協(xié)和IBD治療篇訓(xùn)練營

Day1：腹痛、消化道多發(fā)潰瘍、右眼失明——是否藥物惹的禍？

協(xié)和IBD治療篇訓(xùn)練營

day1腹痛、消化道多發(fā)潰瘍、右眼失明--是否藥物惹的禍？ 錢家鳴教授

主訴：反復(fù)腹痛7個月，加重3個月

診斷：腹痛原因待查 克羅恩病不除外

膜性腎?。ǚ盟四荆?/p>

查體：頰粘膜多發(fā)不規(guī)則潰瘍，右下腹深壓痛

化驗：尿蛋白，便潛血

針刺實驗陰性--排除白塞病

病例特點：

1.中老年男性，慢性病程，有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)

2.癥狀與體征不一致的劇烈右側(cè)腹痛，腹瀉，消化道多發(fā)潰瘍；反復(fù)痛性口腔潰瘍；右膝關(guān)節(jié)中腫痛，突發(fā)右眼失明，可以眼底小動脈栓塞；低熱，伴有明顯的消耗癥狀

3.炎癥指標(biāo)升高，而多種自身抗體檢測均為陰性

4.36年前腸道手術(shù)史(術(shù)后病理提示非特異性炎癥，無法溯源）

診斷CD

支持：

全消化道潰瘍，節(jié)段性病變內(nèi)鏡下有縱行潰瘍

不支持：

既往手術(shù)病理

內(nèi)鏡下未見典型鋪路石表現(xiàn)

難以解釋突發(fā)的視力下降

鑒別

自身免疫病：多系統(tǒng)受累，突發(fā)眼底小動脈栓塞至右眼失明

抗磷脂綜合征APS：反復(fù)動靜脈血栓形成、流產(chǎn)伴抗心磷脂抗體或狼瘡抗凝物持續(xù)陽性的綜合征。該患者陰性暫不考慮

系統(tǒng)性血管炎：包括原發(fā)及繼發(fā)，結(jié)合患者，考慮累計小動脈的血管炎

原發(fā)

：ANCA相關(guān)血管炎（該患者無ANCA相關(guān)血管炎如耳鼻喉、肺及腎臟表現(xiàn)，且ANCA陰性，暫排除，證據(jù)不充分）///及白塞?。m有反復(fù)口腔潰瘍，無外陰、皮膚病變及葡萄膜炎等，針刺陰性，不符合系統(tǒng)性白塞病，但是有一部分胃腸白塞病不滿足系統(tǒng)性白塞病分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合內(nèi)鏡下潰瘍有類圓形表現(xiàn)，不除外白塞病

繼發(fā)

：見于結(jié)核感染（結(jié)核雖然T-spot陽性，但無法解釋右眼失明，且累計上消化道少見，胸部CT陳舊性病灶，感染科會診無活動性結(jié)核感染證據(jù)///感染性心內(nèi)膜炎：可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，但是多發(fā)生在有心臟基礎(chǔ)病如風(fēng)心、人工心臟瓣膜置換，高患者無基礎(chǔ)病史，且查體未聞及病理性雜音，目前證據(jù)不足，必要時完善心臟超聲評估）、腫瘤（患者有低熱，明顯消耗癥狀，3個月體重下降12公斤，腫瘤本身的高凝狀態(tài)可致出現(xiàn)血栓致突發(fā)的血管栓塞，但多累計靜脈系統(tǒng)，且難以解釋反復(fù)口腔潰瘍，胃腸鏡未見惡性疾病證據(jù)）、藥物如丙硫氧嘧啶的應(yīng)用；患者目前無活動性感染、腫瘤證據(jù)不充分，近1年唯一長期口服他克莫司導(dǎo)致血管炎不常見（文獻(xiàn)查閱：他克莫司可出現(xiàn)可逆性后循環(huán)腦病、血栓性微血管病變等，推測機(jī)制該藥收縮血管致內(nèi)皮損傷、舒縮功能失調(diào)，致機(jī)體微循環(huán)紊亂和血栓形成---致血管炎，解釋口腔潰瘍、消化道多發(fā)潰瘍、眼底小動脈栓塞#腎內(nèi)科會診意見：用藥1年以上，且腎臟病情穩(wěn)定時的目標(biāo)濃度為3~7ng/ml，患者血藥濃度偏高9，可藥物減量）。

治療及預(yù)后：

他克莫司減量，給予葛根素注射液（血管擴(kuò)張藥，擴(kuò)冠脈腦血管，降低心肌耗氧，改善微循環(huán)抗血小板聚集）、甲鈷胺及鹽酸卡替洛爾滴眼液治療

減量3天后腹痛減輕，NRS評分10--5，右眼視力逐漸恢復(fù)

1周后血藥濃度5.3，視力0.01，復(fù)查眼底黃斑周圍水腫，考慮視網(wǎng)膜血管炎、右黃斑小血管閉塞性可能性大

2周后腹痛NRS3分，右眼可看清近距離物體，腹瀉、低熱、關(guān)節(jié)痛緩解?？谇粷兒棉D(zhuǎn)，血沉正常

院外規(guī)律口服美沙拉秦、他可維持3~5ng/ml,癥狀緩解，口腔潰瘍消失，半年后內(nèi)鏡潰瘍完全愈合隨訪三年，無復(fù)發(fā)

出院診斷：

系統(tǒng)性血管炎

他克莫司藥物相關(guān)性血管炎

食管潰瘍

吻合口潰瘍

右眼失明

膜性腎病

啟迪:考慮繼發(fā)性血管炎的線索

與體征不相符合的劇烈腹痛

無明顯誘因的右眼失明

多系統(tǒng)受累

服用免疫抑制劑藥物同時出現(xiàn)原發(fā)血管炎可能性小，更應(yīng)考慮繼發(fā)的原因

CD合并黃疸的的原因——是藥物還是疾病導(dǎo)致的黃疸？

day2：CD合并黃疸的的原因——是藥物還是疾病導(dǎo)致的黃疸？ 主訴：腹痛2年，加重3個月。 診斷：克羅恩病，右半結(jié)腸切除術(shù)后 入院后診治： 1.口服美沙拉秦緩釋顆粒1gqid，2.口服潑尼松50mg（相當(dāng)于1mg每kg每天），患者腹痛緩解，復(fù)查炎癥指標(biāo)：血沉、c反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，出院。 出院約20天，出現(xiàn)皮鞏膜黃染，尿便顏色無明顯變化，無發(fā)熱、皮疹，無畏寒、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無頭痛及腰背痛。化驗肝腎功：總膽紅素升高 66.2umol/L,直接膽紅素21.9umol/L. 黃疸病因： 1.溶血性黃疸：非結(jié)合膽紅素占比80%以上，骨髓增生活躍，見于遺傳球、自身免疫性溶血、珠蛋白生成障礙性貧血 正常網(wǎng)織紅細(xì)胞（ret）0.5%-1.5% 2.肝細(xì)胞性黃疸：常有發(fā)熱、乏力、肝區(qū)疼痛等急性肝病或肝掌、蜘蛛痣、脾大等慢性肝病表現(xiàn)；結(jié)合膽紅素升高為主，有轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原、白蛋白等肝功異常。 3.膽汁淤積性黃疸 該患者以非結(jié)合膽紅素升高為主，口服藥物治療CD，故考慮溶血性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸不能除外。 入院完善示HB113g/L,

RET8.03%升高，總膽88.2%，直單10.1%，LDH升高，

肝酶、鐵四項、葉酸、維生素B12正常。 進(jìn)一步完善溶血相關(guān)排查： coombs試驗、免疫球蛋白、補(bǔ)體正常 紅細(xì)胞滲透性試驗正常 血涂片正常，未見破碎RBC 骨髓涂片：

紅系增生顯著，網(wǎng)織紅比例升高。

增生活躍，大紅細(xì)胞及嗜多色性紅細(xì)胞易見，余正常 超聲：脾大，未見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張（CD合并肝腸外表現(xiàn)，導(dǎo)致梗阻性黃疸） COOMB假陰性可見于3%-6%的溫抗體溶貧（AIHA），由于RBC胞膜上抗體水平低或存在其他自身抗體如IGMIGA等--所以考慮溶血性黃疸可能性大 那么疾病誘發(fā)？藥物誘發(fā)？ 文獻(xiàn)指出CD合并溶貧少見，0.2-1.7%，若是疾病誘發(fā)，原發(fā)病治療方案有待進(jìn)一步加強(qiáng) 若為藥物：考慮原因可能與服用藥物相關(guān)，停用可能導(dǎo)致溶貧的藥物后觀察病情變化進(jìn)一步驗證；激素為AIHA治療藥物，且該患者溶血出現(xiàn)于激素減量后，因此考慮可能與服用美沙拉秦相關(guān)。 后續(xù)診治：停用美沙拉秦，HB上升、RET下降；更換為纖維素膜控釋載體美沙拉秦制劑，多次查血常規(guī)+RET、膽紅素未見異常； 2月后再次皮膚鞏膜黃染，查總膽、間膽升高，隨訪囑患者停用纖維素…… 停藥后續(xù)等膽紅素降至正常后加用硫唑嘌呤維持治療。 可見患者HB和膽紅素水平隨美沙拉秦的用藥及停藥而波動，進(jìn)一步證實溶貧為藥物所致 最后診斷： CD（A2L3B2，緩解期） 右半結(jié)腸切除術(shù)后 藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血 啟迪：此患者出現(xiàn)黃疸原因：1.藥物副作用導(dǎo)致；2.CD合并自身溶貧；3.CD合并肝腸外表現(xiàn)