隨著人們生活水平的提高，生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、生活習慣的改變，痛風和高尿酸血癥的患病率也逐年升高，與其相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥、高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病也明顯增加。尤其骨質(zhì)疏松癥，既往并沒有發(fā)現(xiàn)痛風也能造成骨質(zhì)疏松，而近來的研究表明，痛風與骨質(zhì)疏松甚至骨折有密切關(guān)系。

痛風與骨質(zhì)疏松甚至骨折有密切關(guān)系

正常偏高的尿酸有利于骨密度的維持，高尿酸血癥容易造成骨丟失

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征、導致骨脆性增加和易發(fā)生骨折危險的全身性疾病，骨質(zhì)疏松的發(fā)生除與年齡、性別、種族、飲食習慣等因素有關(guān)，也與內(nèi)分泌紊亂、鈣吸收不良以及性激素減少等相關(guān)。

痛風及高尿酸血癥與骨質(zhì)疏松癥都是表現(xiàn)在骨骼、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)上的代謝性疾病，在人群中尤其中老年人群中，高尿酸血癥常常與骨質(zhì)疏松合并出現(xiàn)，臨床上類似的病例也并不少見。對于高尿酸血癥與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系，目前研究并不能完全證實其明顯關(guān)系。

不過許多臨床研究也證實了氧化應激是骨代謝的不利因素，是骨丟失的主要原因。尿酸可以通過其強大的抗氧化作用來改善骨密度，降低骨質(zhì)疏松癥。有研究認為，低水平的尿酸可以降低骨密度值，而正常偏高水平的尿酸有升高骨密度值及降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率的作用。而既往的研究顯示，高尿酸血癥男性的髖部骨折風險明顯高于血尿酸正常的男性。

不少研究提示正常偏高的尿酸水平有利于骨密度的維持，而高尿酸血癥卻容易造成骨丟失。究其原因，主要還是根據(jù)尿酸鹽結(jié)晶的沉積、痛風患者的飲食等有關(guān)：

• （1）尿酸鹽結(jié)晶在腎臟的沉積：尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎間質(zhì)引起慢性間質(zhì)性炎癥而損害腎功能，腎合成1,-25-(OH)2-維生素D3減少，腸道吸收鈣能力下降，血鈣下降。為了維持血鈣的正常，骨中的鈣釋放入血，于是造成骨脫鈣和骨質(zhì)疏松。

• （2）尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)的沉積：尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)及其周圍沉積，引起急性痛風性關(guān)節(jié)炎紅腫熱痛的炎癥反復發(fā)作，活動障礙，對骨骼及成骨細胞的機械刺激減弱，導致骨形成減少，骨吸收增加。

• （3）高尿酸血癥患者的飲食：高尿酸血癥患者往往由于過多進食高嘌呤、高蛋白飲食，容易誘導持續(xù)的高尿鈣，導致負鈣平衡。

• （4）高尿酸的抗氧化能力：正常濃度血尿酸是身體內(nèi)源性的抗氧化劑，而骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展與骨細胞內(nèi)氧化應激增加或抗氧化能力下降有關(guān)。如痛風患者當尿酸水平處于過飽和濃度的高尿酸血癥時，尿酸的抗氧化特性可能被其促氧化作用所克服，從而導致炎癥環(huán)境，促進骨吸收，抑制骨形成，并最終導致骨折風險的增加。

目前的遺傳學研究也表明，MTHFR（亞甲基四氫葉酸還原酶）、APOE基因等均可以通過降低腎對尿酸鹽的排泄，參與了骨質(zhì)疏松癥、骨折的病理發(fā)生。

人類骨質(zhì)疏松癥海綿組織從正常到不正常的發(fā)展

達到降尿酸目標的痛風患者，5年骨折風險相對更低

近年來有觀點認為，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與骨髓間充質(zhì)干細胞分化紊亂有關(guān)，尿酸促進骨髓間質(zhì)干細胞向成骨細胞分化，并具備濃度依賴性及時間依賴性的特點。

另外，血清尿酸水平與骨代謝的關(guān)系可以通過影響其他可能的代謝因素比如鈣和PTH等影響尿酸清除率來解釋。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺激素與血尿酸水平呈正相關(guān)，且血尿酸與骨密度呈正相關(guān)。近來有研究表明，痛風患者降尿酸達標后，5年骨折風險相對更低。

中南大學湘雅醫(yī)院骨科團隊與美國哈佛醫(yī)學院麻省總醫(yī)院風濕免疫科團隊合作，開展了一項以檢驗在痛風患者中使用降尿酸治療降低SU至目標水平對骨折風險的影響的研究。

我們都知道，痛風患者長期有效控制血尿酸水平，可以減少或清除體內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶。痛風患者降尿酸的達標目標是：對所有痛風患者降尿酸目標是血尿酸<357 μmol/L，對于有痛風石、痛風腎、急性痛風反復發(fā)作的患者，應該降至300 μmol/L 以下。

研究共納入了28,554名在2000年1月1日至2021年10月31日期間患有痛風且年齡在40至89歲之間的參與者，收集了他們的社會人口統(tǒng)計學、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、生活方式、SU水平、痛風持續(xù)時間、有無并發(fā)癥，及既往用藥史。將髖部骨折確定為主要結(jié)果，次要結(jié)果包括任何部位的復合骨折，如髖部、椎體、腕部和肱骨等部位的骨質(zhì)疏松性骨折，椎體骨折或非椎體骨折。

研究表明，8390名痛風患者通過規(guī)范使用非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆等藥物降尿酸治療，在1年內(nèi)達到了< 360μmol/L的目標尿酸水平，相比未達到降尿酸的達標水平來說，5年髖部骨折風險相對更低；與達到＜300μmol/L的目標尿酸水平而言，5年髖部骨折的保護作用相似。

當然，究竟血尿酸是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的直接原因，還是血尿酸通過影響其他骨質(zhì)疏松癥獨立危險因素來影響疾病的發(fā)生，目前還不得而知。

痛風患者降尿酸治療后達到目標SU水平（<360μmol/L）與髖部骨折的關(guān)系

痛風患者需定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松風險

定時的體檢能夠讓患者對自己的身體狀況有清晰的認知。常見的診斷骨質(zhì)疏松的方法主要有以下幾種：

• （1）雙能X線吸收測定法。雙能X射線吸收測定法測定的髖部及第1至4腰椎的骨密度是臨床診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標準”。骨密度通常用T值表示，T值=（實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差。對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，建議參照世界衛(wèi)生組織推薦的診斷標準：T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松；符合骨質(zhì)疏松診斷標準，同時伴有一處或多處脆性骨折診斷為嚴重骨質(zhì)疏松；-2.5<T值<-1.0為骨量降低；T值≥-1.0為正常。但腰椎和髖部骨質(zhì)變化易受多種因素的影響，這時需加做前臂骨密度檢測。

• （2）定量計算機斷層掃描。是基于臨床CT掃描數(shù)據(jù)，經(jīng)過體模校正和專業(yè)軟件調(diào)整，對人體骨骼進行定量評估的技術(shù)。與雙能X線吸收測定法不同，定量計算機斷層掃描測量的是真正的體積骨礦物質(zhì)密度，單位是mg/cm3，可以區(qū)分骨小梁和骨皮質(zhì)，不受身高、體重的影響。國際臨床骨密度測量學會推薦測量L1和L2的平均BMD。建議參照美國放射學會提出腰椎QCT診斷骨質(zhì)疏松癥的標準：體積骨密度<80 mg/cm3為骨質(zhì)疏松；體積骨密度>120 mg/cm3為正常；80 mg/cm3≤體積骨密度≤120 mg/cm3為骨量減少。這些閾值是腰椎定量計算機斷層掃描診斷骨量減少或骨質(zhì)疏松的金標準。

• （3）磁共振成像。磁共振成像沒有輻射，常用于對肌肉、軟骨和骨髓等軟組織進行成像。

• （4）骨轉(zhuǎn)換標記物。骨吸收和骨形成之間的平衡是骨丟失和骨質(zhì)疏松癥的重要原因。骨轉(zhuǎn)換標記物可提供吸收和形成的評估，因此可能有助于了解個體患者體內(nèi)的這些失衡，預測骨折風險和治療效果。骨形成可通過幾種生化標志物進行評估，包括骨特異性堿性磷酸酶、1型前膠原總N-末端肽和骨鈣素。骨吸收傳統(tǒng)上是用尿N-末端交聯(lián)端肽評估的，但現(xiàn)在更常用血清C-末端交聯(lián)端肽評估，兩者都是用抗體評估的膠原交聯(lián)肽。

骨密度檢測是評判骨質(zhì)疏松的金標準

需要提醒大家的是，一旦檢測為骨質(zhì)疏松癥，不要盲目補鈣。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，如果因為鈣營養(yǎng)不良引起，補充鈣可以有一定作用；但原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥補鈣，可能沒有什么作用。

通常對于痛風合并骨質(zhì)疏松癥的治療原則主要包括：治療高尿酸血癥，并及時治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎；飲食調(diào)理，進食適量蛋白、含鈣豐富、低鈉食物，避免飲酒和吸煙；運動調(diào)理，適當戶外活動，適當曬太陽，防止摔跤；藥物治療，適當補充維生素D及其活性代謝物，遵醫(yī)囑補充鈣劑，必要時給予骨吸收抑制劑；康復治療，電針、針灸、運動療法、物理因子治療以及藥浴治療均有一定輔助作用。

對于有骨質(zhì)疏松的痛風患者，尤其是年齡較大者，應注意自我保護，盡量避免跌倒、碰撞及擠壓，并及時采取有效的治療措施，包括體療與藥物治療，以盡可能使骨質(zhì)疏松狀態(tài)得到恢復與改善。

骨質(zhì)疏松治療需遵醫(yī)囑