電休克麻醉藥物選用 除了依托咪酯和氯胺酮外，在MECT治療過(guò)程中使用的麻醉誘導(dǎo)藥物，均能減輕MECT治療時(shí)的急性血流動(dòng)力學(xué)變化。 依托咪酯能維持心血管的穩(wěn)定性，并且對(duì)心率和心輸出量的變化影響較小，相對(duì)于巴比妥類和丙泊酚，依托咪酯降低了心血管抑制劑的性能，反而使得急性血流動(dòng)力學(xué)變化變得更加突出。氯胺酮?jiǎng)t是通過(guò)其交感神經(jīng)作用，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速和高血壓。然而這兩種藥物引起的血流動(dòng)力學(xué)變化都是可調(diào)控的，因此所有的麻醉誘導(dǎo)藥物均可以在心血管功能正常的患者中使用。 麻醉誘導(dǎo)使用巴比妥類藥物，可以使平均動(dòng)脈壓產(chǎn)生劑量依賴性降低，心率升高。使用丙泊酚也會(huì)產(chǎn)生劑量依賴性低血壓，同時(shí)丙泊酚還能鈍化壓力感受器反射或者直接刺激迷走神經(jīng)，這會(huì)導(dǎo)致明顯的心動(dòng)過(guò)緩甚至心搏停止。因此，硫噴妥鈉和丙泊酚應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以免患者血壓驟降或不耐受。然而在MECT治療過(guò)程中存在的原發(fā)性高血壓患者應(yīng)考慮使用丙泊酚。 與其他麻醉藥物不同，氯胺酮通常會(huì)增加血壓、心率、心輸出量和心肌耗氧量，因此它可用于在麻醉時(shí)低血壓的患者，但它不適用于心肌缺血的患者。 七氟烷產(chǎn)生濃度依賴性降低血壓，無(wú)放射性心動(dòng)過(guò)速，因此它可能是心肌缺血患者的首選藥物。 依托咪酯在誘導(dǎo)劑量時(shí)，通常會(huì)產(chǎn)生少量的心率增加，但幾乎不降低血壓，它對(duì)冠狀動(dòng)脈灌注壓和心肌耗氧量的影響最小。因此，在所有的誘導(dǎo)藥物中，依托咪酯最合適維持冠心病、心肌病、心臟瓣膜病、腦血管疾病或低血容量患者的心血管穩(wěn)定性。 改良電休克麻醉管理的重點(diǎn)是抑制應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)的穩(wěn)定，保證電抽搐發(fā)作的質(zhì)量，同時(shí)減少術(shù)后的不良反應(yīng)。多種麻醉藥物的聯(lián)合使用既發(fā)揮了藥物的協(xié)同作用，同時(shí)也可以減輕麻醉及MECT治療的不良反應(yīng)。氯胺酮具有快速、強(qiáng)大而持久的抗抑郁作用，研究表明丙泊酚和小劑量氯胺酮聯(lián)合使用，既可以保留治療抑郁癥患者的抗抑郁性質(zhì)，同時(shí)減少了氯胺酮所致的不良反應(yīng)。這表明丙泊酚和氯胺酮麻醉可能是治療抑郁癥患者的首選。將右美托咪定添加到這一組合中，在第一次MECT治療后，抗抑郁效果無(wú)明顯差異，但提高了電抽搐的發(fā)作時(shí)間，降低了焦慮的發(fā)生率，提高了患者的滿意度，同時(shí)可接受的心率和血壓降低。復(fù)合麻醉在消除緊張，維持MECT治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少術(shù)后惡心嘔吐等方面發(fā)揮積極的作用，但部分麻醉藥物可能縮短抽搐發(fā)作時(shí)間，降低MECT的治療效果，術(shù)后仍存在肌痛，認(rèn)知功能障礙，記憶力減退等不良反應(yīng)。 苯二氮卓類藥物具有抗驚厥作用，ECT前應(yīng)禁用。MECT患者除了必要的鎮(zhèn)靜，還需要避免術(shù)中肌肉強(qiáng)直性痙攣而導(dǎo)致骨折、肌痛等并發(fā)癥，因此需要使用肌肉松弛劑。 電休克麻醉四大風(fēng)險(xiǎn) 1.氣道痙攣。麻醉前使用格隆溴銨減少唾液分泌過(guò)多。如果患者患有裂孔疝，應(yīng)快速誘導(dǎo)使用加強(qiáng)性氣管插管。由于缺氧和高CO2血癥會(huì)縮短痙攣發(fā)作的時(shí)間，必須保證足夠的通氣量。 2.血流動(dòng)力學(xué)紊亂，近期(＜3個(gè)月)出現(xiàn)心肌梗死和嗜鉻細(xì)胞瘤是ECT的絕對(duì)禁忌證;相對(duì)禁忌證則包括主動(dòng)脈瘤、心絞痛、慢性心力衰竭以及血栓性靜脈炎。對(duì)于裝有起搏器的患者，應(yīng)將起搏器轉(zhuǎn)為不同步節(jié)律。發(fā)生短暫的心搏驟停的概率很低，預(yù)防性給予抗膽堿能藥物可避免。格隆溴銨(0.2～0.4mg)比阿托品更適合此類患者，因其較少引起心動(dòng)過(guò)速。對(duì)于缺血性心肌病的患者可使用硝酸甘油或硝普鈉降壓。 3.反流誤吸 4.藥物相互作用，接受三環(huán)類抗抑郁藥治療的患者可能會(huì)對(duì)擬交感神經(jīng)藥物反應(yīng)敏感，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、心律不齊和高熱，同時(shí)增強(qiáng)抗膽堿藥物如阿托品的效果。一般術(shù)前不能停用該類藥物，術(shù)中應(yīng)注意可能存在的藥物間相互作用。對(duì)于使用鋰劑的患者，由于鋰劑可以造成患者術(shù)后神經(jīng)興奮和精神錯(cuò)亂，所以在ECT之前應(yīng)至少停用3天。 ECT的禁忌證 (1)絕對(duì)禁忌證是顱內(nèi)占位性病變或其他情況所致的顱內(nèi)壓增高。相對(duì)禁忌證包括：顱內(nèi)占位（ICP正常）、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或畸形、近期心肌梗死史、心絞痛、充血性心力衰竭、未經(jīng)治療的青光眼、骨折、血栓性靜脈炎、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠以及視網(wǎng)膜剝離等。 (2)應(yīng)用苯二氮卓類或鋰制劑維持治療的患者行ECT前最好減量或者停藥。苯二氮卓類藥具有抗驚厥作用，可消除或減弱所誘發(fā)的癲癇大發(fā)作。鋰制劑治療常引起ECT后意識(shí)障礙和譫妄。