《說(shuō)文解字》中記載“痞，痛也。按，腹內(nèi)結(jié)滯而痛”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首見(jiàn)“痞”之病名，而《傷寒論》首提“心下痞”，并創(chuàng)立“瀉心湯”類方以辨治“心下痞”，此為現(xiàn)代臨床診療“痞證”有重要指導(dǎo)價(jià)值。

本文將基于《傷寒論》“心下痞”相關(guān)條文及歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，詳解“瀉心湯”類方分型辨治“心下痞”。

病因病機(jī)

飲食不節(jié)

過(guò)食肥甘厚味或嗜酒無(wú)度等飲食不節(jié)，均可造成中焦脾胃損傷，脾主運(yùn)化而胃主受納，二者運(yùn)化受納失常則食滯積于中焦，化生痰濕，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致“心下痞”。

誤下傷中

治不得法，下法使用不當(dāng)而傷及脾胃之陽(yáng)，正虛邪陷，脾虛則運(yùn)化無(wú)力，水飲停阻心下，氣機(jī)壅滯而致“心下痞”。

誤汗傷中

汗法使用不當(dāng)，或汗法后調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，均可使邪氣乘虛入里，損傷脾胃，從而使中焦氣機(jī)升降失司，氣機(jī)痞塞于心下。

綜上所述，“心下痞”的根本病機(jī)在于脾胃失和，中焦氣機(jī)不利，壅阻心下。

五瀉心湯論治

心下痞

01

痰氣痞

傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具......但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

——《傷寒論》第149條

小柴胡證，邪氣本于半表半里間，致膽熱內(nèi)郁，本當(dāng)治以和解之法，卻誤用下法，傷及中焦陽(yáng)氣，脾胃虛損則運(yùn)化失常，內(nèi)生痰濕壅遏中焦，結(jié)于心下，形成心下痞滿；脾氣主升而胃氣主降，氣機(jī)升降失司，陰陽(yáng)之氣不調(diào)，陰不得陽(yáng)而生寒，則脾寒不升反瀉，胃熱不降反逆，故脾虛寒生瀉、胃熱上逆成嘔，成寒熱錯(cuò)雜之象，日久則脾胃經(jīng)下瀉更虛，中焦氣機(jī)失常，痰氣交阻，形成心下痞。

臨床表現(xiàn)：心下痞滿不舒、惡心嘔吐、納差、腸鳴下利，舌苔厚膩微黃，脈沉弦等。

治當(dāng)調(diào)和脾胃，消痞散結(jié)。

?半夏瀉心湯

半夏 半升? 黃芩 三兩

干姜 三兩? 人參?三兩

炙甘草?三兩? 黃連?一兩

大棗 十二枚

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。

功效：寒熱同調(diào)，消痞散結(jié)。

方解：本方中干姜、半夏為辛散之品，“痰氣痞”原為小柴胡湯誤下傷中，故脾陽(yáng)虛為其根本，用干姜辛溫之性，以溫化脾寒，半夏化飲降逆，助干姜化中焦寒痰；黃芩、黃連為苦降之品，中焦失運(yùn)可間接影響膽腑通降，故為防膽腑內(nèi)熱與中焦寒痰互結(jié)，用黃芩味苦氣寒，以清膽腑內(nèi)郁之熱，少佐黃連，清解心胃郁熱；人參、炙甘草、大棗為甘緩之品，誤下之后損傷中陽(yáng)，且耗傷津液，故需配伍以人參，益胃氣而助脾陽(yáng)，炙甘草健脾胃而和中，大棗養(yǎng)脾安中而補(bǔ)氣生津，三者共緩本方中大寒大溫之品。全方“辛開(kāi)苦降，且甘緩”，共同平調(diào)寒熱，虛實(shí)兼顧，脾胃同治，以達(dá)消痞散結(jié)之效。

02

水氣痞

傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。

——《傷寒論》第157條

此證常見(jiàn)于素體虛弱，太陽(yáng)證罷余邪留戀腸胃者，發(fā)汗后，正氣不足以完全祛除外邪，余邪與水氣未盡而留戀于胃腸，脾胃虛損而無(wú)力運(yùn)化飲食水谷，宿食積滯中焦，心下痞硬，即按之有緊張感，此為邪氣阻結(jié)較重而氣機(jī)痞塞更甚。再者，脾虛而無(wú)力制水，水氣阻遏中焦，與宿食互結(jié)生熱，則出現(xiàn)干噫食臭；水氣停于脅下，則出現(xiàn)脅下疼痛；水氣下注腸道，則出現(xiàn)腸鳴有聲、下利等癥。

臨床表現(xiàn)：心下痞硬、腸鳴有聲、泄瀉、噫氣帶有食臭味、兩脅下疼痛，或伴下肢浮腫、小便不利，舌苔水滑，脈多沉弦無(wú)力等。

治當(dāng)和胃降逆，宣散水氣。

?生姜瀉心湯

生姜 四兩? 炙甘草 三兩

人參 三兩? 干姜?一兩

黃芩 三兩? 半夏 半升

黃連 一兩? 大棗（擘）十二枚

上八味，以水2升，煮取1.2升，去滓，再煎取600毫升。每次溫服200毫升，一日三次。

方解：本方在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上減干姜二兩而加生姜四兩，生姜辛溫，溫中焦、散水氣，降逆止嘔，除太陽(yáng)之余邪，非生姜之辛不能消食和胃散飲，謂之君藥；半夏助生姜以消痞散結(jié)、降逆止嘔，散脅下之水氣；少量干姜以溫補(bǔ)脾陽(yáng)；黃芩、黃連苦降以清中焦積熱；人參、大棗、炙甘草補(bǔ)脾和胃、益氣生津。本方大法與半夏瀉心湯近似，醫(yī)家謂之“以苦治熱，以甘補(bǔ)虛，以辛散痞”。

03

客氣上逆痞

傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安......甘草瀉心湯主之。

——《傷寒論》第158條

患者素體虛弱，太陽(yáng)病本應(yīng)發(fā)汗解表，卻誤用下法，致使表邪內(nèi)陷，中焦虛損嚴(yán)重，無(wú)力運(yùn)化水谷，且升降失司，氣逆痞塞，而醫(yī)家誤認(rèn)為心下痞加重，實(shí)邪未盡，再又下法，則脾胃之氣進(jìn)一步衰敗，運(yùn)化無(wú)力，客氣上逆，內(nèi)陷的表邪與內(nèi)生的痰濕之邪互結(jié)，癥狀亦加重。

臨床常見(jiàn)：心下痞硬而脹滿、干嘔、腹中雷鳴、下利至甚、完谷不化、心煩不得眠，舌苔薄白，脈沉弱等。

治當(dāng)益氣和胃、消痞止嘔。

?甘草瀉心湯

炙甘草 四兩? 黃芩 三兩

干姜 三兩? 半夏 半升

大棗（擘）十二枚? 黃連?一兩

以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，一日三次。

方解：本方為半夏瀉心湯重用炙甘草所得，炙甘草味甘、性平，歸心、脾經(jīng)，炙則健脾胃而和中，重用至四兩，故為君藥，瀉心除煩，補(bǔ)中和胃，既能補(bǔ)脾胃之虛，又善緩客氣之逆；黃芩、黃連清熱除煩；半夏、干姜辛溫散寒、消痞散結(jié)；大棗補(bǔ)中益氣、健補(bǔ)脾胃。

04

火熱痞

心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

——《傷寒論》第154條

“按之濡”，即雖心下痞滿，按之卻不硬，可知為無(wú)形之熱邪聚集胃脘所致；“其脈關(guān)上浮”，通過(guò)此脈象可知，邪熱郁積于中焦，脾胃失和，升降失常而作痞。

臨床常見(jiàn)：心下痞滿、按之不硬，燥熱心煩、小便黃赤，或伴鼻衄、牙齦出血，舌紅苔黃，脈數(shù)等。

治當(dāng)清熱瀉火，和胃消痞。

?大黃黃連瀉心湯

大黃 二兩? 黃連 一兩

以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。

方解：本方中大黃導(dǎo)熱下行，散壅結(jié)之邪熱，又用苦寒之黃連，清瀉心胃之火。苦寒之藥氣味厚重，若直接入煎劑，則服用后直趨胃腸，造成損傷，而本方中雖均為苦寒之品，卻不會(huì)耗傷脾胃，因本方不用煎煮，而僅用將沸的熱水短時(shí)浸泡片刻，即可去滓服用，《傷寒論集注》中記載“大黃黃連瀉心湯......但以麻沸湯漬服者，取其氣薄而泄虛熱”，即僅取其氣之飛揚(yáng)，薄其味之重濁，集中藥力清散中焦邪熱的同時(shí)，防止苦寒損傷中焦脾胃。

05

熱痞兼陽(yáng)虛

心下痞，而復(fù)惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之。

——《傷寒論》第155條

在熱痞的同時(shí)，又癥見(jiàn)惡寒、汗出，《傷寒貫珠集》中言“按此證，邪熱有余而正陽(yáng)不足”，即邪熱有余，而衛(wèi)陽(yáng)之氣不足，衛(wèi)陽(yáng)根于下焦，腎陽(yáng)虛衰，則無(wú)法溫煦衛(wèi)陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)之氣自然不足。內(nèi)有無(wú)形之邪熱郁結(jié)，氣機(jī)升降失常，痞塞心下，外有陽(yáng)氣虛衰。

臨床常見(jiàn)：心下痞滿、按之柔軟，惡寒、出汗、煩熱，甚則吐衄等。

治當(dāng)扶陽(yáng)固表、泄熱消痞。

?附子瀉心湯

大黃 二兩? 黃連 一兩

黃芩 一兩

附子（炮，去皮，破，別煮取汁）一枚

上四味，切三味，以麻沸湯三升漬之，須臾，絞去滓，納附子汁，分二次溫服。

方解：本方在大黃黃連瀉心湯的基礎(chǔ)之上，增加一味附子。張仲景用苦寒之三黃（大黃、黃連、黃芩）合用則清泄痞熱之力更甚，加辛溫大熱之附子以助陽(yáng)發(fā)熱，寒熱并用。前者三黃，以沸水浸泡片刻后去滓服用，也是取其苦寒而去其苦味之緣故，清中焦壅熱之邪，后者附子，別煮取濃汁，使其溫性下達(dá)以滋助腎陽(yáng)，使寒熱并用，分途而治。

醫(yī)案舉隅

醫(yī)案一

患者，女，39歲，貴州人。

臍周痛1周，食少痞塞，腹鳴，大便稀，時(shí)有干嘔，口干，舌暗紅、苔薄膩，脈緊。

處方：投生姜瀉心湯合半夏厚樸湯化裁。

生姜 2片? 半夏 10g? 黃連 6g

黃芩 10g? 干姜 6g? 甘草 6g

川楝 10g? 元胡 10g? 厚樸 12g

茯苓 15g? 蘇梗 10g

共7付，囑清淡飲食。

二診：癥狀減輕，而以口干，舌黯苔薄，脈弦為主癥。

遂加減原方，輔入滋陰藥，續(xù)服7劑。

三診：諸癥消，減量續(xù)服，鞏固治療。

按語(yǔ)：此例病中焦虛弱，不能殺谷，土弱不能勝水。陽(yáng)邪居賁門，使心下痞硬；水邪居幽門，而腹鳴下利。遂依《傷寒》“如是證，用是方”之特點(diǎn)，“心下痞硬......腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”，生姜益胃散水，宣可去壅，與瀉心湯以攻痞，故能開(kāi)痞清濕熱，益脾之氣虛?；颊呱嗉t，為內(nèi)熱象，考慮貴州地界，飲食每用辛辣，若以生姜、干姜并用，恐燥熱太過(guò)，難得佳效，故以少量姜卻治其寒。患者口干，苔薄膩，脈緊，乃是中焦樞機(jī)不利，痞結(jié)不散，不能載津于口，故合半夏厚樸湯散結(jié)順氣，同調(diào)其證。心下痞又稱痞滿，乃中焦氣機(jī)升降失司，胃氣壅塞，以致脘腹?jié)M悶不舒的病癥。其特點(diǎn)多為滿而不痛，其成因可有內(nèi)熱壅盛、寒熱交結(jié)、水熱互結(jié)、胃虛氣結(jié)夾濕、衛(wèi)陽(yáng)虛而邪熱盛之別。五瀉心湯出自《傷寒論》，均治心下痞證。分而論之，其病因病機(jī)側(cè)重各異，亦有虛實(shí)或虛實(shí)夾雜之不同，但總歸于脾胃氣機(jī)升降失調(diào)。痞證皆由虛化，留邪心下，氣滯壅阻，上下不通。五瀉心湯無(wú)論陰陽(yáng)上下、寒熱虛實(shí)，攻補(bǔ)進(jìn)退，皆以中焦為治。

醫(yī)案二

患者，女，42歲，2019年7月就診。

患者自訴早上沒(méi)有進(jìn)食，后進(jìn)食自助餐量多且雜，餐后腹脹難忍，前來(lái)就診?；颊呤龈姑洺省氨印保瑹o(wú)大便、無(wú)矢氣、無(wú)嘔吐；寸關(guān)脈洪大有力，尺脈略沉；舌苔厚膩，舌稍紅；呈痛苦面容；患者惡寒，時(shí)值夏季，尚穿兩件長(zhǎng)袖衣服，背部衣服潮濕；腹部觸之柔軟，按之疼痛稍加劇。服用消食導(dǎo)滯藥物無(wú)效且腹痛隨時(shí)間加劇。

中醫(yī)診斷：痞滿，寒熱錯(cuò)雜痞；

? ? ? ? ? ? ?六經(jīng)辨證為太陽(yáng)病變證。

處方：擬附子瀉心湯。

大黃?6g??黃連片?3g??

黃芩片 3g??炮附子?3g

共3劑，每1劑。

煎服法：炮附子用藥?kù)壹逯?0min；大黃、黃連、黃芩放于藥包，投于裝大半碗沸水（約300ml）的藥碗中，蓋子密封浸泡3-5min，取出藥包；將兩種藥液混合溫服。

電話隨訪：患者服藥半小時(shí)后，矢氣頻發(fā)，瀉大量不消化食物后腹痛緩解，惡寒和背部流汗癥狀減輕；第2日再次服藥后，腹痛消失，惡寒和背部流汗癥狀亦消失。

按語(yǔ)：該患者的癥狀符合《傷寒論》第155條“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”。從患者的脈證分析，為上熱下寒，水火隔離，寒熱錯(cuò)雜所致。治療要點(diǎn)在于清上熱而溫下寒，故用附子瀉心湯。大黃、黃連、黃芩用沸水浸漬，在于薄其味而取其輕清之氣，符合《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“薄則通，氣薄則發(fā)泄”和吳鞠通的三焦治療理論“治上焦如羽，非輕不舉”，治上達(dá)下，以泄在上之熱；附子熟用，久煎去毒，取其醇厚之味，符合《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“味厚則泄……厚則發(fā)熱”和吳鞠通的三焦治療理論“治下焦如權(quán)，非重不沉”，力大氣雄，以溫下焦之寒。諸藥合用，符合尤在涇在《傷寒貫珠集》提出的“寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏”。服之則熱得三黃而清，寒得附子而溫，陰陽(yáng)調(diào)和，水火既濟(jì)，寒熱錯(cuò)綜復(fù)雜之證自愈。總治則亦正如《景后全書(shū)·痞滿》“痞者，痞塞不開(kāi)之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。所以痞滿一證，大有疑辨，則在虛實(shí)二字。凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無(wú)物無(wú)滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實(shí)滿也；無(wú)脹無(wú)痛而滿者，虛滿也。實(shí)痞、實(shí)滿者，可散可消；虛痞、虛滿者，非大加溫補(bǔ)不可”。

預(yù)防此病，還需注意平日養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，忌寒涼飲食，也忌飲食過(guò)飽。而醫(yī)者在診療中，還需注意正確使用汗法和下法，防止出現(xiàn)因誤治所致的“心下痞”。

臨床中可參照仲景治痞之法，詳辨其病因病機(jī)，厘清寒熱虛實(shí)，分而論治，且活用古方，因人和證而加減化裁，從而能使脾復(fù)升運(yùn)，胃復(fù)和降，脾胃得以運(yùn)化，寒熱陰陽(yáng)虛實(shí)得以調(diào)和。

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