第四十一講：防御機制 – 幽默、社會化與疏離等

曾氏語錄：

1. 一種只能夠感覺到的愛（而感覺不到其他種情感）的關系，有可能是吞噬性的關系，這對孩子和父母雙方都不利；

2. 我們刻意地不認同父母本身就是認同的一種特殊形式 – 即反認同；

我們跟父母的關系中，我們一定會有一部分是認同的，還有一部分是不認同的。認同的部分，維系著我們跟他們的精神鏈接，而不認同的部分可以促使我們成長；

Note：

1. 幽默：對內心痛苦的回避； -- “人艱不拆”；比直接拆穿別人內心痛苦的更掃興的是對對方說“你好幽默” --- 直接精神分析式地面質；在治療中治療師或來訪者過度幽默的話就需要面質，因為過度幽默可能是回避內心沖突的表現(xiàn)；

2. 具體化：終止使用抽象思維；如認為令人沮喪的關系不是關系本身的問題，而是某人的大腦里某化學物質失調的問題；

3. 反認同：努力變得跟父母親不一樣；

4. 小團體形成：指個體通過使自己處在群體或人群中來對抗自己的本能沖動；（本能沖動是個人的、私密的） -- 青少年更傾向于成群結隊，獨處時面對的自己欲望的沖擊太強了；

5. 禁欲：對愉快的否認（以避免道德上的內疚感，如享受美食或親密關系、優(yōu)越的生活等）；或指通過回避人際交往來回避愉快；幾乎所有的文化圈里都有“禁欲”（傾向于消除自己的愿望）的人，或是為了覺悟，或是為了養(yǎng)生等；

6. 同性客體選擇：即通過與同性伙伴的相處來稍微地滿足自己同性戀的欲望但不用擔心自己成為同性戀者；

7. 一種情感對抗另一種情感：即只關注一種情感，另一種的不用關注了（聽說是中國人常用，如學習好就一好百好，其他的不重要；所謂“百善孝為先”，忽略了多少人類中的美好情感呢，只要夠孝順，連官都可以給你做；）；

8. 社會化與疏離：即靠社交來使自己遠離自己的內心痛苦；

有很多人，在家里獨處或與親人相處時，就要面對自己的內心沖突，所以他們通過社交或自己的其他人際交往來回避自己這種沖突帶來的不愉快體驗；

9. 自大（無所不能感）：即自命不凡，或覺得自己有種神奇的力量；

10. 從被動到主動：通過把自己從被他人攻擊的狀態(tài)轉為引誘他人攻擊自己的狀態(tài)，使自己面臨的焦慮和恐懼可控可預期 – 即把別人不時地攻擊我轉變?yōu)槲視r不時“操縱”別人攻擊我，以此來避免更難受的恐懼體驗；

11. 軀體化：即通過專注自己的身體來避免口欲、性、仇恨沖動帶來的沖突（聽說中國人也常用）；如養(yǎng)生；

11.1 避免口欲沖動可能帶來的沖突，意味著避免由于依賴性而產生的恐懼；

11.2 避免性的沖動可能帶來的沖突，意味著回避所有與親密、溫暖、創(chuàng)造有關的事物；

11.3 回避仇恨可能帶來的沖突，本身就意味著自己內心里針對別人的仇恨太多；

12. 正?；涸谧约焊械胶茉愀猓€是自己很好，嚴重時會真的對自己的狀況沒有自知之明后果很嚴重，需要強制的心理治療干預；

13. 沖動化：即通過吃、性或仇恨的方式來緩解內心的不愉快體驗或情感；或者購物也是？

14. 假性獨立：獨行俠式感覺，不允許別人幫助自己，對別人提供幫助十分敏感；如青春期會認為別人的幫助是對自己自我能力的貶低或覺得是對自己自我邊界突破；

15. 病理性利他：幫助別人幫到自己都過得比別人還差的狀態(tài)；精神分析認為這是把幫助的對象看作是非常虛弱的，但這不是對方本身就是虛弱的，而是自己把自己的受害者狀態(tài)或虛弱的狀態(tài)投射給對方，然后再“心安理得”地幫助對方。其實是自己對自己的口欲期的欲望的否認，即自己在過分地幫助別人的時候自己感到被滋養(yǎng) – 好比轉彎抹角地照顧自己；

第四十二講：防御機制 – 投射性認同

曾氏語錄：

1. 有些成年人，內心里的嬰兒還在貪婪地渴望著母親的乳頭，還在貪婪地渴望著對這個世界和他人無所不能的掌控；

2. 這個世界上有些人并不是跟你過不去，而是他在用他的特殊的或者說原始的方式跟你交流而已；

Note：

1. 有人把“投射性認同”的在心理學的地位比作“地心說”在天文學中的地位，或“進化論”在生物學的地位；

2. 與概念發(fā)展有關的重要的學者：克萊因、比昂；

3. 投射性認同可能是唯一的發(fā)生在兩個人之間的防御機制；也是能夠為兩個人制造更深更糾纏的一種防御機制 – 涉及到人際關系的控制與反控制；而一個足夠健康、獨立的個體對環(huán)境和他人沒有很多滿足控制感的需要，也不會用如此原始的方式；

4. 投射性認同的發(fā)生：

4.1 甲把自己“分裂”出的自己的一部分投射到另一個人乙 – 甲認為乙怎樣怎樣；

4.2 甲所投射的內容誘導乙以限定的方式回應 – 乙感到來自甲的壓力；

4.3 乙就在這種誘導下做出反應 – 乙做出甲“期望”的反應；

5. 日常中對投射性認同狀態(tài)的識別：在自己跟某個人的關系中，自己有不得不做某些自己不愿意做的事的感覺；

6. 投射性認同這類：類型（兩者關系） – 傳給對方的元信息（meta - information）-- 對方被誘導的反應

6.1 依賴型投射認同 – 甲：“沒有你，我活不下去” – 乙：甲需要我照顧；如依賴型人格障礙，童年時患哮喘的人更容易在成年得依賴型人格障礙，兒童哮喘頻繁發(fā)作的小孩的心理因素是母親給予的愛過多到致身體和心理的雙重壓力；

6.2 權力型投射認同 – 甲：“沒有我，你活不下去” – 乙被誘導性地表現(xiàn)得無力、無能；如中國千萬家庭中的親子關系，獨生子女家庭中的親子關系，職場中職位高的人往低職位的人投射，

6.3 色情型投射認同 – 甲：“我能讓你得到性的滿足” – 乙被誘導地感到興奮；在治療關系中可以理解為來訪者是阻抗；

6.4 犧牲型投射認同 – 甲：“你欠我的” – 乙被誘導性地對甲贊美和服從；有很多父母“喜歡”為孩子“犧牲”或回憶自己的“犧牲”，孩子很可能為此不敢更多地拓展自己的人生 – 好比用自我犧牲來 “行賄”；行政部門經常性地宣傳個人對社會的“犧牲”；

P.S. 更高品質、更健康的愛是不會用自我犧牲來控制對方的；

7.1 在心理發(fā)育階段上，投射性認同屬于肛欲期或前俄狄浦斯期問題；

第四十三講：治療中的阻抗

曾氏語錄：

1. 一個人要求治療的動機越強烈，在治療師面前表現(xiàn)得越想自己被治療好，就表明他潛意識里不太愿意讓自己好；

2. 治療師不可以太快地把來訪者治療好，因為太快地消除他的癥狀，他會仇恨你； -- 你如果太快地讓他從痛苦中出來，他體會到的那種愉悅和舒服的感覺在象征層面相當于滿足了被禁忌的性的欲望，然后會產生內疚感，而內疚就是自我攻擊，而在逆轉 – 防御機制之一的作用下轉而攻擊治療師；

Note：

1. 一般地，阻抗是指來訪者對治療的反抗；

2. 阻抗的類型：

2.1 超我阻抗：指擔心自己的疾病在很短的時間內被治好，問題得到暢快的解決，自己不配有這么好的待遇；

2.2 本我阻抗：即個體基于人格發(fā)展特征的某種習慣性的體驗某種愉快感或“過癮”的行為是很難改變的，即力比多的慣性和惰性；如一般的戒煙、戒酒的阻抗；

2.3 原發(fā)性獲益：指在遇到某種沖突時立即采取某種防御機制就會使自己內心平靜繼而認為這種防御機制就是好的；如心里萌生打人念頭之后打擊、壓抑它而獲得內心平靜所以就認為壓抑自己的攻擊沖動是好的 – 在控制自己犯罪行為、避免觸犯法律和攻擊社會方面講壓抑可以使自己免遭法律制裁，但對于其他攻擊性的表現(xiàn)如賺更多的錢、追求更大榮譽和成就等象征化、社會化活動或與性有關的沖動，壓抑會導致某些心理功能障礙；這些攻擊性應該指向外和象征化、升華；

2.4 繼發(fā)性獲益：指認為所有的疾病都會帶來好處的想法；如小孩為了不去上學而說自己生病或期望自己生病；為了得到補助和救濟而不愿改善自己的不好生活狀態(tài)；甚至某些人靠疾病來調節(jié)人際關系，如一些中老年人靠生病來調動自己的親朋好友；

2.5 移情：以和父母相處的方式或態(tài)度和治療師相處，以此避免自己對父母的對抗或自己疾病被治好；例如把另外一個人看作理想化的父母繼而把相應的特質投射到這個人身上，當這種理想化破滅時產生的是失望，而沒有人配得上自己的這種期望了，繼而就是攻擊 – 即“你怎么可以這樣”、“你怎么沒有（我期望中）那么強大”； -- 即 “理想化 – 理想化破滅 – 攻擊”；而心理動力學角度理解是：你本來像攻擊這個人但不好意思直接攻擊，所以你先把他想象得完美、理想化，而你的潛意識知道自己這個投射會失望，因此你把對方理想化這個過程本身，就是為了攻擊對方；

治療師的反移情反應可能是“我本來不是這樣子但是你卻要求我這樣子”；治療師意識到來訪者對自己的理想化或美化，應該及時地使之意識化，即揭示其攻擊性“如果我沒有你期望中那么優(yōu)秀，你會不會很失望”；以此減少來訪者對治療師更猛烈的攻擊；

3. 不同的阻抗可能會同時出現(xiàn)；

4. 治療師不可抱怨來訪者阻抗太重，因為阻抗就是來訪者面臨的心理問題的一部分；

第四十四講：心理動力學取向的治療設置（一）

Note：

1. 治療師與來訪者的座位是九十度角相對，這樣方便雙方選擇目光接觸或不接觸；

在心理動力學角度講，目光接觸意味著窺探、攻擊或過于強烈的情感；

2. 目光有時象征“超我的凝視”，在來訪者過度退行，治療師應該多看他幾眼；

3. （對心理治療的某實證研究）心理治療中起作用的因素

3.1 安慰劑作用：“看醫(yī)生”本身就意味有一定的治療意義； -- 15%；

3.2 學派的深刻性； -- 15%；

3.3 心理治療的共同因素 – 環(huán)境設置、費用、固定的見面時間和地點； -- 30%；

3.4 與來訪者建立良好的關系； -- 40%；

4. 裝飾品不能太個性 – 否則會使來訪者覺得你不是按常規(guī)來思考的人；

5. 關于治療師是否應該安裝鷹眼透視孔使室內能夠被室外觀察的建議被否決：治療師和來訪者的關系是由固定設置和倫理規(guī)范所決定的。他們自覺遵守這些規(guī)范而不需要另一雙眼睛來監(jiān)督，如果真的需要另一雙眼的監(jiān)督，表明他們的關系半身到了不可控制的程度；

6. 光線太強會影響退行的程度，太暗易造成過度退行；

7. 關于治療室設置鬧鐘：這是與來訪者情感隔離的表現(xiàn)，如果治療室連“時間到了，下次再見”都不好意思說，可見他在與來訪者的情感隔離程度；

8. 不可放置全家福，否則易影響來訪者的移情；

9. 心理動力學去向的治療在時間上的設置：

9.1 一個療程為30次，國際標準的短程治療為40次；

9.2 有關心理的檢查一般3次 – 初始訪談：

9.2.1 有關主訴的 – 有什么癥狀、癥狀誘因、發(fā)生周期和嚴重程度、對人際關系的影響、有無干預、自己對癥狀的看法等；

9.2.2 來訪者的成長經歷：第一件想起的事、雙親的性格、雙親對自己的態(tài)度、除父母外對自己有重要影響的人物及怎樣的影響、受教育程度、與同學、老師的關系、學習成績和最高學歷、工作中的人際關系和成就、婚戀狀態(tài)和經歷、與配偶的關系、與子女的關系等；

9.2.3 現(xiàn)實的人際關系：即當下與父母的關系、與孩子的關系、工作狀態(tài)和職業(yè)中的人際關系；

9.2.4 與治療師的關系 – 考察來訪者的移情、反移情和阻抗；

9.2.5 來訪者對未來的設想，對自己以后的生活和工作的理想及對本次治療的期望

9.2.6 最后考察來訪者是不是具有心理學頭腦 – psychological – mind，即來訪者有沒有通過領悟來改變自己行為的能力（即一般所謂的“悟性”，悟性與知識或學歷沒有很大的關系）；比如試探性干預 – 給來訪者某些（不是很深刻、高度理論性的、需要很高悟性來理解的）心理動力學解釋看來訪者是否能領悟；對“悟性”不夠的來訪者可建議服用藥物和行為取向的心理治療，對有“悟性”但不愿意知道自己的糟糕的心理問題的來訪者亦然；

9.3 自由聯(lián)想：在訪談過程結束之后，進入治療師少說多聽的環(huán)節(jié)，來訪者把心里想到的所有內容告訴治療師；（弗洛伊德與安娜?歐的治療）

9.3.1 自由聯(lián)想的誘導語：從現(xiàn)在起我就就可能地不說話，我把所有的時間都交給你說。你心里想到什么，或者是有什么畫面，或者是身體有什么感受，全部都告訴我，不要自己吞沒所有東西。也許有些內容說出來會讓你覺得臉紅，比如與性有關的東西，沒關系，把它說出來。我不會對你所說的內容作出任何好和壞的評論。也許還有一些東西比如你對我的攻擊，在社交場合里面你是不會說的，但是我們現(xiàn)在是心理治療，你可以把它說出來，記住，不要自己吞進去所有東西。把它們說出來，你不會受到報復，也不會受到指責；

10. 治療師的態(tài)度：

10.1 節(jié)制：少說話，（弗洛伊德） 均勻懸浮注意 – 不管來訪者說的內容主要還是不重要，治療師都向他投注同樣的注意力；

在均勻懸浮注意面前沒有好與壞；

均勻 – 對來訪者所講的所有內容平均分配注意力，不抓重點、不作總結、不作歸納；

懸浮 – 治療師要把自己“分身”，一個坐在來訪者對面與來訪者交流，另一個自己懸浮在空中看著自己與來訪者交流；

治療師不節(jié)制的態(tài)度是為了掩飾自己焦慮的表現(xiàn)；

第四十五講：心理動力學取向的治療設置 （二）

Note：

1. 接近邊緣型人格障礙的來訪者幾乎沒有耐心進行持續(xù)的自由聯(lián)想，治療師需要及時給予他來自現(xiàn)實的有節(jié)制的回應；

2. 治療師不是告訴來訪者應該怎么活，而是要讓來訪者知道，治療師只是給他傾訴內心的環(huán)境和機會，在他敞開內心時，把自己看到的風景告訴他；

3. 所謂自由聯(lián)想不是絕對地自由，重要自己隨心去做就行，不需要評論；

4. 心理治療的結束和心理治療的開始同樣是嚴肅的事情，我們不可以在治療的目標達到了以后，說結束就結束；一定要完成心理治療原來的設置流程，不能因為治療目的達到了就提前結束療程或設置的來訪次數(shù)；因為心理治療的治療目標最基本有兩個：一是比較容易達到的，癥狀的緩解或消除；第二個是不容易達到的，消除導致癥狀產生的土壤，即有問題的人格；

5. 與心理治療開始對應，結束也應該有三次 – “回顧過去，展望未來”；即回顧與治療師之間哪些事件對解釋病因有用，哪些阻抗被“修通”，哪些移情被來訪者理解了，以及來訪者學會哪些在沒有治療師時自己探索內心世界的方法等；

6. 心理動力學取向的治療，一次治療在時間上的設置，國際標準為半小時到五十分鐘，在中國業(yè)內約定俗成為五十分鐘；

7. 著作《一小時五十分鐘》、《最后的大師》；

8. 這個五十分鐘在有限的時間和總的次數(shù)的有限完全顛覆了來訪者跟父母的關系，因為來訪者跟父母的關系，是一直到自己死去都不可能終止的；

9. （拉康）鐘表的時間與邏輯的時間（我覺得時間到了就到了）；

10. 治療的頻率：一般為一周1-3次，最好不低于一周一次；低于一周一次不利于移情的加深而不利于分析；

11. 收費；

12. 據(jù)某統(tǒng)計，一個在美國從事正規(guī)的心理動力學取向的心理治療師，一輩子來訪的病人數(shù)量是50個；

13. 心理治療不能無償?shù)膬蓚€重要原因：

13.1 治療師會潛意識里不知不覺產生優(yōu)越感；

13.2 治療師會積累憤怒或怨恨 – “我憑什么免費為你服務”；

13.3 以上兩個因素會嚴重影響治療關系的質量；

14. 心理治療的效果體現(xiàn)在：

14.1 來訪者的癥狀的改善或消除；

14.2 來訪者的自我功能變得強大；

第四十六講：心理動力學取向的治療設置 （三）

Note：

1. 治療師收費不是因為治療對別人產生效果，而是治療師付出了陪伴病人的時間，不管是長程還是短程，面對面還是網絡，收費都是基于治療師付出的時間；

2. 對于來訪者的需要多少次治療會好的提問，治療師不能給出結論性的肯定精確回答的，如果告訴來訪者確定的次數(shù)，可能是對方處于巨大的退行狀態(tài)，或是來訪者在潛意識里在為攻擊治療師做準備，拿自己的癥狀和治療師競爭，意味著在預期的次數(shù)內癥狀沒有改善等于貌似強大的治療師敗給自己，從而滿足自己的自戀；

3. 在回答來訪者的“我的癥狀會不會好轉”之類的問題，應該說“我不敢肯定，我們一起合作，然后試試看”； -- 防止來訪者過度退行，避免來訪者對治療師的潛意識的攻擊得到實現(xiàn)；

4. 也許比消除來訪者的癥狀更重要的事是，治療師和來訪者合作，幫助來訪者了解自己是一個怎樣的人；

5. 通過熟人去尋找的心理治療，有可能會使你的心理治療師喪失中立的立場而患得患失；

6. 對于來訪者介紹而來的來訪者，治療師雖然可以接收，但條件是，他們之間不能一起過多地深度地交流在跟治療師的治療中的信息，以避免兩個來訪者構成聯(lián)合的對治療的阻抗；兩個來訪者同時期在同一個治療師處接受治療時，他們的接觸和交往應該有節(jié)制；

7. 除了除此見面時的握手，在治療中治療師和來訪者要避免身體接觸，包括握手；一般的禮儀如握手、寒暄等都是用來防御的，掩飾自己對他人的敵意；

8. 對于來訪者經常的握手甚至擁抱的示意或請求，治療師的專業(yè)反應應該是跟來訪者討論為什么要這樣做，同意或拒絕跟你擁抱，你分別有什么感受，即通過討論來訪者的要求來探索他的內心世界、潛在的動機，了解來訪者的移情；

9. 心理治療也意味著幫助來訪者從用比較原始的、基于身體行動的表達內心世界的方式轉化為高級的、象征層面的、基于語言的表達方式；當來訪者過多地要求和治療師有更多的身體接觸時，表明來訪者在表達自己的內心狀態(tài)的方式還是比較低水平的；

10. 對于心理治療的基本設置：

10.1 初學者要對這些設置嚴防死守，這是專業(yè)態(tài)度的表現(xiàn)；

10.2 在某些特殊情況下，這些設置也可以打破，以便覺察來訪者的移情和自己的反移情，但打破設置的理由應該為來訪者能更好接受治療著想；

11. 關于收費，事前交錢還是事后交錢還是一次性付清，都無可無不可，只要對所有來訪者都一樣就行；而對于打折，可能會對治療造成不良影響，打折意味著雙方在可以相互攻破對方的領地，在討價還價的條件下允許對方占點便宜，雙方的界限模糊化；

12. 如果治療師在收費標準上有巨大的浮動，表明自己的內心缺乏一個穩(wěn)定的跟他人鏈接的模型，這需要跟自己的治療師談談；

13. 在中國作為來訪者去預判一個治療師的專業(yè)程度有三：

13.1 在對待來訪者時也有無（以上談論過的）專業(yè)的設置；

13.2 治療師有無督導，即治療師需要有另一位跟自己的盲點不一樣的治療師的指導；

13.3 治療師有無足夠多的做自我體驗的次數(shù)；

第四十七講：心理動力學取向的治療設置 （四）

Note：

1. 如果沒有醫(yī)學的專業(yè)背景，唯一不能夠做的事是給病人開藥；

2. 對治療資料的保密 – 心理治療師應該遵守的最基本的道德準則：

2.1 絕對保密的內容，即所有能夠精確識別或定位某人的信息；

2.2 相對保密的內容，包括癥狀、發(fā)病時間、個人經歷等，即可以在專業(yè)的場合匿名呈現(xiàn)的信息；

3. 關于治療關系之外的接觸，一般治療師和來訪者不能有治療關系以外的私人的交往活動如吃飯、看電影等，以免分散移情；治療師在非治療關系下的狀態(tài)可能會削弱對來訪者的治療效果；而來訪者希望和治療師發(fā)展私人關系的愿望本身就是對治療的阻抗；

4. 治療師在其他場合偶遇來訪者的應對方式 – 以低于來訪者的主動性和熱情來回應，以免削弱來訪者自己對環(huán)境控制的感覺，避免給對方造成“治療師有點不可控”的感覺；

5. 對治療師絕對禁止的事之一 – 在治療關系外和來訪者有親密關系，包括商業(yè)上的合作關系避免治療師的探究欲望和偷窺欲在治療關系外見諸行動，或避免來訪者對治療師的投射轉移到非治療關系的狀態(tài)中而形成對治療師的膜拜和順從 – 這和剝削和被剝削、欺詐和被欺詐是沒什么差別的； -- 對所有心理治療均適用；

6. 轉診 – 在治療師或來訪者任何一方覺得治療關系不能夠繼續(xù)維持下去時，都需要討論轉診的事情；要先明確轉診需要和目的，并有討論再共同作出是否轉診的決定，不可一旦覺得不合適就終止治療關系；決定轉診后，治療師有責任給來訪者推薦下一位治療師；但來訪者的下一位治療師取決于來訪者自己的意愿；而治療師不能夠過多向接手的治療師透露自己的診斷、動力學假設、治療方法、對來訪者的印象等信息；因為治療關系的破裂不排除自己對來訪者的判斷存在錯誤的可能；

7. 對經驗豐富的治療師來說，轉診意味著自己要發(fā)現(xiàn)自己的局限性，知道自己更善于幫助哪一類來訪者，或對哪一類來訪者束手無策，或知道哪個同行對某些來訪者可能給予更大的幫助，也是治療師更成熟的表現(xiàn)；

第四十八講：心身疾病

Note：

1. 心身疾病一般指由心理因素引起的身體疾病，但不表示身心是分離的，一切身體問題都或多或少伴隨一些心理問題；在一切疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉化過程中，心理因素都起了不同程度的作用；

2. 一般不了解醫(yī)學的人才會說西醫(yī)治標不治本而中醫(yī)治本；在哲學的角度講，中醫(yī)的針對整體的觀念是明顯的，（在藥理上）但中醫(yī)沒有一種應用于大規(guī)模殺死細菌的藥物，而是針對緩解癥狀；而西醫(yī)則是直接針對癥狀的本質如細菌或病毒；

3. 七種典型的心身疾??；

4. 胃和十二指腸潰瘍：

4.1 此病的心理動力學的解釋是，這類病人在早年的生活中可能有親密關系被破壞的經歷，或者在成年后有親密關系破裂的經歷激活了早年的在親密關系中經歷的創(chuàng)傷，在外在壓力和內心沖突發(fā)生時，個體可能在胃里出現(xiàn)傷口并出血；意味著個體內心有著強烈的依賴他人的愿望而又不被自己所允許，導致依賴和獨立之間的內心沖突；

4.2 主動潰瘍型：病人的依賴欲望以假性獨立的方式表現(xiàn)，并表現(xiàn)出努力取得社會認可的成就、能夠承擔一切責任的姿態(tài)；而潛意識里依賴他人的愿望會在胃潰瘍出血后不能照顧自己而得以表現(xiàn)，“無奈地”接受他人的幫助；在治療關系中表現(xiàn)為與治療師競爭；

4.3 被動潰瘍型：口欲期的欲望被壓制，這些欲望又與無助感、無希望感結合在一起，病人表現(xiàn)出與主動潰瘍型相反的狀態(tài)，即沒有節(jié)制的退行、要求過多、經常處于失望中；在治療關系中表現(xiàn)為不斷向治療師提出要求直到治療師不能滿足自己 – 體驗失望的強迫性重復；

4.4 應對：支持病人獨立的部分，使其潛意識里對別人依賴的部分意識化；

5. 支氣管哮喘：

5.1 心理動力學解釋為，支氣管哮喘發(fā)作時那種急促的喘氣聲，是對“我無法呼吸，我的呼吸道被阻塞了”表達，這意味著與母親的關系太深，母親的過度關愛，以至于有種窒息感；小孩在初次發(fā)病時經常導致母親的“特殊照顧”如穿更多的衣服（出汗過多導致水分流失太多從而又使哮喘更易復發(fā)）、限制孩子的運動；

5.2 P.S. “客體關系疾病”，指一些孩子的生病會導致母親對自己的特殊的態(tài)度，而孩子的潛意識里感覺到“媽媽希望自己生病”，從而讓自己的疾病遷延不愈，以保持與母親的非常緊密的關系；應對方式最好是家庭治療（對家庭成員）+精神分析治療（對母親）；

5.3 對于支氣管哮喘的孩子，應該在其發(fā)病時提供及時的幫助和送往救治，而不是對其特殊地照顧，以暗示孩子覺得自己有成為一個沒有任何問題的孩子的可能；

5.4 兒童病人容易對醫(yī)生移情，表現(xiàn)得非常享受熟悉的醫(yī)生對自己的照顧和父母要求自己吃藥 – 甚至從小產生對藥物的心理上的依賴；

6. 高血壓：

6.1 心理動力學解釋為，個人有很多向外的攻擊性，但這些攻擊性的釋放會導致自己的超我的懲罰及強烈的內疚感，所以通過逆轉的防御機制把攻擊性轉向自己，從而使自己面對這些攻擊時腎上腺素水平升高導致全身小動脈血管收縮，小動脈經常地持續(xù)收縮使得其光滑得內壁更易受傷，使得膽固醇類物質滲透到血管壁里，成為動脈粥樣硬化誘因，容易使血管破裂；

6.2 高血壓的人一般為人表現(xiàn)得溫和寬厚，很少在語言上表現(xiàn)出攻擊性；在心理治療高血壓中來訪者的攻擊性表現(xiàn)如說不來就不來、擅自終止治療關系；

7. 風濕性關節(jié)炎：

7.1 病理解釋略；心理動力學解釋為，病人有關于人際關系的障礙，自己對攻擊的過分地防御，可能是導致自身隨意肌受損的原因，從而導致隨意肌對骨骼的一些不恰當?shù)臓恳?，最終導致關節(jié)的病變；減少自己對他人的敵意有助緩解癥狀；

8. 神經性厭食癥：

8.1 從心理發(fā)展的階段看，神經性厭食癥的創(chuàng)傷來自口欲期，即一歲以前的創(chuàng)傷；也包括在一歲后經歷創(chuàng)傷退行到口欲期而產生神經性厭食癥，癥狀嚴重會導致身體器官的衰竭甚至死亡；

8.2 心理動力學解釋之一為，基于女性身體認同的防御，進食使達到一定的身體脂肪積累時能夠充當母親的角色，而這種想法好比通過成為母親的角色來對母親進行攻擊，同時也是關于母親的認同和對抗的沖突沒有得到緩解 – 俄狄浦斯期或前俄狄浦斯期問題；

其二為青春期的女孩固著在口欲期，對性及與性有關的身體部位不感興趣；

其三為與母親關系的問題，即如果自己繼續(xù)進食，則是直接對母親的過度索取，從而自己覺得對母親過度攻擊，超我對自己的懲罰表現(xiàn)為對食物的拒絕；

其四，進食在某種層面意味對食物、對母親的依賴，獨立意味著不再從母親身上獲取食物 – 嬰兒般的對依賴的理解；

8.3 高發(fā)群體包括女性群體、舞蹈演員??????

8.4 這類病人在癥狀消除，體重恢復正常后仍會經歷自己內心里的關于吃與不吃的沖突；

8.5 P.S. 一個國家的心理治療先進水平的標志之一是，有一些專門治療（精確分類的）某一類心理疾病的醫(yī)院成立；

第四十九講：德中精神分析師對話

Note：

1. 精神分析被介紹到中國并產生影響，其中最重要的一點不是精神分析作為高強度的治療方法之一，而是作為“心理動力學”的理解，即在精神科里對待病人不只有診斷和開藥，而是把病人作為個人，有著各自的生活史的人來理解，而疾病（特別是精神類疾?。┩遣∪嗽谧约旱纳钪性庥瞿撤N危機而產生的結果，所以我們（治療師）需要和他們交談，理解他們的生活環(huán)境和成長經歷；

2. 某德國專家：“我們不治療疾病，我們治療人?！保╥ndividual？）

3. 對于孩子，他們往往是在一個階段和另一個階段的“門檻”處遇到成長危機，而心理治療師的任務是幫助他們處理這種成長的任務而更成熟，而不是讓他們“逃入疾病中”；

第五十講：精神分析師的個人成長

Note：

1. 在商議中的精神分析師認證資格標準：

1.1 至少有精神分析理論訓練300小時

1.2 必須寫兩個案例報告，分別是一個為治療有20次以上的個案報告，字數(shù)不低于5萬字，另一個為初始訪談的報告，訪談次數(shù)為3到4次，不低于5000字；

1.3 有過被3到5個已認證的精神分析師的評估，即在人格層面上是否適合從事精神分析治療，采取一票否決制；

1.4 申請者的自我體驗（督導）要達到次數(shù)為50次（初訂，修訂標準為可能100次）；

2. 成為優(yōu)秀的心理治療師：

2.1 理論學習 – 多看書但不拘于單個學派，至少有兩套以上的理論背景，包括有精神分析、行為主義、人本主義、家庭治療、認知療法；但心理治療是關于如何治療的，只讀書是不夠的；

P.S. 不必局限于時間順序如弗洛伊德及弗洛伊德之后；

2.2 盡可能參加各種心理學理論講座或國內最高水平的專業(yè)培訓；

P.S. 中德高級心理治療師培訓項目、中挪高級心理治療師連續(xù)培訓項目、（武漢心理醫(yī)院）中美高級心理治療師培訓項目；

2.3 其他人文知識的學習；

2.4 自我探索精神可嘉，但導師指導很必要，效率高；

2.5 如果沒有醫(yī)學背景，建議在精神病院的封閉式病房實習不少于六個月，如果有，則至少實習三個月；

2.6 在條件允許情況下，在心理治療的?？漆t(yī)院實習3-6個月 – 門診實習（包括實習要求的培訓）；

2.7 積累自己的咨詢小時數(shù)，咨詢多了看書也能一句話看到千百種人生；

2.8 形成小組，定期討論案例；

2.9 不可避免的終身學習和初學者心態(tài)；

3. 卡爾?羅杰斯：“我們與其說是在培養(yǎng)一個心理治療師，不如說是在發(fā)現(xiàn)一個心理治療師。” – 心理治療師不是純粹靠培訓而成的，有些人就是有天賦；

4. 一個過于健康或者過于快樂的人，可能沒有體驗過人類內心深處的那種痛苦，所以可能不具備共情他人的精神痛苦的能力； -- 但這比表示對這個人的貶低，或許是另一種贊許？