以下內(nèi)容摘自NTSB的調(diào)查報(bào)告,預(yù)知具體內(nèi)容請(qǐng)登錄官網(wǎng)查詢(xún)

實(shí)時(shí)信息

事故概況

當(dāng)?shù)貢r(shí)間2018年6月5日下午14:50左右,一列西行的BNSF鐵路公司S MEMSCO1 02L次貨車(chē)在中央交通控制(CTC)區(qū)域的多條干線上運(yùn)行時(shí)與一列緩行的WNEESGMI 05次路用列車(chē)相撞.這列路用列車(chē)在向西駛出兩條主軌之一前為了讓一名員工下車(chē),正在向東反向行駛.兩列車(chē)均以列車(chē)正控(PTC)方式在限制速度下運(yùn)行.事故發(fā)生在位于亞利桑那州金曼以東約33mile的克羅澤峽谷地區(qū)MP 480.2的1道上.下圖顯示了碰撞的位置和兩列車(chē)的方向.事故導(dǎo)致路用列車(chē)上的工作人員1死1重傷,重傷的工作人員被空運(yùn)到拉斯維加斯的一家醫(yī)院

這列載有29節(jié)車(chē)廂的路用列車(chē)正在反向運(yùn)行.事故發(fā)生時(shí)克羅澤峽谷的車(chē)速約為9mph.列車(chē)的操作人員由機(jī)車(chē)乘務(wù)員,列車(chē)長(zhǎng)和制動(dòng)員組成剎車(chē)裝置安裝在列車(chē)后部卸軌機(jī)(RUM)司機(jī)室的機(jī)車(chē)乘務(wù)員座位上以監(jiān)視推動(dòng)過(guò)程中的危險(xiǎn).有2名赫爾佐格公司的員工在RUM的一個(gè)單獨(dú)的控制駕駛室里操作鐵路卸載附件.BNSF承包了赫爾佐格RUM裝置的連續(xù)焊接軌道(CWR)卸載操作還有另外3名BNSF員工占據(jù)了捆綁平臺(tái)上的軌道車(chē)廂,捆綁平臺(tái)是用來(lái)從軌道車(chē)廂的一側(cè)穿過(guò)到另一側(cè)的走道同時(shí)卸載鋼軌

這列西行的多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)由4臺(tái)機(jī)車(chē)重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車(chē)ES44C4 4683,重聯(lián)機(jī)車(chē)C44-9W 4919+ES44C4 6613+ES44AC 6219;列車(chē)編組72輛,總重8186噸,計(jì)長(zhǎng)159.1,調(diào)度員要求一條路線,允許1道上的西行多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)在工作列車(chē)后面行駛.根據(jù)采訪調(diào)遣員的理解是一輛工作人員的貨車(chē)被安排在工作地點(diǎn)以西的墻邊接路用列車(chē)上的工作人員,路用列車(chē)正在向西行駛在他們完成工作時(shí)離開(kāi)干線

西行多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)在1號(hào)主軌上顯示停開(kāi)指示的中間信號(hào)處停車(chē),等待較好的指示在等待過(guò)程中兩車(chē)超過(guò)了相鄰2道上的多式聯(lián)運(yùn)列車(chē).在相撞事故發(fā)生前大約10min這列西行多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)的機(jī)組人員從廣播中聽(tīng)到路用列車(chē)將在45min后通過(guò);據(jù)機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)這表明路用列車(chē)正在向西行駛.多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)乘員以操作規(guī)則允許的限制速度駛過(guò)中間紅色信號(hào).這列西行的多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)在到達(dá)峽谷的8°彎道前僅以15mph的速度通過(guò)了下降的15‰的坡度.盡管最高授權(quán)限制速度可以達(dá)到20mph但限制速度要求列車(chē)工作人員能夠在一半的視野范圍內(nèi)停車(chē)(聯(lián)邦法規(guī)第49號(hào)法典236.812)在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時(shí),列車(chē)長(zhǎng)和機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)他們認(rèn)為15mph的速度是安全的,事故地點(diǎn)的視線距離受到彎道內(nèi)側(cè)(西面)的高大樹(shù)木的限制

根據(jù)列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù),這列西行的多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)在以14mph的速度行駛時(shí),機(jī)組人員實(shí)施了緊急制動(dòng);在行駛了約363ft后的24s內(nèi)與路用列車(chē)相撞.在西行的多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)制動(dòng)15s后東行的工作列車(chē)在以9mph的速度行駛時(shí),機(jī)組人員啟動(dòng)了緊急制動(dòng).碰撞發(fā)生時(shí)西行的多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)以10mph的速度行駛,而東行的路用列車(chē)以5mph的速度行駛

BNSF的軌道監(jiān)督員當(dāng)時(shí)在一個(gè)站臺(tái)上,他說(shuō)他在相撞前從1號(hào)主軌的南面跳下,然后落在軌道的南面.另外兩名BNSF道路維護(hù)(MOW)員工堅(jiān)持住安然無(wú)恙地度過(guò)了碰撞.坐在RUM控制室里的兩名赫爾佐格員工留在司機(jī)室里

這名鐵軌工人說(shuō),碰撞發(fā)生后他看到主管試圖把在RUM司機(jī)室里的一名工人救出來(lái).這名鐵路工人跑到西行多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)的乘務(wù)人員面前請(qǐng)求他們協(xié)助救出被困在朗姆酒公司駕駛室里的赫爾佐格員工.他們把赫爾佐格公司的一名員工從廢墟中拉了出來(lái)并進(jìn)行了急救直到救援人員趕到.另一人則當(dāng)場(chǎng)死亡

塞利格曼分局

塞利格曼分局是組成BNSF西南鐵路局的10個(gè)鐵路分局之一,線路從亞利桑那州的東溫斯洛延伸到加利福尼亞州的尼特斯,為雙線非電氣化線路.全長(zhǎng)286.6mile,部分為三線非電氣化線路,全長(zhǎng)7.3mile共有7條側(cè)線.該分局配備了一個(gè)CTC信號(hào)系統(tǒng)與疊加PTC系統(tǒng)塞利格曼路段的時(shí)間表方向是東西方向塞利格曼分局同時(shí)經(jīng)營(yíng)客運(yùn)和貨運(yùn)列車(chē)服務(wù),平均每天有2趟Amtrak鐵路公司的旅客列車(chē)和79趟貨物列車(chē)

線路情況

通往事故地點(diǎn)的1道MP 480.2處的干線由左右急轉(zhuǎn)彎(曲線)組成,這些急彎穿過(guò)一個(gè)又深又窄的山谷.事故地點(diǎn)的南面是一處有高大樹(shù)木的陡峭堤岸,北面是一個(gè)高大的巖層,周?chē)袠?shù)木和灌木叢阻礙了列車(chē)的視野

塞利格曼細(xì)分時(shí)間表列出了在MP 479.0和MP 480.6間的兩個(gè)干線上的永久速度限制,由于軌道等級(jí)和曲率的下降.2條干線都有25mph的永久速度限制.根據(jù)聯(lián)邦鐵路管理局(FRA) 49 CFR 213.9(a)規(guī)定:被歸類(lèi)為II 類(lèi)軌道貨物列車(chē)的最高允許速度為25mph,旅客列車(chē)的最高允許速度為30mph.兩條干線按照49 CFR 213.233(c)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和維護(hù),達(dá)到II類(lèi)軌道標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

這列多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)的機(jī)組人員包括一名機(jī)車(chē)乘務(wù)員和一名列車(chē)長(zhǎng).2018年6月5日上午6:00在加州的尼特斯機(jī)務(wù)段出勤.兩名機(jī)組人員在報(bào)到前已超過(guò)法定休假時(shí)間.這列多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)是工作人員當(dāng)天運(yùn)營(yíng)的第二列列車(chē).此前他在當(dāng)天上午運(yùn)營(yíng)了另一列從亞利桑那州弗蘭科尼亞開(kāi)往加利福尼亞州尼特斯.機(jī)組人員隨后被派往亞利桑那州的桃泉,接管多式聯(lián)運(yùn)列車(chē).工作人員到達(dá)后他們控制了列車(chē)并聯(lián)系BNSF的調(diào)度員,啟動(dòng)了PTC,在一個(gè)清晰的信號(hào)指示下向西行駛

列車(chē)從桃泉1道發(fā)車(chē)后他們遇到了三個(gè)信號(hào)需要他們做出反應(yīng).第一個(gè)是進(jìn)場(chǎng)信號(hào)(閃爍的黃燈)切諾基控制點(diǎn)MP 473.7他們的第二個(gè)信號(hào)指示是接近(黃燈)在一個(gè)中間信號(hào)在MP 476.第三個(gè)信號(hào)是一個(gè)中間信號(hào)顯示MP 478.7的限制相位(紅燈)操作規(guī)則允許列車(chē)乘務(wù)人員以限制速度通過(guò)紅色中間信號(hào).在BNSF軌道上限速不超過(guò)20mph.列車(chē)工作人員在紅燈時(shí)停下了列車(chē)而不是繼續(xù)限速行駛,因?yàn)樗麄冋f(shuō):“克羅澤峽谷幾乎有3mile長(zhǎng),且有盲彎

當(dāng)這列多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)即將停下來(lái)時(shí),機(jī)組人員聽(tīng)到路用列車(chē)乘務(wù)員用無(wú)線電向調(diào)度員說(shuō)他們還需要45min才能工作.這列多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)在MP 478.7處的限行信號(hào)前等待了大約1h

當(dāng)他們被攔下時(shí)工作人員看到兩列西行列車(chē)在2號(hào)干線上駛過(guò).在一次采訪中這位機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)他和列車(chē)長(zhǎng)決定“爬”下去看看發(fā)生了什么事.列車(chē)長(zhǎng)進(jìn)一步表示兩列優(yōu)先級(jí)較低的列車(chē)在相鄰軌道上超過(guò)了他的Z線列車(chē)這是不應(yīng)該發(fā)生的.Z型列車(chē)被指定為高優(yōu)先級(jí)列車(chē),混合貨物列車(chē)的等級(jí)低于Z字頭列車(chē)

多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)機(jī)組人員隨后決定在MP 478.7處以限制速度通過(guò)中間信號(hào).在開(kāi)始西進(jìn)前列車(chē)員不需要聯(lián)系BNSF的列車(chē)調(diào)度員或工作列車(chē)來(lái)獲取額外的信息.列車(chē)在MP 478.7處通過(guò)中間信號(hào)后逐漸加速至15mph

這位機(jī)車(chē)乘務(wù)員在采訪中說(shuō)他和列車(chē)長(zhǎng)都知道工作列車(chē)在他們前面.他說(shuō)在他的腦海中,他認(rèn)為工作列車(chē)在山下更遠(yuǎn)的地方.當(dāng)多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)向西行駛穿過(guò)右側(cè)8°彎道的克洛澤峽谷時(shí),機(jī)組人員的視線被樹(shù)木和植被擋住了.當(dāng)他們拐過(guò)彎時(shí)他們遇到了路用列車(chē).根據(jù)機(jī)車(chē)乘務(wù)員的采訪,當(dāng)列車(chē)工作人員第一次看到駛來(lái)的工作列車(chē)時(shí)他們以為它在相鄰的軌道上向東行駛.過(guò)了一會(huì)兒兩名列車(chē)工作人員都意識(shí)到它在他們?cè)?道上.隨后機(jī)車(chē)乘務(wù)員啟動(dòng)了緊急制動(dòng)

當(dāng)兩列車(chē)相撞時(shí),多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)上的列車(chē)長(zhǎng)落在了機(jī)車(chē)乘務(wù)員的身上,車(chē)頭靠向右邊停了下來(lái),柴油開(kāi)始泄漏到機(jī)車(chē)司機(jī)室但沒(méi)有發(fā)生火災(zāi).兩名機(jī)組人員都下了機(jī)車(chē)開(kāi)始尋找路用列車(chē)的機(jī)組人員.他們立即找到了在相撞前跳下去的工作列車(chē)的制動(dòng)員.路用列車(chē)上的一名員工通知機(jī)車(chē)乘務(wù)員和列車(chē)長(zhǎng),還有兩名人員被困.列車(chē)長(zhǎng)說(shuō)他把一名員工從司機(jī)室里拉了出來(lái),死者一直在里面,直到緊急救援人員把他抬走

路用列車(chē)

BNSF使用帶有專(zhuān)用平板車(chē)的貨運(yùn)列車(chē)將CWR運(yùn)輸?shù)窖b卸作業(yè)地點(diǎn).CWR區(qū)段的位置和堆疊在6軌高,12軌寬的平車(chē)上.CWR列車(chē)的最后一節(jié)平車(chē)配備了跨越鋼軌的兩個(gè)工作平臺(tái)或通道,MOW員工在那里為運(yùn)輸或卸貨操作準(zhǔn)備卸軌

2018年6月5日上午6:00,路用列車(chē)機(jī)組人員在加州的尼特斯(Needles)終點(diǎn)站開(kāi)始出勤,機(jī)組人員被BNSF的列車(chē)長(zhǎng)送到列車(chē)上.工作列車(chē)停在traxton控制點(diǎn)的輔助軌道上與1道相鄰.機(jī)組人員負(fù)責(zé)操作路用列車(chē)并與MOW主管進(jìn)行了工作簡(jiǎn)報(bào).在工作介紹會(huì)上機(jī)車(chē)乘務(wù)員問(wèn)他們是要用軌道式和時(shí)間式保護(hù)還是B型保護(hù)助理路長(zhǎng)告訴機(jī)車(chē)乘務(wù)員路用列車(chē)將有信號(hào)指示保護(hù)

在CTC下調(diào)度員可以向軌道工頭,操作員或路用列車(chē)授予軌道和時(shí)間權(quán)限.此權(quán)限保護(hù)接收方在信號(hào)由調(diào)度器控制的位置(稱(chēng)為控制點(diǎn))之間使用指定的軌道.表格B是一種軌道公告用于保護(hù)軌道上工作區(qū)域的人員和設(shè)備.它提供了工作區(qū)域生效的時(shí)間負(fù)責(zé)的工頭,MP限制以及列車(chē)在進(jìn)入工作區(qū)域之前是否必須停止并向負(fù)責(zé)的工頭申請(qǐng)進(jìn)入工作區(qū)域的許可.在禁區(qū)前2mile處必須懸掛黃紅色的旗幟以便獲得授權(quán)保護(hù).保護(hù)措施將從一個(gè)點(diǎn)開(kāi)始那里將顯示紅色旗幟,駛近的列車(chē)必須停止前進(jìn)除非負(fù)責(zé)的工作人員發(fā)出指示.

事故發(fā)生時(shí)8名路用列車(chē)的人員位置如下:

1名BNSF機(jī)車(chē)乘務(wù)員位于車(chē)頭

1名BNSF導(dǎo)線位于機(jī)車(chē)前部

3名BNSF MOW員工位于平車(chē)站臺(tái)上

2名赫爾佐格員工位于RUM拖車(chē)駕駛室(1人死亡,1人重傷)1名BNSF制動(dòng)員位于RUM司機(jī)室室

路用列車(chē)機(jī)車(chē)乘務(wù)員當(dāng)他們?cè)诼窓?quán)沿線鋪設(shè)CWR時(shí)他們用兩臺(tái)收音機(jī)進(jìn)行通信,兩臺(tái)收音機(jī)的頻道不同.機(jī)車(chē)收音機(jī)在60頻道用來(lái)與赫爾佐格公司的員工和工業(yè)部的員工溝通,列車(chē)長(zhǎng)的手持收音機(jī)在36頻道與BNSF的列車(chē)調(diào)度員溝通.機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)他在監(jiān)視60頻道,列車(chē)長(zhǎng)在監(jiān)視36頻道.制動(dòng)員在工作列車(chē)的尾部由RUM操作員(赫爾佐格公司的雇員)指揮,操作員負(fù)責(zé)傳達(dá)指示讓工程師根據(jù)工作情況將工作列車(chē)向東或向西移動(dòng)指定的距離

機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)有時(shí)機(jī)組人員會(huì)把機(jī)車(chē)收音機(jī)的頻道從60頻道切換到36頻道與BNSF的列車(chē)調(diào)度員通信

路用列車(chē)在2號(hào)主軌的4個(gè)彎道上鋪設(shè)了CWR向東和向西行駛了幾次.隨后路用列車(chē)駛?cè)?道在4條彎道上鋪設(shè)專(zhuān)線然后在事故發(fā)生前最后掉頭向東.由于RUM安裝在工作列車(chē)的尾部反向運(yùn)動(dòng)時(shí)的速度被限制在10mph.向前運(yùn)動(dòng)時(shí)的速度被限制在15mph

在他的采訪中制動(dòng)員說(shuō):“當(dāng)我們鋪設(shè)完鋼軌后我們開(kāi)始向后(向東)把一個(gè)MOW人員放在他的上,我們進(jìn)入了曲線;我能看到10輛車(chē)所以我數(shù)了10輛.就在那之后我看到[聯(lián)運(yùn)]列車(chē)從拐角處開(kāi)來(lái).制動(dòng)員最初以為西行的多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)行駛在相鄰的軌道(2道)上他通過(guò)無(wú)線電呼叫“熱軌”向可能在軌道上或軌道附近行走的其他人員指示,相鄰的軌道上有列車(chē)正在接近.制動(dòng)員很快意識(shí)到西行的多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)也在他們的軌道(1道)上行駛,在啟動(dòng)緊急制動(dòng)的同時(shí)無(wú)線電發(fā)出了緊急呼叫.在發(fā)生碰撞前制動(dòng)員設(shè)法從1道干線北側(cè)的RUM卡車(chē)上跳了下來(lái)

MOW乘務(wù)員

MOW機(jī)組人員由BNSF和赫爾佐格人員組成,早上6:00開(kāi)始出勤,在亞利桑那州金曼完成工作簡(jiǎn)報(bào)然后前往桃泉東與路用列車(chē)機(jī)組人員見(jiàn)面;除草工人鋪設(shè),修理和維護(hù)線路.這個(gè)特殊的乘務(wù)員被派去卸載CWR為未來(lái)的項(xiàng)目.工作簡(jiǎn)介由BNSF MOW主管與MOW機(jī)組人員和工作列車(chē)機(jī)組人員進(jìn)行,他們都是BNSF人員.工作簡(jiǎn)介包括對(duì)要進(jìn)行的鐵路卸貨工作和每個(gè)人的職責(zé)的描述.軌道監(jiān)督員強(qiáng)調(diào)任何人都可以停止運(yùn)行,如果他們認(rèn)為有危險(xiǎn)的安全風(fēng)險(xiǎn).路用列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員第二次問(wèn)他們是否要在B型列車(chē)或軌道和時(shí)間下工作.BNSF助理路長(zhǎng)說(shuō)路用列車(chē)的保護(hù)形式將由列車(chē)乘員聯(lián)系列車(chē)調(diào)度員并通過(guò)信號(hào)指示提供,這既不是表格B也不是軌道和時(shí)間在事故發(fā)生后的一次采訪中,有人問(wèn)助理路長(zhǎng)是誰(shuí)決定工作列車(chē)的保護(hù)方法的.她回答說(shuō)“總是有信號(hào)指示”“他們不會(huì)在軌道和時(shí)間下卸貨,雖然這不是不可能的但他們必須連續(xù)經(jīng)過(guò)三個(gè)區(qū)段”助理路長(zhǎng)進(jìn)一步解釋說(shuō),使用B表格或軌道和時(shí)間卸軌是沒(méi)有意義的.信號(hào)指示一直用于這類(lèi)工作.這是為了方便分軌,減少其他列車(chē)的延誤.助理路長(zhǎng)還說(shuō)讓另一列車(chē)跟在一輛來(lái)回行駛,停著,開(kāi)得很慢的路用列車(chē)后面是沒(méi)有意義的.當(dāng)被問(wèn)及是否熟悉這些信號(hào)時(shí)她的回答是:“有點(diǎn)熟悉”它會(huì)變成紅色,閃爍的黃色還有其他的東西比如黃色,綠色

鐵路調(diào)度

第一班調(diào)度員在早上5:30開(kāi)始值班.他說(shuō)他一上班就和即將離職的調(diào)度員進(jìn)行了工作簡(jiǎn)報(bào).他把路用列車(chē)從特魯克斯頓的1道向東行駛,然后在切羅基的2道上穿過(guò).調(diào)度員說(shuō)在他值班期間路用列車(chē)一直在2道運(yùn)行直到他下班,有人問(wèn)調(diào)度員他是如何保護(hù)工作列車(chē)的.他說(shuō):“當(dāng)我和他們一起工作時(shí)信號(hào)系統(tǒng)是他們唯一的保護(hù),此外他們只是在發(fā)信號(hào)

第一班列車(chē)調(diào)度員解釋說(shuō),為了保護(hù)路用列車(chē)在各個(gè)控制點(diǎn)之間的軌道上上下運(yùn)行的區(qū)域.在美國(guó)他可以在電腦屏幕上放置限制性的信息標(biāo)簽或者屏蔽控制點(diǎn)的信號(hào),讓列車(chē)?yán)@過(guò)相鄰主線上的路用列車(chē).當(dāng)時(shí)BNSF并不要求使用這些標(biāo)簽來(lái)保護(hù)工作列車(chē).限制性信息標(biāo)簽通常在使用表格b確定工作限制時(shí)使用.在一次采訪中列車(chē)調(diào)度員表示,當(dāng)一列工作列車(chē)正在執(zhí)行工作時(shí)他不會(huì)向其他列車(chē)提供附加信息

第二班列車(chē)調(diào)度員在12:30開(kāi)始值班.他說(shuō)他和在塞利格曼分局運(yùn)行的列車(chē)上的第一班調(diào)度員進(jìn)行了工作簡(jiǎn)報(bào).他說(shuō)他沒(méi)有把路用列車(chē)從2道移到1道.他說(shuō)當(dāng)他去值班時(shí)列車(chē)已經(jīng)在1道上運(yùn)行了.他還說(shuō)他沒(méi)有與多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)上的機(jī)組人員溝通也沒(méi)有派遣從桃泉東出發(fā)的多式聯(lián)運(yùn)列車(chē).第二班列車(chē)調(diào)度員表示他確實(shí)向切羅基的多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)發(fā)出了繼續(xù)向西行駛的信號(hào).他解釋說(shuō)當(dāng)他執(zhí)勤時(shí),他接到通知說(shuō)一輛路用列車(chē)被命令在Walapai接走工作列車(chē)上的工作人員.調(diào)度員進(jìn)一步表示據(jù)他所知,路用列車(chē)已經(jīng)完成.將從切羅基向西開(kāi)往瓦拉派,因?yàn)闄C(jī)組人員的貨車(chē)已經(jīng)為機(jī)組人員訂購(gòu).調(diào)度員沒(méi)有收到工作列車(chē)發(fā)出的無(wú)線電信號(hào)

第二班調(diào)度員解釋了他在切羅基控制點(diǎn)向多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)發(fā)出指示讓其跟隨1道上的路用列車(chē)前進(jìn)的原因,他說(shuō)他認(rèn)為路用列車(chē)正在向西行駛.他還說(shuō)路用列車(chē)沒(méi)有雙向授權(quán)(軌道和時(shí)間)這允許他在路用列車(chē)后面調(diào)度多式聯(lián)運(yùn)列車(chē).而且根據(jù)信號(hào)指示和操作規(guī)則“完全沒(méi)問(wèn)題”

第二班調(diào)度員在采訪中說(shuō)在注意到路用列車(chē)不動(dòng)后他嘗試了9次與路用列車(chē)機(jī)組人員溝通.他想知道延誤的原因.最終路用列車(chē)的工作人員聯(lián)系了列車(chē)調(diào)度員并解釋說(shuō)他們將在克羅澤峽谷以西完成工作大約需要45min列車(chē)調(diào)度員認(rèn)為工作列車(chē)的工作人員已經(jīng)完成了他們的工作,他們正在向西行駛前往最終目的地

人員信息

多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)

該多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)機(jī)車(chē)乘務(wù)員于2011年12月16日受入路并于2017年5月30日獲得鐵路機(jī)車(chē)車(chē)輛駕駛證.該機(jī)車(chē)乘務(wù)員在前一年接受了14次操作測(cè)試被發(fā)現(xiàn)符合操作規(guī)則.

列車(chē)長(zhǎng)于2013年9月30日入路.2017年1月10日獲得列車(chē)長(zhǎng)認(rèn)證.該列車(chē)長(zhǎng)在前一年接受了27次操作測(cè)試被發(fā)現(xiàn)符合操作規(guī)則

路用列車(chē)

該機(jī)車(chē)乘務(wù)員于1998年11月23日入路.2017年7月19日獲得鐵路機(jī)車(chē)車(chē)輛駕駛證,在前一年接受了14次操作測(cè)試被發(fā)現(xiàn)符合操作規(guī)則

列車(chē)長(zhǎng)于2004年2月23日入路并于2016年12月4日獲得列車(chē)長(zhǎng)資格.該列車(chē)長(zhǎng)在前一年接受了16次操作測(cè)試被發(fā)現(xiàn)符合操作規(guī)則

該列車(chē)制動(dòng)員于2013年10月21日入職,2018年2月15日通過(guò)認(rèn)證規(guī)則考試.在前一年接受了16次操作測(cè)試并被發(fā)現(xiàn)符合操作規(guī)則

藥物和酒精檢測(cè)結(jié)果

事故后法醫(yī)毒理學(xué)測(cè)試結(jié)果為陰性

手機(jī)等通訊設(shè)備使用

NTSB的調(diào)查人員獲得了機(jī)組人員的手機(jī)通話(huà)記錄.在檢查了這些記錄后他們確定在其他工作人員駕駛機(jī)車(chē)時(shí)沒(méi)有使用過(guò)的跡象

PTC列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)

PTC在BNSF塞利格曼分局有效,兩列車(chē)都配備了PTC并運(yùn)行.BNSF使用Wabtee的電子列車(chē)管理系統(tǒng)(ETMS)該系統(tǒng)將信號(hào)作為目標(biāo).當(dāng)使用ETMS操作時(shí)紅色中間信號(hào)是需要限制速度的目標(biāo).ETMS的設(shè)計(jì)是為了強(qiáng)制執(zhí)行限速的上限在BNSF軌道上限速20mph.按照目前的設(shè)計(jì)當(dāng)車(chē)速超速3mph,超過(guò)20mph限制(23mph)時(shí)會(huì)顯示一個(gè)視覺(jué)報(bào)警并發(fā)出聲音報(bào)警.如果機(jī)車(chē)乘務(wù)員在一定時(shí)間內(nèi)沒(méi)有根據(jù)列車(chē)速度和制動(dòng)算法采取減速措施則會(huì)出現(xiàn)懲罰制動(dòng),使列車(chē)停車(chē)

一個(gè)紅色絕對(duì)信號(hào)(實(shí)心紅色)也是一個(gè)目標(biāo).ETMS計(jì)算出列車(chē)的安全制動(dòng)曲線,如果機(jī)車(chē)乘務(wù)員不采取行動(dòng)使列車(chē)減速列車(chē)就會(huì)在沒(méi)有發(fā)出停車(chē)信號(hào)的情況下自動(dòng)停車(chē).按照目前的設(shè)計(jì),靜止列車(chē)的尾部不是ETMS的目標(biāo)

當(dāng)ETMS生效時(shí)這意味著PTC在BNSF軌道上不執(zhí)行20mph以下的懲罰.包括這個(gè)15mph的移動(dòng),所以基本上PTC在20mph以下是不運(yùn)行的,在這起事故之前是不運(yùn)行的

軌道卸料機(jī)操作

赫爾佐格設(shè)計(jì)了RUM,這是一種獲得美國(guó)交通部批準(zhǔn)的公路牽引車(chē)類(lèi)型的路軌兩用車(chē).配有后工作拖車(chē)組件,橡膠輪胎和可伸縮的鐵路車(chē)輪,使它能夠在鐵路軌道上行駛

作為一個(gè)單一的單元提供動(dòng)力或通過(guò)一個(gè)普通的鐵路耦合器連接到貨運(yùn)列車(chē)并由其提供動(dòng)力.BNSF承包赫爾佐格RUM單位進(jìn)行CWR卸載操作.在碰撞發(fā)生時(shí)RUM被連接到BNSF工作列車(chē)的尾部并配置為在軌道上運(yùn)行

后部工作拖車(chē)裝有液壓延伸“臂架式”臂和鐵路處理附件可將鐵路從CWR列車(chē)上卸下并有策略地將CWR放置在固定位置.后工作拖車(chē)通過(guò)第五輪或牽引車(chē)拖車(chē)連接轉(zhuǎn)向架.后工作拖車(chē)配備了一個(gè)雙人操作的司機(jī)室.配有兩個(gè)高靠背機(jī)長(zhǎng)座椅,員工坐在司機(jī)室中操作操縱桿控制的軌道卸載附件.赫爾佐格的合同員工操作CWR鐵路裝卸附件并通過(guò)與工作列車(chē)列車(chē)員和工程師的無(wú)線電通信來(lái)指導(dǎo)CWR工作列車(chē)的運(yùn)行

當(dāng)連接到工作貨運(yùn)列車(chē)的后部時(shí)BNSF制動(dòng)器被安置在RUM的駕駛室內(nèi)通過(guò)向工程師和列車(chē)員提供清晰的視線距離測(cè)量,在完成后退或推動(dòng)動(dòng)作時(shí)保護(hù)列車(chē)

列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)

從中提取的時(shí)間序列數(shù)據(jù)從事故發(fā)生前到事故發(fā)生前的短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行了分析.時(shí)間順序的摘要載于本報(bào)告第1.1節(jié)關(guān)于這個(gè)時(shí)間序列數(shù)據(jù)的詳細(xì)報(bào)告可以在NTSB的公開(kāi)摘要中的調(diào)查事實(shí)報(bào)告中找到

事故后行動(dòng)

2018年8月1日BNSF在其系統(tǒng)安全指令29(執(zhí)行軌道維護(hù)工作的列車(chē))中增加了以下額外信息:

在信號(hào)區(qū)域內(nèi)的預(yù)定工作地點(diǎn)并在進(jìn)行與軌道維護(hù)相關(guān)的工作之前,如道床,裝卸軌道材料等.在主軌或側(cè)線上列車(chē)員必須(1)通知列車(chē)調(diào)度員工作地點(diǎn)的里程碑限制(2)在工作完成時(shí)通知列車(chē)調(diào)度員

此外2018年8月1日,BNSF發(fā)布了一項(xiàng)新的調(diào)遣員規(guī)則TDCOM 40.28,列車(chē)執(zhí)行與軌道維護(hù)相關(guān)的工作.該規(guī)則指出在信號(hào)區(qū)域內(nèi),當(dāng)列車(chē)長(zhǎng)通知列車(chē)執(zhí)行軌道維護(hù)工作如傾倒壓載物,裝卸軌道材料等.以下是CTC的規(guī)定:

與列車(chē)長(zhǎng)進(jìn)行工作簡(jiǎn)報(bào)以確保清楚了解執(zhí)行軌道維修工作的列車(chē)所使用的里程碑限制

在受影響地點(diǎn)的控制系統(tǒng)內(nèi)放置限制性的信息標(biāo)簽并通知在同一限制范圍內(nèi)的任何后續(xù)列車(chē),該列車(chē)正在進(jìn)行軌道維修工作以及該列車(chē)在何處工作

在授權(quán)列車(chē)進(jìn)入可直接進(jìn)入由執(zhí)行軌道維護(hù)工作的路用列車(chē)列車(chē)長(zhǎng)確定的里程碑限制的軌道之前應(yīng)將執(zhí)行軌道維護(hù)工作的列車(chē)及其工作的限制告知被授權(quán)列車(chē)的乘務(wù)人員

此外,自動(dòng)站間閉塞信號(hào)還要求:7與列車(chē)長(zhǎng)進(jìn)行工作說(shuō)明會(huì)以確保清楚了解執(zhí)行軌道維護(hù)工作的列車(chē)所使用的里程限制

在受影響地點(diǎn)的控制系統(tǒng)內(nèi)放置限制性信息標(biāo)簽并通知在相同或重疊限制范圍內(nèi)的任何后續(xù)列車(chē),有關(guān)執(zhí)行軌道維修工作的列車(chē)及其工作地點(diǎn)的限制

保持限制性信息標(biāo)簽并繼續(xù)通知直到列車(chē)長(zhǎng)通知軌道維護(hù)工作完成

事故后信號(hào)系統(tǒng)

調(diào)查人員在事故發(fā)生后對(duì)信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查和測(cè)試.檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)干擾信號(hào)系統(tǒng)運(yùn)行的篡改或破壞跡象.繼電器的位置與受影響列車(chē)的物理位置和顯示的信號(hào)方向一致.調(diào)查人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)信號(hào)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)或操作有任何例外

調(diào)查人員收集和審查了事故地區(qū)的BNSF信號(hào)系統(tǒng)維護(hù)記錄.記錄表明所有信號(hào)測(cè)試和檢查都是按照BNSF的要求和聯(lián)邦法規(guī)進(jìn)行的.此外我們還查閱了前3個(gè)月的信號(hào)故障報(bào)告,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常

線路檢查

2018年1月24日至5月23日,BNSF運(yùn)營(yíng)了一輛軌道幾何車(chē)對(duì)1道MP 480.0至MP 481.0間的線路進(jìn)行了檢查.這些檢查覆蓋了碰撞地點(diǎn)的位置:包括碰撞地點(diǎn)以東和以西約1056ft的部分.調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)BNSF的軌道幾何數(shù)據(jù)是可以接受的

事故發(fā)生后在MP 480.0和MP 480.4間1道上進(jìn)行了步行檢查.大約有2000ft長(zhǎng).在整個(gè)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了軌道軌距和交叉水平測(cè)量，并發(fā)現(xiàn)符合BNSF軌道維修人員的做法和49 CFR第213.9(a)部分第2類(lèi)軌道操作標(biāo)準(zhǔn).調(diào)查人員確定,大約40ft的鋼軌在碰撞和隨后的兩列車(chē)脫軌中受損

機(jī)械檢查

2018年6月7日調(diào)查人員在BNSF樸樹(shù)車(chē)場(chǎng)對(duì)連接在多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)和工作列車(chē)上的機(jī)車(chē)進(jìn)行了機(jī)車(chē)氣制動(dòng)偏離測(cè)試,測(cè)試基于CFR 49第232部分規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn).測(cè)試的機(jī)車(chē)是多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)的BNSF 5377和BNSF 4919以及BNSF 6613和BNSF 6219.制動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果令人滿(mǎn)意;機(jī)車(chē)制動(dòng)器的使用和釋放無(wú)一例外,制動(dòng)器部件顯示正常的磨損模式.事故發(fā)生時(shí)多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)上的主機(jī)車(chē)BNSF 4283由于剎車(chē)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p壞無(wú)法進(jìn)行剎車(chē)測(cè)試.另外還測(cè)試了工作列車(chē)前27節(jié)車(chē)廂的空氣制動(dòng).后面的兩輛車(chē)無(wú)法測(cè)試,由于空氣制動(dòng)系統(tǒng)的廣泛損壞;制動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果令人滿(mǎn)意;制動(dòng)按設(shè)計(jì)使用和緩解.部件顯示正常磨損模式,在檢查過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)聯(lián)邦鐵路局制動(dòng)試驗(yàn)缺陷

2018年6月8日多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)的72節(jié)車(chē)廂在BNSF接受檢查

加州約巴林達(dá)的約巴林達(dá)堆場(chǎng),聯(lián)邦鐵路局檢查員進(jìn)行了一次

I類(lèi)空氣制動(dòng)測(cè)試和檢查汽車(chē)符合49 CFR第232,215和231.在這起事故中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何會(huì)影響列車(chē)性能的例外情況

能見(jiàn)距離

2018年6月10日調(diào)查人員使用與事故參與者類(lèi)似的鐵路機(jī)車(chē)進(jìn)行了視線距離觀察.在一天中幾乎相同的時(shí)間和相同的地點(diǎn)(MP 480.2)以3-4mph的速度移動(dòng)進(jìn)行了3次觀測(cè)

場(chǎng)景1 -從西行機(jī)車(chē)到固定赫爾佐格設(shè)備的視線距離:示例機(jī)車(chē)中的調(diào)查人員能夠在1348ft的距離上識(shí)別RUM卡車(chē).隨后他們能夠識(shí)別出軌道車(chē)在1,240ft外的1道上

場(chǎng)景2 -從東行軌道車(chē)到靜止機(jī)車(chē)的視線距離:RUM卡車(chē)中的調(diào)查人員能夠在571ft的距離上識(shí)別范例機(jī)車(chē).然后他們能夠識(shí)別出火車(chē)頭在主軌道1道上,距離543ft

場(chǎng)景3 -西行機(jī)車(chē)和東行RUM軌道車(chē)的視線距離:RUM中的調(diào)查人員能夠在408ft的距離上識(shí)別原型機(jī)車(chē).然后他們能夠識(shí)別出機(jī)車(chē)在312ft外的1道上作業(yè)

線路工人保護(hù)

聯(lián)邦鐵路局使用一份合規(guī)手冊(cè)為鐵路行業(yè)提供關(guān)于《聯(lián)邦鐵路條例》第49部分214子部分C中的鐵路工作場(chǎng)所安全法規(guī)的解釋和指導(dǎo),將解釋和指導(dǎo)分為七個(gè)子部分:介紹,摘要,原則,鐵路軌道上安全程序,軌道上安全程序文檔,路段保護(hù)規(guī)則的逐段指導(dǎo)和缺陷代碼附錄

聯(lián)邦鐵路局對(duì)道路工人保護(hù)子部分的總結(jié)部分指出“工人保護(hù)規(guī)則要求鐵路和鐵路承包商設(shè)計(jì)和采用程序以保護(hù)他們的道路工人雇員不被列車(chē)和其他軌道上的機(jī)械撞到”它還要求“道路工人遵守軌道上的安全程序以保護(hù)自己和其他依賴(lài)他們的人.每個(gè)鐵路雇主都被要求制定軌道安全計(jì)劃,包括用于保護(hù)道路工人的規(guī)則,程序,培訓(xùn)和設(shè)備”MOW工人被認(rèn)為是線路工人.聯(lián)邦鐵路局對(duì)工人保護(hù)部分的總結(jié)基于以下五個(gè)原則:沒(méi)有侵線的人是不會(huì)被撞的,任何人都不應(yīng)該破壞線路除非那個(gè)人(a)知道不會(huì)有列車(chē)到達(dá)或者(b)能夠在火車(chē)到達(dá)之前轉(zhuǎn)移到安全的地方.每一個(gè)工人都對(duì)他或她在軌道上的安全負(fù)有最終責(zé)任,每個(gè)雇主都有責(zé)任為每個(gè)道路工人雇員提供實(shí)現(xiàn)軌道安全的手段

原因分析

西行多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)S MEMSCO1 02L與CWR路用列車(chē)W NEESGM1 05尾部的一輛RUM相撞,該列車(chē)當(dāng)時(shí)正在同一軌道上臨時(shí)倒車(chē)以便讓一名員工下車(chē),然后向西駛出主軌.事故發(fā)生在克洛澤峽谷MP 480.2處的1道上,當(dāng)時(shí)路用列車(chē)正以9mph的速度上坡,而多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)正以15mph的最高速度滑入8°彎道

除外責(zé)任

調(diào)查人員對(duì)軌道,信號(hào)系統(tǒng),機(jī)車(chē)和軌道車(chē)輛進(jìn)行了檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷導(dǎo)致或促成了這次碰撞.此外多式聯(lián)運(yùn)和路用列車(chē)在離開(kāi)碰撞前的出發(fā)地前接受了聯(lián)邦政府要求的空氣制動(dòng)測(cè)試和檢查,記錄中沒(méi)有記錄差異.信號(hào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)和事故后的測(cè)試和檢查表明:在碰撞發(fā)生時(shí)信號(hào)按設(shè)計(jì)運(yùn)行.碰撞發(fā)生在白天天氣干燥,與天氣和環(huán)境光照條件有關(guān)的能見(jiàn)度限制不被認(rèn)為是一個(gè)因素.調(diào)查人員獲得了2名機(jī)車(chē)乘務(wù)人員的個(gè)人手機(jī)通話(huà)記錄.記錄顯示二人在發(fā)生碰撞的途中都沒(méi)有撥打或接收任何電話(huà)或短信

事故后對(duì)兩名機(jī)組人員進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試的結(jié)果包括一名死者在內(nèi),酒精和其他有害藥物檢測(cè)均呈陰性

因此NTSB得出結(jié)論,以下因素不是碰撞的原因:軌道,車(chē)廂或信號(hào)系統(tǒng)的狀況;天氣;使用移動(dòng)電話(huà);因酒精,其他有害藥物或疲勞造成身體或精神損害的;或者機(jī)車(chē)的機(jī)械狀況

線路工人的保護(hù)

NTSB調(diào)查人員就這起事故向聯(lián)邦鐵路局詢(xún)問(wèn)鐵路工作場(chǎng)所安全問(wèn)題.他們被問(wèn)及根據(jù)工作場(chǎng)所安全定義,BNSF工程部的員工和承包商是否被視為線路工人是否被視為污染了工作列車(chē)所占用的軌道以及需要采取何種形式的軌道安全措施來(lái)保護(hù)工人

聯(lián)邦鐵路局表示,根據(jù)其《鐵路工作場(chǎng)所安全條例》(49 CFR 214.7)第A部分中對(duì)“道路工人”的定義,事故發(fā)生時(shí)在工作列車(chē)上的BNSF工程部雇員和承包商被視為線路工人.聯(lián)邦鐵路局根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第49章214.7節(jié)對(duì)“污染軌道”的定義其中包括將設(shè)備放置在可能被行駛的列車(chē)撞擊的位置以及使用與工作列車(chē)相連接的RUM指出道路工人正在線路上

事故發(fā)生時(shí)這些雇員是在列車(chē)上或列車(chē)上按照鐵路運(yùn)營(yíng)規(guī)則操作,因此不需要根據(jù)第214部分C部分建立軌道安全.根據(jù)《聯(lián)邦法典》第49條214.301款(c)對(duì)工人的保護(hù)不適用于“在列車(chē)調(diào)度員,控制操作員或鐵路運(yùn)營(yíng)規(guī)則的授權(quán)下進(jìn)行的道路維護(hù)機(jī)器的移動(dòng)”聯(lián)邦鐵路局的《道路工人保護(hù)規(guī)范手冊(cè)》中解釋說(shuō)CFR 214第49子部分C適用于保護(hù)道路工人免受道路維修機(jī)器(RMM)的撞擊但不適用于鐵路運(yùn)營(yíng)規(guī)則如何保護(hù)RMM免受列車(chē)和其他道路維修機(jī)器的傷害聯(lián)邦鐵路局對(duì)此的解釋是當(dāng)?shù)缆饭と嗽赗MM內(nèi)或在RMM上而RMM在列車(chē)調(diào)度員,控制操作員或鐵路運(yùn)營(yíng)規(guī)則的授權(quán)下運(yùn)行時(shí)這些工人不需要額外的軌道保護(hù)

聯(lián)邦鐵路局的解釋是雖然“列車(chē)”不是RMM但與《聯(lián)邦法典》第49條第214.301(c)款適用的原理相同而且與RMM相比,在列車(chē)上的工人面臨的風(fēng)險(xiǎn)更小,RMM通常比火車(chē)更小提供的保護(hù)也更少.在這兩種情況下工人都受到列車(chē)或RMM的保護(hù)可以占據(jù)干線.這種權(quán)力由列車(chē)調(diào)度員,控制操作員或鐵路的操作規(guī)則提供

在金曼碰撞事件中BNSF助理路長(zhǎng)沒(méi)有建立CFR第49章第214部分規(guī)定的軌道安全.相反路用列車(chē)使用的是鐵路的運(yùn)行規(guī)則,特別是限速規(guī)則.調(diào)度員和多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)機(jī)組人員認(rèn)為路用列車(chē)已經(jīng)完成了分段,正以正常的列車(chē)運(yùn)行方式向西行駛.因此調(diào)度員通過(guò)工作列車(chē)后面的信號(hào)指示授權(quán)多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)?yán)^續(xù)運(yùn)行

1996年道路工人保護(hù)咨詢(xún)委員會(huì)發(fā)現(xiàn)聯(lián)邦鐵路局也同意,盡管《聯(lián)邦鐵路條例》第49章第214部分對(duì)限速的定義在行駛模式下為列車(chē)和軌道上的機(jī)器提供了足夠的間隔但依賴(lài)限速來(lái)保護(hù)在污染軌道時(shí)工作的人員的全面規(guī)定將不是一種有效的保護(hù)形式.咨詢(xún)委員會(huì)的結(jié)論是基于1995年一個(gè)由幾家鐵路公司和勞工組織的代表組成的特別工作組對(duì)軌道安全措施進(jìn)行的分析.聯(lián)邦鐵路局于1996年12月16日發(fā)布了一項(xiàng)最終法規(guī)確立了最初的道路工人保護(hù)法規(guī)并于1997年1月15日生效,最終法規(guī)基本上納入了咨詢(xún)委員會(huì)的建議

在金曼事故中路用列車(chē)占用了它被授權(quán)占用的部分軌道.根據(jù)規(guī)定多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)可以越過(guò)紅色(停止和繼續(xù))信號(hào)機(jī)在同一軌道上行駛.信號(hào)系統(tǒng)沒(méi)有保護(hù)RMM或線路工人

聯(lián)邦鐵路局的解釋并不要求工作列車(chē)服務(wù),如鋪設(shè)鐵路以建立一種軌道上的安全形式.如果聯(lián)邦鐵路局也將《聯(lián)邦鐵路條例》第49章第214部分解釋為保護(hù)所有的道路工人,包括那些在工作列車(chē)上操作的工人那么MOW工作人員就會(huì)按照《聯(lián)邦鐵路條例》第49章第214部分的要求建立一種軌道上的保護(hù)形式,工作組就會(huì)控制進(jìn)入其工作極限的列車(chē).接近的列車(chē)需要得到工作列車(chē)機(jī)組人員的授權(quán)才能進(jìn)入限制.列車(chē)和MOW工作人員之間的直接通信進(jìn)入工作限制將是必需的.列車(chē)調(diào)度員在批準(zhǔn)后續(xù)列車(chē)運(yùn)行前不必對(duì)工作列車(chē)的位置或方向做出假設(shè)

總之49 CFR 214.301(c)規(guī)定,該分項(xiàng)的目的是防止移動(dòng)的鐵路車(chē)廂,機(jī)車(chē)或撞擊道路工人或造成事故和傷亡.它規(guī)定了與RMM移動(dòng)有關(guān)的安全標(biāo)準(zhǔn),如果這種移動(dòng)影響到道路工人的安全但該子部分不影響在特定權(quán)限下進(jìn)行的移動(dòng)

在這起事故中,一列多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)撞上了一輛RMM路用列車(chē).而這輛RMM上的工人正在處理軌道.然而聯(lián)邦鐵路局對(duì)CFR第214部分的49條規(guī)定的解釋并沒(méi)有要求RMM有任何形式的軌道安全.盡管法規(guī)規(guī)定線路工人需要保護(hù)但聯(lián)邦鐵路局對(duì)法規(guī)的解釋是:在這起事件中不需要對(duì)軌道上的安全保護(hù).在這起事故中為這些線路工人提供的唯一保護(hù)是限速規(guī)定.按照目前的規(guī)定NTSB對(duì)CFR第49號(hào)第214條的解釋是要求所有線路工人必須具備某種形式的軌道安全.聯(lián)邦鐵路局的立場(chǎng)是限速并不是保護(hù)道路工人的有效措施;然而在這起事故中,聯(lián)邦鐵路局并沒(méi)有對(duì)鐵路卸貨操作沒(méi)有適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施提出異議.任何線路工人都有同樣的危險(xiǎn),不管他們是在列車(chē)調(diào)度員,控制操作員或鐵路運(yùn)營(yíng)規(guī)則的授權(quán)下操作的RMM上.因此NTSB得出結(jié)論:所有污染軌道的道路工人都應(yīng)該按照CFR 49第214部分的定義獲得軌道上的安全措施

NTSB調(diào)查了I類(lèi)鐵路公司的代表,包括聯(lián)合太平洋公司,加拿大國(guó)家鐵路總公司,諾?？四戏?NS)鐵路公司和Amtrak公司以確定他們?cè)阡佋O(shè)鐵路時(shí)是否提供軌道上的安全.所有接受調(diào)查的鐵路公司都表示在鋪設(shè)鐵路時(shí)他們總是采用某種形式的軌道安全措施.赫爾佐格公司的一名代表表示除了BNSF公司,他們還在聯(lián)合太平洋鐵路公司和加拿大國(guó)家鐵路總公司的工作列車(chē)尾部使用RUM車(chē)輛鋪設(shè)鐵路并剛剛收到CSX運(yùn)輸公司的合同.赫爾佐格說(shuō),在聯(lián)合太平洋鐵路公司和加拿大國(guó)家鐵路公司他們鋪設(shè)的鐵路只使用信號(hào)指示.根據(jù)調(diào)查的I類(lèi)鐵路的結(jié)果當(dāng)他們從路用列車(chē)上鋪設(shè)鐵路時(shí),在保護(hù)類(lèi)型上存在不一致

NTSB的結(jié)論是,將路用列車(chē)排除在《CFR》第49條第214部分的要求之外并不能為所有在軌道上或軌道附近的道路工人提供軌道上的保護(hù)

此外NTSB的結(jié)論是,如果此次事故中的工作列車(chē)適用《聯(lián)邦法典》第49條第214部分的要求,多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)要么就不被允許進(jìn)入同一信號(hào)區(qū),要么就不被允許進(jìn)入既定的工作限制,碰撞就不會(huì)發(fā)生.因此NTSB建議聯(lián)邦鐵路局要求所有鐵路公司設(shè)立工作限制,防止列車(chē)或其他軌道上的機(jī)械進(jìn)入員工工作的區(qū)域,包括那些在MOW設(shè)備或從事MOW任務(wù)的列車(chē)上工作的人

限速事故

聯(lián)邦鐵路局將限制速度定義為:允許列車(chē)或其他設(shè)備在操作列車(chē)或其他設(shè)備的人的視線范圍的一半內(nèi)停止但不超過(guò)20mph的速度,除非受到鐵路運(yùn)營(yíng)規(guī)則的進(jìn)一步限制

在列車(chē)運(yùn)行過(guò)程中信號(hào)系統(tǒng)或列車(chē)調(diào)度員可以在向同一方向或相反方向行駛的列車(chē)之間提供安全隔離.然而有時(shí)列車(chē)必須被授權(quán)占用同一段軌道.在這種情況下,列車(chē)的安全運(yùn)行完全取決于列車(chē)乘務(wù)人員是否遵守鐵路的限速要求

使用限速來(lái)允許后面的列車(chē)進(jìn)入被另一輛列車(chē)占用的信號(hào)區(qū)是鐵路行業(yè)的常見(jiàn)做法.然而遵守限速要求需要考慮多種因素.允許的最高速度是20mph

在這樣的條件下很少有列車(chē)能安全運(yùn)行.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定,在遵守限速時(shí),最重要的考慮因素是是否“允許在美國(guó)聯(lián)邦法規(guī)49號(hào)236.812中規(guī)定的一半視野范圍內(nèi)停車(chē)”在限速條件下操作時(shí),操作人員的判斷對(duì)于確定安全速度至關(guān)重要.在這起事故中工作人員需要考慮下降的坡度延長(zhǎng)了列車(chē)的制動(dòng)距離以及軌道彎曲(包括遮擋視線的植被)限制了能見(jiàn)度.在采訪中機(jī)組人員表示他們充分意識(shí)到等級(jí)下降和能見(jiàn)度有限.此外他們還得到消息說(shuō),他們前面可能有一趟列車(chē).NTSB的結(jié)論是,S MEMSCO1 02L次貨車(chē)的機(jī)組人員在運(yùn)行速度時(shí),未能使列車(chē)在美國(guó)聯(lián)邦法規(guī)49號(hào)236.812規(guī)定的一半視野范圍內(nèi)停車(chē).NTSB進(jìn)一步得出結(jié)論,目前的培訓(xùn)和主管人員的監(jiān)督在確保操作人員使用限制速度方面是無(wú)效的.因此,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局要求所有鐵路公司修改培訓(xùn)并加強(qiáng)監(jiān)督以確保操作人員正確使用限制速度

調(diào)查結(jié)果

以下因素與事故無(wú)關(guān):

1.軌道,機(jī)車(chē)車(chē)輛或信號(hào)系統(tǒng)的狀況;極端天氣;乘務(wù)員使用移動(dòng)電話(huà);列車(chē)乘務(wù)人員因酒精,其他有害藥物或疲勞造成身體或精神損害的;或者機(jī)車(chē)的機(jī)械狀況

2. 所有的工人都應(yīng)該得到《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第214部分中所定義的軌道安全方法

3.將路用列車(chē)排除在《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第214部分的要求之外并不能為軌道上或軌道附近的所有道路工人提供軌道上的保護(hù)

4. 如果聯(lián)邦法規(guī)第49篇第214部分的要求適用于本次事故中的工作列車(chē),多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)要么不被允許進(jìn)入同一信號(hào)區(qū)要么不被允許進(jìn)入既定的工作限制,碰撞就不會(huì)發(fā)生

5. S MEMSCO1 02L次貨車(chē)的機(jī)組人員以不允許列車(chē)在聯(lián)邦法規(guī)第49篇236.812規(guī)定的一半視野范圍內(nèi)停車(chē)的速度運(yùn)行

6. 目前的培訓(xùn)和主管的監(jiān)督在確保操作人員使用限制速度方面是無(wú)效的

可能的原因

NTSB認(rèn)為,事故的可能原因是BNSF鐵路公司的多式聯(lián)運(yùn)列車(chē)乘務(wù)人員未能按照限制速度的要求運(yùn)行并在對(duì)面列車(chē)停下.造成事故的原因是(1)BNSF鐵路公司未能建立足夠的軌道安全制度(2)聯(lián)邦鐵路局對(duì)聯(lián)邦法規(guī)第49篇第214部分C部分的解釋,允許路用列車(chē)在不使用軌道安全形式的情況下鋪設(shè)鋼軌

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下新安全建議:

致聯(lián)邦鐵路局:

要求所有鐵路公司設(shè)立工作限制,防止列車(chē)或其他列車(chē)在軌道上運(yùn)行

進(jìn)入員工(包括在道路維修設(shè)備上工作的員工或在從事道路維修任務(wù)的列車(chē)上工作的員工)所在區(qū)域的機(jī)械工作

要求所有鐵路公司修改培訓(xùn)并加強(qiáng)監(jiān)督以確保運(yùn)營(yíng),機(jī)組人員正確使用限制速度

事故調(diào)查人員

通過(guò)日期:2021年5月10日