事故相關(guān)視頻

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2020年2月13日一列載有變性乙醇的?；妨熊囋贑SX鐵路公司線路上脫軌,這條鐵路在肯塔基州德拉芬附近的一個(gè)山坡和拉塞爾?？撕娱g.在脫軌前2周脫軌地區(qū)的降雨量超過正常降雨量的300%導(dǎo)致了在脫軌前發(fā)生山體滑坡,覆蓋了軌道.事故列車由于制動(dòng)不及與塌方體相撞造成3臺(tái)機(jī)車,1輛緩沖車廂和4輛罐脫軌.其中2輛脫軌的罐車破裂泄漏出38400加侖的變性乙醇后與機(jī)車上的柴油混合后點(diǎn)燃,機(jī)車被隨后的大火燒毀.直接經(jīng)濟(jì)損失2,291,431美元;經(jīng)起復(fù)救援后線路于2020年2月21日上午7:00開通,中斷行車192h14min;構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

K42911次貨車的乘員由1名機(jī)車乘務(wù)員和1名列車長組成.他們于2020年2月13日凌晨24:50在田納西州金斯波特站執(zhí)勤

在報(bào)到后,列車長從田納西州的金斯波特站被運(yùn)送到肯塔基州的謝爾比亞納站負(fù)責(zé)執(zhí)乘分配給他們的K42911次貨車.大約在凌晨2:30到達(dá)當(dāng)時(shí),站長通知列車長K42911次貨車車晚點(diǎn).原因是前面另一趟列車因干線上的樹木倒下阻攔線路在等待的時(shí)候,機(jī)車乘務(wù)員和列車長看了2份發(fā)布給金斯波特區(qū)(他們要去的地方)的公告,這兩份公告需要他們注意.一份公告建議在MP 120.8-120.9間的位置注意滑坡和泥石流.另一項(xiàng)建議設(shè)置一個(gè)停止使用的滑動(dòng)檢測圍欄,警告工作人員以限制速度接近并觀察任何障礙物

在完成聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)要求的機(jī)車安全檢查和列車I級(jí)空氣制動(dòng)檢查后,列車于凌晨6:04從肯塔基州謝爾比亞納站發(fā)車.根據(jù)列車行程優(yōu)化器的數(shù)據(jù),為了遵守列車運(yùn)行公告在行程開始前發(fā)布.在6:34功率手柄降至1檔,列車速度開始從12mph左右降至5mph.6:37左右功率手柄被移到2檔并繼續(xù)改變位置直到事故發(fā)生.到6:43列車的速度增加到24mph左右;6:46列車撞上塌方體后發(fā)生脫軌并發(fā)生火災(zāi)

應(yīng)急響應(yīng)

隨后火災(zāi)產(chǎn)生的煙霧和熱量促使機(jī)車乘務(wù)員和列車長從本務(wù)機(jī)車的前門疏散到外走廊上.然而大火最終吞沒了機(jī)車的兩側(cè),將機(jī)車乘務(wù)員和列車長困在面向湍急河水中.上午8:04也就是列車脫軌大約1h后在一名鐵路官員的勸說下,機(jī)組人員從機(jī)車頂部走到齊胸深的水中.來自米勒德(肯塔基州)消防部門的快速救援小組隨后將船員從河里救出,2名乘務(wù)員都被救護(hù)車送往當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院接受治療,沒有生命危險(xiǎn)

在接受NTSB的采訪時(shí),這名機(jī)車乘務(wù)員表示,泥石流的碎片大約和車頭一樣高,車頭大約高10ft.他說在列車脫軌前他能夠啟動(dòng)列車的緊急制動(dòng).由于下雨,大霧,彎道和黑暗,列車前方的視線距離大約是5個(gè)車廂的長度根據(jù)列車行程優(yōu)化器的無線上傳數(shù)據(jù),列車當(dāng)時(shí)的行駛速度為24至25mph.這在鐵軌的授權(quán)限速范圍內(nèi)

沒有公眾傷亡;但是上午7:30左右,當(dāng)?shù)鼐浇ㄗh附近居民撤離該地區(qū)以防止火災(zāi)加劇或罐車爆炸.上午10:30撤離通知解除;經(jīng)起復(fù)救援和現(xiàn)場修復(fù),線路于2020年2月21日恢復(fù)行車

損毀情況

人員信息

這位機(jī)車乘務(wù)員于1994年7月11日入路.在成為列車長后他參加了機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)計(jì)劃并于1997年4月8日獲得了鐵路機(jī)車車輛駕駛證.他目前擁有美國聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49章第240和242部分頒發(fā)的駕駛證,他于2020年1月9日通過了最后一次操作測試并于2020年1月21日通過了最后一次身體特征和規(guī)則測試

該列車長于1998年3月23日入路.在成為列車長后他也參加了乘務(wù)員培訓(xùn)計(jì)劃并于2006年1月20日獲得了鐵路機(jī)車車輛駕駛證.他于2020年1月17日通過了最后一次操作測試并于2020年1月27日通過了最后一次身體特征和規(guī)則測試

列車信息

事故列車由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車AC4400CW 168,重聯(lián)機(jī)車AC4400CW 384+AC4400CW 571;編組98輛(首尾各1輛隔離緩沖車+96輛裝載變性乙醇的重罐車)總重13172噸,計(jì)長167.5

測試與檢查

軌道與結(jié)構(gòu)

在損壞的設(shè)備被移動(dòng)之前NTSB記錄并測量了設(shè)備的靜止位置并確定了脫軌點(diǎn).由于泥石流的持續(xù)不穩(wěn)定性質(zhì),NTSB不得不依賴于脫軌前一天對(duì)軌道結(jié)構(gòu)的測量.這些測量結(jié)果表明軌道結(jié)構(gòu)符合聯(lián)邦鐵路局《軌道安全標(biāo)準(zhǔn)III類軌道》中規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)沒有發(fā)現(xiàn)明顯的缺陷,彎道特性和授權(quán)速度都在聯(lián)邦鐵路局的軌道安全標(biāo)準(zhǔn)要求之內(nèi).NTSB審查了CSX的軌道檢查記錄發(fā)現(xiàn)在2019年和2020年期間,CSX鐵路公司由于惡劣天氣,洪水或泥石流對(duì)脫軌區(qū)域進(jìn)行了27次特別檢查,沒有發(fā)現(xiàn)記錄在案的問題

信號(hào)系統(tǒng)

事故發(fā)生后NTSB對(duì)脫軌附近的信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行了檢查,發(fā)現(xiàn)所有路邊信號(hào)設(shè)備和附件以及MP 123.6處的中間信號(hào)都被鎖定并固定,沒有被篡改或破壞的證據(jù).對(duì)脫軌現(xiàn)場附近的信號(hào)均進(jìn)行了檢測未發(fā)現(xiàn)缺陷;NTSB審查了鐵路信號(hào)維護(hù),檢查,月度,季度,鎖定和中繼測試記錄并沒有發(fā)現(xiàn)出軌地點(diǎn)附近所有路邊信號(hào)位置的問題.記錄中也沒有發(fā)現(xiàn)未修復(fù)的情況

機(jī)械檢查

NTSB對(duì)列車的機(jī)械部件進(jìn)行了全面的視覺檢查以確保其符合最低安全標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)未脫軌的車廂進(jìn)行了FRA I級(jí)空氣制動(dòng)測試.檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷,所有的制動(dòng)都正確地使用和緩解

49 CFR 229.21中概述的聯(lián)邦法規(guī)要求每個(gè)使用中的機(jī)車至少每個(gè)工作日檢查一次,49 CFR 229.23中概述的聯(lián)邦法規(guī)要求對(duì)機(jī)車進(jìn)行額外的定期檢查NTSB審查了所有涉及脫軌的機(jī)車的每日和定期檢查記錄.此外NTSB還審查了機(jī)車的定期維護(hù)記錄并檢查了列車末端設(shè)備的校準(zhǔn),通信和功能沒有發(fā)現(xiàn)任何問題

罐車檢查

第一輛脫軌罐車已改裝為DOT-117R規(guī)格;它的前端防護(hù)罩出現(xiàn)了嚴(yán)重的角度凹痕很可能是在罐車被向前推進(jìn)時(shí)與脫軌機(jī)車之一碰撞時(shí)造成的.隨后是3輛DOT-111型坦克車(其中2輛罐體破裂)然后是3輛DOT-117R型罐車,第1輛罐車能夠保留所有的貨物,在很大程度上是由于它配備了一個(gè)頭部盾牌.然而第2輛和第3輛罐車都是傳統(tǒng)規(guī)格DOT-111型罐車,并沒有這樣的裝備.第2輛罐車在經(jīng)歷了類似的脫軌沖擊后其未受保護(hù)的頭部和右側(cè)罐車殼被刺穿,它泄漏了全部的變性乙醇,這些乙醇與機(jī)車的柴油燃料結(jié)合在一起最終引發(fā)了一場大火

第3輛罐車未受保護(hù)的牽引頭在撞擊第3臺(tái)機(jī)車的前平臺(tái)或司機(jī)室時(shí)被刺穿.大火吞噬了第2和第3輛罐車(3和4號(hào)車廂)所有3臺(tái)機(jī)車包括本務(wù)機(jī)車室都被大火燒毀了

DOT-111型罐車放置在高危險(xiǎn)易燃列車和使用緩沖車保護(hù)乘務(wù)員

基于這次脫軌的情況以及其他使用DOT-111型罐車的列車著火的情況,NTSB于2020年12月2日發(fā)布了DOT-111型罐車放置在高危險(xiǎn)易燃列車上和使用緩沖車保護(hù)乘務(wù)員的規(guī)定

在這份報(bào)告中NTSB討論了將最脆弱的HHFT罐車放置在脫軌和破壞風(fēng)險(xiǎn)較低的位置的必要性.NTSB向美國鐵路協(xié)會(huì)(AAR)美國短線和地方鐵路協(xié)會(huì)(ASLRRA)和可再生燃料協(xié)會(huì)(RFA)發(fā)布了以下安全建議:

制定和采用指導(dǎo)方針和建議做法,系統(tǒng)地將最脆弱的油罐車放置在高風(fēng)險(xiǎn)易燃列車上.例如未經(jīng)改裝的美國運(yùn)輸部111系列罐車放置在列車上最不可能脫軌或在事故中因拖運(yùn)噸位或碰撞而遭受機(jī)械損壞的位置

作為回應(yīng)RFA更新了《乙醇鐵路運(yùn)輸最佳實(shí)踐指南》建議在列車中放置DOT-111和DOT-117型罐車的最佳實(shí)踐.ASLRRA通知其成員在運(yùn)輸危險(xiǎn)材料時(shí)需要額外的資源,在其通訊中發(fā)布了安全建議R-20-27并向其成員發(fā)送了RFA的《乙醇鐵路運(yùn)輸最佳實(shí)踐指南》RFA和ASLRRA的回應(yīng)被歸類為“不可接受的行動(dòng)”AAR在2021年1月4日致NTSB的信函中表示“AAR對(duì)單元列車中乙醇汽車的各種列車布局選擇的成本和收益進(jìn)行分析將是一項(xiàng)昂貴而耗時(shí)的工作,在所有此類貨車完全退出系統(tǒng)前不太可能完成.”因此,目前AAR的回復(fù)是保密的.而"開放式不可接受的回應(yīng)"因?yàn)樗麄內(nèi)狈π袆?dòng)

NTSB還向管道和危險(xiǎn)材料安全管理局(PHMSA)重申并分類了以下兩項(xiàng)安全建議:

評(píng)估鐵路運(yùn)輸危險(xiǎn)物質(zhì)對(duì)列車乘員構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn),確定危險(xiǎn)物質(zhì)車廂,機(jī)車和占用設(shè)備間的適當(dāng)分離距離,以確保在正常運(yùn)行和事故條件下保護(hù)乘務(wù)員并與聯(lián)邦鐵路管理局合作修訂聯(lián)邦法規(guī)第49號(hào)第174.85號(hào)代碼以反映這些結(jié)果

在完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并根據(jù)安全建議R-17-01中規(guī)定的結(jié)果采取行動(dòng)前,撤回聯(lián)邦法規(guī)第49號(hào)代碼第06-0278號(hào)法規(guī)解釋.該解釋涉及在列車中放置有軌電車并要求所有列車在任何機(jī)車或占用設(shè)備與最近的車輛間至少有5輛貨車,無論列車長度和組成,這兩項(xiàng)建議都在NTSB的重點(diǎn)名單上,運(yùn)輸安全改進(jìn)(MWL)在議題區(qū)域“改善鐵路工人”的安全問題”

為了響應(yīng)安全建議R-17-1, PHMSA在John a . Volpe國家運(yùn)輸系統(tǒng)中心(Volpe)發(fā)起了一項(xiàng)研究項(xiàng)目以確定列車乘員與危險(xiǎn)材料車廂的適當(dāng)分離距離.Volpe項(xiàng)目包括與加拿大交通部就分離距離的研究進(jìn)行對(duì)等評(píng)審,該研究是加拿大交通部制定列車編組和裝卸指導(dǎo)方針的一部分,NTSB將安全建議R-17-1列為“開放可接受響應(yīng)”

PHMSA不同意安全建議R-17-2,因?yàn)樗J(rèn)為撤回解釋函為時(shí)過早,在沒有規(guī)則制定提出改變.為公眾提供評(píng)論機(jī)會(huì)的情況下將在受監(jiān)管的社區(qū)內(nèi)引起不必要的混亂.PHMSA還認(rèn)為這種擬議的變化需要通過支持安全性和成本數(shù)據(jù)來證明,安全建議R-17-2被歸類為“開放式不可接受反應(yīng)”.此外NTSB還向聯(lián)邦鐵路局重申了安全建議R-17-3.該建議也是NTSB當(dāng)前MWL在“改善鐵路工人安全”問題領(lǐng)域的建議

評(píng)估鐵路運(yùn)輸危險(xiǎn)物質(zhì)對(duì)列車乘員構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn),確定危險(xiǎn)品車與機(jī)車和占用設(shè)備間的適當(dāng)分離距離,以確保在正常運(yùn)行和事故條件下保護(hù)列車乘員并與管道和危險(xiǎn)物質(zhì)安全管理局合作修訂聯(lián)邦法規(guī)174.85以反映這些調(diào)查結(jié)果,NTSB將安全建議R-17-3列為“開放可接受”

CSX營運(yùn)及天氣警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)

acsx授權(quán)列車在金斯波特路段運(yùn)行并將信號(hào)指示作為交通控制系統(tǒng)的一部分.列車運(yùn)行由位于佛羅里達(dá)州杰克遜維爾的CSX調(diào)度中心的列車調(diào)度員協(xié)調(diào),CSX與氣象服務(wù)提供商簽訂合同.根據(jù)承包商和鐵路制定的標(biāo)準(zhǔn)向調(diào)度員發(fā)送天氣警報(bào)天氣警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)是靜態(tài)的,這意味著他們只考慮了當(dāng)前的天氣和近期的預(yù)報(bào);他們沒有考慮到受影響地區(qū)在警報(bào)前幾天可能出現(xiàn)的異常天氣狀況.調(diào)度員隨后將電子郵件警報(bào)以公告的形式轉(zhuǎn)發(fā)給受警報(bào)影響地區(qū)的相應(yīng)列車乘務(wù)人員然后他們根據(jù)需要調(diào)整操作

CSX對(duì)暴洪警報(bào)的靜態(tài)標(biāo)準(zhǔn)是特定地理區(qū)域在3h或更短的時(shí)間內(nèi)降雨量達(dá)到或超過3in該提供商還將發(fā)送有關(guān)天氣事件的警報(bào)如雪,冰,風(fēng),龍卷風(fēng)監(jiān)視或嚴(yán)重雷暴監(jiān)視.在脫軌發(fā)生時(shí)還沒有針對(duì)長期天氣事件的天氣警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)比如幾天,幾周或幾個(gè)月的累積降水

在調(diào)查過程中NTSB還審查了包括CSX在內(nèi)的大部分I類鐵路和一些主要的短線鐵路的天氣警報(bào)標(biāo)準(zhǔn),了解到其中大多數(shù)使用的是20年來沒有改變的靜態(tài)標(biāo)準(zhǔn).其他行業(yè)如國家氣象局,美國地質(zhì)調(diào)查局和美國陸軍工程兵團(tuán)都使用動(dòng)態(tài)標(biāo)準(zhǔn)來考慮天氣警報(bào)的初始條件.動(dòng)態(tài)標(biāo)準(zhǔn)用于解釋降水異常增加或其他異常天氣變化,警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)水平可根據(jù)環(huán)境和先前天氣事件對(duì)環(huán)境的影響而變化.例如動(dòng)態(tài)天氣警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)在確定1h內(nèi)3in的降雨對(duì)特定地理區(qū)域的影響時(shí)可能會(huì)考慮以前降雨的地面飽和度

泥石流和滑坡天氣

泥石流和滑坡信息對(duì)脫軌前兩周的降雨量進(jìn)行了回顧,顯示脫軌地區(qū)的總降水量在5-7.5in間,比正常情況高出300%以上.隨著連續(xù)降雨日土壤飽和度的增加,飽和水分的土壤(地面覆蓋層)的重量屈服于重力從斜坡的上游撕裂并向軌道結(jié)構(gòu)釋放,帶著植被,灌木叢,樹木和巖石沖下.在2020年2月19日致美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)的一封信中,肯塔基州廢棄礦山和土地部門的一名代表表示,泥石流地區(qū)正上方的景觀和脫軌點(diǎn)形成了一個(gè)“自然排水溝”將碎片傾瀉到軌道上

事故發(fā)生前(2月12日)晚上22:27和23:40美國國家氣象局發(fā)布了兩份當(dāng)?shù)仫L(fēng)暴報(bào)告,報(bào)告了肯塔基州耶登和埃弗索爾的泥石流.肯塔基州耶登附近的泥石流位于脫軌地點(diǎn)西北偏西50mile處(泥石流1)肯塔基州埃弗索爾附近的泥石流位于脫軌地點(diǎn)西北偏西60mile處.下圖顯示了脫軌前一晚兩次泥石流的位置以及列車的起訖點(diǎn)和脫軌位置的衛(wèi)星圖像

天氣信息

據(jù)離脫軌地點(diǎn)最近的國家氣象局氣象觀測站——派克縣機(jī)場和哈切爾機(jī)場.在脫軌時(shí),該地區(qū)正在經(jīng)歷中雨,能見度低至4mile.從南到西南的地面風(fēng)6mph.一股冷鋒正在向東移動(dòng)給脫軌地區(qū)帶來了降雨帶.離脫軌地點(diǎn)最近的下一代氣象雷達(dá)數(shù)據(jù)顯示:從2月11日晚上7:30到2月13日脫軌期間,降水量為0.56in.雖然36h內(nèi)的降水量對(duì)該地區(qū)來說并不極端但來自肯塔基州杰克遜的數(shù)據(jù),即最近的當(dāng)?shù)貧夂蛘军c(diǎn),顯示該地區(qū)自1月以來的降水量比正常水平高出4.38in

在脫軌前的一個(gè)月不僅降水量遠(yuǎn)高于正常水平,肯塔基州東部和脫軌地區(qū)的平均氣溫也高于正常水平6-8°F,降雪量較少當(dāng)降水主要以雨的形式降落時(shí)它立即被地面吸收

當(dāng)它以雪的形式降落時(shí),降水進(jìn)入地面的速度要慢得多.該地區(qū)在脫軌前經(jīng)歷了嚴(yán)重的降雪不足;自2019年12月1日以來降雪量只有3.8in

而事發(fā)地15.4in的積雪是由于上面提到的高于正常溫度,包括脫軌當(dāng)天的溫度;平均最低氣溫高于正常值8°F,最高氣溫高于正常值9°F

下圖為脫軌前1個(gè)月和1周范圍內(nèi)包括脫軌現(xiàn)場的累計(jì)降水量.如圖頂部所示,脫軌現(xiàn)場周邊區(qū)域接收是脫軌前一個(gè)月正常累計(jì)降水量的300%.圖的底部顯示了接收到的區(qū)域和之間的區(qū)域周累計(jì)降水量的500%和750%

其他與天氣有關(guān)的問題

在過去的40年里NTSB調(diào)查了其他一些脫軌事故,這些事故是由于惡劣的天氣條件尤其是降雨影響了鐵路基礎(chǔ)設(shè)施,造成了不安全的運(yùn)營條件.1984年7月7日Amtrak鐵路公司的60次蒙特勒號(hào)旅客列車運(yùn)行至佛蒙特州埃塞克斯樞紐附近的中央佛蒙特鐵路干線時(shí)被沖刷的礫石路基時(shí)脫軌.事故造成3名乘客,1名臥鋪車乘務(wù)員和1名機(jī)組人員死亡.26名乘客,2名臥鋪車乘務(wù)員和1名機(jī)組人員重傷.在脫軌前一晚,附近地區(qū)發(fā)生了一系列強(qiáng)風(fēng)暴,降雨量不一.某些地區(qū)的降雨量只有1in.而其他地區(qū)在晚上的降雨量高達(dá)10in,進(jìn)而導(dǎo)致了山洪暴發(fā)

1997年8月9日,Amtrak鐵路公司4次旅客列車運(yùn)行至亞利桑那州金曼東北約5mile的BNSF鐵路公司管內(nèi)線路時(shí)脫軌.當(dāng)他們接近一座橋時(shí),機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)看到軌道上有一個(gè)“駝峰”.當(dāng)列車通過鐵路橋時(shí)脫軌了.事故造成173名乘客和10名鐵路職工受傷.調(diào)查顯示橋梁支撐結(jié)構(gòu)下的地面已被山洪沖毀.針對(duì)這次脫軌事故聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了一項(xiàng)97-1號(hào)安全咨詢修正案,允許使用其他“有能力的”商業(yè)氣象服務(wù).這些服務(wù)接收和審查來自國家氣象局的警告和天氣數(shù)據(jù)并將其作為其程序的一部分

2009年1月19日晚20:36,一列向東行駛的加拿大國家鐵路總公司的貨物列車運(yùn)行至伊利諾伊州櫻桃谷附近的一個(gè)鐵路道口附近時(shí)由于軌道被沖毀,導(dǎo)致19輛裝載危化品的罐車脫軌.在脫軌后13輛脫軌的罐車破裂并發(fā)生泄漏導(dǎo)致火災(zāi).事故造成1人死亡,7人受傷,600名居民被疏散.在脫軌當(dāng)天,附近的機(jī)場在下午18:09至19:39間錄得3.59in的降雨.在脫軌前的24h內(nèi)該機(jī)場錄得4.18in的降水量.此外在脫軌的一個(gè)月里該地區(qū)的降雨量為7.36in,比正常水平高出2.56in

2018年5月19日,在弗吉尼亞州亞歷山大市.向南行駛的CSX鐵路公司X41518次貨物列車在接近一座天橋時(shí)脫軌,直到事故發(fā)生前約4h該地區(qū)一直在發(fā)出嚴(yán)重雷暴警告,在事故發(fā)生前10天該地區(qū)的降雨量約為5.5in.這條軌道本應(yīng)在脫軌前一天進(jìn)行檢查但由于突發(fā)洪水預(yù)警,檢查員被轉(zhuǎn)移到24mile外的另一個(gè)地點(diǎn)進(jìn)行檢查.盡管脫軌時(shí)沒有下雨,但隨著時(shí)間的推移,水已經(jīng)飽和土壤導(dǎo)致路基填充物從軌道結(jié)構(gòu)上沉降

2019年4月24日,一輛攜帶變性乙醇的聯(lián)合太平洋鐵路公司貨物列車在德克薩斯州沃斯堡脫軌了26節(jié)罐車,與前面提到的脫軌事故一樣在脫軌前連續(xù)下了幾天大雨.然而脫軌事故發(fā)生時(shí)的降雨量沒有達(dá)到暴洪警報(bào)的閾值.與德拉芬脫軌類似.聯(lián)合太平洋鐵路公司使用了一個(gè)具有特定靜態(tài)標(biāo)準(zhǔn)的天氣提供商以通知調(diào)度員特定的天氣事件,并將其轉(zhuǎn)發(fā)給適當(dāng)?shù)某藙?wù)員

CSX事故后行動(dòng)

自從這次脫軌后CSX修改了天氣警報(bào)參數(shù)以便天氣警報(bào)承包商現(xiàn)在提供額外的信息,例如“累計(jì)降雨”警報(bào)或CSX軌道上客運(yùn)和危險(xiǎn)品列車運(yùn)行的關(guān)注區(qū)域.然后CSX選擇是否將這些信息傳播給列車乘務(wù)人員或采取額外的安全措施,此外CSX還增加了檢查頻率并增強(qiáng)了查詢受天氣影響的地區(qū)或熱點(diǎn)以及與天氣有關(guān)的損害的能力.例如,CSX在預(yù)報(bào)每小時(shí)有1in或以上的降雨時(shí)增加了對(duì)軌道的檢查,確保列車通過前都對(duì)軌道進(jìn)行檢查;檢查從預(yù)報(bào)降雨開始時(shí)開始并持續(xù)到雨停后至少8h在此期間也會(huì)進(jìn)行大量山坡徑流的檢查.從長遠(yuǎn)來看CSX正在與無人機(jī)承包商合作以促進(jìn)洪水和山體滑坡的軌道檢查

在德拉芬,CSX鐵路公司在泥石流周圍的軌道下安裝了一個(gè)涵洞.在山坡上挖洞為未來的積水和殘余碎片創(chuàng)建了一個(gè)水庫并在改善處上方安裝了一個(gè)滑坡探測圍欄

原因分析

介紹

2020年2月13日在肯塔基州德拉芬附近經(jīng)歷了一個(gè)多月的大量降水后.一場山體滑坡落在了CSX的軌道上.一輛載有變性乙醇的CSX列車在軌道上行駛并脫軌,2輛DOT-111型罐車爆炸泄漏出38400加侖變性乙醇,這些乙醇與機(jī)車的柴油混合在一起點(diǎn)燃并爆炸起火

本文分析了DOT-111型罐車的脫軌及以下安全問題:

天氣狀況對(duì)鐵路營運(yùn)的影響

在完成了對(duì)導(dǎo)致脫軌的情況的全面審查后調(diào)查確定下列因素不是導(dǎo)致脫軌的原因:

①CSX的軌道檢查和維護(hù)計(jì)劃.NTSB檢查了CSX的軌道檢查記錄和特殊檢查記錄沒有發(fā)現(xiàn)軌道狀況狀況導(dǎo)致了脫軌

②CSX的信號(hào)系統(tǒng),NTSB發(fā)現(xiàn)信號(hào)系統(tǒng)正常工作,雖然滑坡阻塞了軌道但并沒有造成軌道斷裂或分離,否則軌道電路就會(huì)中斷.信號(hào)也會(huì)受到影響;此外NTSB還審查了該地區(qū)所有路邊信號(hào)位置的月度,季度,鎖定和中繼測試的鐵路信號(hào)維護(hù),檢查和測試記錄并沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致脫軌的問題.此外在記錄中沒有發(fā)現(xiàn)未修復(fù)的情況

列車的機(jī)械狀況.在對(duì)列車進(jìn)行機(jī)械檢查時(shí)NTSB沒有發(fā)現(xiàn)任何可能導(dǎo)致或促成脫軌的異?；蛉毕?列車工作人員在列車運(yùn)行前和運(yùn)行中所采取的行動(dòng),NTSB發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生前和事故發(fā)生時(shí),機(jī)組人員的行為都是恰當(dāng)?shù)?根據(jù)行程優(yōu)化日志列車正在以或低于該軌道的授權(quán)速度運(yùn)行.此外事故后的藥物和酒精測試呈陰性

因此NTSB得出結(jié)論,以下因素均與出軌無關(guān):(1)CSX的軌道檢查和維護(hù)計(jì)劃(2)CSX的信號(hào)系統(tǒng)(3)列車的機(jī)械狀況(4)列車運(yùn)行前和運(yùn)行期間乘務(wù)員的行為

事故總結(jié)

盡管列車上的工作人員收到了警告他們注意軌道遠(yuǎn)處滑坡和泥石流的公告,但他們事先并不知道脫軌地點(diǎn)可能發(fā)生滑坡.由于滑坡沒有破壞信號(hào)系統(tǒng)電路,列車工作人員在明確的信號(hào)指示下運(yùn)行.機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告說:由于下雨,大霧,彎道和黑暗,列車前方的視線距離大約是5輛貨車的長度.當(dāng)他發(fā)現(xiàn)軌道被堵塞時(shí),機(jī)車乘務(wù)員緊急制動(dòng).NTSB的結(jié)論是,盡管列車以授權(quán)速度行駛而且在確定軌道被堵塞后盡早采取了緊急制動(dòng),但由于視線距離不足,無法識(shí)別滑坡并及時(shí)制動(dòng),在列車與塌方體相撞前停車

2輛老式DOT-111型罐車被放置在第3和第4位置,在脫軌過程中被擊穿.盡管DOT-117罐車在DOT-111罐車前后遭受了嚴(yán)重的撞擊損壞,但它們的頭部護(hù)盾保護(hù)了這些罐體免受破壞.另一輛DOT-111型罐車沒有受到任何破壞或火災(zāi)損害.因此NTSB得出結(jié)論:如果將2輛破損的DOT-111型罐車放置在列車內(nèi)部不太可能脫軌或受到脫軌損害的位置則可以減輕這次脫軌嚴(yán)重程度

在NTSB的安全建議報(bào)告《在高危險(xiǎn)易燃列車中放置DOT-111油罐車和使用緩沖車保護(hù)列車乘員》中NTSB發(fā)現(xiàn):由于危險(xiǎn)品泄漏,本務(wù)機(jī)車和裝載乙醇的罐車間的距離不足,增加了乘務(wù)員死亡或重傷的風(fēng)險(xiǎn).PHMSA對(duì)49 CFR 174.85的監(jiān)管解釋允許鐵路運(yùn)營HHFTS,只有一個(gè)單獨(dú)的非張貼緩沖車廂將列車人員與危險(xiǎn)材料車廂隔開如果PHMSA要撤回法規(guī)解釋06-0278如安全建議R-17-2所建議的,所有運(yùn)輸危險(xiǎn)材料的列車將要求在任何機(jī)車或占用的設(shè)備和最近的運(yùn)輸危險(xiǎn)材料的車廂間至少有5個(gè)不張貼告示的車廂.在這次脫軌中當(dāng)HHFT的頭部脫軌時(shí),由拖曳噸位和磨合力引起的高能狀態(tài)將破壞的危險(xiǎn)物質(zhì)罐車危險(xiǎn)地推向被占用的機(jī)車.燃燒的罐車停在機(jī)車附近切斷了乘務(wù)員唯一的安全出口.因此NTSB得出結(jié)論:當(dāng)HHFT的頭部卷入脫軌時(shí).單個(gè)緩沖車廂無法提供足夠的分離距離來保護(hù)列車內(nèi)的工作人員

天氣警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鐵路營運(yùn)的影響

根據(jù)美國地質(zhì)調(diào)查局的調(diào)查,在美國最頻繁和最廣泛的破壞性山體滑坡是由長時(shí)間的暴雨引起的.如前所述在事故發(fā)生前兩周,脫軌地區(qū)的降雨量在5-7.5in間,超過正常降雨量的300%.根據(jù)中西部地區(qū)氣候中心的數(shù)據(jù),在脫軌前的一周降水量達(dá)到正常水平的500%至750%

不僅降水量遠(yuǎn)高于正常水平而且該地區(qū)在脫軌前一個(gè)月的平均氣溫也高于正常水平6-8℉,導(dǎo)致脫軌地點(diǎn)或脫軌地點(diǎn)上方較高的地形幾乎沒有降雪.這導(dǎo)致大部分降水以降雨的形式落下繼續(xù)浸泡在山坡上,如果降水以雪的形式落下(在較高的海拔)液體從融化的雪中釋放到地面或山坡上的速度會(huì)更慢.此外泥石流地區(qū)和脫軌點(diǎn)正上方的景觀形成了一個(gè)V形的“自然排水溝”將碎片匯集到軌道上

NTSB的結(jié)論是,脫軌前幾周高于正常水平的降雨和高溫導(dǎo)致土壤飽和,而景觀形成的傾斜的自然排水環(huán)境創(chuàng)造了有利于泥石流發(fā)生的環(huán)境,隨后泥石流覆蓋了軌道阻礙了列車的安全通過最終導(dǎo)致列車脫軌

如前所述,在過去40年里NTSB調(diào)查了其他5起脫軌事故,事故發(fā)生前的大量降水導(dǎo)致洪水沖刷和其他破壞路基并造成不安全運(yùn)行條件的情況,包括2019年4月發(fā)生在德克薩斯州沃斯堡的脫軌事故.在德拉芬和沃斯堡的2起脫軌事故中,降雨和隨之而來的泥石流或沖毀的路基導(dǎo)致列車脫軌并泄漏出有害物質(zhì).對(duì)大多數(shù)I級(jí)鐵路和一些短線鐵路使用的天氣警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)和文件的審查表明:這些鐵路使用相同的天氣警報(bào)閾值已有20年或更長時(shí)間

此外,沃斯堡和德拉芬脫軌時(shí)的降雨量不符合鐵路或氣象承包商對(duì)暴雨,山洪暴發(fā),滑坡或泥石流風(fēng)險(xiǎn)的警報(bào)標(biāo)準(zhǔn).在德拉芬事故中CSX的天氣警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)是3h內(nèi)降雨3in.而當(dāng)天的天氣不符合標(biāo)準(zhǔn).因此氣象承包商沒有提供任何通知,CSX沒有進(jìn)行任何特殊的軌道檢查.現(xiàn)有的天氣警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)沒有充分警告最近暴雨造成的危險(xiǎn),如果CSX知道事故發(fā)生前幾周的情況意味著事故當(dāng)天的降雨可能會(huì)對(duì)軌道狀況產(chǎn)生潛在影響,就可以對(duì)該地區(qū)的列車運(yùn)行進(jìn)行調(diào)整以消除發(fā)生山體滑坡的可能性

惡劣的天氣條件會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)的情況如山洪暴發(fā),泥石流或其他不安全的情況.這些不利條件可以迅速影響鐵路也可以隨著時(shí)間的推移而產(chǎn)生影響,例如長時(shí)間的累積降水使地形飽和并溢出河流,湖泊,溪流和池塘

CSX和天氣供應(yīng)商同意的天氣警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)沒有充分考慮比正常情況更潮濕的天氣條件所造成的風(fēng)險(xiǎn)也沒有考慮在較長時(shí)間內(nèi)發(fā)生的降水

為了使天氣警報(bào)警報(bào)在鐵路運(yùn)營環(huán)境中真正發(fā)揮作用,警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)需要適應(yīng)持續(xù)一段時(shí)間的天氣條件如雨雪天氣并包括地形影響和氣候變化的影響.考慮到這些動(dòng)態(tài)天氣條件可以通過鐵路主管儀表盤上顯示的軟件或調(diào)度員自動(dòng)進(jìn)行

如果鐵路更新警報(bào)標(biāo)準(zhǔn),考慮在短時(shí)間和長時(shí)間內(nèi)發(fā)生的有影響的天氣事件(動(dòng)態(tài)天氣條件)改進(jìn)的天氣信息和警報(bào)可以及時(shí)傳遞給鐵路,這可以允許運(yùn)營變化解決軌道的潛在危險(xiǎn).NTSB得出結(jié)論:提供考慮當(dāng)前,持續(xù)和過去天氣狀況的動(dòng)態(tài)天氣警報(bào)將使鐵路運(yùn)營商能夠識(shí)別潛在危險(xiǎn)并對(duì)其基礎(chǔ)設(shè)施做出更明智的決策.因此NTSB建議I級(jí)鐵路公司和美鐵修改其列車運(yùn)營標(biāo)準(zhǔn)以提供動(dòng)態(tài)天氣警報(bào),該警報(bào)考慮到當(dāng)前,持續(xù)和過去的天氣狀況以改進(jìn)基于位置的不利天氣警報(bào).NTSB還向一級(jí)鐵路公司和美鐵公司建議:一旦天氣警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)安全建議R-22-8進(jìn)行了修訂,確保鐵路運(yùn)營和工程人員了解修訂并采取可能要求的實(shí)踐或協(xié)議的任何更改

此外NTSB建議ASLRRA和美國公共交通協(xié)會(huì)將此次脫軌的情況告知其成員并鼓勵(lì)他們在必要時(shí)修改列車運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn),以提供動(dòng)態(tài)天氣警報(bào).該警報(bào)考慮到當(dāng)前,持續(xù)和過去的天氣狀況以改進(jìn)基于位置的不利天氣警報(bào)

調(diào)查結(jié)果

1. 以下因素均未導(dǎo)致脫軌:(1)CSX鐵路公司的軌道檢查和維護(hù)計(jì)劃(2)CSX鐵路公司的信號(hào)系統(tǒng)(3)列車的機(jī)械狀況以及(4)列車運(yùn)行前和運(yùn)行期間列車工作人員的行為

2. 盡管列車以授權(quán)的速度行駛并且機(jī)車乘務(wù)員在確定軌道被滑坡堵塞后盡早實(shí)施了緊急制動(dòng),但由于視線距離不足無法識(shí)別泥石流并及時(shí)制動(dòng),使列車在與塌方體相撞前停止

3.如果這兩輛被破壞的DOT-111型罐車被安置在列車內(nèi)部不太可能脫軌或受到脫軌損害的地方,這次脫軌的嚴(yán)重程度本可以減輕

4. 當(dāng)高危險(xiǎn)易燃列車發(fā)生脫軌時(shí),1輛緩沖車無法提供足夠的分離距離來保護(hù)乘務(wù)員

5. 脫軌前幾周的超常降雨和高溫導(dǎo)致土壤飽和,景觀形成的傾斜的自然排水環(huán)境為泥石流的發(fā)生創(chuàng)造了有利的環(huán)境,隨后泥石流覆蓋了軌道阻礙了列車的安全通過導(dǎo)致脫軌

6. 提供考慮當(dāng)前,持續(xù)和過去天氣狀況的動(dòng)態(tài)天氣警報(bào)將使鐵路運(yùn)營商能夠識(shí)別潛在危險(xiǎn)并就其基礎(chǔ)設(shè)施做出更明智的決策

可能的原因

NTSB確定,2020年2月13日CSX鐵路公司K42911次貨物列車脫軌可能的原因是由于幾周的過量降雨導(dǎo)致泥石流和山體滑坡阻塞了軌道.另一個(gè)原因是CSX鐵路公司使用了一個(gè)天氣警報(bào)系統(tǒng),該系統(tǒng)開發(fā)和實(shí)施的通知沒有考慮到降水異常增加和累積的影響.造成脫軌嚴(yán)重程度的原因之一是在脫軌中受損的DOT-111型罐車泄露了有害物質(zhì)導(dǎo)致火災(zāi).另一個(gè)加重脫軌嚴(yán)重程度的原因是管道和危險(xiǎn)材料安全管理局未能撤銷聯(lián)邦法規(guī)第174.85號(hào)第49號(hào)代碼的監(jiān)管解釋06-0278.該解釋允許在沒有其他非危險(xiǎn)材料車廂可用的情況下在機(jī)車和裝有危險(xiǎn)材料的第1輛罐車間使用一輛單獨(dú)的非告示緩沖車

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下新建議:

致I級(jí)鐵路公司和Amtrak:

修改列車運(yùn)行的標(biāo)準(zhǔn)以提供考慮當(dāng)前,持續(xù)和過去天氣條件的動(dòng)態(tài)天氣警報(bào)以改進(jìn)基于位置的不利天氣警報(bào)

確保鐵路運(yùn)營和工程人員了解修訂并采取可能要求的實(shí)踐或協(xié)議中的任何變化

致美國短線,地方鐵路和公共交通協(xié)會(huì):

通知你們的成員這次脫軌的情況并鼓勵(lì)他們在必要時(shí)修改列車運(yùn)行的標(biāo)準(zhǔn),以提供動(dòng)態(tài)天氣警報(bào)并考慮到當(dāng)前,持續(xù)和過去的天氣狀況以改進(jìn)基于位置的不利天氣警報(bào)

以前發(fā)布的建議

基于此次事故NTSB于2020年12月2日發(fā)布了一份安全建議報(bào)告題為《在高危險(xiǎn)易燃列車中放置DOT-111型罐車和使用緩沖車保護(hù)列車人員RSR-20/01》該報(bào)告發(fā)布了一項(xiàng)新的安全建議并重申了三項(xiàng)安全建議以解決在達(dá)芬因脫軌調(diào)查期間發(fā)現(xiàn)的安全問題

致美國鐵路協(xié)會(huì),美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會(huì)以及可再生燃料協(xié)會(huì):

制定和采用指導(dǎo)方針和建議做法,系統(tǒng)地將最脆弱的油罐車放置在高風(fēng)險(xiǎn)易燃列車上.例如未經(jīng)改裝的美國運(yùn)輸部DOT-111型罐車放置在列車上最不安全的位置

易脫軌的:由于拖曳噸位或事故中碰撞造成的影響而可能脫軌或遭受機(jī)械損壞

管道和危險(xiǎn)材料安全管理局安全建議:

評(píng)估鐵路運(yùn)輸危險(xiǎn)物質(zhì)對(duì)列車乘員構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn),確定危險(xiǎn)物質(zhì)車廂,機(jī)車和占用設(shè)備間的適當(dāng)分離距離以確保在正常運(yùn)行和事故條件下保護(hù)列車乘員并與聯(lián)邦鐵路管理局合作修訂《聯(lián)邦法典》第49條

第174.85號(hào)條例反映這些調(diào)查結(jié)果,待風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成并采取相應(yīng)行動(dòng)

安全建議R-17-01中規(guī)定的調(diào)查結(jié)果,撤銷聯(lián)邦法規(guī)174.85第49號(hào)關(guān)于在火車中放置有軌電車的監(jiān)管解釋06-0278并要求所有列車在任何機(jī)車或占用設(shè)備與最近的車輛間至少有5輛車,無論列車如何長度和組成

提交聯(lián)邦鐵路局的安全建議:評(píng)估鐵路運(yùn)輸危險(xiǎn)物質(zhì)對(duì)列車人員構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)確定危險(xiǎn)物質(zhì)車廂與機(jī)車和占用設(shè)備間的適當(dāng)分離距離,以確保在正常運(yùn)行和事故條件下保護(hù)列車人員并與管道和危險(xiǎn)物質(zhì)安全管理局合作修訂

聯(lián)邦法規(guī)174.85以反映這些調(diào)查結(jié)果

事故調(diào)查人員

通過時(shí)間:2022年2月18日