冬季是慢支炎肺氣腫、COPD急發(fā)的多發(fā)季節(jié)。對于巨型肺大皰部分患者有手術(shù)切除治療指征。

肺大皰定義為擴張狀態(tài)下，直徑超過1cm的肺內(nèi)氣腔，巨型肺大皰一詞是指至少占據(jù)一側(cè)胸腔30%的大皰。單個巨型肺大皰可能被正常肺組織包繞，也可能伴有一些較小的臨近肺大皰。對于有大皰性肺氣腫的患者，大皰切除術(shù)涉及手術(shù)去除一個或多個巨型肺大皰，以改善癥狀和呼氣功能。

潛在獲益—目前尚未進(jìn)行巨型肺大皰切除術(shù)的隨機試驗。然而，病例系列研究的觀察結(jié)果提示：在經(jīng)仔細(xì)選擇的患者中切除巨型肺大皰會在60%-90%的患者中帶來持續(xù)大于等于5年的癥狀及功能改善。

一項納入41例連續(xù)患者的觀察性隊列研究顯示：患者大皰切除術(shù)后呼吸困難、肺容積、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)和FEV1/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)比在基線水平上都有顯著改善，且這些改善持續(xù)2年。術(shù)后第5年時，這些參數(shù)仍然較術(shù)前改善，不過改善程度有所下降。有彌漫性肺氣腫的患者惡化快于無彌漫性肺氣腫的患者。

一項關(guān)于巨型肺大皰切除術(shù)的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)：與肺量計檢查參數(shù)或一氧化碳彌散量(diffusing capacity, DLCO)相比，低氧血癥更有可能改善。有肺受壓放射影像學(xué)證據(jù)的患者最可能出現(xiàn)氧合改善，而放射影像學(xué)顯示彌漫性肺氣腫、低DLCO或高碳酸血癥的患者不太可能改善，不過未描述改善的確切程度。

其他病例系列研究發(fā)現(xiàn)，巨型肺大皰切除術(shù)后患者的運動耐量有所改善。一項納入12例患者的病例系列研究發(fā)現(xiàn)：相對基線值，患者的有氧運動能力和動態(tài)深吸氣量改善(即，動態(tài)過度充氣下降)。另一項病例系列研究發(fā)現(xiàn)：動脈血二氧化碳分壓術(shù)后輕度下降(平均為43下降至40mmHg)，不過術(shù)后第3年時這種改善不復(fù)存在。

切除巨型肺大皰改善肺功能的生理機制包括：

●減少過度充氣的肺與胸腔之間的大小不匹配，能夠恢復(fù)對細(xì)支氣管的環(huán)周外向牽拉，從而改善呼氣氣流并減少空氣潴留。

●消除肺大皰的占位效應(yīng)并減少空氣潴留，有助于膈肌恢復(fù)到更呈穹頂?shù)男螤?，這樣膈肌運動更有效。

●正常肺組織被膨脹的肺大皰壓迫后導(dǎo)致生理死腔，被壓縮的區(qū)域復(fù)張可減少生理死腔并改善肺通氣血流灌注匹配。

●氣道阻力、空氣潴留和生理死腔減少可降低呼吸功。

大皰切除術(shù)最常見的指征包括：1. 由巨型肺大皰(即，占據(jù)大于等于30%的一側(cè)胸腔)導(dǎo)致的重度呼吸困難，其為藥物或肺康復(fù)難治性；2. 繼發(fā)性自發(fā)氣胸。對于存在與巨型肺大皰相關(guān)的繼發(fā)性自發(fā)氣胸的患者，其氣胸復(fù)發(fā)率高，即使沒有大皰切除術(shù)的指征(如，彌漫性大皰性肺氣腫患者)，也通常需要行胸膜固定術(shù)。由巨型肺大皰引起的縱隔移位和/或疝已作為額外的臨床指征被提及，不過目前缺乏結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。

對臨床醫(yī)生的一個重要挑戰(zhàn)是選擇能夠從大皰切除術(shù)中獲益最大且并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率最低的患者。一個提示大皰切除術(shù)可能尤其有益的因素是肺大皰占據(jù)約30%以上一側(cè)胸腔。大皰壓迫臨近正常(而非氣腫的)肺實質(zhì)的放射影像學(xué)證據(jù)(即，肺不張或臨近血管擁擠的放射影像學(xué)征象)也是行大皰切除術(shù)的有利因素。下表描述了支持行大皰切除術(shù)的其他具體特點。

大皰切除術(shù)的禁忌證包括：持續(xù)吸煙、嚴(yán)重共存疾病、胸部影像學(xué)顯示不明確的肺大皰、肺高壓和有手術(shù)禁忌風(fēng)險的共存疾病，如心力衰竭、不穩(wěn)定型冠狀動脈疾病。

由于目前還沒有大皰切除術(shù)的隨機研究，因此大多數(shù)禁忌證來源于一些病例系列研究和肺減容術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗。

在一些較早期的研究中，患者年齡大于50歲與并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率升高相關(guān)。然而，在一項納入41例行大皰切除術(shù)患者的病例系列研究中，納入的患者年齡最高達(dá)77歲。風(fēng)險增加與年齡較大無關(guān)，不過研究結(jié)果未根據(jù)年齡分層。在另一項納入43例患者的病例系列研究中，患者的平均年齡為56歲，年齡并不是死亡的危險因素。因此，我們目前把年齡大于60歲視為不太有利的特征，但并不是禁忌證。

在一項關(guān)于巨型大皰切除術(shù)的系統(tǒng)評價中，與那些沒有慢性咳痰或頻繁肺部感染的患者相比，有這些臨床特征的患者不太可能得到改善。

轉(zhuǎn)診行大皰切除術(shù)的巨型肺大皰患者，通常有基線水平的呼吸功能不全，并且其圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險增高。應(yīng)恰當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素、長效抗膽堿能藥物和長效β受體激動劑積極治療有基礎(chǔ)COPD的患者，以達(dá)到盡可能好的基線肺功能水平。吸入性藥物通常在手術(shù)當(dāng)天早晨給予。根據(jù)需要可在手術(shù)期間通過呼吸器管路遞送吸入性支氣管擴張劑(如，異丙托胺和沙丁胺醇)。對于極少數(shù)使用茶堿的患者，手術(shù)前一天的晚上停用該藥，因為茶堿與圍手術(shù)期使用的很多藥物有相互作用。