近日，柳州市柳江區(qū)應急管理局公布《來賓市第四中學柳州校區(qū) “8?9”高處墜落一般事故調(diào)查報告》。

調(diào)查報告全文如下——

2023年8月9日15時11分，在來賓市第四中學柳州校區(qū)女生宿舍區(qū)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)。

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

自然人：陸某安，男，34歲，壯族，住址：廣西來賓市XXXXXXXXX，身份證號碼：452226XXXXXXXXXXXX。

2023年6月21日，來賓市第四中學柳州校區(qū)的二棟三棟宿舍樓安裝房間內(nèi)后門安裝鐵門項目，經(jīng)學校校務辦公會、黨務辦公會討論，一致同意，將該項目對社會公開招標，并于6月27日出示公告。工程施工要求：拆除舊后門木門，安裝新鐵板門，安裝后要修復門邊縫隙批灰、刮膩、油墻漆等恢復原樣。

2023年7月4日，陸某安填寫了來賓市第四中學柳州校區(qū)零星項目建設報名報參與投標，次日上午，經(jīng)學校組織開標小組對投標公司或個人投標書公開開標審核后，確定此次中標單位是陸某安，中標價為94100元，并于7月5日出示公告。

2023年7月15日，甲方來賓市第四中學柳州校區(qū)與乙方陸某安簽訂了來賓市第四中學柳州校區(qū)二棟三棟宿舍安裝鐵門安全施工協(xié)議書。

（二）事故現(xiàn)場的基本情況

1.事故地點位于柳州市柳江區(qū)柳邕路381號來賓市第四中學柳州校區(qū)女生宿舍區(qū)，吊裝作業(yè)點在四樓走廊，墜落點為一樓飄沿（圖1）。

圖1?事故發(fā)生現(xiàn)場四樓吊裝作業(yè)點和一樓飄沿墜落點

2.事故現(xiàn)場一樓情況

（1）有一根長3米的鋼管，鋼管上端有一個銀色扣件，鋼管中部輕微彎曲，中部旁有一個斷開的腳手架固定十字扣（圖2）。

圖2

（2）有4扇鐵制門呈不同程度受損，鐵門長2米，寬0.95米，鐵門由長方型鐵制管與鐵皮焊接組成，每扇鐵門重約20公斤（圖3）。

（3）有一個損壞的純銅電機，電機上接有電源線和開關線，開關線端已經(jīng)與開關分離，電機一端搭配有鋼絲繩絞盤，鋼絲繩末端綁有一個鐵鉤，電機固定在三角型鐵架子上，鐵架前端有一個滑輪（圖3）。

圖 3

3.事故現(xiàn)場四樓情況

（1）走廊外墻上有一個固定架，固定點位置有一個弧形的刮痕，地上有一個可升降的腳手架底托（圖4）。

圖 4

（2）腳手架固定十字扣斷開的一端掉落在四樓樓梯平臺位置（圖5）

圖 5

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急救援情況

從現(xiàn)場調(diào)取的視頻監(jiān)控、當事人的調(diào)查筆錄中，查明了事故經(jīng)過：2023年8月9日15時，陸某安與陸某從三樓將自制的吊裝機械拆卸下來搬到四樓，在靠樓梯旁的位置安裝自制的吊裝機械，秦某喜在一樓平臺將4扇鐵門疊放，用綁帶綁住中間位置，用兩根長繩子綁住兩頭。15時08分吊裝機械安裝完成，陸某安操作起吊電控按鈕，將起吊的鋼絲繩降至一樓后。15時10分開始起吊，陸寶祥在一樓場地拉著綁在鐵門上的兩根繩子防止吊裝的鐵門左右晃動，15時11分，鐵門起吊至四樓的時候，鐵門往陸某所站的位置轉(zhuǎn)動，鐵門已經(jīng)有一小部分進入走廊范圍，突然失重，向走廊外方向發(fā)生傾斜，陸某安看到傾斜后，右手緊緊抓住連著吊裝機械的電控開關，左手抓著鋼管，鋼管以走廊外墻為支撐點向外翻轉(zhuǎn)，鋼管下部剛好卡在陸某安雙腿之間，鋼管下端將陸某安掀起從四樓拋到一樓飄沿位置，在一樓的陸寶祥、秦某喜先行跑到二樓查看陸某安的情況，并撥打了120救援電話。

15時31分，柳江區(qū)120救護車到達事故現(xiàn)場，對傷者陸某安進行檢查并采取急救措施，十分鐘后將其抬上救護車送往柳州市工人醫(yī)院總院，陸某安經(jīng)柳州市工人醫(yī)院搶救無效確認死亡。

接到事故報告后，柳江區(qū)委常委、常務副區(qū)長方婉香立即組織應急、教育、人社、總工會、拉堡鎮(zhèn)等單位領導和工作人員趕赴現(xiàn)場進行處置。

2023年8月9日，柳州市工人醫(yī)院出具了陸某安的《居民死亡殯葬證》，死亡原因系高處墜落傷，呼吸心跳驟停。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

陸某安 死亡 男 34歲

裝修工 60萬元

四、事故發(fā)生的原因

（一）事故直接原因 ?

陸某安使用自制吊裝機械吊裝鐵門時，失衡發(fā)生傾斜，吊裝機械連帶著將陸某安拋出四樓走廊，導致其墜落至一樓飄沿處，經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故間接原因

來賓市第四中學柳州校區(qū)將裝修項目發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的個人，且施工現(xiàn)場安全管理缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并制止陸某安的不安全行為，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，來賓市第四中學柳州校區(qū)“8·9”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）陸某安使用自制吊裝機械吊裝鐵門時，失衡發(fā)生傾斜，吊裝機械連帶著將陸某安拋出四樓走廊，導致其墜落至一樓飄沿處，經(jīng)搶救無效死亡，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于陸某安在事故中已經(jīng)死亡，不再追究其責任。 ??????????????

（二）來賓市第四中學柳州校區(qū)將裝修項目發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的個人，且施工現(xiàn)場安全管理缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并制止陸某安的不安全行為，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任。由來賓市教育體育局依照相關規(guī)定予以處理。

六、事故防范和整改措施

（一）來賓市第四中學柳州校區(qū)要加強現(xiàn)場監(jiān)管，加強對校內(nèi)外來施工人員的安全教育培訓，加強校內(nèi)施工場所安全隱患的排查與治理工作，增強從業(yè)人員的安全防范意識，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）事故聯(lián)合調(diào)查組對來賓市第四中學進行約見警示，并將該事故信息及調(diào)查報告函告來賓市應急管理局，由來賓市應急管理局對該事故進行通報。來賓市教育體育局加強督促校園內(nèi)的安全管理，特別是外包工程的規(guī)范與監(jiān)管工作，防范類似事故發(fā)生。

（三）根據(jù)屬地管理，由拉堡鎮(zhèn)對上述預防和整改的落實情況進行督查。

來賓市第四中學柳州校區(qū)“8·9”?高處墜落一般事故聯(lián)合調(diào)查組

來源： 柳州市柳江區(qū)應急管理局