案例要旨

保險(xiǎn)欺詐是指假借保險(xiǎn)名義或利用保險(xiǎn)合同獲取非法利益的行為。該行為以圖謀詐騙為手段，以從保險(xiǎn)公司的賠償中得到錢財(cái)或其他理由為目的，是涉及違法犯罪的行為。

本次通過案例分享，提醒消費(fèi)者切勿心存僥幸，以身涉險(xiǎn)。同時(shí)提醒保險(xiǎn)公司需加大風(fēng)險(xiǎn)管控措施，打擊金融犯罪，維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

案例簡介

2020年6月至2020年11月，為騙取保險(xiǎn)金，梅州市某醫(yī)院員工張某與某有限公司員工李某勾結(jié)，偽造共計(jì)202張?zhí)摷倨睋?jù)和病歷，無相應(yīng)就醫(yī)記錄，前后共計(jì)34次向保險(xiǎn)公司申請理賠，騙保情況極其惡劣。

2021年2月，保險(xiǎn)公司對以往理賠案件進(jìn)行常規(guī)排查發(fā)現(xiàn)，該公司員工所申請的票據(jù)異常，第一期調(diào)查已經(jīng)明確七個(gè)案件確為虛假票據(jù)，保險(xiǎn)公司追溯以往案件，發(fā)起第二期排查，共計(jì)排查到該醫(yī)院就診類似虛假情況34起，涉及該公司員工20人，發(fā)票合計(jì)202張，涉案金額13.56萬元。

李某和張某等多人的騙保行為最終被保險(xiǎn)公司識破，部分人員涉案金額已達(dá)到立案標(biāo)準(zhǔn)，情況十分惡劣，相關(guān)記錄將作為欺詐數(shù)據(jù)對外反饋，并向涉案被保人追回賠款。

案例評析

根據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百九十八條規(guī)定，保險(xiǎn)詐騙罪，是指投保人、被保險(xiǎn)人、受益人，以使自己或者第三者獲取保險(xiǎn)金為目的，采取虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)事故或制造保險(xiǎn)事故等方法，騙取保險(xiǎn)金，數(shù)額較大的行為。本案例中，李某和張某故意偽造虛假發(fā)票及就醫(yī)材料，企圖通過虛假理賠申請的方式達(dá)到騙取保險(xiǎn)金的目的，其行為已構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪。

案例啟示

保險(xiǎn)公司：提升理賠審核人員技能，對于異常票據(jù)、不合理就診材料等現(xiàn)象提高敏感度；建立理賠審計(jì)機(jī)制，加強(qiáng)保險(xiǎn)反欺詐知識培訓(xùn)。通過專業(yè)打擊保險(xiǎn)欺詐等金融犯罪行為，為其他消費(fèi)者的合法權(quán)益保駕護(hù)航。

消費(fèi)者：消費(fèi)者在行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)該遵循誠實(shí)信用原則，如實(shí)充分告知所有重要事實(shí)，提供真實(shí)理賠資料，切勿偽造虛假理賠資料欺詐保險(xiǎn)金，切勿心存僥幸，以身涉險(xiǎn)，觸犯法律底線。

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