支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是兒童期最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，當前我國兒科哮喘的診治雖已取得較大進展，但仍有約30%的城市兒童哮喘未能得到及時診斷。早期診斷、規(guī)范化管理和早期干預是提高兒童哮喘控制水平和改善預后的重要手段。

2016版的共識中哮喘的定義：是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和/或凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可逆性呼氣氣流受限和阻塞性通氣功能障礙。

不難看出兒童哮喘的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)和可逆性氣流受限的證據(jù)，并排除可能引起相關(guān)癥狀的其他疾病。這是一個排他性的診斷，診斷起來相對較難，往往要求醫(yī)生需要豐富的臨床經(jīng)驗，但對于普通醫(yī)生的我們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^以下臨床癥狀中發(fā)現(xiàn)哮喘的一些蛛絲馬跡。

一、喘息

引起喘息的疾病很多，但如何從眾多引起喘息的疾病中來識別哮喘呢？

主要指標是喘息發(fā)作頻率及嚴重程度：

• 通常情況下是指在過去的一年中喘息發(fā)生的次數(shù)累計≥4次（有些醫(yī)生建議≥3次）或在過去的 2-3年中平均每年喘息≥2次；

• 其中至少有1次因為喘息發(fā)作需要急診/吸氧/全身使用糖皮質(zhì)激素/住院。

以上可作為哮喘診斷的重要參考依據(jù)；而且是這種喘息有在使用支氣管擴張劑（霧化或口服）或抗哮喘藥物治療有效，停藥后反復的特點。

其次，是否有喘息或計算喘息發(fā)生的次數(shù)不是由家長說了算，哮喘急性發(fā)作時應有典型的哮鳴音體征，我們可以算作喘息發(fā)作一次。

肺部的哮鳴音由不同醫(yī)院、不同醫(yī)師記錄到相同的體征時價值最大，由于家長對喘息認知模糊，甚至部分家長將生理性的呼吸加快誤認為喘息，故而家長有時會無法提供準確信息，臨床醫(yī)生要學會自我判斷，單憑家長的描述，可能會造成誤診或漏診，一定需要結(jié)合專業(yè)醫(yī)師的評估。

二、咳嗽

咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見癥狀之一。對于常在夜間和/或清晨發(fā)作或加重，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效的，超過4周以上的持續(xù)性咳嗽，雖不伴有喘息，也需要考慮為哮喘癥狀之一。

在臨床上我們稱之為咳嗽變異性哮喘，是一種特殊類型的哮喘，發(fā)病機制與典型哮喘一致，以單純咳嗽為主要癥狀。

這種咳嗽的特點有：

• 可在劇烈運動后加劇，但無呼吸困難及喘鳴，一般無痰，不發(fā)熱；

• 常由呼吸刺激物如煙霧、冷空氣及大笑等誘發(fā)；

• 有比較明顯的季節(jié)性，冬春季節(jié)發(fā)作頻繁，常有誘因如寒冷空氣吸入、過度疲勞、精神緊張等；

• 一般的止咳化痰藥和抗生素治療數(shù)周無效；

• 哮喘的特異性檢查往往呈陽性。

咳嗽變異性哮喘是早期哮喘的一種表現(xiàn)形式，治療應按哮喘規(guī)范治療，如缺乏適當?shù)闹委?，約有一半的患者會發(fā)展為典型性哮喘。有臨床資料顯示，80％左右的咳嗽變異性哮喘患兒如不及時治療，3年后會發(fā)展成典型性哮喘。

三、病史詢問

哮喘的診斷要求均要詢問患兒病史，結(jié)合病史做出診斷。兒童期哮喘80%以上與過敏相關(guān)，接診醫(yī)生應詳細詢問患兒既往病史，如果患兒存在特應性皮炎、哮喘家族史和/或過敏性鼻炎、濕疹、吸入或食入變應源過敏及嚴重其他過敏史以及一級親屬存在一些過敏性疾病，這些哮喘的高危因素均有助于疾病的診斷。

雖然有時候詢問病史可能是陰性結(jié)果，甚至最新的兒童哮喘指南也沒有將這些指標納入診斷標準，但個人及家族的過敏史或變應原檢測陽性依然對哮喘的診斷極具價值。值得一提的是肥胖和交通相關(guān)的污染也可能是兒童哮喘和喘息發(fā)生的危險因素。

四、輔助檢查

肺功能檢查是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘控制水平和病情嚴重程度的重要依據(jù)。通過肺功能的檢查可以發(fā)現(xiàn)可逆性呼氣氣流受限的客觀依據(jù)，有利于提升診斷的準確性。

全球哮喘防治倡議（GINA）強調(diào)，對于所有適齡兒童（通常為5歲及以上能按要求完成肺通氣功能檢測的兒童）在哮喘診斷及開始控制治療前，應進行肺通氣功能檢測并定期隨訪。

肺功能并不是診斷哮喘必需的指標，但對于監(jiān)測哮喘意義重大。由于哮喘整個規(guī)范化診治過程較長，對于臨床癥狀和體征已提示哮喘的，仍應盡可能進行肺通氣功能檢查以獲得可變氣流受限的客觀依據(jù)，減少誤診和漏診。

考慮到哮喘癥狀的非特異性，并且可能在許多情況下導致喘息的發(fā)生，因此鑒別診斷尤為重要。

• 臨床中對于≥ 3 歲反復喘息的兒童，根據(jù)哮喘的診斷標準，能相對容易地做出哮喘的準確判斷，啟動初期的治療。

• 對于嬰幼兒，尤其對1歲之內(nèi)的兒童診斷哮喘時，需要十分地慎重，一定與其他喘息性疾病相鑒別，對于這部分兒童，建議在專科醫(yī)院、專科醫(yī)生進行相關(guān)評估。

• 臨床中當通過現(xiàn)有的信息無法做出準確判斷時，我們也可以通過試驗性治療 2-3個月，根據(jù)治療后以及停藥后的反應，進行整體評價；如果“治療有效，停藥復發(fā)”，也支持哮喘的診斷。

哮喘的治療目標是達到并維持哮喘控制，其規(guī)范化控制治療需要持續(xù)較長時間，甚至有些患兒可能需要數(shù)年之久，所以在啟動治療的第一步便是能夠給與恰當?shù)脑\斷，只有這樣才能對患兒進行后續(xù)有效地治療。

附：兒童支氣管哮喘診斷標準(2016年版)

哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。

1．反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣（如大笑和哭鬧）等有關(guān)，常在夜間和/或凌晨發(fā)作或加劇。

2．發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

5．臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：

(1)證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β受體激動劑；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入藥物治療4～8周，F(xiàn)EV 增加≥12%；

(2)支氣管激發(fā)試驗陽性；

(3)最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）≥13%。

符合第1～4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。

廣州天使兒童醫(yī)院

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