尿路梗阻

任何原因?qū)е碌哪蛞河俜e，造成腎積水、影響腎功能；

病因：

功能性：

神經(jīng)傳導(dǎo)紊亂或肌肉弛張障礙，尿路的連續(xù)性仍然保留；神經(jīng)源性膀胱

機械性：

腎臟-腎結(jié)石、腎癌、腎盂癌、腎下垂（致輸尿管折疊）；

輸尿管-結(jié)石、輸尿管癌、狹窄、異位血管壓迫、腹腔腫瘤壓迫、結(jié)扎；

膀胱-結(jié)石、膀胱癌；

前列腺-增生；

尿道-后尿道瓣膜、結(jié)石、狹窄、尿道口狹窄、包莖；

上尿路梗阻：

梗阻部位發(fā)生在膀胱及膀胱以上，腫瘤和結(jié)石多見；

下尿路梗阻：

??? 梗阻部位發(fā)生在尿道，前列腺增生、尿道狹窄多見；

病理生理：

腎血流量降低、腎小球濾過率降低；為減輕腎盂內(nèi)壓，尿液經(jīng)不同通道回流；

長期梗阻一方面壓迫腎實質(zhì)，另一方面壓迫血管導(dǎo)致腎缺血，都損害腎功能；

下尿路梗阻時膀胱起初代償性肌束增生形成小梁，后期失代償出現(xiàn)殘余尿和輸尿管的反流，進一步引起腎積水；

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腎積水：

腎盂腎盞潴流的尿液超過正常容量時稱為腎積水，積水>1000ml或超過小兒24小時尿量時為巨大腎積水；

大多由于上尿路梗阻如輸尿管結(jié)石、先天性輸尿管腎盂交界處狹窄；慢性下尿路梗阻也可發(fā)生，如良性前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱；

輕度-腎盂擴張、中度-腎盞擴張、重度-腎盂腎盞融合；

臨床表現(xiàn)：

腰部鈍痛-由于腎盂擴張，內(nèi)壓增高，腎包膜受壓，并發(fā)輸尿管結(jié)石有絞痛；

??? 腹部腫塊；

排尿異常-腎髓質(zhì)受損，腎小管濃縮能力降低，可發(fā)生腎性尿崩，多飲、多尿，即使排除梗阻也要數(shù)月才能恢復(fù)；

尿路感染-尿液淤積、抵抗力降低容易感染，尿液外滲可致全身感染；

腎功能減退-出現(xiàn)尿毒癥提示腎損害嚴重；

輔助檢查：

BUS-雙腎、膀胱BUS；

靜脈尿路造影-輕度腎小盞杯口變淺、中度腎盞乳頭變扁平、重度腎盞呈球形或囊狀，晚期腎盂腎盞合并呈多房性囊袋；

MRA-可以替代逆行腎盂造影（有創(chuàng)、易感染）；

經(jīng)皮穿刺腎盂造影-可置管引流解除梗阻；

腎盂壓力測定-腎盂壓與膀胱壓的差越大越提示梗阻；

放射性核素-排出一般需要的時間>20min提示梗阻，<10min排除梗阻；

利尿腎圖-利尿后為梗阻性腎圖提示存在梗阻；

尿流動力學(xué)檢查-用于可以動力型梗阻；

處理原則：

盡早解除梗阻-完全梗阻>6w會出現(xiàn)不可逆腎損害；

一般狀況差不能治療原發(fā)病時，或原發(fā)病無法治療時，用簡單的方法引流尿液，解除癥狀（保留尿管、腎盂穿刺、膀胱造瘺）；

特發(fā)性腎積水

輸尿管腎盂連接處先天性病變，多由于平滑肌細胞失去伸縮能力，導(dǎo)致梗阻；

臨床表現(xiàn)：

多見于兒童，男性多見；

起病隱匿，首發(fā)癥狀為腹部腫塊，其后出現(xiàn)腹部、腰部慢性鈍痛；

并發(fā)感染可致高熱、寒戰(zhàn)、腫塊增大、腹痛加重，好轉(zhuǎn)后腫塊縮?。ㄩg歇性腎積水），晚期出現(xiàn)腎功能衰竭；

治療：

離斷性腎盂成形術(shù)-盡量切除受累的腎盂和輸尿管，順位處進行腎盂和輸尿管吻合；若腎萎縮明顯可切除腎臟；

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良性前列腺增生

病因：

不清，至少需要老年+有功能的睪丸；

睪酮-睪酮需要在前列腺由5α還原酶轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮才能刺激生長；

病理改變：

腺體+間質(zhì)（平滑肌、纖維組織）；增生的主要是間質(zhì)；

移行帶-尿道周帶，增生起始于此部分；

中央帶-有射精管通過；

外周帶-前列腺癌起始于此處，增生時被壓迫為假包膜；

增生的前列腺常形成結(jié)節(jié)，增生的腺體可壓迫正常腺體形成假包膜，尿路梗阻程度與前列腺大小不平行，更多取決于增生位置；

病理生理：

機械性梗阻-增大的前列腺擠壓后尿道，尿道前列腺部變長、變窄，排尿阻力增加；有時腺體突入膀胱造成膀胱出口梗阻；

動力性梗阻-前列腺a受體增加，導(dǎo)致平滑肌緊張，前列腺張力高；

繼發(fā)膀胱功能障礙-下尿路梗阻導(dǎo)致逼尿肌增生形成小梁，后期失代償不能排空膀胱而出現(xiàn)殘余尿；最終膀胱成為無張力的水袋，可出現(xiàn)充溢性尿失禁、輸尿管反流；

臨床表現(xiàn)：

刺激期-尿頻，尤其是夜尿增多；前列腺血管增多刺激膀胱，膀胱出現(xiàn)殘余尿經(jīng)常處于充盈狀態(tài)；

代償期-進行性排尿困難，躊躇、尿柱變細、射程近、尿后滴瀝、排不盡感；

失代償期-尿潴留，膀胱成為無張力的水袋，可出現(xiàn)充溢性尿失禁、輸尿管反流、腎積水、腎功能不全；

癥狀評分-0-7輕度、8-19中度、20-35重度；

前列腺指診-體積增大（正常為20ml）、表面光滑、質(zhì)紉、有彈性、中央溝消失、指診無結(jié)節(jié)樣改變,如有結(jié)節(jié)應(yīng)考慮到癌的可能；

輔助檢查：

BUS-前列腺、觀察膀胱殘余尿量>60ml為手術(shù)指征；

尿流率檢查-最大尿流率<15ml/s提示排尿不暢，<10ml/s提示梗阻嚴重，尿量應(yīng)>150ml，主要取決于逼尿肌力量/尿道阻力；

PSA-排除前列腺癌的可能，>4ng/ml為異常；

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鑒別診斷：下尿路梗阻的幾種原因

膀胱腫瘤-膀胱頸附近的腫瘤可導(dǎo)致膀胱出口梗阻，但多有血尿、膀胱鏡易鑒別；

膀胱結(jié)石-可有排尿困難但可突好突壞，尿痛向會陰和龜頭放射、終末血尿，KUB可見高密度影，BUS高回聲可動；

前列腺癌-指診質(zhì)地硬、結(jié)節(jié)樣，PSA升高，針吸活檢可見癌細胞；

膀胱頸攣縮-由于慢性炎癥導(dǎo)致，前列腺不大，膀胱鏡易鑒別；

神經(jīng)源性膀胱或膀胱逼尿肌老化-有神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，后者可行尿流動力學(xué)檢查；

尿道狹窄-有尿道損傷、感染史，尿道造影可見尿道狹窄和擴張；

治療：

等待觀察：

早期<7分時可隨診觀察，每年隨診一次查癥狀評分、前列腺BUS、殘余尿、尿流率、PSA；

藥物治療：

適于刺激期和代償早期的患者；

a受體阻滯劑-減輕平滑肌張力，減少動力性梗阻，主要用a1A受體拮抗劑，選擇性a1受體拮抗劑特拉唑嗪、哌唑嗪副作用較?。?/span>

激素類藥物：5a還原酶可使睪酮在前列腺轉(zhuǎn)化為二氫睪酮而發(fā)揮作用，5a還原酶抑制劑（保列治）可使前列腺縮小，睪丸切除，雄激素受體拮抗劑；

植物類藥物：如舍尼通機制不清

手術(shù)治療：

殘余尿量>60ml、并發(fā)結(jié)石、積水、感染時考慮手術(shù)，一般狀況差時先引流尿液，待一般狀況改善后手術(shù)治療；

主要采用經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP，經(jīng)尿道前列腺切除綜合征見于切除時間過長，大量膀胱灌注液被吸收，導(dǎo)致高血容量、低血鈉、腦水腫，一旦發(fā)生應(yīng)立即利尿和輸入高滲鹽水；

前列腺體積大、1小時不能完成手術(shù)的應(yīng)選擇開放手術(shù)-恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)、恥骨后前列腺切除術(shù)；

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