事故相關(guān)視頻

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2016年4月3日,美國東部時(shí)間早上7:50左右,向南行駛的Amtrak 89次旅客列車運(yùn)行至賓夕法尼亞州切斯特附近的MP 15.7處與工務(wù)段在線路內(nèi)進(jìn)行作業(yè)的1臺(tái)挖掘機(jī)相撞;事故造成2名線路工人當(dāng)場死亡,另有39人受傷.直接經(jīng)濟(jì)損失250萬美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2016年4月3日凌晨5:25,Amtrak 89次客車的機(jī)組人員在紐約市賓州站(Penn Station)報(bào)到執(zhí)勤.機(jī)組人員包括1名機(jī)車乘務(wù)員,1名列車長,2名助理列車長和3名列車乘務(wù)員.列車由1臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組10輛(8輛客車,1輛餐車和1輛行李車組成)于早上6:06發(fā)車沿著Amtrak費(fèi)城開往華盛頓線路向南行駛,目的地是佐治亞州的薩凡納.在紐約列車接受了檢查并通過了聯(lián)邦鐵路局要求的所有發(fā)車前測試,包括I級(jí)空氣制動(dòng)測試

在開往佐治亞州薩凡納的途中,89次客車在新澤西州的紐瓦克,地鐵公園和特倫頓站進(jìn)行了預(yù)定的停靠.下一站是費(fèi)城,89次列車從3道發(fā)車.工作人員報(bào)告說在整個(gè)行程中,列車的制動(dòng)系統(tǒng)沒有任何問題

從控制室內(nèi)的攝像頭拍攝的視頻顯:列車從費(fèi)城站出發(fā)時(shí),機(jī)車乘務(wù)員坐在座位上面朝前,他似乎很警覺.當(dāng)列車駛往切斯特時(shí),列車運(yùn)行是例行公事,機(jī)車乘務(wù)員以或接近軌道速度駕駛列車即110mph.大約在撞擊前10s也就是7:49:31左右,機(jī)車乘務(wù)員將頭部和軀干向前移動(dòng),目光向前并將右手移向單閥手柄.大約7:49:32,機(jī)車乘務(wù)員把手移到喇叭開關(guān)上啟動(dòng)了喇叭開關(guān)

機(jī)車乘務(wù)員第一次意識(shí)到不正常的情況時(shí),他看到前面的軌道上有一大塊設(shè)備.就在那之后他看到挖掘機(jī)在3道上,他探測到該設(shè)備的距離與研究人員在視距觀測中第一次看到它的距離大致相同.與此同時(shí)機(jī)車乘務(wù)員從座位上站起來身體前傾,目光直視前方,右手放在控制裝置上.隨后他開始連續(xù)鳴笛,警告現(xiàn)場的工作人員.他乘坐的列車即將駛近,他還立即申請緊急制動(dòng)讓列車減速以減少即將發(fā)生碰撞的影響,然后他跪在地上在列車駛近施工地點(diǎn)時(shí)繼續(xù)按喇叭.在撞擊發(fā)生前幾秒,機(jī)車乘務(wù)員躺在操作艙的地板上,預(yù)料到會(huì)發(fā)生撞擊

Amtrak鎮(zhèn)流器抽真空項(xiàng)目

在將要進(jìn)行鎮(zhèn)流器抽真空工作的區(qū)域,Amtrak擁有,維護(hù)和運(yùn)營4條軌道:1-4道.軌道1是東軌，軌道4是西軌，軌道2和軌道3位于兩者之間。2號(hào)和3號(hào)軌道的最高授權(quán)速度110mph;鮑德溫CP和胡克CP間的1和4道時(shí)速90mph

同樣是在4月1日,2道在Form D軌道授權(quán)下停止服務(wù),這樣工作就可以開始了一臺(tái)Loram RailVac真空挖掘機(jī)(RailVac)在工作期間占用軌道

為了便于對(duì)鎮(zhèn)流器進(jìn)行吸塵,Amtrak在3道上使用了一臺(tái)挖掘機(jī).在吸塵操作開始之前它可以到達(dá)2道將污濁的鎮(zhèn)流器松開.然而挖掘機(jī)不能充分松開或移動(dòng)橫栓下的道床,通常需要額外的手工工作才能將壓載物耙入橫栓之間的空間以便RailVac更好地回收.當(dāng)RailVac裝滿了被捕獲的污染壓載物時(shí),它通過將傳送帶延伸到1道上,將壓載物卸到預(yù)先選定的地點(diǎn)從而占用了1道.因此工長定期在1,3和4道上占用讓列車遠(yuǎn)離這些軌道以便挖掘機(jī)和工人在1,3和4道上進(jìn)行作業(yè).”為了安全地進(jìn)行工作,所有4條軌道都必須得到保護(hù),因?yàn)棰偻诰驒C(jī)的吊臂在卸載貨物時(shí)占用了1道②3道上的挖掘機(jī)在運(yùn)行時(shí)可能會(huì)越過其他任何軌道③在工程期間,工人可能隨時(shí)在4條軌道上或附近

NTSB下屬的Amtrak大西洋中部分部的工務(wù)段與運(yùn)輸部合作,實(shí)施了切斯特項(xiàng)目55h的軌道停運(yùn)但沒有準(zhǔn)備具體的工作計(jì)劃.本計(jì)劃是工作項(xiàng)目的總體計(jì)劃包括工作說明,人員配備和設(shè)備要求,危險(xiǎn)評(píng)估和安全等項(xiàng)目工程部門還配備了1名工長和1名軌道主管,負(fù)責(zé)從19:00至次日7:00的每12h夜班和從早上7:00到晚上19:00的每12h白班.項(xiàng)目每班由工長負(fù)責(zé)履帶安全防護(hù)工作,工長對(duì)本班的項(xiàng)目進(jìn)行工作簡報(bào)和工作分配.現(xiàn)場鐵路工程員工和承包商在工長的指導(dǎo)下工作,軌道主管是工作項(xiàng)目中級(jí)別最高的員工.負(fù)責(zé)監(jiān)督整個(gè)現(xiàn)場安全以及工作現(xiàn)場正在進(jìn)行的工作進(jìn)度和質(zhì)量,主管的職責(zé)包括監(jiān)督工作簡報(bào),監(jiān)督工長在輪班之間的轉(zhuǎn)移并確保遵循適當(dāng)和安全的軌道保護(hù)程序.此外每班都有一名值班員在列車駛近時(shí)向道路工人發(fā)出警報(bào);一名電氣線路員,在軌道表面與頭頂懸鏈線相關(guān)的變化時(shí)提供支持;一名信號(hào)維護(hù)者檢查信號(hào)線是否損壞或進(jìn)行其他維修;還有一名軌道工人,2名RailVac操作員被分配到每個(gè)班次,一名RailVac主管(Loram承包商)在白班期間在工作現(xiàn)場.一位Amtrak工務(wù)段挖掘機(jī)操作員從晚上開始值班一直到白班.下表顯示了參與切斯特項(xiàng)目的道路工人,承包商和其他工人的基本情況

每個(gè)班次的工人都有不同的報(bào)告時(shí)間,間隔一小時(shí)因此不是所有的工人都在夜班工頭和白班工頭的換班時(shí)在場.事故發(fā)生當(dāng)天線路工人的輪班在早上7:00正式變更,但當(dāng)天的領(lǐng)班遲到了,實(shí)際換班發(fā)生在晚些時(shí)候.其他工人——電務(wù)段和供電段工人在7:00以后才開始值班

挖掘機(jī)被安置在朝北的3道上,挖掘機(jī)操作員在司機(jī)室里但沒有積極操作鏟斗.軌道監(jiān)督員正在挖土機(jī)旁邊的2號(hào)軌道的交叉枕木下面耙出被污染的道床,事故發(fā)生時(shí)一名Amtrak工人正在監(jiān)視這位監(jiān)工

安全員被安置在4道的西部邊緣,與挖掘機(jī)對(duì)齊.事故發(fā)生時(shí)沒有使用列車進(jìn)近警告,那個(gè)唯一的安全員視野不夠,無法及時(shí)警告駛來的列車.這名站崗員工告訴NTSB的調(diào)查人員,當(dāng)他看到駛來的列車時(shí),他按了喇叭舉了橫幅然后逃離了線路區(qū)間.89次客車的前/外攝像機(jī)提供的證據(jù)表明,看守人離開了軌道;從視頻中看不出看守人的其他行為.負(fù)責(zé)人告訴調(diào)查人員,在相撞前他沒有聽到值班人員的喇叭聲或火車?yán)嚷?/p>

2016年4月3日07:10:54,夜間列車調(diào)度員在與夜間領(lǐng)班的無線電通信中批準(zhǔn)了1道的占用.在回想起4月3日早上換班的時(shí)候,白班值班人員告訴NTSB調(diào)查人員:夜班領(lǐng)班準(zhǔn)備在夜班結(jié)束后離開.上夜班的時(shí)候風(fēng)很大還下著雪和冰雹.工長因此遲到了,看守人得到的印象是白班的工長急著要離開工地

上午7:16左右,當(dāng)白班領(lǐng)班開車去工作地點(diǎn)上班(計(jì)劃早上7:00開始)時(shí),他用手機(jī)給白班調(diào)度員打電話,要求在2道上使用D表格的停運(yùn)軌道權(quán)限.調(diào)度員讓他在07:24:09再打過來,他照做了.調(diào)度員在7:26給了他一張編號(hào)為A1401的D表格,使2道停止運(yùn)行.他們討論了晚上工長清理犯規(guī)的工作以及白天工頭是否會(huì)把犯規(guī)撿起來,當(dāng)班調(diào)度員告訴調(diào)查人員:他問當(dāng)班工長是否需要犯規(guī)因?yàn)楸M管是周日但列車仍在運(yùn)行:每個(gè)方向每小時(shí)至少有2趟列車.當(dāng)天的工頭告訴調(diào)度員當(dāng)時(shí)(大約早上7:26)他正在評(píng)估“他與這臺(tái)反鏟挖掘機(jī)有多大關(guān)系”他解釋說由于挖掘機(jī)出現(xiàn)在工地上,所以必須對(duì)3和4道進(jìn)行清理.此外他更傾向于“目前盡可能多地”維持1道的犯規(guī).當(dāng)時(shí)當(dāng)班的工長無法向調(diào)度員提供一個(gè)準(zhǔn)確的估計(jì),這些軌道還需要多長時(shí)間才能被占用,這表明他“不知道還要多久……因?yàn)槲业耐诰驒C(jī)操作員應(yīng)該會(huì)在1-2h內(nèi)離開這里”當(dāng)時(shí)所有4條軌道都因犯規(guī)時(shí)間或Form D授權(quán)而停止服務(wù)

7:27:23當(dāng)天的調(diào)度員用Amtrak的電話給他的妻子打了一通私人電話在通話中,他提到2道停止服務(wù);1,3和4道被占用

當(dāng)白班工長到達(dá)工地時(shí),他與夜班工長會(huì)面他們討論了他們的調(diào)動(dòng).當(dāng)時(shí)夜班工長解釋說,他在軌道1,3和4上有占用時(shí)間,在2道上有Form D.根據(jù)夜班工長的說法他認(rèn)為自己已經(jīng)和白班工長達(dá)成了協(xié)議:他會(huì)打電話給調(diào)度員放棄Form D和他的犯規(guī),而白天工頭會(huì)立即打電話給調(diào)度員,把它們都撿起來

07:49:24當(dāng)天的調(diào)度員又打了一個(gè)私人電話給他的妻子說他看到了一些他不喜歡的東西:他說顯示器上的一盞燈顯示了異常情況但沒有人占用那個(gè)區(qū)域

07:50:18在同一個(gè)電話中,當(dāng)天的調(diào)度員說有人占用了1,3和4道;2道停止了運(yùn)營

07:50:25有人說他們聽到不明來源的無線電信號(hào)說"緊急情況!緊急情況!!緊急情況!!!"

07:50:35當(dāng)天的調(diào)度員在同一個(gè)私人電話中說,他希望沒有人在沒有通知他的情況下破壞軌道因?yàn)橛谢疖嚒霸谀抢锏?道上”運(yùn)行,那天調(diào)度員說他有緊急情況會(huì)再打過來

07:51:34當(dāng)班工長打電話給當(dāng)班列車調(diào)度員,詢問夜班工長在3和4道上是否有違章行為.白班調(diào)度員回答說夜班工頭已經(jīng)放棄了他的犯規(guī)行為,那天的工長說挖掘機(jī)被撞了,需要救護(hù)車

由于碰撞,旅客列車機(jī)車的前臺(tái)車脫軌了;挖掘機(jī)在撞擊中被毀,司機(jī)當(dāng)場死亡;碰撞產(chǎn)生的碎片擊中了軌道主管并導(dǎo)致其當(dāng)場死亡;挖掘機(jī)的一部分撞上了機(jī)后第1輛客車的側(cè)壁.在緊急制動(dòng)中有31名旅客受傷

當(dāng)列車停車時(shí),機(jī)車乘務(wù)員和列車長用無線電向調(diào)度員報(bào)告了碰撞事故,緊急救援人員于上午8:00左右趕到

事故列車的正面視頻顯示了事故發(fā)生前的工作區(qū)域.在視頻中可以看到看守人從4道外的位置跑開.這名值班人員對(duì)NTSB的調(diào)查人員說,他看到列車正在駛來就試圖按喇叭并向頭頂揮舞警示牌來警告工作人員躲避

人員傷亡

軌道管理員和挖掘機(jī)司機(jī)在事故中當(dāng)場死亡.緊急救援人員將其他37人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院.下表顯示了事故造成的受傷情況,本表基于NTSB所收到的醫(yī)院記錄

損毀情況

事故造成旅客列車本務(wù)機(jī)車中破,機(jī)后1位客車小破;機(jī)車排障器在撞擊中變形,而防爬器則向下變形.調(diào)查人員注意到車頭左側(cè)有一個(gè)長長的垂直撞擊痕跡,機(jī)車前擋風(fēng)玻璃破碎,玻璃碎片散落在司機(jī)室的控制臺(tái),地板和座位上.機(jī)車無線電臺(tái)損壞,后來就不能用了.此外機(jī)車輔助燈或標(biāo)志燈無法正常工作

挖掘機(jī)的碎片擊中了機(jī)后1位客車的右側(cè),撞擊使右側(cè)外側(cè)變形導(dǎo)致第2和第4扇窗戶間的側(cè)壁向內(nèi)移動(dòng).第2和第3扇窗戶上方的損壞包括側(cè)板上的水平鑿痕,第2扇窗戶的后邊緣部分被向內(nèi)推.這次碰撞把第3和第4扇窗戶完全撞進(jìn)了車?yán)?第3和第4扇窗戶間的側(cè)板被撕破了,窗口周圍有鑿痕.第9扇窗戶完全被塞進(jìn)了車?yán)?車窗后角上的開口有一個(gè)鑿痕

調(diào)查人員在主要乘客車廂內(nèi)發(fā)現(xiàn):右側(cè)的第6和第7排座位與墻壁和地板底座分開.在右邊第8排座位附近行李架向上彎曲,天花板掉在座位上,窗戶上的內(nèi)墻板也裂開了.右邊第5和第18排的座位部分轉(zhuǎn)動(dòng)了.列車隨車急救箱是空的,所有的藥品全都用完了

人員信息

Amtrak線路工

這位57歲的白班工長于1977年3月17日入路,1980年7月17日晉升為工長

這名夜班工長現(xiàn)年41歲,于2013年3月18日入路,2015年11月29日晉升為工長

這位59歲的安全員于1978年1月16日入路,1979年4月2日晉升為安全員

這位62歲的挖掘機(jī)司機(jī)于1976年8月9日入路成為線路工人

這名36歲的安全員于2014年7月7日入路,成為一名安全員

Amtrak列車工作人員與調(diào)度員

這名47歲的機(jī)車乘務(wù)員于2014年5月5日入路,2016年1月19日考取鐵路機(jī)車車輛駕駛證

這名55歲的日間調(diào)度員于1988年1月19日入路,2001年1月24日晉升為列車調(diào)度員后來又晉升為列車總調(diào)度員助理.事故發(fā)生前3天也就是2016年3月31日,他完成了Amtrak的列車運(yùn)動(dòng)復(fù)習(xí)訓(xùn)練課程.課程材料包括NORAC規(guī)則和美鐵時(shí)刻表特別說明(NORAC 2011;2015年3月2日,夜間列車調(diào)度員完成了同樣的課程)

醫(yī)學(xué)和毒理學(xué)信息

事故發(fā)生后Amtrak獲得了涉及事故的主要員工的毒理學(xué)檢測標(biāo)本.CFR第49條要求在事故后進(jìn)行藥物和酒精篩查聯(lián)邦鐵路局要求對(duì)工作時(shí)數(shù)的員工和任何在事故中死亡的在職員工進(jìn)行事故后測試;但是服務(wù)人員不需要接受這種藥物測試.所有樣本都進(jìn)行了大麻素,可卡因,阿片類藥物,安非他命,甲基苯丙胺(冰毒)苯環(huán)利定,巴比妥酸鹽,苯二氮卓類藥物和酒精的篩查.此外在NTSB的要求下,美國聯(lián)邦航空管理局生物航空科學(xué)研究實(shí)驗(yàn)室對(duì)死亡的鐵路工人樣本進(jìn)行了1300多種物質(zhì)的檢測:包括處方藥物,非處方藥物和非法藥物.本節(jié)將討論毒理學(xué)測試的結(jié)果以及來自Amtrak人事記錄的有關(guān)這些雇員的醫(yī)療信息.Amtrak人事記錄顯示:挖掘機(jī)司機(jī),線路主管,機(jī)車乘務(wù)員,列車長和值班員的健康狀況符合他們的崗位要求

挖掘機(jī)司機(jī)

挖掘機(jī)司機(jī)在進(jìn)行職業(yè)醫(yī)學(xué)檢查時(shí)接受了尿檢但他沒有接受隨機(jī)尿檢.他在2014年職業(yè)醫(yī)學(xué)檢查期間進(jìn)行的2次定期藥物測試中均呈陰性.挖掘機(jī)司機(jī)事故后的毒理學(xué)測試結(jié)果為可卡因(一種強(qiáng)大的可能損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮劑)及其代謝物,左旋咪唑(一種常用于稀釋非法可卡因的化學(xué)物質(zhì))氨氯地平(一種處方降壓藥)氯噻酮(一種處方降壓藥)加巴噴丁(一種控制疼痛和抗癲癇的處方藥物)在肌肉和尿液中

線路工人

線路工在職業(yè)醫(yī)學(xué)檢查時(shí)接受了尿檢但沒有進(jìn)行隨機(jī)尿檢.1996年以來在定期檢查期間進(jìn)行的7次尿檢均為陰性,他的事故后毒理學(xué)呈陽性.處方阿片類止痛藥羥考酮為8.1納ng/ml,嗎啡為34.5ng/ml(空腔血)可待因?yàn)?.0ng/g嗎啡為77.0ng/g.羥考酮為人死后肝臟空腔血的濃度會(huì)發(fā)生變化,這是由于藥物從組織中回流到血液中而且血液可能會(huì)被其他液體稀釋.這些影響可能導(dǎo)致血液水平不代表事故發(fā)生時(shí)的水平

夜班領(lǐng)班工長

事故發(fā)生后,Amtrak對(duì)夜班工頭進(jìn)行了毒品測試,事故后的測試結(jié)果為陰性

助理夜間主管

事故發(fā)生后,Amtrak對(duì)夜間主管助理進(jìn)行了毒品測試,事故后的檢測呈陰性

安全員

事故發(fā)生后,Amtrak對(duì)值班人員進(jìn)行了毒品測試,事故后的測試結(jié)果為陰性

機(jī)車乘務(wù)員

這位47歲的機(jī)車乘務(wù)員接受了2014年的入職前尿檢,2015年的定期尿檢和2016年2月的3次尿檢.這些檢測報(bào)告為陰性,事故后對(duì)機(jī)車乘務(wù)員的毒理學(xué)測試顯示:在事故后5h采集的血液中四氫大麻酚(THC)(大麻中的一種主要活性損害化合物)為2.2 ng/ml,羧基四氫大麻酚(THC-COOH,THC的非活性代謝物)為16.1ng/ml.此外事故5h后采集的尿液中也檢測到48.6 ng/ml的THC-COOH和1256ng/ml的鎮(zhèn)靜阿片類嗎啡.在收集尿液進(jìn)行事故后檢測前約2h該機(jī)車乘務(wù)員在醫(yī)院接受了嗎啡止痛治療

列車長和副列車長

事故后聯(lián)邦鐵路局對(duì)列車長和副列車長的毒品和酒精檢測均呈陰性

列車調(diào)度員

事故后聯(lián)邦鐵路局對(duì)列車調(diào)度員的毒品和酒精檢測呈陰性

線路工人防護(hù)

有許多方法可以在工人進(jìn)行道路維護(hù)(MOW)活動(dòng)時(shí)保護(hù)他們.其中包括北美運(yùn)營規(guī)則咨詢委員會(huì)(NORAC)運(yùn)營規(guī)則簽署國鐵路的監(jiān)管要求,規(guī)則和政策(NORAC 2011)這些方法將在本節(jié)中討論.此外Amtrak還有一項(xiàng)名為“80mph慢行”的運(yùn)營政策,該政策指導(dǎo)列車調(diào)度員在列車經(jīng)過工作區(qū)域時(shí)放慢車速.因?yàn)楣ぷ鲄^(qū)域內(nèi)有下切機(jī)或鋪軌機(jī)在停運(yùn)軌道上工作這項(xiàng)政策是基于使用這兩種機(jī)器進(jìn)行建筑工作的嚴(yán)重危險(xiǎn)

也就是說使用這種設(shè)備的操作會(huì)造成嘈雜的工作區(qū)域,線路工人可能聽不到接近的列車警告聲音和口頭交流.事故發(fā)生地3道的最高授權(quán)速度為110mph,調(diào)度員授權(quán)89次客車以這一速度在3道上行駛.調(diào)度員告訴調(diào)查人員“列車晚點(diǎn)的每一秒都有職工和列車運(yùn)營經(jīng)理打電話來問”“某某發(fā)生了什么事?”而”在事故發(fā)生時(shí)“80mph慢速通過”政策只適用于正在使用減道或鋪設(shè)軌道設(shè)備的工作區(qū)域,不適用于使用RailVac鎮(zhèn)壓真空機(jī)的工作區(qū)域.截至本報(bào)告發(fā)布之日該政策仍不適用于RailVac.需要明確的是這個(gè)80mph的慢行政策是美國鐵路公司的政策.其他鐵路公司也有政策,要求列車在經(jīng)過工作區(qū)時(shí)減速,但這些政策比美鐵的限制更嚴(yán)格.也就是說其他鐵路在經(jīng)過工作區(qū)域時(shí),會(huì)將列車的速度降至遠(yuǎn)低于80mph的水平.NTSB注意到,歐洲和亞洲的高速客運(yùn)鐵路系統(tǒng)禁止工人在客運(yùn)列車運(yùn)行期間建立工作區(qū)和使用維護(hù)設(shè)備.在這些鐵路系統(tǒng)中,維修工作是在客運(yùn)列車不運(yùn)行的夜間窗口進(jìn)行的

犯規(guī)時(shí)間

工程的領(lǐng)班必須為臨時(shí)占用的軌道申請占用時(shí)間.要求和授權(quán)犯規(guī)時(shí)間的規(guī)則見NORAC規(guī)則140和東北走廊員工時(shí)間表第6號(hào)SI 140- s1規(guī)則,包括特別說明(時(shí)間表特別說明)和(NORAC 2011;Amtrak 2016)犯規(guī)時(shí)間的請求方式與表單D請求相同,請求的員工說明軌道和限制.調(diào)度員重復(fù)此信息并由員工確認(rèn),來自調(diào)度員的犯規(guī)時(shí)間授權(quán)將要求的區(qū)域與鐵路交通隔離,為在保護(hù)區(qū)域內(nèi)工作的機(jī)器和員工提供聯(lián)邦鐵路局認(rèn)為的“工作限制”形式具體地說,占用時(shí)間允許合格的員工暫時(shí)在受列車保護(hù)的軌道上進(jìn)行.在列車調(diào)度員批準(zhǔn)犯規(guī)時(shí)間后他被要求在列車調(diào)度員的日志和調(diào)度系統(tǒng)中記錄被犯規(guī)時(shí)間覆蓋的軌道已被占用,導(dǎo)致該軌道區(qū)域在調(diào)度員的板上顯示為藍(lán)色,表明應(yīng)用了閉塞設(shè)備也稱為“藍(lán)色閉塞”類似地當(dāng)現(xiàn)場工作人員在軌道上放置補(bǔ)充分流設(shè)備(SSD)時(shí),會(huì)導(dǎo)致該軌道區(qū)域在調(diào)度板上顯示為紅色,表示軌道占用，也稱為軌道占用燈(TOL)。在他的采訪中.調(diào)度員在描述調(diào)度員的板將使用阻擋設(shè)備和tol指示什么時(shí),提到了洋紅色(或藍(lán)色比紅色)在事故發(fā)生時(shí)調(diào)度員已經(jīng)從3道上移除了電子阻擋,所以它看起來沒有任何顏色突出顯示;它是白色的.如圖4-7所示為上午7:25 ~ 7:49這段關(guān)鍵時(shí)間的調(diào)度臺(tái)顯示屏

被列車調(diào)度員授予犯規(guī)時(shí)間的員工在確保其職權(quán)范圍內(nèi)的所有犯規(guī)活動(dòng)都已清除前不得釋放犯規(guī)時(shí)間,釋放犯規(guī)時(shí)間的流程與請求犯規(guī)時(shí)間的流程類似:員工釋放犯規(guī)時(shí)間時(shí)說明賽道和限制,調(diào)度員重復(fù)該信息然后請求員工確認(rèn)該信息.Amtrak使用了一個(gè)順序程序,其中一個(gè)工長向調(diào)度員釋放了他的犯規(guī)時(shí)間,隨后另一個(gè)會(huì)向調(diào)度員要求犯規(guī)時(shí)間

然而鐵路公司可以采用一種程序,當(dāng)2名工長換班時(shí),他們可以同時(shí)向調(diào)度員轉(zhuǎn)移他們的犯規(guī).運(yùn)營實(shí)踐主管表示可以設(shè)計(jì)和實(shí)施一種程序,讓工長與列車調(diào)度員溝通,在列車調(diào)度員知情和批準(zhǔn)的情況下共同轉(zhuǎn)移他們的違規(guī)行為.要求違章時(shí)間的員工必須接受培訓(xùn)并通過NORAC操作規(guī)則和Amtrak時(shí)刻表特別說明內(nèi)容的測試

安全文化與管理

安全文化是指一個(gè)組織對(duì)安全的態(tài)度和行動(dòng).也就是說公司所有員工對(duì)工作場所安全的普遍信念包括他們自己的安全,他們的同事和同事的安全以及商業(yè)活動(dòng)中客戶的安全.所有組織都有安全文化;然而,安全文化在培養(yǎng)員工的安全工作實(shí)踐方面可能是薄弱和無效的.安全文化已在商界得到廣泛研究;在所有業(yè)務(wù)活動(dòng)中優(yōu)先考慮安全的組織有很強(qiáng)的安全文化

詹姆斯·瑞森指出,安全文化薄弱的組織將有更多的主動(dòng)故障以及破壞安全的潛在條件.主動(dòng)故障是那些與系統(tǒng)直接接觸的人所犯的錯(cuò)誤和違規(guī)行為,潛在條件是由系統(tǒng)設(shè)計(jì)人員,構(gòu)建人員,過程編寫人員,維護(hù)者和系統(tǒng)管理員創(chuàng)建的.在它們與主動(dòng)故障結(jié)合并導(dǎo)致事故前它們可以潛伏多年.因此人們會(huì)期望安全文化較弱的組織的員工比安全文化較強(qiáng)的組織的員工從事更多的不安全行為,人們還會(huì)認(rèn)為安全文化薄弱的組織的管理人員無法尋找和解決上游系統(tǒng)因素,如培訓(xùn)不良和設(shè)備缺乏

正如瑞森所觀察到的,薄弱的安全文化最潛在和最深遠(yuǎn)的影響可能表現(xiàn)在組織不愿主動(dòng)解決已知的安全缺陷.與安全文化相關(guān)的一個(gè)重要概念是安全管理.一般來說安全組織都有一個(gè)管理安全的系統(tǒng),這被稱為安全管理系統(tǒng)(SMS)FAA已經(jīng)授權(quán)實(shí)施SMS并將SMS定義為“一種正式的,自上而下的,組織范圍內(nèi)的方法,用于管理安全風(fēng)險(xiǎn)并確保安全風(fēng)險(xiǎn)控制的有效性.它包括安全風(fēng)險(xiǎn)管理的系統(tǒng)程序,實(shí)踐和政策”此外“SMS是一個(gè)結(jié)構(gòu)化的流程,它要求組織以與管理其他核心業(yè)務(wù)流程相同的優(yōu)先級(jí)來管理安全”安全文化與SMS項(xiàng)目相互關(guān)聯(lián):

安全文化是組成組織的員工對(duì)SMS的內(nèi)部化的表現(xiàn)。SMS應(yīng)考慮并塑造組織的安全文化。有效的SMS在員工中灌輸和加強(qiáng)安全文化，這種安全文化確保了管理體系制定的政策、原則和實(shí)踐的有效實(shí)施。

短信程序有4個(gè)功能特點(diǎn):

公司安全操作的政策和程序

所有SMS程序必須定義策略,過程和組織結(jié)構(gòu)以實(shí)現(xiàn)其目標(biāo).政策和程序必須從組織的高層出發(fā)并在所有較低的公司級(jí)別上獲得明確的支持和期望.公司政策和程序必須在整個(gè)業(yè)務(wù)運(yùn)作中協(xié)調(diào)和實(shí)施高級(jí)管理層的安全愿景

安全保證控制

對(duì)安全政策和實(shí)踐的實(shí)施起到制衡作用也作為一種反饋機(jī)制,向管理層通報(bào)安全計(jì)劃的有效性.這些控制必須在組織的整個(gè)運(yùn)作過程中持續(xù)應(yīng)用并得到尊重且鼓勵(lì)員工遵守這些控制,即使在不斷變化的工作環(huán)境中也是如此

風(fēng)險(xiǎn)管理

風(fēng)險(xiǎn)管理是危害識(shí)別,分析和緩解的正式系統(tǒng).它是工作項(xiàng)目計(jì)劃的重要組成部分，應(yīng)該對(duì)每一項(xiàng)工作以及在公司工作或?yàn)楣竟ぷ鞯乃泄ぷ魅藛T進(jìn)行.風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)各不相同,因此可以針對(duì)所有工作進(jìn)行調(diào)整.風(fēng)險(xiǎn)管理的目的是告知工人安全隱患并提供足夠的洞察力,將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受的水平

安全宣傳

沒有管理層的指導(dǎo)和合規(guī)支持,安全文化的安全政策,實(shí)踐和技術(shù)不會(huì)影響工人的行動(dòng)和決策.安全促進(jìn)的目的是向所有工人傳達(dá)安全是組織的核心價(jià)值,該組織已經(jīng)建立了支持安全的實(shí)踐并由管理層參與

Amtrak安全管理

NTSB調(diào)查人員檢查了切斯特工作地點(diǎn)的一線安全監(jiān)督并與高級(jí)管理人員進(jìn)行了面談以了解和了解Amtrak的安全計(jì)劃和安全管理以及它們對(duì)線路工人和列車運(yùn)營員工的影響.調(diào)查人員還采訪了代表事故中線路工人的工會(huì)高級(jí)管理人員.采訪內(nèi)容包括安全政策,程序和保證;安全關(guān)鍵信息的收集;風(fēng)險(xiǎn)管理策略和推廣.討論的其他安全主題包括安全監(jiān)督,企業(yè)安全知識(shí)和愿景以及對(duì)規(guī)則遵從的依賴

事故發(fā)生時(shí)Amtrak有一個(gè)系統(tǒng)安全計(jì)劃(SSP),SSP對(duì)“系統(tǒng)安全”的定義如下:

Amtrak將系統(tǒng)安全定義為在系統(tǒng)生命周期內(nèi),在操作效率,時(shí)間和成本的限制下應(yīng)用科學(xué),技術(shù),操作和管理技術(shù)和原則及時(shí)識(shí)別危害風(fēng)險(xiǎn)并采取行動(dòng)預(yù)防或控制這些危害的詳細(xì)方法.SSP所適用的系統(tǒng)是Amtrak及其所有組織和物理組件,人員,程序,設(shè)施和設(shè)備。

SSPP中包含的美鐵安全政策規(guī)定如下:

為了更安全,Amtrak將運(yùn)用行為安全原則來制定和實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)降低計(jì)劃.safe-2-safer計(jì)劃和SSPP將通過確定促進(jìn)員工和旅行者安全工作環(huán)境的政策,計(jì)劃和戰(zhàn)略來指導(dǎo)預(yù)防工作

安全原則被用于將安全整合到我們業(yè)務(wù)的所有階段,包括設(shè)計(jì),施工,改造和修復(fù),操作,維護(hù)和采購并在最大程度上降低風(fēng)險(xiǎn)并消除潛在的危險(xiǎn)活動(dòng)和條件

Amtrak的安全和職業(yè)健康目標(biāo)可以通過使用Safe-2-Safer流程進(jìn)行響應(yīng)性,協(xié)調(diào)性的安全和風(fēng)險(xiǎn)管理工作來實(shí)現(xiàn).我們在此承諾:

與所有員工一起識(shí)別安全風(fēng)險(xiǎn)....根據(jù)Amtrak副首席安全官的說法,SSPP于2006年啟動(dòng)“是根據(jù)美國公共交通協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)制定的.這些標(biāo)準(zhǔn)是自愿達(dá)成共識(shí)的要素.總的來說Amtrak的SMS項(xiàng)目包括SSPP中所述策略的實(shí)施被描述為“不斷發(fā)展”除了“Safe-2-Safer”計(jì)劃外,Amtrak還制定了另外2個(gè)安全計(jì)劃:1個(gè)是“近距離呼叫報(bào)告系統(tǒng)”另一個(gè)是“安全聯(lián)絡(luò)計(jì)劃”

Safe-2-Safer是一個(gè)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)計(jì)劃,旨在推動(dòng)基于行為的安全.該項(xiàng)目依靠員工向同事提供反饋,鼓勵(lì)他們采取更安全的行為.Amtrak管理層希望Safe-2-Safer是一個(gè)收集安全相關(guān)信息的無威脅和保密項(xiàng)目

Amtrak采用了聯(lián)邦鐵路局的保密近距離呼叫報(bào)告系統(tǒng)并期望通過該系統(tǒng)收集安全關(guān)鍵信息聯(lián)邦鐵路局CRS網(wǎng)站提供了該系統(tǒng)的描述:

聯(lián)邦鐵路局發(fā)起了一項(xiàng)自愿保密計(jì)劃:允許鐵路運(yùn)營商及其員工報(bào)告險(xiǎn)情.該計(jì)劃為員工報(bào)告不安全事件和狀況提供了一個(gè)安全的環(huán)境,員工受到紀(jì)律和聯(lián)邦鐵路局執(zhí)法的保護(hù).在CRS內(nèi)報(bào)告的事件中鐵路也受到聯(lián)邦鐵路局的保護(hù)

安全聯(lián)絡(luò)計(jì)劃依靠有經(jīng)驗(yàn)的勞動(dòng)人員隨機(jī)訪問工作地點(diǎn)以評(píng)估工作活動(dòng)的安全性.安全聯(lián)絡(luò)員是Amtrak的員工,他們被授權(quán)在發(fā)現(xiàn)工人有不安全行為時(shí)向他們提出質(zhì)疑并被期望就正確,安全的工作技術(shù)向工人提供建議.Amtrak安全部門經(jīng)理告訴NTSB的調(diào)查人員,由于安全聯(lián)絡(luò)員在他們的行業(yè)中經(jīng)驗(yàn)豐富,工人們可能會(huì)更容易尊重和接受他們的安全建議而不是將相同的建議正式規(guī)定在規(guī)則中,然而Amtrak安全管理人員表示:安全聯(lián)絡(luò)計(jì)劃始于大約3年半前,人手不足,在事故發(fā)生時(shí)許多用于觀察和跟蹤安全問題的工具和程序尚未在全公司實(shí)施.NTSB調(diào)查人員確定,事故發(fā)生當(dāng)天工作現(xiàn)場沒有安全聯(lián)絡(luò)員

調(diào)查人員還了解到在各自的勞資合同談判期間,代表事故中涉及的線路工人的所有工會(huì)都選擇退出了Amtrak的Safe-2-Safer計(jì)劃和C'RS計(jì)劃.工會(huì)代表告訴調(diào)查人員:工作環(huán)境充滿敵意,工人很難安全地工作也很難為同事提供點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的保護(hù).因?yàn)锳mtrak制定了一項(xiàng)“基本規(guī)則”(Cardinal Rules)計(jì)劃,這可能會(huì)導(dǎo)致工人“因?yàn)?次違規(guī)就會(huì)被開除路籍”

原因分析

除外因素

NTSB審查了信號(hào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)日志表明事故發(fā)生時(shí)信號(hào)運(yùn)行正常.在檢查了機(jī)車的正面視頻確定信號(hào)是清晰的(繼續(xù))對(duì)列車工作人員的采訪和事故后的機(jī)械檢查表明:設(shè)備在事故當(dāng)天是按照設(shè)計(jì)運(yùn)行的.因此NTSB得出結(jié)論:軌道結(jié)構(gòu),信號(hào)和機(jī)械設(shè)備不是造成本次事故的原因

毒理學(xué)和醫(yī)學(xué)信息

事故后挖掘機(jī)司機(jī)和主管的毒理學(xué)結(jié)果為陽性,而幸存的線路工人(包括夜班和白班工長,助理夜間主管和安全員)以及調(diào)度員的尿檢結(jié)果為陰性.對(duì)于美鐵列車機(jī)組人員,Amtrak事故后的毒理學(xué)測試和聯(lián)邦鐵路管理局對(duì)工程師的強(qiáng)制性測試呈陽性;但列車長和副列車長的檢測結(jié)果均為陰性.在這次事故中積極的毒理學(xué)研究結(jié)果對(duì)線路工人和機(jī)車乘務(wù)員的影響將在下面討論

挖掘機(jī)司機(jī)

挖掘機(jī)操作員的行為與這起事故的情況無關(guān),但毒理學(xué)測試發(fā)現(xiàn)他使用了可卡因和加巴噴丁(一種可能損害健康的處方藥)以及降壓藥.目前美國交通部(DOT)的隨機(jī)檢測可以識(shí)別可卡因的尿液代謝產(chǎn)物但不能檢測加巴噴丁或許多其他潛在損害處方,非處方藥和非法藥物

線路主管

事故發(fā)生時(shí)軌道主管正在工作而不是履行監(jiān)督和安全職責(zé)并沒有停止工作,也沒有在領(lǐng)班沒有提供安全簡報(bào)時(shí)向他提出質(zhì)疑.他的毒理學(xué)測試中可待因,嗎啡和羥考酮呈陽性.然而由于死后的再分布,檢測到的藥物水平可能無法指示事故前的水平,盡管阿片類藥物可能會(huì)造成損害但使用者可能會(huì)對(duì)損害的影響產(chǎn)生耐受性.這意味著沒有直接的方法將水平和損傷聯(lián)系起來.NTSB無法確定軌道主管的行為是否是他使用阿片類藥物的結(jié)果.因此NTSB得出結(jié)論:線路主管在事故發(fā)生前的某個(gè)時(shí)間使用了兩種不同的阿片類藥物,但根據(jù)他的行為證據(jù)無法確定藥物導(dǎo)致的工作表現(xiàn)受損

機(jī)車乘務(wù)員

89次客車在事故發(fā)生前的最后一站是費(fèi)城第30街站,于07:38:30發(fā)車.從列車離開費(fèi)城到事故發(fā)生的大約11min內(nèi),來自機(jī)車的監(jiān)控視頻顯示:機(jī)車乘務(wù)員坐在操縱臺(tái)前的座位上執(zhí)行常規(guī)列車操作,列車速度接近或接近軌道速度,即110mph.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員看到前面3道上的挖掘機(jī)后,他開始按一連串的喇叭并立即采取緊急制動(dòng)措施.顯然他預(yù)料到挖掘機(jī)會(huì)撞擊地面,他跪在地上同時(shí)繼續(xù)按喇叭.直到撞到前躺在地上

因?yàn)闄C(jī)車乘務(wù)員駕駛的列車和挖掘機(jī)在同一條軌道上,他無法采取其他措施來防止事故或減輕事故的嚴(yán)重性.因此NTSB得出結(jié)論:機(jī)車乘務(wù)員采取了及時(shí)和適當(dāng)?shù)男袆?dòng)阻止列車并警告線路工人列車正在接近他們的工作區(qū)域

盡管機(jī)車乘務(wù)員對(duì)即將發(fā)生的碰撞做出了適當(dāng)?shù)姆磻?yīng),但事故后的毒理學(xué)測試在事故后5h采集的血液中檢測出2.2ng/ml的四氫大麻酚(大麻中主要的有害化合物)和16.1ng/ml的四氫大麻酚COOH(四氫大麻酚的非活性代謝物)這些結(jié)果表明他在事故發(fā)生前曾吸食過大麻

然而無法計(jì)算出事故發(fā)生時(shí)機(jī)車乘務(wù)員血液中四氫大麻酚的確切含量.此外毒理學(xué)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的藥物濃度與退化或受損行為間的關(guān)系很復(fù)雜,取決于大麻的使用方式(吃的還是抽的)使用的量(劑量)和使用頻率.因此事故發(fā)生時(shí),這名機(jī)車乘務(wù)員是否因吸食大麻而產(chǎn)生了任何影響無法確定.然而任何類型的大麻使用(處方或娛樂)都是明確禁止運(yùn)輸運(yùn)營商使用的但須經(jīng)過DOT強(qiáng)制的藥物測試.因此NTSB得出結(jié)論:盡管沒有證據(jù)表明該機(jī)車乘務(wù)員的工作表現(xiàn)受損但他使用大麻是非法的,但并沒有因?yàn)樗麉⒓恿私煌ú康乃幬餃y試項(xiàng)目而被阻止,而且他之前使用大麻的情況也沒有通過隨機(jī)藥物測試被發(fā)現(xiàn)

工作場所的藥物

這次事故的毒理學(xué)測試結(jié)果讓NTSB感到非常不安:其中3名相關(guān)員工的藥物使用檢測呈陽性,挖掘機(jī)司機(jī)體內(nèi)含有可待因和嗎啡的代謝物,主管體內(nèi)含有可卡因,機(jī)車乘務(wù)員體內(nèi)含有四氫大麻酚,這可能是在DOT隨機(jī)尿檢中發(fā)現(xiàn)的.這些員工執(zhí)行的正常工作職責(zé)直接影響到旅行公眾的安全以及他們同事的福利,NTSB認(rèn)為員工尤其是那些處于安全敏感崗位的員工,在上班期間應(yīng)該遠(yuǎn)離毒品和酒精.而雇主應(yīng)該對(duì)非法使用可能造成損害的藥物和酒精實(shí)施零容忍政策并將其作為安全管理計(jì)劃的原則.事實(shí)上值班員工的存在可能無法通過DOT的尿檢,這是Amtrak無效安全文化的一個(gè)標(biāo)志.NTSB的結(jié)論是:Amtrak沒有有效地確保其員工,尤其是那些處于安全敏感崗位的員工在執(zhí)行公共交通任務(wù)時(shí)不得吸毒

自事故發(fā)生以來,聯(lián)邦鐵路局實(shí)施了于2017年6月12日生效的規(guī)則制定:要求交通部對(duì)MOW員工進(jìn)行隨機(jī)尿檢.NTSB的結(jié)論是如果這2名線路工人有一定規(guī)律地使用可卡因,可待因或嗎啡并接受了隨機(jī)尿液藥物篩查并被選中進(jìn)行檢測,那么他們使用可卡因,可待因或嗎啡的情況可能在事故發(fā)生前就已經(jīng)被檢測出來了.根據(jù)藥物濫用和精神健康服務(wù)管理局的說法“藥物檢測是一種預(yù)防和威懾方法,通常是全面的無毒品工作場所計(jì)劃的一部分”.“隨機(jī)檢測是阻止非法使用藥物的最有效方法”在事故發(fā)生前員工參加了一項(xiàng)藥物測試計(jì)劃,測試的日期和時(shí)間提前被員工知道.這些是就業(yè)前返回工作崗位和事故后的藥物檢測,他們的定期檢測結(jié)果為陰性.NTSB的結(jié)論是:事故發(fā)生時(shí)沒有對(duì)MOW員工進(jìn)行隨機(jī)藥物測試,這意味著沒有有效的計(jì)劃來阻止MOW員工使用藥物.這名機(jī)車乘務(wù)員因吸食大麻接受了隨機(jī)測試(大麻測試)這表明隨機(jī)測試的威懾作用并不是百分之百.盡管如此NTSB也得出結(jié)論:2名線路工人參與泳池的隨機(jī)測試可能阻止了他們使用可卡因和阿片

生存因素

89次客車以99mph的速度撞上了挖掘機(jī).在最初的撞擊后,挖掘機(jī)的部分部件擊中了列車的右側(cè),造成已占用的乘客空間中斷.NTSB調(diào)查了另一起美鐵事故,該事故損壞了一輛客車的側(cè)壁.一起鐵路道口事故表明需要改進(jìn)側(cè)面碰撞標(biāo)準(zhǔn).2011年6月24日,一輛2008年的彼得比爾特重型半掛牽引車在通過內(nèi)華達(dá)州米利安境內(nèi)某無人看守鐵路道口時(shí)未能停車,撞上了美鐵(Amtrak) 1次旅客列車的左側(cè).列車雖然沒有脫軌;但是隨后發(fā)生的火災(zāi)并引發(fā)爆炸燒毀了2輛客車,損壞了第3號(hào)車廂.事故造成牽引車司機(jī),列車長和4名乘客死亡;15名乘客和1名機(jī)組人員受傷.NTSB確定旅客列車側(cè)面碰撞強(qiáng)度不足導(dǎo)致了死亡人數(shù)和受傷嚴(yán)重大大增加,因此NTSB向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了以下安全建議:

為客運(yùn)軌道車輛制定側(cè)面碰撞耐撞性標(biāo)準(zhǔn)(包括性能驗(yàn)證)與當(dāng)前法規(guī)相比,該標(biāo)準(zhǔn)可提供可衡量的改進(jìn)以最大限度地減少對(duì)軌道車輛乘員生存空間的侵蝕和損失

作為回應(yīng)聯(lián)邦鐵路局報(bào)告說,它正指示沃爾普中心對(duì)乘用車進(jìn)行模擬以確定當(dāng)前設(shè)計(jì)的充足性以及增加側(cè)面強(qiáng)度可預(yù)測的安全影響.聯(lián)邦鐵路局表示:沃爾普的研究結(jié)果可能為專門解決側(cè)面碰撞耐撞性的新法規(guī)提供基礎(chǔ).截至本報(bào)告發(fā)布之日,該建議被分類為“開放可接受的反應(yīng)”

工長換班

事故發(fā)生當(dāng)天上午7:27,夜班工長和白班工長進(jìn)行了討論.他們討論了正在進(jìn)行的工作和當(dāng)時(shí)的保護(hù)措施,白班工長在與夜班工長討論換班前已經(jīng)拿到了第二軌道的D表

夜班工長認(rèn)為他已經(jīng)和白班工長達(dá)成了協(xié)議;他會(huì)取消他的犯規(guī)和他的D表,然后那天的領(lǐng)班會(huì)立即打電話給調(diào)度員并獲得犯規(guī).因此當(dāng)時(shí)正在積極從事軌道工作的工人在3道上安裝挖掘機(jī),他們的工作將受到最小程度的干擾

Amtrak轉(zhuǎn)移違章的程序很繁瑣,因?yàn)檫@需要2名工長停止軌道工作并拆除挖土機(jī).因此這種捷徑(釋放犯規(guī)然后請求和批準(zhǔn)這些犯規(guī))將允許他們快速完成轉(zhuǎn)會(huì)過程.在采訪中夜班工長似乎暗示這是一種常見的捷徑,他稱這種違反規(guī)定的轉(zhuǎn)移程序“就像往常一樣”

夜班與白班工長談話后的行動(dòng)與上述捷徑一致.也就是說他打電話給調(diào)度員取消了他的犯規(guī)(和他的D表格)并告訴調(diào)度員:當(dāng)天的工長將會(huì)撿起他的犯規(guī).根據(jù)夜班工頭的說法他然后重新聯(lián)系了白天的工長并建議他打電話給調(diào)度員,然后開車離開了工作現(xiàn)場

當(dāng)天領(lǐng)班在事故發(fā)生當(dāng)天的任何時(shí)候都沒有打電話給調(diào)度員要求犯規(guī)白天工頭的不作為似乎令人驚訝,因?yàn)橥砩瞎らL說他讓白天工頭撿犯規(guī),而白天工長說:“我知道了”

但當(dāng)天工長告訴調(diào)查人員:在他與夜班工頭的工作轉(zhuǎn)移談話中“我告訴他的是,當(dāng)你清除了所有的犯規(guī)時(shí)就不要再犯事犯規(guī)了”當(dāng)天工長告訴調(diào)查人員:他希望夜班工長留在現(xiàn)場,在放棄犯規(guī)時(shí)間并離開前把工人和設(shè)備從軌道上清理干凈.他還說他沒有注意夜班工頭在做什么,他“以為一切都還是臟的”然而當(dāng)天的工長分發(fā)了一份工作簡報(bào),表明他是EIC并確保了犯規(guī)時(shí)間以保護(hù)員工和設(shè)備(挖掘機(jī))Amtrak培訓(xùn)規(guī)定:只有1名員工可以成為EIC.而聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定規(guī)定只有1名員工可以被分配為EIC.因此當(dāng)天領(lǐng)班對(duì)事件的描述既不符合也不符合美鐵的培訓(xùn)或聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定,因此,NTSB得出結(jié)論:夜班工長的行為和白天工長的不作為導(dǎo)致軌道1,3和4道沒有受到犯規(guī)時(shí)間的保護(hù)

Amtrak沒有一個(gè)有效的轉(zhuǎn)移犯規(guī)程序.其中規(guī)定要求夜班工長停止正在進(jìn)行的工作,清理工人和設(shè)備的軌道——將挖掘機(jī)和3道上的工人當(dāng)班工長可以要求犯規(guī)時(shí)間,當(dāng)犯規(guī)時(shí)間得到批準(zhǔn)后當(dāng)班工長可以將反鏟挖掘機(jī)和工人送回3號(hào)軌道·這一過程包括停止和啟動(dòng)工作以及移動(dòng)工人和設(shè)備,效率低且工作速度慢

夜班工長向調(diào)查人員描述了一個(gè)比遵守Amtrak規(guī)定所需的時(shí)間更短的程序:首先夜班工長在不移走3道上的挖掘機(jī)和工人的情況下釋放他的犯規(guī),然后白班工長立即要求在3道上犯規(guī).夜班工長說,這個(gè)“捷徑程序"就像往常一樣

據(jù)看守人說夜班工長下班后準(zhǔn)備回家,白班工長很晚才到工地.這種快捷的程序使工長可以快速地進(jìn)行換班并且對(duì)正在進(jìn)行的壓艙真空工作造成最小的干擾

白班工長有36著年的工作經(jīng)驗(yàn),夜班工長有4個(gè)月的工作經(jīng)驗(yàn).而且這2名工長以前沒有進(jìn)行過換班.因此缺乏默契可能導(dǎo)致他們無法執(zhí)行快捷程序.上午發(fā)生事故前監(jiān)工積極從事勞動(dòng)但不參與,不監(jiān)督換班.因此沒有第三方來核實(shí)工作轉(zhuǎn)移過程是否按預(yù)期進(jìn)行

Amtrak運(yùn)營實(shí)踐主管提供了有關(guān)工長的行動(dòng),換班時(shí)的選擇以及潛在的安全改進(jìn)途徑(增加安全層和減少單點(diǎn)故障)的信息.Amtrak沒有一個(gè)程序讓2名工長在換班時(shí)共同向列車調(diào)度員轉(zhuǎn)移他們的犯規(guī).在這種程序中犯規(guī)不會(huì)被釋放而是由負(fù)責(zé)這些犯規(guī)的替補(bǔ)工頭保持效力,操作實(shí)踐主任指出:可以設(shè)計(jì)和實(shí)施一種程序,允許工長與列車調(diào)度員溝通,在列車調(diào)度員知情和批準(zhǔn)的情況下共同轉(zhuǎn)移他們的犯規(guī)行為以確保安全

NTSB認(rèn)為,由于沒有程序允許列車長在列車調(diào)度員的監(jiān)督下轉(zhuǎn)移犯規(guī)時(shí)間,增加了1或2名列車長單點(diǎn)失誤的機(jī)會(huì).根據(jù)規(guī)定:“好的程序應(yīng)該告訴人們執(zhí)行特定任務(wù)的最有效和最安全的方式.應(yīng)當(dāng)指出程序笨拙是人為侵犯的主要原因之一”在NEC上規(guī)劃工程工作是危險(xiǎn)的.因?yàn)榱熊囘\(yùn)行的次數(shù)和速度是如此無情以至于每一層安全層的需求都是至關(guān)重要的;不允許出現(xiàn)錯(cuò)誤.必須消除單點(diǎn)故障

在換班期間良好的溝通尤為重要.NTSB的結(jié)論是如果2名領(lǐng)班共同與列車調(diào)度員溝通,將犯規(guī)從一名領(lǐng)班轉(zhuǎn)移到另一名領(lǐng)班,軌道上的安全和保護(hù)可能就不會(huì)失效,事故也就不會(huì)發(fā)生.允許列車長與調(diào)度員一起轉(zhuǎn)移他們的犯規(guī)的程序可以避免失去軌道保護(hù)

因此NTSB建議Amtrak建立一種方法以確保工作區(qū)域的軌道保護(hù)在換班期間不會(huì)丟失

PTC列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)

美國鐵路公司在事故發(fā)生的軌道區(qū)域安裝了PTC系統(tǒng),PTC系統(tǒng)按設(shè)計(jì)運(yùn)行但事故發(fā)生前的人為活動(dòng)使其無法防止列車進(jìn)入工作區(qū)域

當(dāng)調(diào)度員根據(jù)領(lǐng)班的要求提供軌道保護(hù)時(shí),信息將被輸入PTC系統(tǒng)并應(yīng)用電子阻擋來阻止列車進(jìn)入受保護(hù)區(qū)域.然而當(dāng)調(diào)度員拆除軌道保護(hù)裝置時(shí),就像清除犯規(guī)時(shí)間時(shí)那樣,電子屏蔽被拆除,列車就可以進(jìn)入軌道.后一種情況發(fā)生在這次事故中夜班工長在早上7:29釋放了他的犯規(guī)時(shí)間,調(diào)度員在早上7:31移除了電子擋.因此人為指令取消了對(duì)工人和仍在軌道上的設(shè)備的基于PTC系統(tǒng)的保護(hù)

用于調(diào)度員移除軌道保護(hù)的一種保護(hù)措施是SSD.地面上的線路工人將SSD放在軌道上,PTC系統(tǒng)將其解釋為占用軌道.因此SSD提供冗余信號(hào)保護(hù)以確保軌道受到保護(hù),即使當(dāng)調(diào)度員移除了電子塊.然而在這次事故中,工作人員沒有使用SSD.當(dāng)他們討論犯規(guī)時(shí)間時(shí)調(diào)度員也沒有質(zhì)疑沒有SSD.因此人為的不作為消除了PTC提供賽道保護(hù)的機(jī)會(huì)

盡管有PTC系統(tǒng)的存在但事故還是發(fā)生了.因?yàn)槿藶榛顒?dòng)使其無法自動(dòng)控制列車運(yùn)行.因此NTSB得出結(jié)論:Amtrak對(duì)SSD的使用不充分和不一致,有效地破壞了美鐵ACSES的RWP組件從而使MOW員工,設(shè)備和旅行公眾面臨更大的傷害風(fēng)險(xiǎn).NTSB進(jìn)一步得出結(jié)論:如果工長確保SSD安裝到位,那么事故就不會(huì)發(fā)生

為了給線路工人增加另一層保護(hù),NTSB建議聯(lián)邦鐵路局要求鐵路在高鐵,挖掘機(jī)和其他獨(dú)立運(yùn)行的設(shè)備上安裝由維修工人操作的MOW設(shè)備組的引導(dǎo)和跟蹤單元,以向調(diào)度員和調(diào)度系統(tǒng)提供有關(guān)該設(shè)備位置的獨(dú)立信息來源從而防止列車未經(jīng)授權(quán)進(jìn)入根據(jù)國會(huì)2008年《鐵路安全改進(jìn)法案》授權(quán)進(jìn)行維修活動(dòng)的軌道

調(diào)查人員試圖找出負(fù)責(zé)為其他道路工人提供軌道保護(hù)的工頭為什么沒有使用SSD.夜班和白班工長以及調(diào)度員在正確應(yīng)用和使用固態(tài)硬盤方面負(fù)有具體職責(zé).需要明確的是在事故發(fā)生當(dāng)天和事故發(fā)生前工作現(xiàn)場的工作性質(zhì)要求白班和夜班工長與調(diào)度員確定違反時(shí)間,因?yàn)檎谑褂玫脑O(shè)備要么占用了特定的軌道,要么設(shè)備的范圍超出了它所占用的軌道;這一事實(shí)使犯規(guī)時(shí)間保護(hù)成為必要.夜班工長決定使用犯規(guī)時(shí)間保護(hù)1道,因?yàn)檐壍梨?zhèn)流器-真空列車的設(shè)備延伸到它所占用的軌道兩側(cè).當(dāng)工長選擇使用挖掘機(jī)時(shí)將其放置在3道上,同樣的規(guī)則也適用;它要求4道也得到保護(hù).因此有時(shí)4條線路都需要Form D或犯規(guī)保護(hù).此外Amtrak規(guī)則140-S2要求當(dāng)EIC進(jìn)行覆蓋污染活動(dòng)時(shí)(例如使用機(jī)器將在信號(hào)區(qū)域內(nèi)污染軌道超過5min)使用SSD

然而夜班工長告訴調(diào)查人員,他沒有SSD可以使用.因此工長不可能遵守Amtrak自己的規(guī)定.因此可以合理地假設(shè).在他為項(xiàng)目提供在軌保護(hù)的整個(gè)時(shí)間內(nèi)沒有使用SSD.調(diào)度員也沒有問夜班工頭為什么沒有使用固態(tài)硬盤

事故發(fā)生當(dāng)天的線路主管并沒有堅(jiān)持使用SSD.因此NTSB得出結(jié)論:Amtrak 普遍接受不使用SSD型硬盤

在發(fā)現(xiàn)Amtrak管理層沒有向夜班領(lǐng)班發(fā)放ssd硬盤時(shí)盡管他們自己的規(guī)定要求使用安全設(shè)備,調(diào)查人員試圖找出為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況.收集到的證據(jù)表明:缺乏效率測試代碼可能降低了對(duì)該問題的認(rèn)識(shí).在該項(xiàng)目期間Amtrak為該項(xiàng)目每班指派了一名主管,而且在事故發(fā)生時(shí)Amtrak沒有效率測試代碼來觀察或評(píng)估美鐵公司SSD流程的合規(guī)性.即使沒有代碼,主管和經(jīng)理也能夠?qū)Σ环蟂SD流程的代碼進(jìn)行編碼但是代碼被放在數(shù)據(jù)庫的“其他”類別中,因此SSD的遵從性沒有得到充分的區(qū)分或評(píng)估

如果不能單獨(dú)測量SSD的合規(guī)性,Amtrak就無法驗(yàn)證SSD是否正在使用.而如果沒有驗(yàn)證,則有可能SSD沒有被使用.NTSB得出結(jié)論,為評(píng)估SSD使用的犯規(guī)時(shí)間過程提供特定的效率測試代碼,將使美鐵有能力監(jiān)控和改善SSD的合規(guī)性并改變不合規(guī)文化.在發(fā)現(xiàn)Amtrak沒有有效的監(jiān)控SSD使用的方法后調(diào)查人員檢查了SSD法規(guī),發(fā)現(xiàn)盡管NTSB提出了建議但聯(lián)邦鐵路局并沒有要求使用冗余信號(hào)保護(hù).因此Amtrak沒有因?yàn)闆]有使用SDD而面臨監(jiān)管后果.NTSB得出結(jié)論:如果聯(lián)邦鐵路局按照安全建議R-08-06中建議的要求進(jìn)行分流,那么事故就不會(huì)發(fā)生

具體的工作計(jì)劃

Amtrak需要SSWP來進(jìn)行大型的維修和恢復(fù)項(xiàng)目:有很多員工和設(shè)備并且在很長一段時(shí)間內(nèi)占用大量的軌道.例如一個(gè)更換許多英里軌道的項(xiàng)目.然而在這種情況下Amtrak并沒有具體的,可衡量的“大”標(biāo)準(zhǔn).決定一個(gè)項(xiàng)目是否需要SSWP取決于項(xiàng)目經(jīng)理.雖然切斯特的壓艙真空項(xiàng)目沒有占用很大的軌道,每個(gè)班次也沒有超過10名工人但它在幾個(gè)方面很復(fù)雜.超過55h不間斷工作要求在換班期間以及列車調(diào)度員和領(lǐng)班之間進(jìn)行良好的溝通和協(xié)調(diào),嚴(yán)格遵守違章時(shí)間和Form D程序——這對(duì)各種規(guī)模和復(fù)雜性的道路工作項(xiàng)目至關(guān)重要;在戰(zhàn)略上部署適當(dāng)數(shù)量的值班人員,確保密切監(jiān)視軌道以便盡快發(fā)現(xiàn)駛近的列車;對(duì)整個(gè)工作現(xiàn)場進(jìn)行全面評(píng)估從而以確保設(shè)備不會(huì)擋住看守人的視線或工人的視線,使警報(bào)能夠在嘈雜的設(shè)備中聽到

在本報(bào)告前面列出的4個(gè)熱點(diǎn)例子中有2個(gè)與列車到站前15s員工和設(shè)備離開軌道的要求有關(guān).沒有為道床真空項(xiàng)目準(zhǔn)備SSWP,因此工作區(qū)域沒有被確定為潛在的熱點(diǎn).但是熱點(diǎn)的例子和描述不包括監(jiān)測多條主要軌道的情況.在切斯特設(shè)備阻礙了視野.一個(gè)大的,固定的設(shè)備會(huì)阻礙視線距離并造成類似于已識(shí)別熱點(diǎn)的安全風(fēng)險(xiǎn).在實(shí)施SSWP時(shí)應(yīng)確定這些視距限制

切斯特火車站的值日員看到列車駛來就試圖鳴笛和揮舞橙色圓盤來警告工人.但在視頻中看不到值日員除了離開鐵軌以外的其他動(dòng)作.然而目前尚不清楚在挖掘機(jī)司機(jī)室內(nèi)的噪音中是否能讓司機(jī)聽到機(jī)車?yán)嚷?也不清楚挖掘機(jī)造成的明顯障礙物是否能被工人看到橙色圓盤.然而即使聽到并看到了警告,那些可能受到傷害的人也可能無法在足夠的時(shí)間內(nèi)清理跑道以避免受傷.挖掘機(jī)和操作員沒有足夠的時(shí)間清理軌道.安全員也從來沒有打算提供這種級(jí)別的警告,因?yàn)閺能壍郎锨宄谕翙C(jī)需要太長時(shí)間。對(duì)主道上反鏟挖掘機(jī)的保護(hù)必須上升到頒發(fā)犯規(guī)時(shí)間的水平并得到適當(dāng)授權(quán)并與工作組討論了工作簡報(bào)中應(yīng)涵蓋的所有要素.這些風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該在項(xiàng)目開始前通過SSWP的準(zhǔn)備和徹底的SSWP審查來確定.值班員為保護(hù)一個(gè)工作小組而增加的主要安全層是及時(shí)向工人和設(shè)備發(fā)出列車接近的警告.Amtrak并不認(rèn)為事故區(qū)域是一個(gè)熱點(diǎn)也沒有計(jì)劃使用多名值守人員來防范駛來的列車.此外事故發(fā)生后的視距觀測表明:當(dāng)值班人員能夠確定列車正在3號(hào)軌道上駛近時(shí),他們沒有足夠的時(shí)間與工作人員溝通以便在列車到達(dá)前15秒他們能夠處于安全狀態(tài).這個(gè)安全問題包括一個(gè)不常被討論的解釋:15s的列車進(jìn)站時(shí)間不包括道路工人離開軌道進(jìn)入安全地點(diǎn)所需的時(shí)間.如果這個(gè)移動(dòng)過程需要15s,那么列車必須在到達(dá)前30s及時(shí)發(fā)出警告

鎮(zhèn)流器吸塵工作是一項(xiàng)復(fù)雜而重要的工作項(xiàng)目,需要全面的規(guī)劃和管理審查以保護(hù)道路工人,設(shè)備和使用美鐵客運(yùn)服務(wù)的旅行公眾.因此NTSB得出結(jié)論:美鐵管理層本應(yīng)認(rèn)識(shí)到該項(xiàng)目已上升到較高的危險(xiǎn)級(jí)別,需要在項(xiàng)目開始前進(jìn)行詳細(xì)審查或SSWP.SSWP的審查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重的危險(xiǎn),因?yàn)閱T工將在Amtrak客運(yùn)列車和通勤運(yùn)行環(huán)境中工作,相鄰軌道上的列車通過或同時(shí)運(yùn)行.如已完成海上安全防護(hù)計(jì)劃則會(huì)在工地發(fā)現(xiàn)下列危險(xiǎn):

一名負(fù)責(zé)道床吸塵工程的值班人員無法在任何時(shí)間和任何方向上監(jiān)視1,3和4道上駛來的列車.夜班工長沒有SSD可用,夜班線路主管顯然也沒有檢查軌道上是否放置了SSD

支持項(xiàng)目的三個(gè)不同部門的報(bào)告時(shí)間交錯(cuò),在工長換班后立即為所有員工進(jìn)行和完成一次全面的工作簡報(bào)時(shí)出現(xiàn)了一個(gè)問題.Amtrak通常將SSWP流程應(yīng)用于大型生產(chǎn)項(xiàng)目,認(rèn)為在這些項(xiàng)目中員工和設(shè)備數(shù)量的增加構(gòu)成了更高的風(fēng)險(xiǎn).然而切斯特項(xiàng)目雖然從人員數(shù)量和設(shè)備數(shù)量上看并不是一個(gè)大項(xiàng)目但卻具有較大項(xiàng)目的復(fù)雜性和安全隱患.因此NTSB得出結(jié)論:在復(fù)雜的小型項(xiàng)目中存在安全隱患,這些隱患應(yīng)通過SSWP進(jìn)行評(píng)估和解決.NTSB建議Amtrak制定并實(shí)施工程安全程序,為NEC主線軌道上跨越多班或多工作日的維護(hù)項(xiàng)目準(zhǔn)備SSWP以減少或減輕高速列車運(yùn)營環(huán)境中MOW工作的固有風(fēng)險(xiǎn)

列車調(diào)度

白班和夜班調(diào)度員都接受了培訓(xùn),其中包括當(dāng)軌道被污染超過5min時(shí)必須確保使用SSD硬盤.他們已經(jīng)完成了包括NORAC規(guī)則和Amtrak時(shí)間表特別說明的培訓(xùn),兩者都包含犯規(guī)樓梯了培訓(xùn).但白班和夜班列車調(diào)度員都沒有確保使用D.從夜爬的電話交談中得到的信息表明兩位火車調(diào)度員都知道3道上使用挖掘機(jī)的時(shí)間超過了5mjb此外2名列車調(diào)度員都沒有問夜班工頭為什么沒有使用SSD

NTSB審查了調(diào)度員在停工期間的犯規(guī)時(shí)間日志表.這些日志表中不包括一節(jié)以指示TOL(指示使用SSD)作為犯規(guī)時(shí)間應(yīng)用的一部分.有幾條犯規(guī)時(shí)間記錄的時(shí)間段超過了5min.調(diào)度員意識(shí)到挖土機(jī)被用作工作項(xiàng)目的一部分.超過5min的犯規(guī)時(shí)間說明調(diào)度中心對(duì)犯規(guī)時(shí)間日志表缺乏監(jiān)督,事故發(fā)生后美國鐵修改了事故時(shí)間日志表,增加了使用SSD硬盤的部分.NTSB的結(jié)論是:調(diào)度中心的監(jiān)督監(jiān)督?jīng)]D有充分監(jiān)督調(diào)度員的職責(zé)以確保SSD的使用.因此NTSB建議要求主管審查列車調(diào)度員的犯規(guī)時(shí)間日志表以驗(yàn)證SSD是否得到了充分應(yīng)用

當(dāng)班列車調(diào)度員在3道運(yùn)行89次客車,沒有打電話給當(dāng)班工長詢問3道是否暢通,當(dāng)天的調(diào)度員已經(jīng)釋放了夜班工頭的犯規(guī)和表格D.夜班工長告訴調(diào)度員:白天工頭將設(shè)備1,3和4道的犯規(guī)時(shí)間.調(diào)度員將待處理的犯規(guī)時(shí)間請求記錄在他的日志簿中并沒有拆除上一班的幾個(gè)阻塞因?yàn)樗诖?dāng)天的領(lǐng)班打電話來獲取這些犯規(guī).盡管調(diào)度員說他曾考慮過打電話給當(dāng),問他是否需要犯規(guī)時(shí)間但他既沒有打電話給當(dāng)班,問他是否需要犯規(guī),也沒有在授權(quán)列車在軌道上運(yùn)行前確認(rèn)3道是否暢通

在事故發(fā)生當(dāng)天,車車調(diào)度員在值班和控制鐵路時(shí)進(jìn)行了2次私人電話交談(通過Amtrak錄制的固定線路)但這些電話并沒有違反任何規(guī)定.NORAC操作規(guī)則禁止鐵路員工使用個(gè)人電子設(shè)備但沒有規(guī)定使用鐵路業(yè)務(wù)電話進(jìn)行私人電話交談(NORAC 2011)該規(guī)則的目標(biāo)是消除個(gè)人電子設(shè)備在鐵路環(huán)境中引起的分心.調(diào)度員負(fù)責(zé)在其指定區(qū)域內(nèi)高效,安全地運(yùn)營鐵路.這一職責(zé)對(duì)列車調(diào)度員的認(rèn)知能力提出了很高的要求,要求他們在控制一個(gè)或多個(gè)列車運(yùn)行時(shí)保持警覺,清醒和投入

Amtrak的80mph減速政策要求列車調(diào)度員在列車通過某些施工區(qū)域時(shí)將其減速至80mph.但這一政策不適用于鎮(zhèn)流器吸塵項(xiàng)目中使用的設(shè)備.但該項(xiàng)目需要在不再使用的軌道上使用RailVac和挖掘機(jī),這臺(tái)設(shè)備噪音很大就像掘進(jìn)機(jī)和鋪軌機(jī)一樣.而且在這種情況下設(shè)備處于停用的軌道上,就像“80mph的速度通過”政策所涵蓋的工作條件一樣.一個(gè)專注于風(fēng)險(xiǎn)管理的組織將承認(rèn)切斯特項(xiàng)目工作條件的安全風(fēng)險(xiǎn)并建議列車調(diào)度員做出安全意識(shí)的決定,例如減慢列車速度或使用較慢的軌道,按工作區(qū)域移動(dòng)列車

事故后的采訪透露:NEC正在進(jìn)行一項(xiàng)長期的基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目.該項(xiàng)目預(yù)計(jì)持續(xù)5至8年幾乎涵蓋了NEC的所有部分.在NEC沿線,維護(hù)水平和規(guī)劃的資本改善將是持續(xù)和普遍的.隨著工程部門項(xiàng)目在密集的客運(yùn)列車交通環(huán)境中的進(jìn)展,顯著提高了工作的風(fēng)險(xiǎn).此外旅客列車的運(yùn)行速度比貨運(yùn)列車要快得多,因此當(dāng)旅客列車接近時(shí)安全疏散在軌人員所需的時(shí)間比貨運(yùn)列車要長.因此NTSB得出結(jié)論:Amtrak正在進(jìn)行的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工作增加線路工人遭受切斯特這樣事故的風(fēng)險(xiǎn).其他擁有Amtrak客運(yùn)列車的鐵路采用各種方法來降低通過工作區(qū)域的列車的速度包括慢命令,調(diào)節(jié)停車和限速.Amtrak遵守了這些對(duì)主機(jī)的限速規(guī)定,它也可以對(duì)自己的物業(yè)實(shí)施同樣的限制。然而Amtrak通常只有在軌道鋪設(shè)或鋪軌機(jī)械處于規(guī)定的工作區(qū)域時(shí)才會(huì)使用“慢行”政策.因此Amtrak已經(jīng)認(rèn)識(shí)到列車以全速通過某些施工區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)但沒有意識(shí)到其他(即吸塵工作)但是Amtrak在某些情況下規(guī)定的80mph的限速仍然太快,列車無法安全通過工作區(qū)域

NTSB得出結(jié)論:如果Amtrak指示調(diào)度員在切斯特工作區(qū)域以明顯較低的速度運(yùn)行列車,事故的嚴(yán)重程度就會(huì)減輕.NTSB建議Amtrak對(duì)所有工程項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果,對(duì)通過任何涉及工人,設(shè)備或旅行公眾安全風(fēng)險(xiǎn)的工程項(xiàng)目(如道床吸塵)的列車發(fā)布重大速度限制,作為風(fēng)險(xiǎn)緩解政策的一部分

切斯特事故的證據(jù)表明:Amtrak調(diào)度員的工作環(huán)境并沒有優(yōu)化到安全的程度.Amtrak規(guī)定并沒有要求列車必須通過吸塵工程來減慢速度也沒有限制調(diào)度員在負(fù)責(zé)列車安全運(yùn)行時(shí)接聽私人電話.此外調(diào)度員的一線主管沒有確保調(diào)度員驗(yàn)證SSD的使用,看來當(dāng)班列車調(diào)度員唯一的期望就是準(zhǔn)時(shí)上班

因此NTSB得出結(jié)論:Amtrak的規(guī)定和主管對(duì)調(diào)度員的期望沒有充分強(qiáng)調(diào)安全

安全監(jiān)督

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)了許多不安全的條件造成了事故發(fā)生當(dāng)天工作環(huán)境的危險(xiǎn).這些安全缺陷包括從個(gè)人和機(jī)組人員的行為到程序和監(jiān)督工作做法,這些做法助長了不必要的風(fēng)險(xiǎn),也增加了事故發(fā)生的可能性.這些不安全的主動(dòng)失效和潛在條件結(jié)合在一起最終導(dǎo)致了致命事故.雖然在人類工作系統(tǒng)中出現(xiàn)錯(cuò)誤是意料之中的但觀察到的大量不安全條件表明存在系統(tǒng)性問題.發(fā)生的主動(dòng)故障表明:在相關(guān)員工的決策過程中安全一直是一個(gè)較低的優(yōu)先級(jí).不安全潛在條件的存在表明管理層未能主動(dòng)識(shí)別和緩解不安全條件.事實(shí)上至少有29個(gè)主動(dòng)故障和潛在條件被確定:

醫(yī)療主動(dòng)故障

1. 挖掘機(jī)操作員攝入的藥物可能對(duì)他安全工作的能力產(chǎn)生了負(fù)面影響

2. 軌道主管服用藥物可能會(huì)對(duì)他履行監(jiān)督職責(zé)的能力產(chǎn)生負(fù)面影響以確保他的下屬遵循安全的工作規(guī)程

3.這名機(jī)車乘務(wù)員服用了可能對(duì)他安全駕駛機(jī)車的能力產(chǎn)生負(fù)面影響的藥物

潛在醫(yī)療條件

4. 線路工人不受隨機(jī)藥物篩查

主動(dòng)故障的維護(hù)

5. 夜班工長在線路上作業(yè)時(shí)與工人和設(shè)備一起排長隊(duì)

6. 夜班工長用手機(jī)而不是對(duì)講機(jī)交流,這樣其他工人就不會(huì)發(fā)現(xiàn)他在釋放自己的超時(shí)時(shí)間

7. 盡管夜班工長已經(jīng)離開工地,工人和設(shè)備正在占用3道但白天工長沒有要求犯規(guī)時(shí)間

8. 當(dāng)天的工頭沒有進(jìn)行有意義的工作簡報(bào)

9. 有幾名員工簽署了一份工作簡報(bào)簽名表,即使他們沒有得到工作簡報(bào)也沒有行使他們提出善意質(zhì)疑的權(quán)利

10. 當(dāng)天的工頭傳閱了一份工作簡報(bào)簽名表,而跑道沒有保護(hù)措施

11. RailVac主管(承包商)要求在開始工作前進(jìn)行工作簡報(bào).但即使有提示當(dāng)天的工長也沒有進(jìn)行工作簡報(bào)

12. 當(dāng)班工長告訴RailVac主管,有幾條軌道是用犯規(guī)時(shí)間保護(hù)的.但實(shí)際上并沒有

13. 當(dāng)班工長告訴安全員:有幾條線路是用犯規(guī)時(shí)間保護(hù)起來的但實(shí)際上并沒有

14. 夜班和白班工長都沒有使用SSD

15. 日軌主管沒有因?yàn)槿鄙賁SD而停止正在進(jìn)行的工作

16. 日間軌道主管積極地執(zhí)行線路工人的工作而不是確保他的下屬遵循安全的工作規(guī)程

17. 安全員沒有足夠的視線距離,無法看到駛來的列車也無法提供足夠的保護(hù).他并沒有因?yàn)樯埔獾奶魬?zhàn)而停止正在進(jìn)行的工作

維持線路的潛在條件

18. Amtrak并不要求或鼓勵(lì)SSWP為55h的軌道工作做好準(zhǔn)備

19. Amtrak沒有為調(diào)度員和工長制定正式的換班程序來驗(yàn)證SSD的使用情況

20. 工人們報(bào)告說該地區(qū)的無線電不能很好地工作,導(dǎo)致了手機(jī)通信降低了線路工人的態(tài)勢感知能力

21. Amtrak管理層沒有保證道路工人配備了設(shè)備接受了適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)并勤勉地使用SSD.Amtrak管理層沒有SSD使用的效率測試代碼

22. 未將SSD應(yīng)用于軌道作為冗余安全保護(hù),信號(hào)系統(tǒng)的軌道占用邏輯在事故發(fā)生時(shí)未啟用

調(diào)度程序活動(dòng)故障

23. 日間調(diào)度員沒有核實(shí)SSD是否使用

24. 白天的調(diào)度員在值班時(shí)打私人電話

25. 日間調(diào)度員在授權(quán)列車在3道上運(yùn)行前,并沒有打電話給當(dāng)班的工長以確認(rèn)該軌道是否暢通,盡管他預(yù)計(jì)當(dāng)班工長會(huì)在“幾秒內(nèi)”打電話要求在該軌道上設(shè)置違章時(shí)間

26. 當(dāng)日列車調(diào)度員授權(quán)列車以最高授權(quán)速度通過工作區(qū)域而不是要求以較慢的速度作為預(yù)防措施

27.Amtrak的規(guī)定沒有對(duì)通過道床吸塵工作的作業(yè)車進(jìn)行速度限制而且他們確實(shí)有速度限制,要求列車以80mph的速度行駛,這個(gè)速度還不夠慢,不足以顯著降低與施工區(qū)域相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)

28. Amtrak的規(guī)定并沒有禁止調(diào)度員在上班時(shí)接打私人電話

29. Amtrak主管對(duì)調(diào)度員的期望更強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)時(shí)表現(xiàn)而不是安全

如前所述,瑞森(2013, pp. 82-83)認(rèn)為主動(dòng)故障和潛在條件數(shù)量的增加是安全文化薄弱的表現(xiàn).因此NTSB得出結(jié)論:29個(gè)主動(dòng)故障和潛在情況表明美鐵的安全文化存在系統(tǒng)性問題,與這一結(jié)論一致的是進(jìn)一步的調(diào)查顯示,Amtrak在各個(gè)組織層面存在若干安全缺陷.本報(bào)告的這一部分詳細(xì)介紹了這些問題

一線安全監(jiān)督

在事故發(fā)生時(shí)Amtrak有3個(gè)安全計(jì)劃:safe-2-safer,,CRS和安全聯(lián)絡(luò)計(jì)劃但這些計(jì)劃都不能確保事故中工人的安全.這些工人屬于選擇不參加Safe-2-Safer和CRS的工會(huì).根據(jù)工會(huì)代表的說法,“Safe-2-Safer”計(jì)劃不如之前的安全計(jì)劃,他們更傾向于2014年取消的老式“近距離呼叫”政策.此外工會(huì)代表指出,基本規(guī)則的實(shí)施導(dǎo)致勞工員工擔(dān)心,如果他們舉報(bào)違規(guī)行為他們將失去工作.Amtrak管理層表示,基本規(guī)則并不是新概念;它們是鐵路安全的基本原則.除此之外Amtrak管理層一般不承認(rèn)工會(huì)的擔(dān)憂

令人擔(dān)憂的是Amtrak和工會(huì)將安全問題作為勞資合同談判的問題.由于缺乏對(duì)CRS和safe -2- safer項(xiàng)目的參與,安全問題變得微不足道使每個(gè)人的工作環(huán)境變得不安全,包括Amtrak職工,承包商和旅行公眾.同樣令人擔(dān)憂的是Amtrak知道工會(huì)拒絕參與Safe-2-Safer和CRS,但公司未能解決工會(huì)的反對(duì)意見并有效緩解這些安全缺陷

Amtrak的第3個(gè)安全項(xiàng)目“安全聯(lián)絡(luò)計(jì)劃”效果不佳,這可能是該項(xiàng)目人手不足的結(jié)果;事故發(fā)生當(dāng)日,工地并無安全聯(lián)絡(luò)員在場.盡管安全聯(lián)絡(luò)計(jì)劃如果實(shí)施和資源適當(dāng),可能是一個(gè)有效的安全管理計(jì)劃.但令人擔(dān)憂的是Amtrak的高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)層容忍了無效的,資源不足的計(jì)劃,未能為所有可能侵犯其客運(yùn)鐵路的工作,特別是繁忙的NEC建立一個(gè)普遍而強(qiáng)大的安全解決方案

Amtrak意識(shí)到其另外兩個(gè)安全項(xiàng)目因其勞動(dòng)管理實(shí)踐而失效和無法運(yùn)行,這種擔(dān)憂加劇了.也就是說Amtrak的高層領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到不參與安全項(xiàng)目的嚴(yán)重系統(tǒng)安全缺陷.協(xié)作是最大限度地提高系統(tǒng)安全性所必需的,因?yàn)榘踩珕栴}經(jīng)常涉及系統(tǒng)各部分之間的交互.理解復(fù)雜系統(tǒng)中一個(gè)子系統(tǒng)的變化如何影響該系統(tǒng)中的其他子系統(tǒng)是很重要的.正如NTSB董事會(huì)成員克里斯托弗·哈特于2017年10月10日在弗吉尼亞州阿靈頓市的ORCHSE戰(zhàn)略執(zhí)行業(yè)務(wù)問題論壇上所述,利用合作改善工作場所安全,合作改善了識(shí)別潛在問題,確定問題優(yōu)先級(jí),制定解決方案以及評(píng)估解決方案是否有效的過程為了實(shí)現(xiàn)這些安全關(guān)鍵流程,涉眾間的共享信任是必不可少的

2017年9月28日,NTSB董事會(huì)成員克里斯托弗·哈特(Christopher a . Hart)在佛蒙特州伯靈頓向全國州摩托車安全管理員協(xié)會(huì)(National Association of State Motorcycle Safety Administrators)發(fā)表了重要講話,展示了航空業(yè)合作的有效性.哈特指出在20世紀(jì)90年代,美國聯(lián)邦航空局,航空公司,空中交通管制員,機(jī)場和飛行員都開始合作努力降低致命事故率.通過協(xié)調(diào)他們的安全管理工作,死亡率在短短10年內(nèi)下降了80%以上.美國最后一次致命的客機(jī)墜毀是在2009年

在切斯特發(fā)生事故時(shí),Amtrak管理層與工會(huì)間的薄弱關(guān)系削弱了美鐵系統(tǒng)安全工作的有效性.具體來說Amtrak管理層和員工之間缺乏合作導(dǎo)致兩個(gè)項(xiàng)目無法運(yùn)行.第三個(gè)項(xiàng)目人手不足發(fā)展滯后.因此NTSB得出結(jié)論:Amtrak的安全項(xiàng)目存在缺陷,未能提供有效的一線安全監(jiān)督.NTSB建議Amtrak與勞工合作,充分參與所有適用的安全計(jì)劃.NTSB還建議道路員工維護(hù)兄弟會(huì)分部,美國鐵路和航空監(jiān)督員協(xié)會(huì),機(jī)車乘務(wù)員和列車員兄弟會(huì)以及鐵路信號(hào)工兄弟會(huì)與美鐵合作以提高所有適用安全計(jì)劃的有效性

正如瑞森(1990)所觀察到的:人的模型是無效的,因?yàn)樗鼘⑷藦姆稿e(cuò)的環(huán)境中隔離出來“基本規(guī)則”項(xiàng)目也因?yàn)橥瑯拥脑蚨鵁o效.這些規(guī)定把安全的責(zé)任放在了工人身上并沒有要求主管或管理人員對(duì)安全負(fù)責(zé).例如,考慮第十條基本規(guī)則—未能遵守適用的RWP程序.根據(jù)這一規(guī)定涉及事故的工長可能因未使用SSD硬盤而被解雇.然而工長沒有訪問SSD的權(quán)限,因此他們不可能遵守規(guī)則.此外Amtrak管理層應(yīng)該意識(shí)到需要為分流軌道提供培訓(xùn)和可靠的設(shè)備;這是1988年"夜貓子號(hào)"旅客列車脫軌事故后發(fā)現(xiàn)的.因此缺乏固態(tài)硬盤是上游系統(tǒng)安全缺陷,Amtrak管理層未能解決.使用基本規(guī)則來解雇工頭并不能解決潛在的安全問題,除了無效外Amtrak的“基本規(guī)則”計(jì)劃還與Amtrak的其他安全計(jì)劃不兼容

如果有一個(gè)有效的報(bào)告系統(tǒng),管理層就會(huì)意識(shí)到使用SSD的系統(tǒng)性失敗.然而許多員工沒有參加Safe-2-Safer或CRS,安全聯(lián)絡(luò)計(jì)劃仍在“發(fā)展”中.此外工會(huì)還報(bào)告了對(duì)《基本規(guī)則》與其他三個(gè)安全計(jì)劃不兼容的不滿,這些計(jì)劃的本意是非懲罰性的,然而Amtrak記錄顯示員工因違反基本規(guī)則而被解雇.此外尚不清楚《基本規(guī)則》是如何與Amtrak的其他安全計(jì)劃同步的.例如與Amtrak管理層的討論顯示,違規(guī)行為受到訓(xùn)斥的可能性很大程度上取決于發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的人.也就是說如果安全聯(lián)絡(luò)員發(fā)現(xiàn)違反安全規(guī)則就會(huì)進(jìn)行咨詢,而不是訓(xùn)斥.另一方面如果主管發(fā)現(xiàn)違反基本規(guī)則,該事件將報(bào)告給管理層,管理層將審查違反行為并考慮終止

管理層似乎沒有考慮到基本規(guī)則與其他安全計(jì)劃一起實(shí)施時(shí)的負(fù)面影響.員工如果擔(dān)心違反規(guī)定可能會(huì)丟掉工作,就不愿意報(bào)告安全問題.此外這種恐懼也會(huì)阻止員工舉報(bào)他人的不安全行為,因?yàn)閱T工可能會(huì)擔(dān)心自己會(huì)讓同事陷入麻煩.盡管Amtrak的《基本規(guī)則》(其中許多源于聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定和常見的安全做法)可能是為了加強(qiáng)鐵路的安全,但實(shí)施這些規(guī)則的一個(gè)意想不到的后果是減少了安全關(guān)鍵信息的報(bào)告

美國鐵路公司和聯(lián)邦鐵路局的規(guī)則及其執(zhí)行在鐵路安全運(yùn)營中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用.然而,規(guī)則的建立和執(zhí)行可能會(huì)破壞工人對(duì)Amtrak公正文化的看法,這種文化是“一種信任的氛圍,在這種氛圍中提供基本安全相關(guān)信息的人會(huì)受到鼓勵(lì)甚至是獎(jiǎng)勵(lì)”(《理由》1997,195)在美鐵公司的領(lǐng)導(dǎo)層通過自動(dòng)考慮解雇違反基本規(guī)則者來懲罰他們后,工會(huì)工人認(rèn)為美鐵公司不公平,不愿意報(bào)告這種模式產(chǎn)生的典型補(bǔ)救措施包括“點(diǎn)名,指責(zé),羞辱”

再培訓(xùn),恐懼申訴,編寫另一個(gè)程序.”他指出“經(jīng)理們喜歡這種模式,因?yàn)樗逊稿e(cuò)的人從他或她工作的組織中分離出來”

正如瑞森(1990)所觀察到的:人的模型是無效的,因?yàn)樗鼘⑷藦姆稿e(cuò)的環(huán)境中隔離出來.“基本規(guī)則”項(xiàng)目也因?yàn)橥瑯拥脑蚨鵁o效.這些規(guī)定把安全的責(zé)任放在了工人身上并沒有要求主管或管理人員對(duì)安全負(fù)責(zé).例如考慮第十條基本規(guī)則—未能遵守適用的RWP程序.根據(jù)這一規(guī)定,涉及事故的工頭可能因未使用SSD硬盤而被解雇.然而工長沒有訪問SSD的權(quán)限,因此他們不可能遵守規(guī)則.此外Amtrak管理層應(yīng)該意識(shí)到需要為分流軌道提供培訓(xùn)和可靠的設(shè)備;這是1988年夜貓子事故后發(fā)現(xiàn)的.因此缺乏固態(tài)硬盤是上游系統(tǒng)安全缺陷,Amtrak管理層未能解決.使用基本規(guī)則來解雇工長并不能解決潛在的安全問題.除了無效之外,Amtrak的“基本規(guī)則”計(jì)劃還與Amtrak的其他安全計(jì)劃不兼容

如果有一個(gè)有效的報(bào)告系統(tǒng),管理層就會(huì)意識(shí)到使用SSD的系統(tǒng)性失敗.然而許多員工沒有參加Safe-2-Safer或CRS,安全聯(lián)絡(luò)計(jì)劃仍在“發(fā)展”中.此外工會(huì)還報(bào)告了對(duì)《基本規(guī)則》與其他3個(gè)安全計(jì)劃不兼容的不滿,這些計(jì)劃的本意是非懲罰性的,然而Amtrak記錄顯示員工因違反基本規(guī)則而被解雇.此外尚不清楚《基本規(guī)則》是如何與美鐵的其他安全計(jì)劃同步的.例如與Amtrak管理層的討論顯示:違規(guī)行為受到訓(xùn)斥的可能性很大程度上取決于發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的人.也就是說如果安全聯(lián)絡(luò)員發(fā)現(xiàn)違反安全規(guī)則,就會(huì)進(jìn)行咨詢而不是訓(xùn)斥.另一方面如果主管發(fā)現(xiàn)違反基本規(guī)則,該事件將報(bào)告給管理層,管理層將審查違反行為并考慮終止

Amtrak管理層似乎沒有考慮到基本規(guī)則與其他安全計(jì)劃一起實(shí)施時(shí)的負(fù)面影響.員工如果擔(dān)心違反規(guī)定可能會(huì)丟掉工作,就不愿意報(bào)告安全問題.此外這種恐懼也會(huì)阻止員工舉報(bào)他人的不安全行為,因?yàn)閱T工可能會(huì)擔(dān)心自己會(huì)讓同事陷入麻煩.盡管Amtrak的《基本規(guī)則》(其中許多源于聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定和常見的安全做法)可能是為了加強(qiáng)鐵路的安全但實(shí)施這些規(guī)則的一個(gè)意想不到的后果是減少了安全關(guān)鍵信息的報(bào)告

政府安全管理規(guī)定

聯(lián)邦鐵路局已在《聯(lián)邦法規(guī)》第49章第270部分《系統(tǒng)安全計(jì)劃》中引入但尚未頒布一項(xiàng)規(guī)定,要求正式的系統(tǒng)安全計(jì)劃計(jì)劃(聯(lián)邦公報(bào)2016,53850)(聯(lián)邦公報(bào)2017,26359)這項(xiàng)規(guī)定將有助于通過提高行業(yè)系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)來改善客運(yùn)鐵路安全.然而在4次延遲后這些安全改進(jìn)還沒有實(shí)現(xiàn)。因此NTSB得出結(jié)論:通過推遲系統(tǒng)安全監(jiān)管,聯(lián)邦鐵路局未能最大限度地保障客運(yùn)鐵路行業(yè)和旅行公眾的安全.NTSB建議聯(lián)邦鐵路局立即頒布《聯(lián)邦法規(guī)》第49章第270部分《系統(tǒng)安全計(jì)劃》

調(diào)查結(jié)果

1. 軌道結(jié)構(gòu),信號(hào)和機(jī)械設(shè)備都不是造成本次事故的原因

2. 這名線路主管在事故發(fā)生前曾使用過兩種不同的阿片類藥物但根據(jù)行為證據(jù),他的工作表現(xiàn)因藥物而受損無法確定

3.Amtrak鐵路公司的機(jī)車乘務(wù)員采取了及時(shí)和適當(dāng)?shù)拇胧┳柚沽熊嚥⒕婢€路工人列車正在接近他們的工作區(qū)域

4. 雖然無證據(jù)表明該機(jī)車乘務(wù)員工作表現(xiàn)受損但他使用大麻是非法的;并沒有因?yàn)樗麉⒓恿嗣绹煌ú康乃幬餃y試項(xiàng)目而被阻止,而且他之前使用大麻的任何隨機(jī)藥物測試都沒有被發(fā)現(xiàn)

5. Amtrak沒有有效地確保其員工,尤其是那些安全敏感崗位的員工在執(zhí)行公共交通任務(wù)時(shí)不飲酒和吸毒

6. 如果這兩名線路工人有規(guī)律地使用可卡因,可待因或嗎啡接受隨機(jī)尿液藥物篩查并被選中進(jìn)行檢測,他們使用可卡因和阿片類藥物的情況可能在事故發(fā)生前就被發(fā)現(xiàn)了

7. 事故發(fā)生時(shí)沒有針對(duì)道路維護(hù)員工的隨機(jī)藥物測試計(jì)劃,這意味著沒有有效的計(jì)劃來阻止道路維護(hù)員工使用毒品

8. 2名線路工人參與泳池隨機(jī)測試可能阻止他們使用可卡因和阿片類藥物

9. 夜間和白天工長的不作為導(dǎo)致軌道1,3和4道從早上7:30左右到事故發(fā)生的早上7:50沒有受到犯規(guī)時(shí)間的保護(hù)

10. 如果2名工頭長共同與調(diào)度員溝通,將犯規(guī)從一名工長轉(zhuǎn)移到另一名工長,軌道上的安全和保護(hù)可能就不會(huì)失效事故也就不會(huì)發(fā)生

11. 工務(wù)段工作人員對(duì)補(bǔ)充分流裝置的不充分和不一致的使用,破壞了Amtrak先進(jìn)民用速度執(zhí)行系統(tǒng)的線路工人保護(hù)組件從而使道路維護(hù)人員,設(shè)備和旅行公眾面臨更大的傷害風(fēng)險(xiǎn)

12. 如果工長確保補(bǔ)充分流裝置就位,事故就不會(huì)發(fā)生

13. Amtrak普遍接受不使用補(bǔ)充分流裝置

14. 一個(gè)特定的效率測試代碼,用于評(píng)估補(bǔ)充分流設(shè)備的使用,將使美鐵有能力監(jiān)測和改善補(bǔ)充分流設(shè)備的合規(guī)性并改變不合規(guī)性的文化

15. 如果聯(lián)邦鐵路管理局按照國家運(yùn)輸安全委員會(huì)在安全建議中建議的要求進(jìn)行分流,進(jìn)而事故就不會(huì)發(fā)生

16. 美鐵管理層應(yīng)該意識(shí)到該項(xiàng)目的危險(xiǎn)性上升到了一個(gè)高度,需要在項(xiàng)目開始前進(jìn)行詳細(xì)的審查或具體的工作計(jì)劃

17. 在復(fù)雜的小型項(xiàng)目中存在安全隱患,應(yīng)通過具體的工作計(jì)劃對(duì)這些隱患進(jìn)行評(píng)估和解決

18. 管理者從關(guān)鍵的和規(guī)范的安全溝通過程中脫離出來,減少了安全分層,至少鼓勵(lì)了其他松懈的安全習(xí)慣

19. 如果監(jiān)工履行了他的職責(zé)和職責(zé),就可能會(huì)進(jìn)行適當(dāng)和徹底的工作簡報(bào),員工就有機(jī)會(huì)向當(dāng)班的工頭詢問如何提供軌道安全

20.如果當(dāng)班工長在工作開始前對(duì)所有白班工人進(jìn)行徹底的工作簡報(bào),那么可能會(huì)討論犯規(guī)時(shí)間保護(hù)或缺乏保護(hù)以及哪個(gè)工頭有犯規(guī)時(shí)間,然后通過從3道移除反鏟來糾正或減輕

21. 每個(gè)在工作現(xiàn)場的員工在簽署安全簡報(bào)表前都有義務(wù)要求進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓ぷ骱唸?bào)

22. 調(diào)度員中心的監(jiān)督監(jiān)督?jīng)]有充分監(jiān)督調(diào)度員的職責(zé)以確保使用補(bǔ)充分流設(shè)備

23. 值日火車調(diào)度員在值班時(shí)打來的私人電話分散了他的工作注意力

24. 美國鐵路公司正在進(jìn)行的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工作增加了道路工人遭受類似切斯特事件的風(fēng)險(xiǎn)

25. 如果Amtrak鐵路公司指示調(diào)度員在切斯特工作區(qū)域以明顯較低的速度運(yùn)行列車,事故的嚴(yán)重程度就會(huì)減輕

26. Amtrak規(guī)定和主管對(duì)調(diào)度員的期望沒有充分強(qiáng)調(diào)安全

27. 29個(gè)主動(dòng)故障和潛在情況表明美鐵的安全文化存在系統(tǒng)性問題

28. Amtrak的安全項(xiàng)目存在缺陷,未能提供有效的一線安全監(jiān)督

29. Amtrak鐵路公司沒有一個(gè)可行的報(bào)告系統(tǒng)來收集安全關(guān)鍵信息

30.Amtrak管理層缺乏一致安全知識(shí)和愿景,創(chuàng)造了一種文化促使員工采取不安全的工作做法

31. Amtrak鐵路公司沒有一個(gè)有效的安全管理系統(tǒng)程序

32. 由于延遲推進(jìn)系統(tǒng)安全監(jiān)管,美國聯(lián)邦鐵路局未能最大限度地保障客運(yùn)鐵路行業(yè)和旅行公眾的安全

可能的原因

NTSB確定,事故的可能原因是用于旅客列車以最高授權(quán)速度行駛的無保護(hù)污染軌道;沒有補(bǔ)充的分流裝置.Amtrak要求但工長無法申請.因?yàn)樗麤]有;換班期間工長之間的工作職責(zé)轉(zhuǎn)移不到位導(dǎo)致未能清理軌道

轉(zhuǎn)移犯規(guī)時(shí)間并進(jìn)行工作簡報(bào)導(dǎo)致這些不安全行為發(fā)生的原因是Amtrak鐵路公司內(nèi)部對(duì)安全和安全管理的看法不一致,這導(dǎo)致了公司系統(tǒng)安全計(jì)劃的缺陷,部分原因是美鐵與工會(huì)的合作不足以及未能優(yōu)先考慮安全問題.事故的另一個(gè)原因是美國鐵路管理局(Federal Railroad Administration)在事故發(fā)生前沒有為依靠調(diào)度員提供信號(hào)保護(hù)的道路維護(hù)工作人員要求額外的信號(hào)保護(hù),比如分流

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

新建議

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

頒布聯(lián)邦法規(guī)第49章第270部分,系統(tǒng)安全計(jì)劃不再拖延

要求鐵路在挖掘機(jī),輕型軌道車和其他獨(dú)立運(yùn)行的路況維護(hù)設(shè)備上安裝技術(shù)以及由維護(hù)工人操作的道路維護(hù)設(shè)備組的引導(dǎo)和跟蹤單元,以向調(diào)度員和調(diào)度系統(tǒng)提供有關(guān)該設(shè)備位置的獨(dú)立信息來源,以防止列車未經(jīng)授權(quán)進(jìn)入根據(jù)國會(huì)2008年《鐵路安全改進(jìn)法案》授權(quán)進(jìn)行維護(hù)活動(dòng)的軌道部分

致Amtrak鐵路公司:

建立一種方法以確保工作區(qū)域的軌道保護(hù)在換班期間不會(huì)丟失

制定和實(shí)施工程安全程序,為東北走廊干線軌道上跨越多班或多工作日的維修項(xiàng)目制定特定地點(diǎn)的工作計(jì)劃,以減少或減輕高速列車運(yùn)營環(huán)境下道路維修工作的固有風(fēng)險(xiǎn)

要求主管檢查列車調(diào)度員的犯規(guī)時(shí)間日志表以驗(yàn)證是否充分使用了補(bǔ)充分流設(shè)備

修改列車調(diào)度員規(guī)定,在調(diào)度員值班并負(fù)責(zé)列車安全運(yùn)行時(shí)不允許進(jìn)行私人電話等可能分散注意力的活動(dòng)

對(duì)所有工程項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并使用評(píng)估結(jié)果對(duì)通過任何涉及工人,設(shè)備或旅行公眾安全風(fēng)險(xiǎn)的工程項(xiàng)目(如道床真空)的列車發(fā)布重大速度限制,作為風(fēng)險(xiǎn)緩解政策的一部分,與工人一起工作,充分參與所有適用的安全計(jì)劃

與勞工合作,開發(fā)并實(shí)施可行的安全報(bào)告系統(tǒng);確保員工不會(huì)因使用該系統(tǒng)而遭受報(bào)復(fù);對(duì)收集到的數(shù)據(jù)迅速作出反應(yīng);并將由此產(chǎn)生的安全改進(jìn)通知所有員工

與工人合作,努力制定一個(gè)全面的安全管理系統(tǒng)計(jì)劃,符合聯(lián)邦鐵路管理局法規(guī)第49篇聯(lián)邦法規(guī)第270部分.系統(tǒng)安全計(jì)劃并通過執(zhí)行管理責(zé)任來實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)和計(jì)劃;將影響員工,承包商和旅行公眾的所有操作納入風(fēng)險(xiǎn)管理控制;通過安全數(shù)據(jù)監(jiān)測和反饋持續(xù)改進(jìn);并且在公司的各個(gè)級(jí)別都得到了晉升

在全公司范圍內(nèi)使用足夠的資源實(shí)施安全管理系統(tǒng)程序,以確保與Amtrak運(yùn)營相關(guān)的各級(jí)管理層和所有工會(huì)接受并遵守該系統(tǒng)

致列車員和鐵路信號(hào)工兄弟會(huì):

與Amtrak鐵路公司合作,提高所有適用安全計(jì)劃的有效性,與Amtrak合作開發(fā)并實(shí)施可行的安全報(bào)告系統(tǒng)(例如CRS)

與Amtrak合作,努力開發(fā)一個(gè)全面的安全管理系統(tǒng)計(jì)劃,該計(jì)劃符合聯(lián)邦鐵路管理局的法規(guī),聯(lián)邦法規(guī)第49篇第270部分,系統(tǒng)安全計(jì)劃并使安全目標(biāo)和計(jì)劃與行政管理責(zé)任相結(jié)合;將影響員工,承包商和旅行公眾的所有操作納入風(fēng)險(xiǎn)管理控制;通過安全數(shù)據(jù)監(jiān)測和反饋持續(xù)改進(jìn);并且在公司的各個(gè)級(jí)別都得到了晉升

本報(bào)告重申的建議

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

為依賴列車調(diào)度員提供信號(hào)保護(hù)的道路維護(hù)工作人員提供冗余信號(hào)保護(hù),如分流

事故調(diào)查人員

通過時(shí)間:2017年11月14日