腎功能受損是高尿酸血癥及痛風患者常見的并發(fā)癥

高尿酸血癥及痛風與腎功能損害其實一直都是互為因果的。

一方面腎臟排泄尿酸減少可以導致高尿酸血癥，這也是高尿酸血癥及痛風的常見病因；另一方面，高尿酸血癥導致尿酸鹽結(jié)晶在腎臟沉積，可以引起腎結(jié)石和慢性腎臟病，導致腰痛、血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能異常等。

由此可見，腎功能損害是高尿酸血癥及痛風患者的常見并發(fā)癥，尤其以血肌酐水平升高為代表的腎臟排泄功能受損，通常我們簡稱腎功能受損。

腎功能程度分類

我們知道，由于人體的尿酸有將近70%左右是經(jīng)過腎臟排泄和清除的，如果出現(xiàn)腎功能受損，那么尿酸的清除就會減少，加重血尿酸升高；血尿酸升高又會讓尿酸鹽結(jié)晶在腎臟越堆越多，讓腎功能受損的情況加重。

這樣勢必導致高尿酸血癥、痛風、腎功能損害之間形成惡性循環(huán)，也會導致治療難度增加。需要注意的是，腎功能受損還會改變部分消炎鎮(zhèn)痛藥物和降尿酸藥物在人體內(nèi)的代謝清除過程，影響藥物的療效和安全性。

那么，如何規(guī)范用藥治療才能一手控制尿酸，一手保護腎臟，兩手抓兩手都不放松呢？我們就要從藥物本身的代謝清除特點以及患者自身的腎功能受損情況來選擇合適的藥物和調(diào)整藥物劑量，盡量從對腎功能變化影響小、且對腎臟安全度高的藥物出發(fā)。

痛風需要規(guī)范用藥治療

抑制尿酸生成的藥物別嘌醇和非布司他選哪種？

別嘌醇和非布司他同屬于抑制尿酸生成的藥物，別嘌醇是一線治療選擇，一般來說，非布司他適用于痛風患者高尿酸血癥的長期治療，可以建議用于別嘌醇不耐受、過敏或腎功能不全的痛風患者。

也就是說，從腎臟安全性來說，非布司他的腎臟安全性要顯著優(yōu)于別嘌醇。其中主要原因還是在于非布司他是一種非嘌呤結(jié)構(gòu)的選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，對嘌呤和嘧啶代謝中的其他酶類作用很小。而從藥物代謝上說，非布司他可以經(jīng)過腎臟和腸道兩個途徑清除，別嘌醇則主要經(jīng)過腎臟排出。

別嘌醇和非布司他的降尿酸機制

因為非布司他和別嘌醇的代謝清除途徑不同，所以如果痛風患者出現(xiàn)腎功能減退時，別嘌醇就相對劣于非布司他，別嘌醇在腎臟的清除減少，會在腎臟出現(xiàn)積聚，從而增加藥物中毒的風險。

所以別嘌醇用于腎功能減退患者時，必須根據(jù)患者腎功能情況來調(diào)整劑量，一般按照腎小球濾過率估算值（eGFR）來做出調(diào)整：eGFR為50~60mL/min時，使用常規(guī)劑量的75%；eGFR為10~50mL/min時，使用常規(guī)劑量的50%；eGFR＜10mL/min時或透析患者禁用。

別嘌醇的藥物使用

而非布司他在輕中度腎功能減退患者，也就是肌酐清除率在30~89mL/min的患者，無需調(diào)整劑量，但是重度腎功能不全也就是肌酐清除率＜30mL/min的患者也需要減量或慎重使用。

非布司他的藥物使用

促進尿酸排泄的藥物苯溴馬隆該如何使用？

苯溴馬隆作為促進尿酸排泄的降尿酸藥物，也是痛風及高尿酸血癥患者常用的藥物。苯溴馬隆主要是經(jīng)過膽道代謝，在輕中度腎功能減退時，不會出現(xiàn)明顯的藥物蓄積，所以其腎臟安全性相對較高。

但是，由于苯溴馬隆主要是通過增加尿酸經(jīng)過腎臟排泄而發(fā)揮降尿酸的作用，所以當痛風患者出現(xiàn)腎功能減退時，其作用會降低。同時關鍵在于苯溴馬隆可以讓尿中尿酸含量增高，所以也需要根據(jù)腎功能情況合理用藥。

苯溴馬隆可以用于輕中度腎功能異?；蚰I移植患者，對于eGFR為20~60mL/min的患者，推薦劑量不能高于50mg/d；如果eGFR＜20mL/min或有尿酸性腎結(jié)石患者，那么就需要禁用。

苯溴馬隆的藥物使用

同時，一般在使用促進尿酸排泄的藥物時，也需要堿化尿液，常用堿化尿液的藥物包括碳酸氫鈉和枸櫞酸制劑。在使用堿化尿液的藥物時，要注意急性腎損傷、慢性腎衰竭（G4~G5期）患者禁用。

歷屆指南中關于堿化尿液的治療

消炎鎮(zhèn)痛藥物秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素如何使用？

痛風性關節(jié)炎急性期的藥物治療，主要目的是迅速控制炎癥和緩解疼痛。急性痛風性關節(jié)炎治療的一線藥物主要有秋水仙堿、非甾體抗炎藥，如果有治療禁忌或治療作用不強，就需要考慮短期應用糖皮質(zhì)激素進行抗炎治療。當腎功能受損的患者出現(xiàn)急性痛風發(fā)作時，要注意消炎鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇和使用。

非甾體抗炎藥，可能引起急性腎缺血損傷而加重腎功能損害，所以在非甾體抗炎藥使用過程中需監(jiān)測腎功能，慢性腎臟病患者不建議使用，腎功能減退者要慎用。

秋水仙堿，一般攝入后約有20%通過腎臟排出，有研究認為秋水仙堿可以引發(fā)急性腎損傷，安全起見腎功能受損者應減量。要根據(jù)估算腎小球濾過率調(diào)整藥物劑量，eGFR為35~50mL/min時為不超過0.5mg/d；eGFR為10~35mL/min時為不超過0.5mg/d，隔日一次；eGFR為＜10mL/min時或透析患者禁用。

與非甾體抗炎藥和秋水仙堿相比，糖皮質(zhì)激素對腎功能減退的痛風患者相對安全一些。但是要注意糖皮質(zhì)激素主要用于急性痛風發(fā)作伴有全身癥狀、腎功能不全、秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌的患者。

痛風急性期常用消炎鎮(zhèn)痛藥物的使用

劉醫(yī)生要告訴大家的是，腎功能受損的高尿酸血癥及痛風患者，在治療過程中，需要定期監(jiān)測腎功能，并且密切觀察藥物的不良反應。如果出現(xiàn)腎功能惡化或者嚴重的藥物副作用，就需要及時就醫(yī)，以免耽誤病情。