地想要治療師像溫暖貼心的父母一樣。我們也許還會(huì)順理成章地發(fā)現(xiàn)，他在生活中也需要其他人給予這種共情的關(guān)懷，并且正是這種需求造成了他人際關(guān)系的緊張。最后，我們會(huì)向他解釋這一切，以求他理解這種愿望及其影響他生活的方式。當(dāng)我們的首要目標(biāo)是支持時(shí)，我們的病人通常經(jīng)受著巨大的情緒痛苦，并且需要知道我們是有同理心的。

要求聯(lián)想：鼓勵(lì)聯(lián)想經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)在關(guān)于治療的漫畫里，例如，臭名昭著的“你在想什么”這一類的話語之所以如此頻繁地被惡搞，是因?yàn)樗鼈冋娴臅?huì)讓人們?nèi)ニ妓鳌⑶彝ǔ６己茈y。這種干預(yù)是心理動(dòng)力學(xué)治療師的寶貴工具。當(dāng)人們傾向于將“自由聯(lián)想”看做是一種專用于揭露型治療中的病人的方法時(shí)，要求聯(lián)想 (“對(duì)此有什么想法嗎”)是勵(lì)病人精進(jìn)和增加對(duì)其內(nèi)在體驗(yàn)的覺察的另一種簡(jiǎn)單方法。要求聯(lián)想在支持型的治療中可以以提升病人的自我覺察為目標(biāo)，在不需挖掘更深層的 無意識(shí)內(nèi)容的條件下幫助他們明白心靈如何工作。

沉默：在心理動(dòng)力學(xué)治療中，沉默也是一種干預(yù)。在很多情境下，我們都有意識(shí)地選擇沉默。如果病人能夠承受，保持沉默能幫助他們繼續(xù)獨(dú)自聯(lián)想已達(dá)到逼近無意識(shí)內(nèi)容的目的。沉默也能幫助病人慢下來，有時(shí)在病人說出非常困難的事情后也可以起到平復(fù)的作用。沉默是一種非常有效的干預(yù)我們必須根據(jù)病人的心理舒適程度小心地施加。

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支持性干預(yù)：

我們有兩種基本方式來支持自我功能:

提供(supplying)：給病人在當(dāng)下無法給予自己的事情

輔佐(assisting)：病人試著利用他們自己薄弱的自我功能

中國有句古語，形象地比喻出了支持的這兩種方式:授人以魚、授人以漁，

提供性干預(yù)(supplyingintervention)以直接且即刻的方式為缺損的自我功能提供支持。當(dāng)我們認(rèn)為自我需要緊急修復(fù)時(shí)，可使用提供性干預(yù)它就像止血帶一樣一如果有人流血了，我們不會(huì)說:“哦，看你在流血或者“現(xiàn)在，讓我們想一想停止流血的方法”——我們只會(huì)先去找尋任意什么東西來將之綁緊。這里有一些主要的干預(yù)都是用于為確實(shí)或受損的自我功能提供補(bǔ)給的。記住，其中的許多干預(yù)，像鼓勵(lì)和安撫，也可以包含非言語的成分，如面部表情和聲音語調(diào)。提供性干預(yù)根據(jù)其目標(biāo)的相似性進(jìn)行了劃分，并且每一種都給出了特定的例子:

1.鼓勵(lì):為了擁有能量并完成事情，我們必須感覺到我們能有成功的機(jī)會(huì)。這類干預(yù)用于為人們提供他們自已無法會(huì)聚的勇氣。其中包括

(a)鼓勵(lì)

再試一次——通常第二次事情就會(huì)簡(jiǎn)單得多。

你以前做到過。我有信心你能再次做到。

(b)鼓舞與激勵(lì)

當(dāng)我為微積分這門課頭疼不已的時(shí)候，獲得一些輔導(dǎo)真的很有幫助。

上次報(bào)告你真的做得很好——我期待你下一次的表現(xiàn)

(c)樂觀與希望

當(dāng)藥效開始發(fā)揮以后，在接下來的幾個(gè)星期里，你的焦慮感會(huì)減輕。

雖然你已是癌癥晚期了，但是一些和你情況相同的病人通過治療仍舊活了很多年

(d)表揚(yáng)

你選擇打電話給急診室是一個(gè)非常好的決定。

離爭(zhēng)吵遠(yuǎn)一點(diǎn)，是應(yīng)該做的唯一正確的事情。

承認(rèn)你需要幫助真的需要很大的勇氣。

(e)病人他們的能力

上次你想要?jiǎng)潅约旱臅r(shí)候，你通過寫日記和打電話給朋友堅(jiān)持住了。我想下次你還能做到。你覺得沒辦法照顧你的小寶寶，但是看看你已經(jīng)照顧好了兩個(gè)大孩子，這是多么了不起啊。

2.命名:能夠把事情說出來可以幫助病人理解他們的感受和體驗(yàn)，也能增強(qiáng)其自我覺察，還能幫助他們管理強(qiáng)烈的感情和焦慮的情緒(見第十九章)。當(dāng)人們無法把事情訴諸言語時(shí),我們就必須替他們做到這里有一些干預(yù)涉及:

(a)命名情緒

你說你真的不在乎他說的話，但是你看起來又好像當(dāng)時(shí)就要哭出來了。我猜想這種感覺是羞愧。

(b)將感受轉(zhuǎn)化為言語

聽起來真崩潰——雖然你沒直接說，但是你告訴我說你一個(gè)人照顧著所有那些孩子。

3.重新定向:有時(shí)，我們能為自已所做的最好的事情就是遠(yuǎn)離不好的想法或行為。但是，通常人們自已無法做到這點(diǎn)。這可能會(huì)損害刺激管理和感情或焦慮承受能力。我們的許多干預(yù)都可以有助于提供這種功能:

(a)解釋:這種類型的干預(yù)有時(shí)候會(huì)被稱為“向上”、“不精確”、“偏向”的解釋，通過為病人提供備選方案以及對(duì)他們感覺的更為積極的解釋，來支持其薄弱的自我功能，從而減輕他們的焦慮并整理他們的體驗(yàn)。

你為自己無法做決定而憂心忡忡，但是在我聽來，你只是在謹(jǐn)慎地權(quán)衡你的選擇。

(b)重新定向:治療師會(huì)有意識(shí)地改變談話方向，從而幫助病人組織思路或減輕他的焦慮

我能看出你很擔(dān)心會(huì)遭遇車禍，這讓你非常困擾，但是讓我們開始想一想你和你的女兒上周相處得怎么樣好嗎?

(c)支持性規(guī)避:在這里，治療師留意到病人所說的話，但是也不直接深究，因?yàn)檫@可能令病人感到崩潰或混亂。

病 人:我真的覺得治療對(duì)我很有幫助，并且我也覺得你的裙子很漂亮。

治療師: 很高興你對(duì)于我們的努力有非常好的感覺。

4.強(qiáng)化和阻止:利用這些干預(yù)，治療師可有意識(shí)且謹(jǐn)慎地強(qiáng)化病人更具適應(yīng)性的行為，阻止不適應(yīng)的行為。這些是在支持模式下應(yīng)對(duì)防御機(jī)制的主要干預(yù)手段。

上次你去看望你母親的時(shí)候，你交朋友的天賦發(fā)揮得非常好——你也許想再有這樣的表現(xiàn)。

聽起來在工作面試中進(jìn)行強(qiáng)行推銷并不太順利——但是當(dāng)你準(zhǔn)備好很多問題時(shí)確實(shí)成功過。

所以當(dāng)裝卸碼頭上的那些家伙污蔑你的種族時(shí)，和他們對(duì)罵似乎讓事情更糟。無論何時(shí)，避過那片廠區(qū)更好一點(diǎn)。

你曾說上完瑜伽課你總會(huì)感覺很平靜。你有沒有考慮過經(jīng)常去呢?

5.安撫:很多人都很難安撫自己的情緒。這與自尊管理、感情或焦慮承受力、刺激管理、沖動(dòng)控制和娛樂能力的問題有關(guān)。許多安慰干預(yù)包括減輕內(nèi)疚和放寬心,對(duì)于過度嚴(yán)苛的超我功能都很有幫助。注意安慰有時(shí)也可以用非言語手段完成，像面部表情或者冷靜的聲音語調(diào)。當(dāng)然，也有許多言語上的干預(yù)可以提供這種重要的功能。

(a)安撫

在你繼續(xù)之前，為什么不先放松幾分鐘——聽起來你今天心情非常糟糕。

給自己一點(diǎn)時(shí)間——你能告訴我發(fā)生了什么真的是做了一件很了不起的事

(b)關(guān)懷

我知道星期五是你丈夫的忌日……你想要在那天見面嗎?如果你愿意，我可以在那天下午和你見面。

(c)放心

我知道你害怕你的女兒,但是聽醫(yī)生說,她真的越來越好了,你沒問題的。

(d)減輕內(nèi)疚

你想要承擔(dān)責(zé)任的事情實(shí)際上是你根本無力控制的。

在這么困難的環(huán)境下，你已經(jīng)為你的孩子盡力了。

(e)保持冷靜：有時(shí)，單純地對(duì)某事很淡定就會(huì)非常有療效了

病 人: 我只是感覺實(shí)在是太恐怖了——就像我要離開這里的時(shí)候，我并不知道你將要做什么。

治療師:我肯定我們會(huì)一起解決這件事的。現(xiàn)在讓我們想一想你所面臨的選擇

(f)共情

聽起來它深深地傷害了你。

我取消了面談讓你感覺我拋下你一個(gè)人

(g)顯示關(guān)心和理解

我想要聽到更多關(guān)于你在這個(gè)國家第一年時(shí)的感受

我想我明白你失去家園時(shí)內(nèi)心有多么絕望。

(h)明確的參與

別擔(dān)心——我們會(huì)一起解決的。

你不是一個(gè)人——我們將保證你接受最好的治療

6.保護(hù)當(dāng)病人的判斷力和沖動(dòng)控制有問題時(shí)，他們可能會(huì)置自己或他人于危險(xiǎn)之中。如果發(fā)生這樣的事情，我們可能必須要主動(dòng)保護(hù)他們。這里有一些我們可以使用的方法:

(a)保護(hù)

第一次約會(huì)在公共場(chǎng)所見面可能比較好。除了個(gè)人簡(jiǎn)介你真的不太了解這個(gè)男人。

我聽說天黑以后獨(dú)自在公園跑步真的很不安全

如果你不用安全套，你就是在拿你的生命做賭注。

(b)設(shè)定限制

如果你的體重降到 34 公斤以下，就標(biāo)志著你需要就醫(yī)，同意嗎?

你不能喝過酒以后來面談。

7.勸告：雖然我們相當(dāng)放任我們的病人順從他們自己的想法，但是有時(shí)候不可以。通常這種情況與判斷力、認(rèn)知功能和沖動(dòng)控制的問題有關(guān)。如果發(fā)生這種情況，我們可通過有針對(duì)性的勸告，建議，引導(dǎo)和提供備選方案來提供這種功能。

你為什么不試試在看醫(yī)生之前把你的問題寫下來?

有時(shí)，找個(gè)朋友看看你的簡(jiǎn)歷，給你指點(diǎn)一下如何展現(xiàn)最佳的自己是很有幫助的。

你可以試試和你的感覺不同的動(dòng)作，1 分鐘就好——你可以學(xué)會(huì)在你感覺不安全時(shí)保護(hù)自己的隱私。（完全讀不懂的話，應(yīng)該是翻譯的鍋）

把自己的所有想法都告訴妻子并不總是最好的辦法——有時(shí)稍微變通一下能幫你不傷害她的感情。

8.結(jié)構(gòu):當(dāng)病人無法組織他們的生活或思想時(shí)，我們可以幫他們做到

(a)減速

我知道你的老板所說的話令你想馬上辭掉工作，但是讓我們花些時(shí)間想一想你應(yīng)該怎么處理這件事。

(b)規(guī)劃:我們可以幫助病人規(guī)劃他們?cè)诿嬲剝?nèi)外的時(shí)間

通常，如果人們每天早上起床、沐浴、打扮，那么他們對(duì)自己的感覺會(huì)更好。我們也應(yīng)該想一想一天里你還能做些什么這樣你就不會(huì)那么無所事事。

你在轉(zhuǎn)換話題。你覺得關(guān)于你的問題我們已經(jīng)聊得足夠多了，還是應(yīng)該再聊一聊?

(c)組織:根據(jù)一個(gè)人自我功能的水平,這種干預(yù)既可以是提供性的也可以是輔佐性的。當(dāng)我們提供時(shí)，我們可以幫助病人組織他們生活的很多方面。

因?yàn)槟闳绱死_，所以很難知道首先要做什么——但是聽起來，在你父親的葬禮之后，你需要載你母親回家，保證你嬸嬸有地方待，而且要為孩子們安排一個(gè)臨時(shí)保姆。

(d)將事情分解成可控的部分:人們常會(huì)被工作或任務(wù)壓垮，因?yàn)樗麄儾恢廊绾螌⑺鼈兎纸獬煽煽氐牟糠?。另外，根?jù)自我功能水平，這種干預(yù)也可以是提供性的或輔佐性的:

出院以后如何規(guī)律地生活似乎讓你很煩惱，但是今天你必須要做的真的只有三件事——按藥方抓藥、買些食物放進(jìn)冰箱和洗衣服。

9.提供視角:人們可能會(huì)在短期或長(zhǎng)期內(nèi)失去變換視角的能力。這與現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)力和自我覺察能力缺乏有關(guān)。當(dāng)他們不能重新定位視角時(shí)我們可以幫助他們

(a)修正錯(cuò)誤知覺

你覺得辦公室里沒有一個(gè)人喜歡你，但是很明顯，珍妮和吉爾真的為你竭盡全力了。我不認(rèn)為那里沒有人真心為你。

(b)轉(zhuǎn)換思路

所以看待恢復(fù)單身的另一種角度是你現(xiàn)在有機(jī)會(huì)花更多的時(shí)間陪伴你的孩子們了。

(c)泛化

當(dāng)最小的孩子也上大學(xué)時(shí)，大多數(shù)人都會(huì)有失落的感覺

在這種經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，很多人都擔(dān)心他們的退休金。

(d)驗(yàn)證

橫跨全國搬家當(dāng)然會(huì)讓你筋疲力盡

那種經(jīng)歷會(huì)讓任何人毛骨悚然。

根據(jù)你告訴我的每一件事來看，似乎你的母親不總是對(duì)你全心全意。

10.提供治療關(guān)系之外的實(shí)踐支持:當(dāng)病人需要我們提供更多的支持時(shí)，我們的工作是幫助他們以其他的方式獲得他們需要的支持。這可以包括送病人去醫(yī)院就醫(yī)，建議進(jìn)行會(huì)診，或者請(qǐng)他們的內(nèi)科醫(yī)生談一談。這些干預(yù)可以補(bǔ)充所需的判斷力、刺激管理和沖動(dòng)控制能力。

現(xiàn)在，我認(rèn)為你家里的混亂會(huì)讓你抑郁癥的恢復(fù)變得更加困難。另外，如果一直待在那里，很明顯，你很難遠(yuǎn)離大麻。住院對(duì)治療你的病癥是有好處的，可以為你提供安靜的康復(fù)環(huán)境，并且有助于你思考應(yīng)對(duì)焦慮的新方法。

輔佐性干預(yù)(assistingintervention)幫助人們利用他們自己薄弱或衰退的自我功能。我們可以認(rèn)為這是重建自我功能的技術(shù)。我們可以根據(jù)輔佐的方式將這些干預(yù)方法分類:

1.示范:示范是向一個(gè)人展示做某事的新方法的一種內(nèi)隱方法。我們有意識(shí)地做出示范性行為，并且其方法是我們希望病人能夠進(jìn)行復(fù)制、修改和吸收的。

例子:當(dāng) A 先生想要停止治療時(shí)，治療師并沒有發(fā)火;相反，他讓 A先生思考一下離開治療的利弊。這樣做為 A 先生樹立了做決定時(shí)如何權(quán)衡的榜樣。

2.指導(dǎo):我們可以明確地教導(dǎo)病人怎樣做才能幫助他們自己，例如放松訓(xùn)練、整理自我的方法以及問題解決的技巧。

例子：因?yàn)槟氵@么焦慮，所以我要教你一些實(shí)用的放松訓(xùn)綜。你可以在家練習(xí)，我們也可以在這兒練習(xí)。準(zhǔn)備好了嗎?當(dāng)我從5開始倒數(shù)時(shí)，輕輕閉上你的眼睛，只注意你的呼吸?，F(xiàn)在試著想象一個(gè)舒心的場(chǎng)景——你愛這片海岸，你仿佛坐在小船上漂浮。試著想象你自己身處其中。想象你聞到了什么味道，你的肌膚感覺到了什么，你看到了什么。

3.合作:我們經(jīng)常在病人旁邊工作，當(dāng)我們要合作時(shí)，我們會(huì)明確地告訴病人我們要一起工作。想想人們是怎樣學(xué)習(xí)的——和老師一起積極地做些什么一般比被動(dòng)聽講更有效。當(dāng)我們合作時(shí)，重要的是對(duì)病人說:“所以，現(xiàn)在你需要執(zhí)行自我的功能。讓我們一起努力完成。然后你還會(huì)看到一個(gè)如何靠自己完成的示范?！焙献鞯姆绞接泻芏喾N——例如，簡(jiǎn)單的談話，一起制作列表或畫圖，或者布置家庭作業(yè)。我們和病人的合作有助于大多數(shù)的自我功能。如果你在想要輔佐病人的事情上加上了“共同”的字眼，那么這就是合作干預(yù)。這種干預(yù)基本上如下表述:

讓我們一起努力……(考慮選擇、解決問題、設(shè)定目標(biāo)等)這里有一些重要的例子:

(a)共同設(shè)定目標(biāo)

“讓我們想一想你想要下工夫在……上”

這種干預(yù)幫助人們學(xué)習(xí)設(shè)定目標(biāo)、聚焦以及整理他們的思緒。如果病人界定他們自己的目標(biāo)有困難，那么試試問他們這樣的問題:“我們?cè)谶@兒試圖完成什么事呢?”提供關(guān)于可能特定且現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)的建議并做出反饋也會(huì)有所幫助。

例子：

病 人: 現(xiàn)在我覺得好多了;你覺得我還應(yīng)該著眼于什么事呢?

治療師:這是個(gè)很好的問題——或許你可以想想你平常在這里談?wù)摰氖虑?，幫你找到答案?/p>

病 人:哦，我總是說我生氣一一修理修理或許比較好。

治療師: 是的，的確時(shí)常發(fā)生——聽起來是個(gè)好目標(biāo)——你想說的其實(shí)是學(xué)會(huì)新的方法來處理你的怒火比較好，而不是說你需要“修理”它，對(duì)嗎?

(b)共同調(diào)查

“讓我們一起想一想……”

這種干預(yù)幫助人們學(xué)習(xí)如何檢查問題。其中包括學(xué)習(xí)放慢腳步深思熟慮，以及思考如何分析事情。它有利于判斷力、自我覺察和沖動(dòng)控制這樣的自我功能。如果調(diào)查是關(guān)于感受的還能幫助管理情感。

例子：

病 人:昨天晚上萊莉亞和我分手了——她們?nèi)歼@樣。為什么呢?

治療師:這是個(gè)有趣的問題——讓我們一起想想吧。你能想想你在最近幾次和別人相處的過程中，什么事情是相似的，又有什么事情是不同的嗎?這或許能幫助我們開始了解到底怎么了。

(c)共同探索思考或行動(dòng)的可選方式

“讓我們想想看待它的其他方式或你能做的其他事情……”

當(dāng)我們認(rèn)為病人的刻板思維阻礙了思考可選性的能力時(shí)我們就是在用這種干預(yù)。它有助于現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)力、判斷力、認(rèn)知人際關(guān)系和沖動(dòng)控制。

例子：

我知道你覺得除了堅(jiān)持這份你痛恨的工作外別無選擇，但是讓我們一起想想是否還可能有其他的選擇。去年在華盛頓招收你的那份工作怎么樣?

(d)共同檢驗(yàn)現(xiàn)實(shí)

“有其他的角度去思考……嗎?”

與修正錯(cuò)誤知覺(提供一種功能) 相反，這涉及讓病人思考是否有其他方式來知覺給定的情境。當(dāng)試圖評(píng)估一個(gè)人是否有精神病時(shí)，這種做法會(huì)有所幫助，當(dāng)試圖幫助一個(gè)人評(píng)估他看待現(xiàn)實(shí)的能力時(shí)，這種做法也會(huì)有所幫助。你可以把它看做共同探索可選項(xiàng)的一種特殊類型，但是它非常重要，所以值得單獨(dú)對(duì)待。

例子：

你說過你認(rèn)為你的老板總是找你談話——但是你能想想他今天找你的同事到辦公室談話的其他原因嗎?

(e)同思考后果

“讓我們想想如果......會(huì)發(fā)生什么?”

有時(shí)，病人們之所以會(huì)陷入麻煩是因?yàn)樗麄儾荒芟蚯罢雇麄冃袆?dòng)的后果。如果我們看出這是個(gè)問題，我們可以幫助他們提升這種能力。通常，我們可以一起計(jì)劃和預(yù)測(cè)事情的可能性。這能幫助病人提升判斷力、沖動(dòng)控制力和其他認(rèn)知功能。

例子：

我知道你對(duì)你的妻子很生氣，這讓你很想立刻離開，但是你能去哪里呢?讓我們一起想想吧

(f)共同解決問題

“讓我們?cè)囍黄鸾鉀Q……”

我們自然而然地這樣做了，卻忘記了病人缺少解決問題的有效方法。合作解決問題需要同時(shí)權(quán)衡與考慮選項(xiàng)及其利弊這對(duì)于認(rèn)知功能是非常有幫助的，也有助于改善人際關(guān)系、判斷力、刺激管理和感情或焦慮承受力。

例子：

病 人: 應(yīng)該選擇哪項(xiàng)實(shí)習(xí)令我緊張莫名，學(xué)校的作業(yè)我一點(diǎn)都做不下去。我不知道該如何做決定。

治療師:我們?cè)囋囈黄鸾鉀Q這件事……為什么不跟我具體說說這兩種選擇，然后我們可以一起分析每種的利弊。

(g)共同組織或規(guī)劃

“讓我們想想你可以如何整理……”

一起努力幫助病人組織他們的思想或行為對(duì)他們是非常有用的。前面說過，我們既可以提供組織功能，也可以輔佐病人提出自己的設(shè)想:

我想你正在為寫這篇論文而苦惱，因?yàn)樗拖褚粋€(gè)巨大又無形的攔路虎。我們?yōu)槭裁床灰黄鹩?jì)劃一下從何開始呢?你可以開始思考一下論文所有的組成部分，然后我們就可以一起想想它們的先后順序。

(h)共同做某件事

“讓我們一起努力……”

這包括共同做事情，例如制訂日程表、組織活動(dòng)或者做預(yù)算。這些事項(xiàng)可以在面談中完成，或者也可以在家完成后帶到面談中來檢視。這類干預(yù)假設(shè)人們沒有協(xié)助的話，做這樣的事情是能力有限的。根據(jù)事情的不同，這種干預(yù)幾乎可以幫助任何自我功能。

聽起來你很難做出預(yù)算。你必須要這樣做，因?yàn)槟阋?jì)算出每個(gè)月有多少錢花在公寓上。你把每個(gè)月所有的花費(fèi)列在一張表上，下次面談的時(shí)候帶給我，好嗎?然后，我們可以一起努力，為你做出預(yù)算。

提供與輔佐的比較

提供性和輔佐性干預(yù)指向了許多相同的自我功能——區(qū)別在于支持的方式。例如，修正錯(cuò)誤知覺是提供性干預(yù),而共同檢驗(yàn)現(xiàn)實(shí)是輔佐性干預(yù)一但是它們都針對(duì)一個(gè)人衰退的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?。下面舉例說明了兩者之間的差異:

修正錯(cuò)知覺：

病 人: 我認(rèn)為你把我的面談安排在星期一是因?yàn)槟菢幽憔涂梢陨僖娢規(guī)状巍泻枚嗉偃斩荚谛瞧谝?/p>

治療師:我能明白你的不快，但是說真的，如果我沒記錯(cuò)的話，因?yàn)槟阒暗墓ぷ靼才?，所以你要求定在星期一。如果你的安排有變化了，我們可以再另找一個(gè)不會(huì)錯(cuò)過面談的時(shí)間。

同檢現(xiàn)實(shí)：

病 人: 我認(rèn)為你把我的面談安排在星期一是因?yàn)槟菢幽憔涂梢陨僖娢規(guī)状巍泻枚嗉偃斩荚谛瞧谝弧?/p>

治療師:我能明白你的不快，但是你能肯定事實(shí)是這樣嗎?你覺得還可能有其他的任何原因嗎?

記住許多提供性干預(yù)暗中輔佐自我功能，因?yàn)橹С至艘粋€(gè)自我功能也會(huì)同時(shí)支持其他的,這也是很重要的。例如,鼓勵(lì)一個(gè)人并為其提供了自尊同時(shí)也可幫助一個(gè)人融入人際交往、做決定或解決問題。

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揭露性干預(yù)

當(dāng)我們解釋時(shí)，我們是在說明某件無意識(shí)之事的意義——為了做到這點(diǎn)我們必須將其從無意識(shí)的語言(首要加工)翻譯成有意識(shí)的語言(次要加工(見第二章))。這是個(gè)了不起的任務(wù)，最好是把它看成一個(gè)過程，而不是單獨(dú)的干預(yù)……通常由三個(gè)步驟組成:對(duì)質(zhì)、澄清、解釋。

對(duì)質(zhì)

在日常的對(duì)話中，我們一般使用“對(duì)質(zhì)”這個(gè)詞來描述含有某種程度的攻擊性或張力的情境或互動(dòng)。例如，一個(gè)人可能會(huì)說:“我就我女兒的不良行為和她對(duì)質(zhì)，然后“撂倒’了她?！钡?，在心理動(dòng)力學(xué)治療中，我們對(duì)這個(gè)詞的理解和使用是有些許不同的。在這里，對(duì)質(zhì)是我們對(duì)即將發(fā)生在病人腦海中的事情感興趣的過程。當(dāng)我們認(rèn)為我們可能正在接近無意識(shí)的某事時(shí)，我們第一步就是對(duì)質(zhì)。例如，如果 A 先生正在侃侃而談，突然他停了下來，我們就假設(shè)這可能是無意識(shí)思想或情感造成的。我們不知道這是什么，但是我們很感興趣并且希望病人也能對(duì)此感興趣。這種情境下的對(duì)質(zhì)可能是:

我注意到你剛剛不講話了

我們觀察一個(gè)現(xiàn)象并希望病人對(duì)它產(chǎn)生好奇，談?wù)撍?，并且通過這種方式幫助我們走近打斷聯(lián)想的無意識(shí)的思想或情感。然后，病人可能會(huì)說“我覺得語塞了——好像我沒什么可說的了?！爆F(xiàn)在，我們知道病人停止講話是因?yàn)樗乃枷朐谀且豢潭搪妨?。然后，我們可以開始思考為什么會(huì)發(fā)生這樣的事情。如果病人出現(xiàn)口誤、突然轉(zhuǎn)換話題或者明顯不再談?wù)摳星槲覀円部梢岳脤?duì)質(zhì)將這些現(xiàn)象引入病人的視線。雖然我們所使用的對(duì)質(zhì)這個(gè)詞并不意味著“提醒某人注意”他的行為，但是我們也是會(huì)為病人指出一些他沒有注意到的事情。

澄清

通過聯(lián)系相似的現(xiàn)象，澄清有助于將無意識(shí)引入視線。例如，如果我們注意到A 先生似乎總是剛好在進(jìn)入星期一的面談之后停止講話，那么我們可以就此發(fā)表看法——這不再是僅對(duì)單一事件的對(duì)質(zhì)。當(dāng)我們進(jìn)行澄清時(shí)，我們不僅要評(píng)論語塞的感受(對(duì)質(zhì));我們還要聯(lián)系起病人每次覺得語塞的時(shí)候，并提示說這種情況總是發(fā)生在星期一的事實(shí)是很重要的。好的澄清可以是:

似乎你總是在星期一上午講不出話來

解釋

解釋是說明一種有意識(shí)的情感或行為，是由某些無意識(shí)的事情所引發(fā)的。因此，它一般可以歸納為所謂的“因果圖式”。

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也許那就是為什么你會(huì)發(fā)現(xiàn)在星期一面談開始的時(shí)候你很難開——你在保護(hù)自己避免遭受再次敞開心扉的痛苦。

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注意，所有這些解釋都以“也許”這個(gè)詞開頭。這是故意的:解釋都是推測(cè)一全是假設(shè)。我們請(qǐng)病人和我們一起推測(cè)，而不是給他們下“圣旨”。我們總是要熱衷于讓被試對(duì)他的行為感到好奇，并且我們的干預(yù)對(duì)病人傳達(dá)出的這種感覺越多，效果越好。

遺傳解釋

遺傳解釋不僅要說明無意識(shí)內(nèi)容，并且要聯(lián)系到一個(gè)人早期的過去"遺傳解釋的“因果圖式”

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例如，A 先生告訴我們他的父母離婚了，他們對(duì)他擁有共同監(jiān)護(hù)權(quán),于是他每周或者在母親家里度過，或者在父親家里度過。只是他想要感覺舒服時(shí)，必須去另外的地方，在那里花些時(shí)間讓自己“預(yù)熱”。通過這些我們可以推測(cè)防御性的語塞可能緣于童年的事情，甚至可能起源于父母的分開。如果病人在情感上被這些過往所牽絆，我們就可以大膽地做出這樣的遺傳解釋:

……我認(rèn)為你在星期一講不出話來是保護(hù)自己遠(yuǎn)離痛苦的一種方式就好像你從父母的一方到另一方家里時(shí)，很難馬上熱絡(luò)起來。

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遺傳解釋添上了最后一塊磚頭一--聯(lián)系到病人早期的病史。遺傳解釋應(yīng)該謹(jǐn)慎使用，并且只用于病人情感很明顯與早期經(jīng)驗(yàn)有關(guān)之時(shí)。另外遺傳解釋可能會(huì)使病人遠(yuǎn)離治療中“此時(shí)此刻”的熱點(diǎn)情境并培養(yǎng)理智化。

構(gòu)造一個(gè)人的故事

在心理動(dòng)力學(xué)治療的早期，治療師所說的再構(gòu)造(reconstruction)從字面上理解是指將病人早期發(fā)生的事情進(jìn)行再構(gòu)造。這過去常常是精神分析和心理動(dòng)力學(xué)治療的主要治療目標(biāo)。但是，最近大多數(shù)人認(rèn)為不能再這樣做了——即使有照片、影像、書信和故事為證，我們也無法真的知道一個(gè)人的童年到底發(fā)生了什么事。現(xiàn)在，一般認(rèn)為我們最好試著為過去構(gòu)造一個(gè)意義豐富的故事，來幫助病人理解他們對(duì)早期人際關(guān)系和經(jīng)歷的想法與感受”。我們的干預(yù)經(jīng)常會(huì)幫助病人構(gòu)造這類個(gè)人故事，并且這也經(jīng)常涉及無意識(shí)內(nèi)容。例如，當(dāng)A 先生說起他每周在兩個(gè)家之間往返時(shí)，我們不僅明白了這對(duì)他是多么痛苦，還明白了他不愿去想他必須一直奔波是因?yàn)樗哪赣H想要有更多的時(shí)間去見新男友。所以我們可以對(duì)他說:

聽起來你現(xiàn)在認(rèn)為你必須忍受在兩個(gè)家之間往返的理由是你母親希望有更多的時(shí)間約會(huì)。

在這里，我們不說我們知道事情是這樣的，而是說病人對(duì)他的童年以及事情為什么會(huì)有了這樣的新想法。其中涉及的內(nèi)容不是有意識(shí)的，或不是與意識(shí)相連的，都不涉及當(dāng)下的行為。幫助病人構(gòu)造個(gè)人故事非常有助于他們理解自己、理解他們的生活、理解他們心靈的運(yùn)作。

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