以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1994年5月16日凌晨4:36,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)87次"銀色流星"(Silver Meteor)號(hào)旅客列車運(yùn)行至北卡羅來(lái)納州塞爾瑪境內(nèi)時(shí)與CSX 176次多式聯(lián)運(yùn)貨物列車追尾,事故造成Amtrak 87次客車除最后1輛車外全部脫軌,CSX?176次貨車最后1輛平車脫軌.87次客車副司機(jī)布魯克斯·伍德沃德當(dāng)場(chǎng)死亡,機(jī)車乘務(wù)員威廉·布萊克重傷,1名列車乘務(wù)員和119名乘客輕傷,CSX 176次貨車上的乘務(wù)員沒(méi)有受傷;直接經(jīng)濟(jì)損失3,550,000美元;構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1994年5月16日星期一凌晨4:36,Amtrak 87次銀色流星(Silver Meteor)號(hào)客車追尾了位于北卡羅來(lái)納州塞爾瑪?shù)腃SX鐵路公司的R176-15 (CSX 176)次貨車列尾的REAZ 232980號(hào)平車.該車位于CSX佛羅倫薩鐵路分局的MP A162.5處,Amtrak 87次客車由2臺(tái)機(jī)車和18輛客車組成.從紐約市開往佛羅里達(dá)州的杰克遜維爾,CSX?176次由3臺(tái)機(jī)車和52輛貨車組成.由佛羅里達(dá)州坦帕開往新澤西州科爾尼

CSX?176次貨車于1994年5月15日凌晨24:40從坦帕站出發(fā),于凌晨2:28抵達(dá)佛羅里達(dá)州奧蘭多的塔夫脫站貨場(chǎng).在那里機(jī)組人員將28節(jié)車廂與火車相連,在機(jī)組人員完成連掛后列車長(zhǎng)檢查了列車并于凌晨3:32出發(fā)

根據(jù)CSX的記錄,CSX?176次在佛羅里達(dá)州薩摩馬和冬季公園遇到了相反的列車,沒(méi)有異常報(bào)告.上午9:50,CSX?176次抵達(dá)佛羅里達(dá)州杰克遜維爾站蒙克利夫貨場(chǎng);下午15:55出發(fā)

晚上19:30,列車到達(dá)佐治亞州的薩凡納站,第一批22輛車在那里被摘解并在終點(diǎn)站離開.另一名工作人員在晚上21:09接管了CSX?176次.列車從薩凡納出發(fā)前往南卡羅來(lái)納州的佛羅倫薩,于1994年5月16日凌晨2:05到達(dá)

由1名機(jī)車乘務(wù)員和1名列車長(zhǎng)組成的另一組工作人員在佛羅倫薩負(fù)責(zé)執(zhí)乘CSX 176次貨車.列車于凌晨2:10滿載50輛重車和2輛空車廂離開.2名機(jī)組人員都是凌晨1:45出勤的.二人都休息得很好.根據(jù)CSXT的記錄,他們都有資格在該線路上作業(yè)并遵守了《服務(wù)時(shí)間法》.他們說(shuō)在克羅瑪?shù)賯?cè)線(MP A233)1列停著的煤龍列車工作人員觀察到CSX?176次在干線上經(jīng)過(guò),位于停著的煤龍列車的東面.這名CSX?176次貨車的列車長(zhǎng)說(shuō),當(dāng)他的列車經(jīng)過(guò)停著的煤龍列車時(shí),他看到地上有個(gè)人.他認(rèn)為這個(gè)人是煤龍列車的列車長(zhǎng).在CSX?176次通過(guò)側(cè)線后,煤龍列車用無(wú)線電通知CSX?176次貨車一切正常.列車長(zhǎng)指出當(dāng)列車在MP A165.9通過(guò)缺陷檢測(cè)器時(shí),它表明列車沒(méi)有出現(xiàn)任何異常

CSX?176次貨車機(jī)車乘務(wù)員表示,在北卡羅萊納州北史密斯菲爾德(North Smithfield, North Carolina)線路從單線分叉為雙線的信號(hào)表明:列車將被安排在1道上.CSX 176次從干線向北行駛到北史密斯菲爾德和塞爾瑪間的1道上.列車的工作人員在看到Amtrak 87次客車接近他們的位置時(shí)收到了MP A164.4處的信號(hào)指示.CSX?176次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)都表示他們檢查了向南行駛的Amtrak 87次客車通過(guò)2道,當(dāng)列車通過(guò)CSX?176次客車本務(wù)機(jī)車時(shí),列車長(zhǎng)用無(wú)線電通知87次客車說(shuō)這列旅客列車“狀況良好”.幾秒鐘后CSX?176次進(jìn)行了計(jì)劃外的緊急制動(dòng)

Amtrak 87次旅客列車

根據(jù)Amtrak的記錄:Amtrak 87次列車的操作人員包括1名機(jī)車乘務(wù)員,1名副司機(jī),1名列車長(zhǎng)和2名副列車長(zhǎng),他們有資格操作并有足夠的下班時(shí)間遵守《服務(wù)時(shí)間法》并于1994年5月15日晚22:20機(jī)組人員在華盛頓開始執(zhí)乘

等著從紐約開來(lái)的87次客車.這趟車晚點(diǎn)了20min.據(jù)列車員說(shuō),列車于晚23:45在車站停靠.機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),從華盛頓到落基山的列車由副司機(jī)駕駛,在落基山由他負(fù)責(zé)駕駛.Amtrak 87次客車大約在凌晨4:00從落基山發(fā)車(晚點(diǎn)10min)列車員指出,當(dāng)他們接近北卡羅來(lái)納州的史密斯菲爾德時(shí)他聽(tīng)到機(jī)組人員呼叫“明確信號(hào)”

列車在塞爾瑪被安排在2道上運(yùn)行.其工程師說(shuō)大約在4:36,當(dāng)它經(jīng)過(guò)鄰近軌道上的CSX?176次貨車時(shí),他看到有個(gè)東西侵入界限,我看到它掉了下來(lái).我大聲叫他(副司機(jī))趴下.我認(rèn)出其中一輛平車上掛著什么東西.”隨后Amtrak 87次客車與CSX?176次貨車機(jī)后最后一輛聯(lián)運(yùn)平車(車廂號(hào):REAZ 232980)追尾

事故發(fā)生后,2臺(tái)機(jī)車和隨后的17輛客在線路左側(cè)脫軌(但2號(hào)車廂和所有車廂都保持直立)本務(wù)機(jī)車脫軌后脫離了重聯(lián)機(jī)車,東側(cè)滾了270°停在了副司機(jī)的一(副司機(jī)的座位在本務(wù)機(jī)車控制室的左側(cè))

事故發(fā)生時(shí),機(jī)車油箱破裂,泄漏的柴油在司機(jī)室外引燃,第二輛車停在2道的東邊,靠在信號(hào)橋底座的信號(hào)柜上,脫軌的列車跟在第二節(jié)車廂后面,大部分脫軌的車廂都停在了2道以東的一個(gè)類似沼澤的地方,列車長(zhǎng)試圖打電話給機(jī)車乘務(wù)員但沒(méi)有得到回應(yīng),然后用手持無(wú)線電聯(lián)系了CSX?176次的機(jī)組人員請(qǐng)求幫助,與此同時(shí)1名副列車長(zhǎng)下了車,用移動(dòng)電話聯(lián)系了緊急服務(wù)

在Amtrak 87次客車上副司機(jī)當(dāng)場(chǎng)死亡,機(jī)車乘務(wù)員重傷,1名列車乘務(wù)員和119名乘客受輕傷,CSXT 176的操作人員沒(méi)有受傷

人員傷亡

具體人員傷亡情況見(jiàn)下表:

損毀情況

Amtrak 87次客車

2臺(tái)機(jī)車嚴(yán)重受損,本務(wù)機(jī)車向左側(cè)顛覆,正面嚴(yán)重受損.重聯(lián)機(jī)車左側(cè)有嚴(yán)重的撞擊損傷,在那里它被壓向離滑動(dòng)窗2.5ft.的地方,右側(cè)柴油機(jī)機(jī)檢修門嚴(yán)重?fù)p壞

除最后1輛客車外其余車輛全部脫軌.行李車(AMTK 1501)的右側(cè)前后都有刮痕,AMTK 1229右后門上方有一個(gè)3ft長(zhǎng)的缺口.行李/宿營(yíng)車(AMTK 1611)的B端碰撞柱左側(cè)輕微彎曲.其他汽車的兩端都有損壞,一些碰撞柱輕微彎曲.脫軌和軌道結(jié)構(gòu)損壞了大部分車輛的走行裝置

CSXT 176機(jī)車:傷害僅限于列車的最后2輛車.機(jī)后第51輛車(KTTX 251988)的甲板,懸掛裝置和B端(手制動(dòng)機(jī)位置)安全裝置受損,52d車的B端安全裝置也有損壞

人員信息

Amtrak 87次客車

機(jī)車乘務(wù)員威廉·布萊克

機(jī)車乘務(wù)員布萊克現(xiàn)年51歲,于1986年入路Amtrak鐵路公司成為機(jī)車乘務(wù)員.他于1993年4月6日被重新認(rèn)證并于1993年10月15日進(jìn)行了最后一次操作規(guī)則考試(這使他有資格在華盛頓和佛羅倫薩間的CSX線路上操作)他最后一次體檢是在1993年8月,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題.1994年5月15日上午6:30他結(jié)束了最后一次執(zhí)勤

副司機(jī)布魯克斯·伍德沃德

副司機(jī)伍德沃德歿年41歲,于1986年8月入路Amtrak鐵路公司.他于1993年7月28日考取鐵路機(jī)車車輛駕駛證,1994年3月30日進(jìn)行了最后一次操作規(guī)則考試(這使他有資格在華盛頓-佛羅倫薩間線路上駕駛機(jī)車)他最后一次體檢是在1993年12月沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題.1994年5月15日上午6:30他也結(jié)束了最后一次執(zhí)勤

CSX 176次貨車

機(jī)車乘務(wù)員

這位機(jī)車乘務(wù)員現(xiàn)年58歲,于1953年開始擔(dān)當(dāng)副司機(jī),1960年晉升為機(jī)車乘務(wù)員.他在佛羅倫薩分局有超過(guò)10年的駕駛經(jīng)驗(yàn),他最后一次體檢是在1992年12月,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常

列車長(zhǎng)

這位49歲的列車長(zhǎng)于1963年入路,1965年晉升為列車長(zhǎng).他最后一次體檢是在1993年2月,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常

站場(chǎng)工作人員

該名監(jiān)工現(xiàn)年52歲,于1993年年7月10日獲聘為兼職升降機(jī)操作員,并于1993年8月2日出任第二部升降機(jī)班的全職組長(zhǎng).他管理著5名員工并在工作日的夜班與裝貨人員一起工作.他的職責(zé)包括確保裝貨人員接受過(guò)適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)以“履行職責(zé)”,他訓(xùn)練了大部分裝貨人員包括在周末輪班時(shí)擔(dān)任領(lǐng)班的包裝工.他曾在1964年至1989年期間擔(dān)任電梯操作員,1989年至1990年期間擔(dān)任海岸運(yùn)輸公司(1992年與CSX合并)的終端經(jīng)理

這位28歲的工長(zhǎng)在主管的指導(dǎo)下工作.在1993年8月2日前他曾在周末班組做過(guò)5個(gè)月的電梯操作員,后來(lái)他換了工作.之后他做了9個(gè)月的設(shè)備操作員“B”10個(gè)月是周末班組的領(lǐng)班,1993年10月21日他獲得了牽引車培訓(xùn)課程的成績(jī)證書,他最后一次績(jī)效評(píng)估是在1994年5月2日,他的主管給他的各項(xiàng)績(jī)效都打了一般的分?jǐn)?shù).評(píng)估的書面評(píng)價(jià)包括:“對(duì)工作非常細(xì)心,有安全意識(shí),周末的領(lǐng)導(dǎo)工作做得很好.但他需要提高對(duì)他人的容忍度學(xué)會(huì)耐心.將來(lái)接受主管培訓(xùn)將對(duì)他有好處.”1994年5月6日他被批準(zhǔn)晉升為設(shè)備操作員A - 11并在1994年5月14日(星期六)作為一名封隔工工作了整個(gè)班次

22歲的地勤于1993年11月11日被聘為兼職設(shè)備操作員“T”12,1994年2月7日成為全職員工,在機(jī)組的休息日和周末工作.他在1994年2月10日的最后一次績(jī)效評(píng)估中形容他的工作方式“如果不是過(guò)于謹(jǐn)慎的話也是危險(xiǎn)的”1994年5月14日星期六,他作為一名場(chǎng)地工人和包裝工工作

這位49歲的司機(jī)已經(jīng)在CSX鐵路公司工作了大約3年.1993年7月1日他作為設(shè)備操作員在周末升降機(jī)機(jī)組工作了5個(gè)多月,直到被解雇(業(yè)務(wù)的下降減少了對(duì)司機(jī)的需求)據(jù)CSX報(bào)道在此期間,他有良好的安全記錄.1993年8月2日他被重新雇用擔(dān)任設(shè)備操作員B并擔(dān)任司機(jī),負(fù)責(zé)停車和排隊(duì)拖車.他沒(méi)有完成包裝工的培訓(xùn)但在主管和工長(zhǎng)的指導(dǎo)下接受了約2周的地面工人培訓(xùn)并已獲批準(zhǔn)擔(dān)任該職位,他在輪班結(jié)束時(shí)在奧蘭多塔夫脫場(chǎng)裝載REAZ 232980號(hào)多式聯(lián)運(yùn)拖車的晚上擔(dān)任地面工人

這位36歲的牽引車司機(jī)于1994年2月1日入路擔(dān)當(dāng)設(shè)備操作員,主要工作是駕駛牽引車運(yùn)輸集裝箱.他曾接受過(guò)包裝工培訓(xùn)并從工長(zhǎng)那里接受過(guò)1周的地面工培訓(xùn).1994年2月15日對(duì)他的最后一次績(jī)效評(píng)估的結(jié)論是:"操作安全,機(jī)警."1994年5月14日星期六,他開了貨場(chǎng)里的牽引車,在換班結(jié)束時(shí)他還做了一名地面工人

列車信息

Amtrak 87次客車

該列車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車F40PH 357,重聯(lián)機(jī)車F40PH 325;列車編組18輛(3輛行李車,10輛硬座車,2輛休息車,2輛餐車和1輛臥鋪車)機(jī)車裝備了Pulse MTR 48H8C-5型列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)和一臺(tái)Bach-Simpson SIS紙帶速度記錄儀,運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和紙帶在NTSB的監(jiān)督下拆除并送往車輛性能部門(VPD)進(jìn)行審查和分析

CSX 176次貨車

該列車由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車GP40-2 6231,重聯(lián)機(jī)車B40-8 5936+B36-7 5854;編組52輛(50載貨和2空車)總重4,449噸,計(jì)長(zhǎng)171.5;第二單元5936和第三單元5854分別配備了脈沖MTR 48HO速度唯一、脈沖MTR 48H8C6和脈沖TrainTrax F7固態(tài)事件記錄器，所有事件記錄器數(shù)據(jù)和記錄介質(zhì)都在安全委員會(huì)的監(jiān)督下進(jìn)行了VPD審查和分析

KTTX 251988號(hào)平車是機(jī)后第51輛貨車,是1輛長(zhǎng)89ft的平車,設(shè)計(jì)用于容納2個(gè)45ft的多式聯(lián)運(yùn)掛車.由伊利諾伊州芝加哥市的TTX公司擁有,多式聯(lián)運(yùn)拖車背靠背裝載端門相向.KTTX 251988號(hào)的北端裝載拖車REAZ 232980南端裝載拖車CSXZ 238848,KTTX 251988車的兩端安裝了拖車鉤.根據(jù)TTX該車配備了永久豎立的吊鉤而不是可操作的吊鉤,放置在汽車的兩端.車輛可以容納2輛45ft長(zhǎng)的掛車,通過(guò)允許額外的罷工長(zhǎng)度和一些懸垂在汽車的兩端.因此在89ft的車上處理90ft的掛車

REAZ 232980多式聯(lián)運(yùn)拖車——拖車是1983年由新澤西州佛羅倫薩的VanCo公司建造的,由泛美公司所有.托運(yùn)人是佛羅里達(dá)州洛威爾的佛羅里達(dá)中部礦業(yè)公司,掛車上裝載了43400磅的貓砂,根據(jù)托運(yùn)人的數(shù)據(jù)這些砂被分配到掛車的第五輪區(qū)域,32%的提單超過(guò)了第五輪區(qū)域

這輛長(zhǎng)45ft,寬8ft,高13ft的掛車空著,重達(dá)13300lbs.車底架是耐腐蝕的高強(qiáng)度低合金鋼,上層結(jié)構(gòu)和側(cè)板是鋁和鍍鋅鋼里面的拖車箱有膠合板內(nèi)襯.掛車支架是一輛垂直雙速型號(hào)AAR-50,具有低輪廓,重型砂鞋.從主銷軸橫向中心約75ft間隔給一個(gè)整體寬度不超過(guò)7 34ft,支架是交叉傾斜前后與結(jié)構(gòu)鋼和支撐螺栓到腿和框架

掛車和主銷-將聯(lián)運(yùn)拖車REAZ 232980連接到KTTX 251988上的6-L型掛車是一種帶半自動(dòng)鎖頭或頂板的緩沖固定掛車命名為“III型”,該掛車由ACF工業(yè)公司(ACF)的Amear部門生產(chǎn).安裝在鐵路平板車上的所有6-L型掛車掛車都適用于架空掛車的升降,在過(guò)去12年中大約有30,000個(gè)6-L型掛車掛車安裝在鐵路平車上.據(jù)ACF代表說(shuō)

在多式聯(lián)運(yùn)拖車服務(wù)中有三種基本的掛車設(shè)計(jì)包括III型,II型和III型結(jié)頭具有相同的基本主要部件包括開槽頂板,槽入口處的單向閘門,槽內(nèi)的鎖定裝置以及兩側(cè)的操作或解鎖手柄

連接在掛車上的主銷,位于拖車底部大約離拖車隔板端水平4ft的位置它是一個(gè)短的柱狀裝置大約3in長(zhǎng),像一個(gè)啞鈴有幾個(gè)疊放的圓柱體其中中心圓柱體的直徑比外圓柱體的直徑小最靠近聯(lián)式拖車REAZ 232980的圓柱體直徑為2875in.中心圓柱體直徑為2in.底部的“旋鈕”直徑為2 812in.III型6-L型掛車掛扣的鎖鉗口有一個(gè)內(nèi)部的擋圈,該環(huán)安裝在主銷較小的中心筒周圍以防止夾鉗鎖住后拖車裝載時(shí)的垂直和水平移動(dòng)

鞍座操作

鞍座的正確操作取決于主銷通過(guò)鎖扣的運(yùn)動(dòng),這就預(yù)先假定鎖扣在主銷進(jìn)入或離開結(jié)扣和鎖爪之前處于正確的順序位置.例如在裝載時(shí),鞍座的鎖扣應(yīng)該已經(jīng)在開放的位置,準(zhǔn)備接受下一個(gè)通道,從最后一個(gè)拖車卸載的車輛應(yīng)該打開鎖扣進(jìn)入一個(gè)準(zhǔn)備加載的位置.如果這一序列被中斷,操作手柄和鎖定鉗口必須手動(dòng)復(fù)位通過(guò)移動(dòng)操作手柄到解鎖位置并用撬桿撬開鎖定鉗口

當(dāng)卸下掛車時(shí)要將kingpin從拖車掛車鉤上取下,操作手柄手動(dòng)向后旋轉(zhuǎn)直到停止從而打開鎖定鉗口.然后將kingpin向前移動(dòng).打開并重置鎖定鉗口.kingpin靠在單向門上,然后將脫離鎖爪的主銷的掛車垂直抬起進(jìn)行拆卸完成卸料

掛鉤安全特性

掛鉤頭后部的指示針是鎖緊機(jī)構(gòu)的組成部分.有時(shí)作為額外的安全預(yù)防措施,它被涂成與掛鉤機(jī)構(gòu)形成對(duì)比的顏色,這樣裝載機(jī)可以更好地看到它(KTTX 251988平板車上的掛鉤開口周圍的區(qū)域被涂成黃色)當(dāng)掛鉤頭齊平或略微凹入時(shí),當(dāng)銷突出(在5/8和3/4in間)鉗口是解鎖的銷位置指示鉗口的狀態(tài)(鎖定或解鎖)但不表明主銷被鎖定在鉗口.根據(jù)ACF的設(shè)計(jì)圖.單向門上有一個(gè)小的金屬旗以表明門是向下還是向上,據(jù)ACF代表說(shuō)單向門旗”用于非常早期的6型頭部的極少數(shù)”KTTX 251988車沒(méi)有這樣的旗

掛鉤和裝載檢查

根據(jù)CSX裝載人員和ACF代表的證明:可以檢查幾個(gè)掛鉤區(qū)域以確保拖車被正確地鎖在掛鉤上,指示銷將顯示夾口被鎖住或解鎖.如果主銷位置不正確,單向門將保持凹陷.此外最后可以觀察到掛鉤下的鎖鉤口的旋轉(zhuǎn)位置,在吊車的頂板和拖車的底部之間尋找.將揭示拖車是否完全停在頂板上且沒(méi)有“錯(cuò)鎖”發(fā)生(錯(cuò)鎖發(fā)生時(shí),主銷進(jìn)入結(jié)槽約1 1/2in高,放置底部“旋鈕”在頂部氣缸應(yīng)該是在與主銷接觸,鎖扣將關(guān)閉周圍只有較低的氣缸;因此主銷沒(méi)有被垂直約束,因?yàn)殒i定鉗口沒(méi)有在主銷的中間部分周圍閉合)

根據(jù)CSX裝車人員的說(shuō)法,由于掛車和掛鉤頂板之間的空間鎖錯(cuò)是很明顯的.他們表示偶爾會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)鎖但錯(cuò)鎖很容易被發(fā)現(xiàn)并糾正沒(méi)有一個(gè)裝載機(jī),記得1994年5月14日晚當(dāng)多式聯(lián)運(yùn)掛車REAZ 232980號(hào)裝載時(shí)發(fā)生了錯(cuò)鎖.4人都證明他們?cè)谄碌郎瞎ぷ鲿r(shí)有足夠的照明

線路與信號(hào)信息

軌道

事故發(fā)生在CSX擁有,檢查和維護(hù)的MP Al57 9和MP A164 3,18間的雙線段.軌道在地理上和時(shí)間表上都是南北方向的并分別被指定為最西端軌道和最東端軌道的1道和2道,軌道間的距離(中心到中心)為13 35ft.KTTX 251988和F40PH?357間的最小間隙應(yīng)該是3.42ft.每年大約有4000萬(wàn)噸的交通通過(guò)這2條軌道運(yùn)輸

根據(jù)CSX時(shí)間表顯示:1道旅客列車限速為70mph,貨物列車為45mph,連接的鐵路軌道保持以滿足或超過(guò)聯(lián)邦鐵路局(FRA)的IV級(jí)軌道安全標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)CSX時(shí)間表:2道上的旅客列車最大限速為79mph,多式聯(lián)運(yùn)貨物列車為70mph.其他貨運(yùn)列車的連續(xù)焊接軌道保持在60mph以滿足或超過(guò)FRA V級(jí)軌道安全標(biāo)準(zhǔn)

軌道維護(hù)和檢查

根據(jù)FRA的軌道安全標(biāo)準(zhǔn)和CSX的維護(hù)慣例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)維護(hù),因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)或報(bào)告軌道結(jié)構(gòu)缺陷.1994年1月31日至5月13日期間的檢查記錄表明:軌道每周檢查2次,發(fā)現(xiàn)的缺陷當(dāng)天就得到了修復(fù)

信號(hào)系統(tǒng)

該地區(qū)的列車運(yùn)行由杰克遜維爾CSXT調(diào)度中心的交通控制信號(hào)系統(tǒng)控制.MP A160的塞爾瑪信號(hào)是Amtrak 87次客車遇到的最后一個(gè)控制信號(hào).MP A164 4的史密斯菲爾德信號(hào)是CSX?176次遇到的最后一個(gè)控制點(diǎn)信號(hào),CSX?176可能通過(guò)的最后一個(gè)缺陷檢測(cè)器是MP A165.9在事故發(fā)生后進(jìn)行的信號(hào)測(cè)試中,奧蘭多和塞爾瑪之間的CSX?176次線路上沒(méi)有高/寬探測(cè)器,信號(hào)系統(tǒng)正常工作沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常

氣象信息

1994年5月16日上午,當(dāng)?shù)卮蟛糠质嵌嘣频奶炜?能見(jiàn)度7mile,溫度65℉.此外CSX 176的機(jī)組人員報(bào)告說(shuō)天氣很好

醫(yī)學(xué),病理和毒理學(xué)信息

根據(jù)北卡羅萊納州首席法醫(yī)的尸檢報(bào)告:87次客車的副司機(jī)死于頭部鈍器傷,伴有顱底大量骨折和蛛網(wǎng)膜下腔出血.機(jī)車乘務(wù)員被送往位于北卡羅萊納州達(dá)勒姆的杜克大學(xué)醫(yī)療中心,傷勢(shì)嚴(yán)重:顱骨骨折,右腳踝骨折.1名受輕傷的乘務(wù)員被送往史密斯菲爾德的約翰斯頓縣紀(jì)念醫(yī)院.在119名擦傷和擦傷的乘客中有11名乘客被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院觀察,108名乘客接受治療后出院

根據(jù)49 CFR Part 219,從列車上的工作人員身上采集血液和尿液樣本用于事故后的毒理學(xué)測(cè)試.CSX裝載員沒(méi)有進(jìn)行測(cè)試,因?yàn)樽鳛榉氰F路職工他們不受《工作時(shí)間法》的約束,因此不受隨機(jī)或事故后毒理學(xué)測(cè)試的約束.除機(jī)車乘務(wù)員外,CSXT 176列車的操作人員和Amtrak列車的87名機(jī)組人員被送往約翰斯頓縣紀(jì)念醫(yī)院.在上午11:10-13:45間采集了血液和尿液標(biāo)本

這些樣本由康普化學(xué)實(shí)驗(yàn)室(Compu Chem Laboratories, Inc .)檢測(cè).康普化學(xué)實(shí)驗(yàn)室是北卡羅萊納衛(wèi)生和人類服務(wù)部(Department of Health and Human services)批準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室

該實(shí)驗(yàn)室報(bào)告了每名機(jī)組人員的藥物和酒精測(cè)試結(jié)果呈陰性.(Amtrak 87次客車機(jī)車乘務(wù)員除外)該機(jī)車乘務(wù)員當(dāng)時(shí)傷勢(shì)嚴(yán)重,被送往杜克大學(xué)醫(yī)療中心,在事故發(fā)生10h后采集了血液和尿液標(biāo)本.他的強(qiáng)制性化學(xué)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示:血液中有安定(地西泮)尿液中有嗎啡和替馬西泮(地西泮代謝物)FRA的酒精和藥物經(jīng)理聯(lián)系了北卡羅萊納大學(xué)醫(yī)院并報(bào)告說(shuō),醫(yī)院記錄表明他在救護(hù)車運(yùn)送期間服用了安定,因此在急診室治療期間服用了嗎啡.FRA已經(jīng)批準(zhǔn)Amtrak書面結(jié)論,這些血液和尿液測(cè)試呈陽(yáng)性是由于機(jī)車乘務(wù)員在緊急醫(yī)療護(hù)理期間接受了合法的藥物管理

事故后檢查

軌道

在撞擊點(diǎn)(MP a16259)和南轉(zhuǎn)彎處(MP a1643)之間的區(qū)域也就是雙線開始的地方進(jìn)行了橫向水平,校準(zhǔn)和量規(guī)的檢查和測(cè)量.在1道上進(jìn)行的測(cè)量在聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)允許的參數(shù)范圍內(nèi).調(diào)查人員注意到2個(gè)FRA缺陷,在事故現(xiàn)場(chǎng)的檢查得出結(jié)論:從脫軌痕跡,碎片和脫軌平車的位置來(lái)看,撞擊點(diǎn)在MP A162.59處.在撞擊點(diǎn)和南道岔間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何脫軌的跡象

信號(hào)

檢查了事故地點(diǎn)與南轉(zhuǎn)向門之間的信號(hào)支撐結(jié)構(gòu),看是否有凸起的設(shè)備或貨物撞擊的異常痕跡.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常痕跡表明設(shè)備或貨物凸出了軌道車廂的范圍

CSX?176次貨車

根據(jù)CMOE的報(bào)告,CSX?176次上的掛車或集裝箱都沒(méi)有上鎖或未上鎖,最近在貨場(chǎng)沒(méi)有任何破壞或設(shè)備破壞事件

NTSB,CSX,美國(guó)聯(lián)邦鐵路局和Amtrak的代表對(duì)CSX?176次貨車進(jìn)行了檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)重大缺陷.CSX?176次的3臺(tái)機(jī)車和50輛貨車沒(méi)有脫軌,它們?cè)?道上停了下來(lái).帶空氣計(jì)的列車末端裝置從最后1輛車卸下,放置在第50節(jié)車廂(TTWX 972882)的末端進(jìn)行初始末端空氣制動(dòng)測(cè)試和檢查.泄漏量測(cè)量為10 psi/min這在聯(lián)邦鐵路局規(guī)定的50 psi/min范圍內(nèi)

KTTX 251988號(hào)平車在撞擊點(diǎn)以北40ft處被發(fā)現(xiàn)并傾斜于1道的西側(cè).其A端和b端距離軌道分別為4ft和24ft.平車經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)扶正檢查.A端結(jié)結(jié)鎖定指示器銷處于打開位置,第二輛拖車CSX?238848的殘骸仍連接在b端結(jié)結(jié)上.1994年5月17日,NTSB調(diào)查人員檢查了251988年KTTX a端結(jié),聯(lián)運(yùn)的拖車232980 REAZ安裝閃亮的痕跡被發(fā)現(xiàn)在前面的“三角缺口”結(jié)喉嚨,沒(méi)有其他異常磨損的跡象

在脫軌車廂KTTX 251988的平臺(tái)上發(fā)現(xiàn)了痕跡,在那里REAZ 232980起落架的腳踏板與甲板接觸,移動(dòng)到汽車的右側(cè)并在汽車一側(cè)的金屬“摩擦軌”上留下了一個(gè)直徑幾英寸的淺凹痕.整個(gè)欄桿都被漆成了黃色;然而在有壓痕的地方卻沒(méi)有油漆.在摩擦軌道上,距離結(jié)栓鎖定位置中心約7114ft處,裸露的金屬暴露在外.NTSB的冶金學(xué)家指出,暴露的金屬表面沒(méi)有腐蝕.更小的壓痕,暴露在裸露的金屬表面附近,在這個(gè)壓痕標(biāo)記附近也發(fā)現(xiàn)了擦傷的痕跡

平車KTTX 251988和hitch被完好無(wú)損地運(yùn)到南卡州漢堡的TTX車間進(jìn)行拆卸和進(jìn)一步的機(jī)械檢查.多式聯(lián)運(yùn)拖車REAZ 232980已被摧毀,其內(nèi)容物散落在碰撞點(diǎn)區(qū)域.掛車支架的腳板找不到,主銷和拖車的上部鉤板殘骸在距離平車KTTX 251988的b端約400ft的地方找到

平車TTAX 653920 (CSXT 176次上的最后一輛)的運(yùn)行齒輪損壞很少,掛車REAZ 232980的碎片嵌在多式聯(lián)運(yùn)拖車的兩側(cè),掛車上的汽車B端和平臺(tái)上發(fā)現(xiàn)了標(biāo)志

Amtrak 87次客車

列車的主體向左側(cè)傾斜了270°面朝東北,與原定行駛方向相反.在距離撞擊點(diǎn)650ft的地方停了下來(lái),在2道以東約145ft處到處都是灰塵和碎片.右側(cè)的油箱破裂溢出的柴油起火,隨后發(fā)生了一場(chǎng)火災(zāi).據(jù)列車乘務(wù)員報(bào)道,他們使用滅火器以控制火勢(shì)

本務(wù)機(jī)車前引擎蓋顯示接觸損傷從右前角向中心線向內(nèi)延伸9in覆蓋在前部右側(cè)和控制室的金屬片被撕裂并向內(nèi)塌陷15ft.除控制室左側(cè)外的所有窗戶和兩側(cè)的擋風(fēng)玻璃都不見(jiàn)了.機(jī)車司機(jī)室座位已經(jīng)與他們的連接點(diǎn)分離.自動(dòng)剎車和應(yīng)急閥杠桿在應(yīng)急位置被發(fā)現(xiàn)

第二輛車停在距離撞擊點(diǎn)767ft的地方.在2道以東約11ft的地方,它顯示左側(cè)的損壞從前控制室墻壁向后延伸到整個(gè)控制室的長(zhǎng)度,其中包括發(fā)動(dòng)機(jī)檢修門.損壞從車頂線向下延伸到左側(cè)窗臺(tái),左側(cè)窗戶和窗戶下面的金屬板都不見(jiàn)了

在幾輛客車中緊急車窗,滅火器和急救箱都被拆除了客車內(nèi)沒(méi)有發(fā)生入侵事件.幾輛客車內(nèi)固定的應(yīng)急照明系統(tǒng)沒(méi)有工作,由于脫軌連接電池和燈的電線被損壞

事故發(fā)生后接受采訪的3名受傷乘客表示:由于在黑暗中看不到緊急出口窗戶,他們很難從乘用車中出來(lái).當(dāng)他們最終能夠通過(guò)通往外面的門逃生時(shí)他們說(shuō),他們不確定自己離地面有多遠(yuǎn),因?yàn)樗麄兛床坏狡嚺_(tái)階以下的地方

生存的因素

應(yīng)急響應(yīng)

1994年5月16日凌晨4:42約翰斯頓縣應(yīng)急通信中心接到一個(gè)身份不明的人的911報(bào)警電話,報(bào)告了本次事故.約翰斯頓縣調(diào)度員立即通知了火災(zāi),救援,警察以及緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)單位史密斯菲爾德消防處是第一個(gè)于凌晨4:48到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的單位并立即開始疏散美國(guó)鐵路公司87號(hào)列車上的乘客.在凌晨4:55在事故現(xiàn)場(chǎng)附近的停車場(chǎng)建立了一個(gè)集結(jié)區(qū)并于凌晨5:00建立了指揮所.史密斯菲爾德消防處的負(fù)責(zé)人當(dāng)時(shí)承擔(dān)了事故指揮官的職責(zé),約翰斯頓縣的災(zāi)難計(jì)劃開始實(shí)施佛羅里達(dá)州杰克遜維爾的CSX調(diào)度員接到了CSX?176次機(jī)組人員的通知.然后分別在上午4:46和4:47聯(lián)系了約翰斯頓縣當(dāng)局

測(cè)試和研究

1994年5月19日,NTSB在奧蘭多塔夫特車場(chǎng)進(jìn)行了拖車懸吊測(cè)試以確定REAZ 232980號(hào)掛車是否在相鄰軌道上違反了通過(guò)的Amtrak鐵路公司87次客車的寬度間隙限制.在測(cè)試中,一輛相同的多式聯(lián)運(yùn)車拖車被放置在TTX平車上使掛車傾斜測(cè)試顯示:掛車可以超過(guò)汽車約18in

KTTX 251988號(hào)平車被送往佐治亞州奧古斯塔的TTX車輛廠.在那里一端結(jié)被完全拆卸,測(cè)試表明:當(dāng)在事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的主銷被放置在結(jié)車上時(shí)鉗口鎖住了主銷.拆卸后NTSB發(fā)現(xiàn)所有機(jī)構(gòu)均按設(shè)計(jì)工作

CSX 176次貨車運(yùn)行監(jiān)控從cSXT 6231和CSXT 5936機(jī)車單元中取出的數(shù)據(jù)包狀態(tài)良好.現(xiàn)場(chǎng)使用筆記本電腦成功提取了CSX?5854單元的數(shù)據(jù),1994年5月16日CSX?6231和CSX?5854的數(shù)據(jù)在NTSB的指導(dǎo)和觀察下在南卡羅來(lái)納佛羅倫薩的CSXT設(shè)施中,隨后的安全委員會(huì)讀數(shù)于1994年5月17日在華盛頓特區(qū)的安全委員會(huì)VPD實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行

CSX?176次以35mph的速度行駛,功率手柄在7檔,制動(dòng)緩解,當(dāng)它經(jīng)歷緊急制動(dòng)時(shí)CSX?176次的頭部非脫軌部分進(jìn)入緊急制動(dòng)后,在40s內(nèi)行駛了約955mile

Amtrak 87次客車運(yùn)行監(jiān)控

沒(méi)有運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù),因?yàn)?57和325號(hào)機(jī)車配備的運(yùn)行監(jiān)控記錄設(shè)備在事故發(fā)生時(shí)無(wú)法使用,機(jī)車不需要配備列車運(yùn)行監(jiān)控

在VPD實(shí)驗(yàn)室對(duì)357號(hào)機(jī)車的數(shù)據(jù)包進(jìn)行進(jìn)一步檢查和隨后拆卸的數(shù)據(jù)包發(fā)現(xiàn):磁帶記錄媒體已經(jīng)在內(nèi)部捆綁,因此磁帶移動(dòng)被禁止,這反過(guò)來(lái)又導(dǎo)致絞盤旋轉(zhuǎn)磨損了壓軸上的磁帶.通過(guò)觀察絞盤的旋轉(zhuǎn),無(wú)法檢測(cè)到這種故障.根據(jù)Amtrak的慣例,它決定地鐵風(fēng)格的事件記錄儀是否在列車出發(fā)前發(fā)揮作用

事故后的發(fā)展

在對(duì)塞爾瑪事故進(jìn)行調(diào)查后CSX和AAR實(shí)施了幾項(xiàng)改變,涉及員工對(duì)多式聯(lián)運(yùn)設(shè)備的裝載,固定和檢查

根據(jù)CSX官員的說(shuō)法,他們?cè)谒写a頭實(shí)施了一項(xiàng)新的檢查程序,要求所有裝載機(jī)都要有一份簽字檢查表.后續(xù)檢查由裝載機(jī)工人進(jìn)行而不是由地面工人進(jìn)行,監(jiān)督員還對(duì)所有出境貨物進(jìn)行后續(xù)檢查,現(xiàn)在有一項(xiàng)額外的任務(wù)即在裝載機(jī)操作后進(jìn)行檢查CSX還要求后續(xù)檢查員簽署一份聲明,確認(rèn)已經(jīng)進(jìn)行了檢查.據(jù)CSX主管說(shuō)他現(xiàn)在攜帶一盞大功率的手持燈以更好地觀察鉤和拖車的安全.為了應(yīng)對(duì)塞爾瑪事故,AAR正在開發(fā)一份口袋手冊(cè)介紹如何將拖車和集裝箱裝載到平板車上.它還制作了一盤20min的錄像帶用于安全會(huì)議,這介紹了將拖車和集裝箱裝載到平板車上并將其固定的建議程序協(xié)會(huì)正在準(zhǔn)備墻上的海報(bào)也說(shuō)明了這些建議程序所有這些AAR材料都建議在裝載的平板車被釋放到鐵路之前進(jìn)行單獨(dú)的檢查

原因分析

事故發(fā)生時(shí)沒(méi)有異常天氣狀況的報(bào)告從CSXT 176的事件記錄儀數(shù)據(jù)和機(jī)車乘務(wù)員的證詞表明:沒(méi)有偏離公認(rèn)的列車操作慣例也沒(méi)有操作人員報(bào)告任何機(jī)械問(wèn)題.當(dāng)列車在途中在MP A162的軌道檢查和測(cè)量在事故前后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)缺陷或偏離聯(lián)邦鐵路局的軌道安全標(biāo)準(zhǔn)信號(hào)系統(tǒng)測(cè)試和檢查.因此NTSB得出結(jié)論:天氣,列車操作,列車設(shè)備,軌道和信號(hào)系統(tǒng)不是導(dǎo)致或促成此次事故的原因

CSXT 176號(hào)列車的工程師和列車員已經(jīng)休息,他們有資格在該地區(qū)運(yùn)行并符合《服務(wù)條例》Amtrak 87次客車的機(jī)班二人最近通過(guò)了在CSX華盛頓至佛羅倫薩間運(yùn)行列車的規(guī)定考試.南卡羅來(lái)納2名列車操作人員的醫(yī)療記錄顯示沒(méi)有任何醫(yī)療問(wèn)題事故發(fā)生后,Amtrak機(jī)車乘務(wù)員接受的緊急醫(yī)療處理解釋了他體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的藥物.因此NTSB的結(jié)論是:CSX?176次列車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)以及Amtrak 87次客車的機(jī)班二人符合他們的職責(zé),沒(méi)有身體損傷,非法藥物和酒精都不是造成本次事故的原因

加載的每個(gè)成員的船員稱,當(dāng)晚他睡眠轉(zhuǎn)變232980年REAZ加載船員的作息周期在1994年5月14日前沒(méi)有波動(dòng).正常日程雖然周末下午4點(diǎn)開始,工作日變化始于20:00,時(shí)差沒(méi)有排除周六轉(zhuǎn)變前的船員獲得足夠的休息,因?yàn)闆](méi)有事故后毒性測(cè)試要求,沒(méi)有對(duì)CSXI裝載機(jī)進(jìn)行任何測(cè)試也無(wú)法確定裝載機(jī)人員的工作表現(xiàn)是否受到酒精或藥物的影響.因此NTSB得出結(jié)論:CSX裝載機(jī)人員沒(méi)有受到疲勞的影響.此外由于缺乏事故后毒理學(xué)測(cè)試要求,無(wú)法確定裝載機(jī)人員的工作表現(xiàn)是否受到酒精或藥物的影響

事故序列

在碰撞點(diǎn)(MP A162 59)經(jīng)過(guò)的機(jī)車單元和平車之間的間隙約為3ft.NTSB的調(diào)查人員發(fā)現(xiàn):掛車不能延伸到平車的兩側(cè),如果拖車延伸到平車一側(cè)不到18in在碰撞點(diǎn)附近的軌道仍然清晰,在碰撞點(diǎn)以南的CSX?176次旁邊或后面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何傾斜的跡象.此外Amtrak機(jī)車乘務(wù)員表示當(dāng)他第一次觀察到拖車REAZ 232980時(shí),他無(wú)法區(qū)分它是否已經(jīng)故障或從KTTX 251988號(hào)平車上脫落.NTSB只能得出這樣的結(jié)論:REAZ 232980要么是從KTTX 251988上掉下來(lái)的要么是在被機(jī)車撞擊時(shí)從KTTX 251988上掉下來(lái)的

掛車安全保障

NTSB審查了一輛裝載并妥善鎖在ACF III型聯(lián)運(yùn)套車上的拖車是否在解鎖之前不會(huì)脫離,在事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的KTTX 251988平車上的第二輛拖車CSXZ 238848的殘骸證明了這種情況.KTTX 251988與列車分離后水平旋轉(zhuǎn)180°并在道床中拖了約60ft.CSXZ?238848的主針仍然留在KTTX 251988的南端結(jié)的鎖口中,即使在這些災(zāi)難性的情況下結(jié)及其鎖緊機(jī)構(gòu)仍能正常工作.考慮到掛車REAZ 232980可能會(huì)移走并平坦地脫落

KTTX 251988號(hào)平車調(diào)查重點(diǎn)是主銷和順風(fēng)車的狀況,搭便車裝置,平車上的擦痕,路邊的數(shù)碼照片,攝像頭,破壞公物

在事故后的測(cè)試中REAZ 232980主銷進(jìn)行了工程檢查和測(cè)量,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)問(wèn)題

結(jié)栓機(jī)構(gòu)的位置

結(jié)栓的鎖爪處于關(guān)閉位置,操作手柄處于打開或未打開位置.銷鎖指示器在未打開位置伸出,在結(jié)栓喉部的“V形缺口”前面發(fā)現(xiàn)了閃亮的痕跡,而在正常操作下該區(qū)域不會(huì)受到主銷的撞擊或摩擦.鎖定爪只能通過(guò)主銷的通道打開或者如果操作手柄處于解鎖位置則通過(guò)撬開爪打開,同樣地鎖緊的下顎只能通過(guò)主針向后進(jìn)入下顎或用足夠的力量撞擊下顎來(lái)關(guān)閉

由于REAZ 232980拖車突然卸貨,KTTX 251988平板車從Amtrak 87次客車上脫落.在這種情況下,順風(fēng)車操作手柄通過(guò)鐵路壓艙器被拖動(dòng)并旋轉(zhuǎn)到解鎖位置,將指示銷移動(dòng)到解鎖或打開(準(zhǔn)備裝載)位置.將手柄旋轉(zhuǎn)到解鎖位置所需的力約為50ft/lbs完全在脫軌平車移動(dòng)的預(yù)期力范圍內(nèi).NTSB確定鎖爪在脫軌時(shí)是關(guān)閉的,而不是由于脫軌造成的.因此得出結(jié)論:REAZ 232980號(hào)掛車的位置不對(duì),無(wú)法滿意地固定在套結(jié)中而主銷不在套結(jié)機(jī)構(gòu)的鎖齒內(nèi)

平車上的摩擦軌痕

正常裝載的拖車起落架或其踏板不應(yīng)接觸平車的摩擦軌.摩擦導(dǎo)軌只應(yīng)與拖車的串聯(lián)橡膠輪胎接觸,起落架及其腳板只有在拖車被移到一邊時(shí)才能接觸摩擦導(dǎo)軌.如果拖車被如此移到一邊,主銷也必須從掛車和鎖爪上移開.膚淺的,閃亮的.穿到251998年KTTX擦鐵可能是由起落架腳板的進(jìn)一步REAZ 232980破壞.它一定是由拖車REAZ 232980號(hào)脫離,因?yàn)闆](méi)有腐蝕的跡象在摩擦的接觸區(qū)域鐵路和位置與起落架的地方將是如果一個(gè)拖車的結(jié),因此NTSB得出結(jié)論:擦軌痕跡是由REAZ 232980號(hào)掛造成的

來(lái)自路邊攝像頭的數(shù)字化圖片

調(diào)查人員探索了使用路邊攝像頭數(shù)字技術(shù)檢測(cè)無(wú)固定拖車并防止?jié)撛谑鹿实目尚行?他們確定這種技術(shù)不足以檢測(cè)無(wú)固定掛車.因?yàn)樵诙嗍铰?lián)運(yùn)服務(wù)中一些平車的設(shè)計(jì)是為了讓拖車延伸到汽車的耦合器上(TTX的代表指出,KTTX 251988的設(shè)計(jì)是為了“在末端的一些懸垂“汽車”)因?yàn)橐恍┢桨遘囀沁@種懸挑設(shè)計(jì).期望個(gè)人查看計(jì)算機(jī)生成的數(shù)字化圖片并注意拖車是否從順風(fēng)車中脫落是不合理的

1994年5月16日停在克羅倫提側(cè)線(MP A233)的煤龍列車上的工作人員在CSX 176次經(jīng)過(guò)時(shí)觀察到了它并通過(guò)無(wú)線電對(duì)CSX?176次表示承認(rèn),貨物列車上的一切看起來(lái)都很好.地面上觀察CSXT 176次的乘務(wù)員處于比薩凡納和佛羅倫薩碼頭路旁攝像頭更好的有利位置,工作人員比攝像機(jī)更接近移動(dòng)中的CSX?176次.而煤龍列車工作人員沒(méi)有注意到任何異常情況,這種情況只能加強(qiáng)一個(gè)前提.即計(jì)算機(jī)生成的數(shù)字化圖像很可能對(duì)檢測(cè)一輛不正確固定在便車上的拖車沒(méi)有幫助,因?yàn)閿?shù)字化圖像缺乏清晰的清晰度

破壞行為-在安全委員會(huì)的取證程序中CSX的一名代表指出:破壞行為可能是這次事故的偶然事件,事故后調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他CSX?176次的掛/集裝箱被篡改.此外有兩點(diǎn)使得故意破壞行為不太可能是導(dǎo)致事故的原因:鎖爪的位置和結(jié)扣的設(shè)計(jì)

首先鎖爪被發(fā)現(xiàn)在關(guān)閉的位置與主謀從未鎖爪中出來(lái)時(shí)拖車被正確固定相矛盾,因?yàn)檫@種情況會(huì)使鎖爪處于打開而不是關(guān)閉的位置手柄可能在事故發(fā)生時(shí)已經(jīng)處于未鎖的位置;然而它的節(jié)是在打開的位置上被發(fā)現(xiàn)的,平車唯一延長(zhǎng)的時(shí)間是在1994年5月15日在杰克遜維爾的6h(CMOE作證說(shuō),CSX在事故發(fā)生時(shí)在杰克遜維爾地區(qū)沒(méi)有破壞記錄)在從奧蘭多到塞爾瑪?shù)乃衅渌麜r(shí)間里平車只是在乘員換車或列車換車后時(shí)閑置了幾分鐘

其次懸掛器的設(shè)計(jì)降低了破壞懸掛器的可能性懸掛器的設(shè)計(jì)限制了拖車脫離懸掛器限制的可能性.如果懸掛器被正確裝載,單向門會(huì)阻止主銷水平移動(dòng)脫離懸掛器.因此NTSB得出結(jié)論:沒(méi)有破壞的證據(jù)存在

為了確定為什么在拖車裝載時(shí),主銷沒(méi)有被鎖定并正確地固定在鎖定鉗口及其固定環(huán)內(nèi).NTSB考慮了三種可能性:第一在拖車裝載時(shí)鎖定鉗口已經(jīng)關(guān)閉,第二可能發(fā)生了錯(cuò)誤鎖定.最后前兩種可能性的組合

關(guān)閉鎖鉗

如果拖車裝載時(shí)懸掛器的鎖爪已經(jīng)關(guān)閉則主銷將與已關(guān)閉的鎖爪正面接觸,在發(fā)現(xiàn)閃亮痕跡的地方,主銷仍然會(huì)壓下單向門.鎖定指示銷將與懸掛器頭部齊平,處于適當(dāng)?shù)逆i定位置.除非裝填工仔細(xì)觀察,否則根據(jù)鎖定指示器銷釘?shù)闹甘?會(huì)出現(xiàn)拖車被鎖定到位的情況拖車在這個(gè)位置應(yīng)該是不受約束的,可以向前移動(dòng).越過(guò)被壓下的單向閘門,從順風(fēng)車插槽中走出來(lái)適當(dāng)固定的鎖定拖車與這個(gè)不固定位置之間的位移水平方向約為6in.與45ft的掛車在裝載的89ft平車上的距離并不大.最初手柄會(huì)在鎖定位置向下,這應(yīng)該是被注意到的在裝貨后手柄會(huì)出現(xiàn)在正確的位置

這種誤載是很難被地面上通常在順風(fēng)車后方的地面上的地面人員發(fā)現(xiàn)的,觀察鎖定指示器銷和拖車底部到順風(fēng)車板的定位如果鎖定爪關(guān)閉,指示器銷將處于鎖定位置如果拖車的定位使在順風(fēng)車的前方,掛車底部將平躺在順風(fēng)車板的頂部.因此對(duì)于地面工人來(lái)說(shuō),拖車看起來(lái)就像是被固定在了順風(fēng)車?yán)?/p>

掛車掛鉤錯(cuò)鎖

當(dāng)掛鉤的主銷進(jìn)入鉤的鎖爪高度約為1112in時(shí)就會(huì)發(fā)生錯(cuò)鎖.觸發(fā)鎖爪圍繞主銷閉合但沒(méi)有與垂直擋圈接合,單向門將處于向上的位置且不會(huì)提供垂直約束.如果掛車和掛車之間的垂直力分量超過(guò)了掛車在主銷處的垂直載荷,主銷就會(huì)向上提起并越過(guò)單向門.掛車在主銷上方的前部載荷很大,與負(fù)載均勻分布的情況相比需要更大的水平力來(lái)產(chǎn)生垂直升力

參與裝載拖車的工人作證說(shuō),錯(cuò)鎖是一個(gè)明顯的現(xiàn)象他們表示:錯(cuò)鎖很容易看到因?yàn)橥宪嚨撞亢偷蹉^板頂部之間的垂直間隙很明顯.NTSB的調(diào)查人員在目睹了CSX人員在奧蘭多演示的錯(cuò)鎖后同意錯(cuò)鎖很容易看到.調(diào)查人員確定:如果進(jìn)行全面檢查很可能已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了拖車的錯(cuò)鎖

閉鎖鎖鉗和錯(cuò)鎖組合-閉鎖鉗和錯(cuò)鎖鉗的組合可能發(fā)生.因?yàn)楫?dāng)錯(cuò)鎖發(fā)生時(shí)在操作手柄移回解鎖位置后必須復(fù)位鉤鎖鉗,這可以通過(guò)將主銷移出鉤槽并打開鉤口也可以通過(guò)撬開鉤口將拖車垂直吊出鉤口

當(dāng)發(fā)現(xiàn)未上鎖時(shí),拖車解除垂直結(jié),和下巴會(huì)重置無(wú)論出于何種原因,操作手柄沒(méi)有搬到解鎖位置,然后下巴不重置拖車是插入到結(jié)槽好像下巴被打開,把主要人物與封閉的下巴無(wú)擔(dān)保,仍停留在單向門沒(méi)有仔細(xì)檢查,預(yù)告片似乎被鎖定和安全到位;然而它可以很容易地向前移動(dòng),越過(guò)仍然凹陷的單向門并從懸掛槽的前部出來(lái).由于裝載人員表示他們沒(méi)有重新放置任何掛車,因此不太可能發(fā)生鎖爪關(guān)閉和鎖錯(cuò)的情況

根據(jù)目前的證據(jù)最有可能的情況是:當(dāng)掛車REAZ 232980被裝載到平板車KTTX 251988上時(shí)鎖口已經(jīng)關(guān)閉,不管為什么掛車REAZ 232980沒(méi)有被固定,在脫軌的平車KTTX 251988號(hào)上發(fā)現(xiàn)的摩擦軌道痕跡表明:在CSX?176次到達(dá)塞爾瑪前,掛車REAZ 232980號(hào)就已經(jīng)脫離了束縛.NTSB得出結(jié)論:REAZ 232980在出發(fā)時(shí)裝載不當(dāng),沒(méi)有固定在KTTX 251988號(hào)平車上

塔夫脫場(chǎng)的裝貨作業(yè)

NTSB調(diào)查了可能影響CSXI裝車人員表現(xiàn)的因素,因?yàn)镃SXI程序不包括記錄哪個(gè)工作人員負(fù)責(zé)裝車.因此NTSB無(wú)法確定誰(shuí)裝載了事故掛車.NTSB審查了與工作人員表現(xiàn)有關(guān)的因素包括培訓(xùn)和檢查程序的充分性

加載機(jī)組性能,NTSB發(fā)現(xiàn)CSX加載乘務(wù)員技術(shù)主管正確加載和安全的預(yù)告片平汽車CSX列車裝載機(jī)工作第一,誰(shuí)負(fù)責(zé)決定是否一個(gè)拖車已經(jīng)妥善保護(hù)平板車裝運(yùn)所有的船員,包括兩名工人擔(dān)任訓(xùn)練按照公司政策執(zhí)行的職責(zé),那些做過(guò)包裝工和卡車司機(jī)的工作人員也接受過(guò)充分的培訓(xùn)以履行其特定的裝載職責(zé).工人們之前操作過(guò)REAZ 232980拖車上使用的掛索類型并且每個(gè)工作人員也熟悉在REAZ 232980拖車固定不當(dāng)時(shí)將拖車裝載和固定到平車上所需的設(shè)備,NTSB得出結(jié)論:裝載人員受過(guò)充分的培訓(xùn)能夠正確地將拖車裝載和固定到平車上

檢查程序

地面工作人員只有在檢查了幾件設(shè)備后才能確認(rèn)拖車是否已正確固定并且不能僅依賴于指示器銷釘?shù)奈恢?在鎖錯(cuò)時(shí)例如:指示器銷釘與掛鉤齊平表示卡爪閉合.但是齊平位置并不能確認(rèn)拖車的主銷已正確放置在卡爪內(nèi),因此要檢測(cè)裝載錯(cuò)誤的掛車,地勤人員必須檢查指示器銷,鎖爪還有預(yù)告片的位置.裝載機(jī)工人作證說(shuō),地面工人可以按照檢查程序很容易地發(fā)現(xiàn)裝錯(cuò)了的掛車但沒(méi)有一個(gè)吊鉤上的機(jī)械設(shè)備提醒裝載機(jī)工人裝錯(cuò)了.誤裝掛車的位置應(yīng)該提供充分證據(jù)證明REAZ 232980沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)墓潭ɑ蛘叩孛嫒藛T沒(méi)有遵循檢查誤裝拖車設(shè)備的程序,要么是他按照程序進(jìn)行了檢查但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)未固定的掛車.地勤是唯一一個(gè)能夠發(fā)現(xiàn)裝載不當(dāng)?shù)耐宪嚨墓ぷ魅藛T.NTSB無(wú)法最終確定為什么地勤沒(méi)有發(fā)現(xiàn)裝載不當(dāng)?shù)耐宪?/p>

堆場(chǎng)主管為員工分配了工作職責(zé)并擔(dān)任了包裝工或其他涉及拖車裝卸的工作,因?yàn)樗苣┎还ぷ?掛車REAZ 232980卸貨時(shí)他不在場(chǎng).然而盡管主管不在場(chǎng)但工作日?qǐng)?zhí)行的職責(zé)和檢查與周末執(zhí)行的相同.裝載程序和操作不應(yīng)有差異,主管在工作日在堆場(chǎng)的存在可以確保紀(jì)律操作.然而他的缺席不應(yīng)影響在周末進(jìn)行操作的方法

雖然負(fù)責(zé)將拖車裝載到平板車上的工作人員有能力進(jìn)行這些操作但CSX沒(méi)有足夠的程序來(lái)確保能夠檢測(cè)到裝載機(jī)錯(cuò)誤導(dǎo)致掛車固定不當(dāng),并糾正CSX裝載機(jī)裝載程序意味著只有在拖車最初裝載時(shí),裝載機(jī)才會(huì)進(jìn)行檢查.該程序沒(méi)有規(guī)定在所有掛車裝上平車后由另一名裝車人員或主管進(jìn)行單獨(dú)檢查

1995年2月1日,NTSB就TOFC/COFC鐵路設(shè)備裝載作業(yè)的安全報(bào)告寫信給FRA,要求了解FRA為解決其1994年9月研究報(bào)告《拖車平板車(TOFC)》和《集裝箱平板車(COFC)裝載和固定安全報(bào)告》中列出的七個(gè)問(wèn)題領(lǐng)域所采取的行動(dòng)的現(xiàn)狀.NTSB表示FRA應(yīng)繼續(xù)與鐵路行業(yè)討論并采取適當(dāng)行動(dòng)解決該研究中確定的7個(gè)問(wèn)題領(lǐng)域,NTSB還詢問(wèn)FRA是否計(jì)劃對(duì)鐵路行業(yè)的多式聯(lián)運(yùn)領(lǐng)域采取任何監(jiān)管行動(dòng)

1995年2月21日,FRA通知了NTSB關(guān)于TOFC/COFC裝載和保障安全的報(bào)告指出:如果自愿的行業(yè)行動(dòng)未能充分解決已確定的問(wèn)題領(lǐng)域,此時(shí)將采取額外措施以減少發(fā)生類似事故的可能性,FRA不計(jì)劃啟動(dòng)正式的監(jiān)管行動(dòng)

NTSB了解,FRA已制定并計(jì)劃繼續(xù)與鐵路行業(yè)就其1994年9月研究中指定的7個(gè)問(wèn)題領(lǐng)域進(jìn)行討論.NTSB認(rèn)為,FRA應(yīng)在與鐵路行業(yè)就其TOFC/COFC安全研究中確定的7個(gè)問(wèn)題領(lǐng)域采取行動(dòng)的進(jìn)展后90天內(nèi)提出建議.FRA還應(yīng)確保鐵路行業(yè)在1995年12月31日前實(shí)施這7項(xiàng)政策

機(jī)車司機(jī)室耐撞性

20多年來(lái),NTSB一直關(guān)注機(jī)車司機(jī)室的耐撞性并就以下幾起事故向FRA和行業(yè)發(fā)布了幾項(xiàng)安全建議:

1970年9月8日,在伊利諾伊州河岸,一輛伊利諾伊州中央鐵路公司(IC)的列車和一輛印第安納州港口帶(IHB)列車相撞.事故造成IC車尾蓋過(guò)了IHB機(jī)車的沉重底盤摧毀了司機(jī)室.IHB機(jī)車乘務(wù)員被發(fā)現(xiàn)死在司機(jī)室的殘骸中.在對(duì)這次事故進(jìn)行調(diào)查后NTSB要求FRA和鐵路行業(yè)繼續(xù)擴(kuò)大合作以及時(shí)改善鐵路設(shè)備的耐撞性,特別是與保護(hù)機(jī)車控制室人員有關(guān)的安全建議R-71-44于1975年11月14日被列為”關(guān)閉-可接受的行動(dòng)”

1970年10月8日,一列賓夕法尼亞中央鐵路公司的貨物列車和一列旅客列車在康涅狄格州的聲景附近發(fā)生了一起事故,再次證明了司機(jī)室在承受沖擊力方面的無(wú)能.NTSB要求FRA完成其最近發(fā)起的改進(jìn)機(jī)車操作艙設(shè)計(jì)以抗碰撞損傷的努力(安全建議R-72-005)當(dāng)NTSB要求FRA迅速結(jié)束改進(jìn)機(jī)車司機(jī)室設(shè)計(jì)以盡量減少碰撞損傷的研究并頒布必要的法規(guī)以確保采用該建議時(shí),該建議被分類為”關(guān)閉-不再適用”適當(dāng)?shù)恼{(diào)查結(jié)果(安全建議R-78-27)

1977年12月28日,在路易斯安那州戈?duì)柖嗉{,NTSB對(duì)路易斯安那州和阿肯色州的一列貨物列車與一輛滿載木材的重型半掛牽引車相撞的事故進(jìn)行了調(diào)查.事故導(dǎo)致2名機(jī)車乘務(wù)員當(dāng)場(chǎng)死亡,隨后發(fā)布了該建議

1975年6月6日,3列貨物列車在俄亥俄州利拖尼亞附近相撞的調(diào)查促使NTSB要求FRA繼續(xù)對(duì)機(jī)車司機(jī)室的耐撞性進(jìn)行調(diào)查,重點(diǎn)是人員安全并考慮可隨時(shí)進(jìn)入的碰撞避難所(安全建議R-76-009)因?yàn)镕RA保證將繼續(xù)在這一領(lǐng)域進(jìn)行研究.1978年8月6日,NTSB將安全建議R-76-009分類為“結(jié)束——可接受的行動(dòng)”

1976年12月15日,Amtrak 15次旅客列車在俄克拉荷馬州馬蘭附近與一輛滿載石油的重型半掛牽引車相撞.事故造成2名機(jī)車乘務(wù)員和牽引車司機(jī)當(dāng)場(chǎng)死亡,NTSB要求FRA要求所有車頭部分的設(shè)計(jì)都要防止易燃物質(zhì)進(jìn)入控制室對(duì)機(jī)組人員造成嚴(yán)重傷害(安全建議R-77-37)

1978年9月18日,1列路易斯維爾-納什維爾鐵路公司的貨物列車在亞拉巴馬州佛羅倫薩貨場(chǎng)內(nèi)與調(diào)車作業(yè)車列相撞.列車的本務(wù)機(jī)車壓過(guò)了撞擊了被撞機(jī)車的司機(jī)室,由于司機(jī)室內(nèi)沒(méi)有為制動(dòng)員和機(jī)車乘務(wù)員提供任何保護(hù),他們從各自的車廂中跳了下來(lái)但被各自的機(jī)車當(dāng)場(chǎng)軋死.由于這次事故,NTSB在R-79-11安全建議中要求FRA加快對(duì)先前R-78-27安全建議采取行動(dòng)

1981年8月11日,波士頓和緬因州鐵路公司的一列貨物列車和馬薩諸塞灣運(yùn)輸管理局的一列通勤列車在馬薩諸塞州貝弗利市的一個(gè)道口附近發(fā)生正面沖突.通勤列車車廂重85000lbs.壓過(guò)了貨車重247000萬(wàn)磅的機(jī)車司機(jī)室,將機(jī)車部件推入司機(jī)室,造成3人死亡.NTSB要求FRA加快實(shí)施NTSB的建議,研究控制車和機(jī)車操作艙乘員的結(jié)構(gòu)保護(hù)(安全建議R-82-34)

在FRA發(fā)起的報(bào)告《機(jī)車車輛分析》完成后,NTSB于1982年11月24日將安全建議R-77-37“關(guān)閉-可接受的替代動(dòng)作”和安全建議R-78-27,R-79-11和R-82-34“關(guān)閉-可接受的動(dòng)作”分類.該報(bào)告是對(duì)在役機(jī)車的設(shè)計(jì)應(yīng)用進(jìn)行研究以保護(hù)機(jī)車乘務(wù)員免受嚴(yán)重或致命傷害

1983年12月22日,NTSB要求FRA啟動(dòng)和/或支持一項(xiàng)設(shè)計(jì)研究以便在碰撞不可避免時(shí)在機(jī)車操作艙為機(jī)組人員提供保護(hù)區(qū)域(安全建議R-83-102).4月13日NTSB對(duì)伯靈頓北方(BN)鐵路公司的兩列貨物列車在衣阿華州太平洋樞紐附近追尾碰撞進(jìn)行調(diào)查后發(fā)布了該建議.BN 64T85次貨車的本務(wù)機(jī)車司機(jī)室被43J05次貨車的車尾所覆蓋.當(dāng)列車相撞時(shí)司機(jī)室被壓碎和扭曲,特別是在機(jī)車乘務(wù)員的一側(cè)(當(dāng)機(jī)車撞到車尾或輕型貨車時(shí),列尾或貨車通常會(huì)覆蓋司機(jī)室)

NTSB還在其1983年12月22日的推薦信中指出,FRA研究了機(jī)車的耐撞性并制定了許多數(shù)據(jù),其中包括發(fā)表了1982年的報(bào)告《機(jī)車司機(jī)室分析》然而FRA在4月30日宣布:FRA和鐵路運(yùn)輸業(yè)都沒(méi)有根據(jù)NTSB的安全建議R-83-102自愿對(duì)機(jī)車的耐撞性設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行任何重大修改

1984年它打算開始對(duì)機(jī)車駕駛室的健康和安全問(wèn)題進(jìn)行一次安全調(diào)查并將這項(xiàng)調(diào)查作為FRA當(dāng)年將進(jìn)行的兩項(xiàng)主要安全工作之一

安全建議R-83-102被歸類為“關(guān)閉——不可接受的行為/被取代”,1987年9月9日NTSB要求FRA立即要求機(jī)車操作艙為機(jī)車車廂內(nèi)的乘客提供碰撞保護(hù).7月10日NTSB對(duì)聯(lián)合太平洋鐵路公司兩列貨物列車在內(nèi)布拉斯加州北普拉特附近的追尾事故進(jìn)行調(diào)查后發(fā)布了R-87-23安全建議:

1986年7月10日,CLSA-09次貨車以40mph的速度接近WPX-08次貨車.當(dāng)WPX-08次貨車的的列尾出現(xiàn)時(shí)機(jī)車乘務(wù)員才采取制動(dòng)措施,但當(dāng)列車相撞時(shí),CLSA-09次貨車的速度已降至32mph.事故造成WPX-08次貨車的后制動(dòng)器員死亡,列車員受傷,CLSA-09次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和首席制動(dòng)員在跳車時(shí)受傷.如果他們不是在碰撞前從司機(jī)室跳下來(lái),他們可能會(huì)受到致命的傷害

針對(duì)FRA 1988年4月20日的信,NTSB在1988年6月7日的信中指出:

(1)FRA的目標(biāo)是推動(dòng)兩家機(jī)車制造商間達(dá)成協(xié)議,在其新基本型號(hào)的機(jī)車司機(jī)室中包括一系列設(shè)計(jì)改進(jìn)

(2)機(jī)車控制室委員會(huì)提出了一份機(jī)車操作艙具體設(shè)計(jì)改進(jìn)清單

(3)FRA暫時(shí)打算在1988年9月和10月就這一問(wèn)題舉行聽(tīng)證會(huì).NTSB說(shuō),雖然兩家機(jī)車制造商間需要達(dá)成協(xié)議但NTSB質(zhì)疑FRA在不采取監(jiān)管行動(dòng)的情況下是否有能力實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo).NTSB對(duì)進(jìn)一步研究這一問(wèn)題的必要性提出了質(zhì)疑,因?yàn)樽?970年以來(lái)NTSB的事故調(diào)查獲得了廣泛的信息,NTSB向FRA建議:在有證據(jù)表明機(jī)車操作艙的耐撞性問(wèn)題將得到解決前,安全建議R-87-23將被歸類為“開放-不可接受的行為”

1992年8月3日,國(guó)會(huì)頒布了《1992年鐵路安全執(zhí)行和審查法案》(公法102-365)該法案第10條規(guī)定:運(yùn)輸部長(zhǎng)應(yīng)在本款頒布之日起30個(gè)月內(nèi)完成規(guī)則制定程序以考慮制定規(guī)章,改善司機(jī)室的安全和工作條件.為了支持該程序,部長(zhǎng)應(yīng)進(jìn)行研究和分析包括適當(dāng)?shù)挠?jì)算機(jī)建模和全尺寸碰撞測(cè)試以考慮與機(jī)車裝備相關(guān)的成本和效益:

①支撐碰撞柱

②側(cè)翻保護(hù)裝置

③偏轉(zhuǎn)板

④防爆窗戶

⑤唾手可得的防撞避難所

⑥統(tǒng)一的窗臺(tái)高度

⑦防滑裝置或其他用于防止機(jī)車相撞導(dǎo)致顛覆的設(shè)備

⑧防止易燃液體在碰撞后進(jìn)入機(jī)車司機(jī)室的設(shè)備,旨在為機(jī)車乘務(wù)員提供碰撞保護(hù)的任何其他設(shè)備

⑨正常運(yùn)轉(zhuǎn)并定期維護(hù)的衛(wèi)生設(shè)施

該法案進(jìn)一步規(guī)定:如果在程序基礎(chǔ)上,部長(zhǎng)決定不制定法規(guī),應(yīng)向國(guó)會(huì)報(bào)告這一決定的原因

為了遵守該法案,FRA與亞瑟·D·利特爾公司簽訂了研究和分析該主題的合同包括匯編機(jī)車設(shè)計(jì)和耐撞性的信息,開發(fā)評(píng)估耐撞性的計(jì)算機(jī)模型以及生成和評(píng)估可能改善機(jī)車操作艙生存性模型的設(shè)計(jì)概念,這些概念將通過(guò)將預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際事故進(jìn)行比較在可能的范圍內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)證.項(xiàng)目中不包括任何測(cè)試

NTSB的工作人員參加了1994年8月29日關(guān)于研究現(xiàn)狀的FRA進(jìn)度報(bào)告會(huì)議,當(dāng)時(shí)研究工作大約完成了一半.FRA預(yù)計(jì)將在1995年4月前向國(guó)會(huì)提交一份報(bào)告

1995年1月4日NTSB致信FRA說(shuō),它已經(jīng)審查了最近的機(jī)車耐撞性活動(dòng)并注意到有兩項(xiàng)重要的努力值得承認(rèn),第一是1990年8月1日以后建造的道路單位的耐撞性標(biāo)準(zhǔn)(安全委員會(huì)正在收集最近的事故數(shù)據(jù),用于評(píng)估這些標(biāo)準(zhǔn))第二針對(duì)鐵路安全執(zhí)行和審查法案的研究.該法案要求進(jìn)行全面的機(jī)車碰撞測(cè)試.NTSB在1995年1月4日通知FRA在NTSB有機(jī)會(huì)確定FRA是否完成了適當(dāng)?shù)拇胧┣?R-87-23號(hào)安全建議已被歸類為“開放-可接受的響應(yīng)”

在本次事故中,Amtrak 87次客車的副司機(jī)由于機(jī)車脫軌和顛覆而死亡.機(jī)車乘務(wù)員在機(jī)車操作艙內(nèi)重傷.NTSB無(wú)法得出結(jié)論,死亡和嚴(yán)重受傷是由于與掛車相撞,撞擊或被司機(jī)室內(nèi)的物體擊中還是兩者的結(jié)合造成的.NTSB調(diào)查人員注意到:無(wú)線電支架的位置是一個(gè)潛在的接觸損傷產(chǎn)生機(jī)制,作為預(yù)防措施,Amtrak正在拆除其機(jī)車控制室的所有無(wú)線電支架

機(jī)車油箱耐撞性

Amtrak?87次客車的本務(wù)機(jī)車燃油箱破裂,隨著列車脫軌和顛覆,溢出的柴油起火,火災(zāi)發(fā)生在司機(jī)室以外并沒(méi)有導(dǎo)致副司機(jī)的死亡或受傷,然而這起事故突顯了NTSB的擔(dān)憂,即鐵路事故中柴油起火可能造成被困乘員的傷亡,導(dǎo)致列車上的危險(xiǎn)材料起火并危及事故現(xiàn)場(chǎng)附近的生命和財(cái)產(chǎn),作為1992年機(jī)車油箱安全研究的結(jié)果,NTSB向FRA提出了下列安全建議:

聯(lián)合美國(guó)鐵路協(xié)會(huì),通用電氣公司和通用汽車電動(dòng)部門研究,以確定是否可以改進(jìn)機(jī)車油箱以承受更嚴(yán)重的機(jī)車脫軌事故中遇到的力量或是否可以改進(jìn)燃料容器,以減少燃料泄漏和燃料點(diǎn)火率,應(yīng)考慮對(duì)最近和擬議的機(jī)車油箱設(shè)計(jì)修改進(jìn)行碰撞或模擬測(cè)試和評(píng)估:包括增加端部和側(cè)壁板的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度,將油箱抬高到高于軌道的高度并使用內(nèi)部油箱氣囊和泡沫嵌件

在1993年2月10日的答復(fù)中,FRA表示它將與AAR,通用電氣和通用汽車電動(dòng)部門一起根據(jù)這一建議采取行動(dòng)并將收集油箱完整性的數(shù)據(jù).1994年8月29日,FRA提供了油箱問(wèn)題的最新情況,機(jī)車司機(jī)室耐撞性概述它還通知NTSB它打算定期向安全委員會(huì)更新這一聯(lián)合努力的狀況安全建議R-92-10被分類為”開放-可接受的響應(yīng)”

應(yīng)急照明

事故后對(duì)Amtrak 87次客車的檢查顯示:當(dāng)他們脫軌時(shí)幾輛車廂上的固定應(yīng)急照明系統(tǒng)出現(xiàn)了故障,事故后接受采訪的三名受傷乘客表示:他們很難離開客車,因?yàn)樗麄儫o(wú)法看到緊急出口的窗戶也無(wú)法看到地面.NTSB認(rèn)為:當(dāng)他們最終從車門出去時(shí),便攜式應(yīng)急照明系統(tǒng)是可用的對(duì)于乘客來(lái)說(shuō),當(dāng)固定的應(yīng)急照明系統(tǒng)失靈時(shí)他們不會(huì)遇到困難,無(wú)法離開車廂

NTSB在其關(guān)于Amtrak1993年9月22日在亞拉巴馬州莫比爾附近發(fā)生的脫軌墜河事故調(diào)查報(bào)告中指出:為了乘客安全,Amtrak的客車在下車時(shí)需要配備便攜式應(yīng)急照明設(shè)備.NTSB于1994年9月30日建議Amtrak應(yīng)在客車上配備便攜式照明設(shè)備供乘客在緊急情況下使用(安全建議R-94-8)1994年10月14日,Amtrak通知NTSB正在評(píng)估幾種緊急使用便攜式照明系統(tǒng),這一建議被歸類為“開放-等待響應(yīng)”.塞爾瑪事故進(jìn)一步說(shuō)明了Amtrak客車上便攜式應(yīng)急照明的必要性

應(yīng)急響應(yīng)

將受傷乘客和Amtrak機(jī)組人員送往兩家醫(yī)院的行動(dòng)迅速進(jìn)行.事故發(fā)生后立即通知了醫(yī)院并實(shí)施了接收重大傷亡的災(zāi)難計(jì)劃,對(duì)事故做出反應(yīng)的任何組織或?qū)嶓w都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)缺陷.NTSB認(rèn)為:當(dāng)?shù)睾椭車鐓^(qū)的消防,救援和警察對(duì)事故的反應(yīng)及時(shí)有效

調(diào)查結(jié)果

1.天氣,列車操作,列車設(shè)備,軌道和信號(hào)系統(tǒng)都不是造成這次事故的原因.CSX?176次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)以及Amtrak 87次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)符合他們的職責(zé)且沒(méi)有身體損傷,非法藥物和酒精都不是造成這次事故的原因.現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有蓄意破壞的證據(jù)

2.CSX裝載人員不受疲勞影響;由于缺乏事故后毒理學(xué)測(cè)試要求,無(wú)法確定裝載人員的表現(xiàn)是否受到酒精或藥物的影響.此外裝載人員經(jīng)過(guò)充分培訓(xùn),能夠正確地將掛車裝載和固定到平車上

3.Amtrak 87次客車與REAZ 232980號(hào)貨車相撞后脫軌,后者要么是從CSX?176次的第51位貨車上掉下來(lái),要么正在掉下來(lái)的途中

4.拖車REAZ 232980在離開奧蘭多塔夫脫貨場(chǎng)時(shí)裝載不當(dāng),沒(méi)有固定在平車上

5.REAZ 232980掛車在結(jié)鉤處的位置不正確，主銷不在結(jié)鉤機(jī)構(gòu)的鎖爪內(nèi)。

6.擦軌痕跡必須由REAZ 232980拖車制造。

7.CSX沒(méi)有一個(gè)全面的檢查程序來(lái)確保沒(méi)有固定的拖車可以被發(fā)現(xiàn)并糾正問(wèn)題

8.1994年5月14日,沒(méi)有任何行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)涉及鐵路平車多式聯(lián)運(yùn)拖車的裝載,確保和檢查

9.如果乘客能使用便攜式應(yīng)急照明,當(dāng)固定的應(yīng)急照明系統(tǒng)故障時(shí),他們下車時(shí)就不會(huì)困難

10.當(dāng)?shù)睾椭苓吷鐓^(qū)的消防,救援和警察對(duì)這起事故的反應(yīng)及時(shí)而有效

可能的原因

NTSB認(rèn)為,造成Amtrak 87次客車脫軌可能的原因是CSX多式聯(lián)運(yùn)列車的裝載人員沒(méi)有將掛車妥善地固定在CSX?176次的平車上.CSX多式聯(lián)運(yùn)公司沒(méi)有制定全面的檢查計(jì)劃

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下安全建議:

致美國(guó)聯(lián)邦鐵路局:

在與鐵路行業(yè)就其拖車平板車(TOFC)和集裝箱平板車(COFC)裝載和安全報(bào)告中確定的七個(gè)問(wèn)題領(lǐng)域的行動(dòng)取得進(jìn)展后90天內(nèi),向NTSB提供建議.同時(shí)確保鐵路行業(yè)在1995年12月31日之前實(shí)施了這七項(xiàng)政策

致美國(guó)鐵路協(xié)會(huì):

在制定鐵路行業(yè)手冊(cè),海報(bào)和視頻并將TOFC/COFC設(shè)備裝載,固定和檢查的推薦做法納入《開頂裝載規(guī)則手冊(cè)7》后90天內(nèi),向NTSB提供建議.此外在1995年12月31日之前執(zhí)行這些行動(dòng)

在開發(fā)和維護(hù)數(shù)據(jù)庫(kù)方面取得進(jìn)展后90天內(nèi)向NTSB提供建議以積累涉及TOFC/COFC貨物不安全條件的所有事件,包括發(fā)現(xiàn)掛車未固定,掛車從平車上墜落和/或破壞行為.此外在1995年12月31日之前開始使用這一數(shù)據(jù)

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1995年3月21日