一、概述

恐懼和焦慮相關(guān)的障礙

Fear:

an immediate alarm reaction to danger (Phobia)

對(duì)危險(xiǎn)的即時(shí)的警覺反應(yīng)（恐怖癥）

Intense fear:

generated by external events (PTSD) 由外部事件引起

（創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）

generated by endogenous changes (Panic disorder) 由內(nèi)

部改變引起（驚恐障礙）

Anxiety:

anticipates future danger or misfortune

apprehensively (

GAD & OCD

)

擔(dān)心未來會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)或不幸（廣泛性焦慮障礙 & 強(qiáng)

迫癥）

1.歷史

神經(jīng)癥一詞最早來自英國人 William Cullen 在

1769 出版的《疾病分類系統(tǒng)》一書，原指神經(jīng)系

統(tǒng)的感覺異常。

19 世紀(jì)：有神經(jīng)病理形態(tài)學(xué)改變的疾病都被從此

概念中分離出去。

20 世紀(jì) 50 年代：神經(jīng)癥被認(rèn)為是沒有神經(jīng)病理

形態(tài)學(xué)改變的神經(jīng)功能疾病，曾譯為神經(jīng)官能癥。

DSM－III 提出焦慮障礙的概念－將可觀察、測(cè)

量到有焦慮癥狀的障礙歸入其中； DSM-IV 有改

動(dòng)。

中國的 CCMD 系統(tǒng)目前仍延用神經(jīng)癥的名稱。

2.診斷分類

DSM-IV

中焦慮障礙的主要類型：

? 驚恐障礙（伴有或不不伴廣場(chǎng)恐怖）

? 廣場(chǎng)恐怖（無驚恐障礙）

? 特殊恐怖癥

? 社交恐怖癥

? 強(qiáng)迫癥

? 廣泛性焦慮障礙

? 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

CCMD-3

中神經(jīng)癥的主要類型：

? 恐懼癥 (恐怖癥)

：場(chǎng)所 , 社交 , 特定恐懼癥

? 焦慮癥

：驚恐障礙 , 廣泛性焦慮

? 強(qiáng)迫癥

3.患病率

二、恐怖癥/恐懼癥

1.概述

恐怖癥是指接觸到特定事物或處境時(shí)具有的

強(qiáng)烈的恐懼情緒，患者采取回避行為，同時(shí)

伴有焦慮癥狀和植物性神經(jīng)功能障礙的一類

心理障礙。

恐怖癥在人群中常見，是僅次于抑郁癥、酒

依賴，位于第三位的精神障礙。

ICD-10 、 DSM-Ⅳ 和 CCMD-3 把恐怖癥分為廣場(chǎng)

恐怖癥、社交恐怖癥和特殊恐怖癥三類

DSM-Ⅳ 認(rèn)為廣場(chǎng)恐怖癥常伴發(fā)驚恐障礙：伴

廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙、不伴廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙

DSM-Ⅳ－癥狀持續(xù)

6 個(gè)月

以上

CCMD-3－癥狀持續(xù)

3 個(gè)月

以上

2.臨床表現(xiàn)

廣場(chǎng)恐怖癥 (agoraphobia)- 場(chǎng)所恐怖癥

病人害怕開放的空間或害怕離家

，害怕置身于人群擁擠場(chǎng)合以及難以逃回安全處

所 , 如商店、劇院、車廂或機(jī)艙等

廣場(chǎng)恐怖癥患者常伴發(fā)抑郁癥狀 , 占 1/3 ～ 1/2

女性多于男性

DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)??

（1）對(duì)置身于某處感到焦慮，覺得難以逃脫（或感到難堪），或感

到在發(fā)生意想不到的驚恐發(fā)作時(shí)得不到幫助。典型的廣場(chǎng)恐怖

易發(fā)生的情景：

獨(dú)自離家在外；在一群人中或正在站隊(duì)；

在一座橋上；在公共汽車、火車?yán)铩?/p>

（注：如只是某一個(gè)或一二個(gè)特殊情景，那就可以考慮特殊恐

怖癥；如果僅限于社交情景，那就應(yīng)診斷社交恐怖癥）

（2）患者設(shè)法避免這種情景（例如回避旅行）或者帶著痛苦忍受著

，或者帶著焦慮心情擔(dān)心驚恐發(fā)作的發(fā)生，或者就此提出要有

人陪伴。

（3）排除社交恐怖癥、特殊恐怖癥、 PTSD 或離別性焦慮障礙等精

神障礙引起的各種焦慮或恐怖性回避 。 (APA, 2000 ）

主要表現(xiàn)

三個(gè)特點(diǎn)

1 、

焦慮癥狀

：擔(dān)心昏倒，或失去自控；植物性神經(jīng)功能激活的表現(xiàn)；驚恐發(fā)作

2 、焦慮均在

特定情境

中發(fā)生： 人群擁擠的場(chǎng)合、封閉場(chǎng)所、難以立即逃到安全的地方等情境

3 、

回避行為

：立即從恐怖情境中逃走或回避恐怖情境

社交恐怖癥（social phobia）

又稱社交恐懼癥，社交焦慮障礙等

對(duì)一種或多種人際處境具有持久的強(qiáng)烈恐懼和回避行為

恐懼的對(duì)象可以是某個(gè)人或某些人，也可以相當(dāng)泛化

回避見人、所有公眾場(chǎng)合

焦慮，面紅、心慌、震顫、出汗、惡心、尿急等

多數(shù)患者起病于青少年

DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)??

A 、患者對(duì)某種或多種社交場(chǎng)合有顯著或持久的恐懼，在

這些場(chǎng)合下，患者被暴露于不熟悉的人們面前或可能有人

在注意或觀察，害怕自己可能會(huì)作出一些使人難堪的行為

或表現(xiàn)出焦慮癥狀。如果系兒童，則是在與年齡相稱的熟

悉的人們交往時(shí)發(fā)生問題，或在同伴中出現(xiàn)焦慮，而不是

與成人的交往問題。

B 、一旦暴露于所害怕的社交場(chǎng)合下便引起焦慮，并可能

出現(xiàn)與處境密切相聯(lián)系的驚恐發(fā)作。如果系兒童，焦慮可

表現(xiàn)為大哭大鬧，發(fā)呆或從社交處境中退縮。

C 、患者知道他的害怕是過分的或沒有道理的。如果系兒

童，這一點(diǎn)可以沒有。

D 、患者設(shè)法回避所害怕的社交場(chǎng)合，否則便要忍受極度

的焦慮或痛苦 ) 。

E 、對(duì)恐怖處境的回避、焦慮性期待或者痛苦，顯著妨

礙了患者的生活、工作或社交活動(dòng)，或者對(duì)于患有恐

怖癥感到極度的精神痛苦。

F 、如患者年齡小于 18 歲，病程應(yīng)持續(xù)至少 6 個(gè)月。

G 、這種害怕或回避不是由于某種物質(zhì)或一般性軀體狀

況所致的直接生理性反應(yīng)，并排除其他精神障礙而引

起的焦慮或恐怖性回避。

H 、如存在某種一般軀體情況或其他精神障礙，那么 A

的害怕也與之無關(guān)，例如不是害怕自己的口吃、巴金

森氏病的震顫、或神經(jīng)性厭食或貪食癥的異常進(jìn)食行

為。

特殊恐怖癥（specific phobia）

又譯特定恐懼癥

指對(duì)存在或預(yù)期的某種特殊物體或情境而出現(xiàn)

的不合理焦慮。

恐懼對(duì)象有某些動(dòng)物、昆蟲、登高、雷電、黑

暗、坐飛機(jī)、外傷或出血、銳器，以及特定的

疾病等。

DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)??

A 、由于存在或預(yù)期某種特殊物體或情境（如飛行、高空或動(dòng)

物）而出現(xiàn)顯著或不合理的持續(xù)害怕。

B 、暴露于所恐懼的刺激時(shí)，幾乎不可避免地立即產(chǎn)生焦慮，

并可能出現(xiàn)僅限于此情境的驚恐發(fā)作。注：若是兒童，焦慮可

表現(xiàn)為哭鬧、發(fā)脾氣或緊緊地拖住他人。

C 、患者認(rèn)知到這種害怕是不合理的或過度的。注：若是兒童

，則無此項(xiàng)。

D 、患者一般都設(shè)法避免這種情景，否則便以極度的焦慮或痛

苦忍受著。

E 、這種對(duì)恐怖情境的避免、焦慮的期待、或害怕反應(yīng)，顯著

地干擾個(gè)人的生活、工作或社交，或者對(duì)于患有恐怖癥感到極

度的精神痛苦。

F 、如患者年齡小于 18 歲，應(yīng)至少 6 個(gè)月病程。

G 、排除其他精神障礙如強(qiáng)迫癥、 PTSD 、分離性焦慮障礙、

社交恐怖癥、驚恐障礙而引起的焦慮、驚恐發(fā)作或恐怖性回

避。

注明類型：

? 動(dòng)物型

? 自然環(huán)境型（例如高度、雷雨、水）

? 流血－注射－外傷型

? 情景型（例如飛機(jī)、電梯、閉室）

? 其他型（例如，驚恐性地躲避會(huì)導(dǎo)致窒息、嘔吐或感染疾病

的情境場(chǎng)合，如是兒童，躲避響聲或某種服裝）

3.病因

生物學(xué)因素

恐怖癥患者往往有家族史，一級(jí)親屬中約有

15%-17% ；

同卵雙生子與異卵雙生子的同患率分別為 24%

和 15% ；

一些研究提示遺傳因素的作用是有限的。

心理社會(huì)因素

心理分析理論：

恐懼是對(duì)抗焦慮的一種防御反應(yīng)，而焦慮的產(chǎn)生

根源在于無意識(shí)的本我沖動(dòng) ；

人們害怕為無意識(shí)的本能沖動(dòng)所支配，通過置換

的防御機(jī)制，焦慮就被某些外在對(duì)象或情境替代

行為治療：

恐懼反應(yīng)可以經(jīng)過條件反射而建立。

認(rèn)為恐怖癥的形成有二個(gè)步驟：

第一，通過經(jīng)典條件反射，一個(gè)人習(xí)得了對(duì)條件

刺激（即中性刺激）的害怕反應(yīng)；

第二，為了減少條件性的害怕反應(yīng)，習(xí)得了回避

性條件刺激的行為。

這是一個(gè)操作性條件作用過程，它使得回避行為得

到了強(qiáng)化而長期存在。

模仿學(xué)習(xí)的觀點(diǎn)，認(rèn)為恐懼反應(yīng)是通過觀察、模仿

學(xué)習(xí)而形成的。

認(rèn)知理論：

恐怖癥的患者總是高估所害怕情境和事物的危險(xiǎn)

性，過分擔(dān)心某一消極事物將會(huì)發(fā)生。

如社交恐怖癥：在意他人評(píng)價(jià)、自我貶低、自我挫敗

－惡性循環(huán)

4.治療

藥物治療：

輔助治療作用 - 緩解患者的焦慮情緒或伴

隨的抑郁情緒

心理治療：

心理動(dòng)力學(xué)治療

－對(duì)于被壓抑的內(nèi)心沖突的領(lǐng)悟

認(rèn)知行為治療

? 系統(tǒng)脫敏法或暴露療法

? 社交技能訓(xùn)練

? 放松訓(xùn)練

? 認(rèn)知重建

三、驚恐障礙

1.概述

患病率

? 驚恐障礙終身患病率： 3.8% ；

? 驚恐發(fā)作： 5.6% 。

? 女性多于男性。

2.臨床表現(xiàn)

? 極度恐懼、焦慮狀態(tài)的突然出現(xiàn)，并通常伴有一些軀體癥狀和災(zāi)難臨頭的想法。

? 主要癥狀：極度的恐懼、瀕死感、末日感。

DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)??

在一個(gè)獨(dú)立的具有強(qiáng)烈恐懼或不適感的階段，此間下列癥狀

中的

四項(xiàng)

（或更多）可能突然出現(xiàn)并在 10 分鐘內(nèi)達(dá)到頂峰：

1 ．心悸或心跳加速

2 ．出汗

3 ．震顫或發(fā)抖

4 ．感覺氣短（憋氣）或窒息感

5 ．感覺喉部有堵塞感

6 ．胸部疼痛或不適感

7 ．惡心或腹部難受

8 ．感到頭暈、站立不穩(wěn)或暈倒

9 ．現(xiàn)實(shí)解體 ( 不真實(shí)感 ) 或人格解體 ( 感到并非自己 )

10 ．害怕失去控制或?qū)⒁l(fā)瘋

11 ． 瀕死恐怖

12 ．感覺異常（如麻木或刺痛感）

13 ．寒顫或潮熱感

CCMD-3 診斷標(biāo)準(zhǔn)??

驚恐發(fā)作

發(fā)作常突然產(chǎn)生

10分鐘左右到達(dá)高峰

通常持續(xù) 20 一 30 分鐘

極少超過 1 小時(shí)

通常每周 1-2 次

病程 :

? 1 個(gè)月內(nèi)至少有 3 次驚恐發(fā)作

? 或害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù) 1 個(gè)月（ CCMD-3 ）

預(yù)后：

? 病前功能狀況良好，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫

者，大多預(yù)后較好

共?。?/p>

? 抑郁癥、其它焦慮障礙 （如廣場(chǎng)恐怖癥

、其他恐怖癥等）

3.病因

生物學(xué)因素

換氣過度可激活自主神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致出現(xiàn)類似驚

恐發(fā)作的表現(xiàn)，例如眩暈、胸悶、虛弱。

遺傳

患者的一級(jí)親屬的患病率約 7.7% 一 20.5%

同卵雙生子的同病率為 42%

，異卵雙生子的同病率為 17%

心理社會(huì)因素

心理分析：

? 個(gè)體都有一些容易引起焦慮的沖動(dòng)，同時(shí)也有對(duì)

抗這些沖動(dòng)的防御機(jī)制，當(dāng)防御不成功時(shí)，就會(huì)

出現(xiàn)驚恐發(fā)作。此時(shí)，以往輕微的焦慮情緒就有

可能轉(zhuǎn)化為突發(fā)而強(qiáng)烈的驚恐感，而且伴發(fā)豐富

的軀體癥狀。

? 患者在童年期有較高水平的分離焦慮，或者經(jīng)歷

過驚嚇、虐待和創(chuàng)傷，也可能與成年后發(fā)生驚恐

障礙有關(guān)。

4.治療

? 心理動(dòng)力學(xué)治療

? 行為治療：

逐級(jí)暴露法或系統(tǒng)脫敏法

、放松法

? 認(rèn)知療法

：認(rèn)知重建

四、廣泛性焦慮障礙

1.概述

2.臨床表現(xiàn)

核心癥狀：彌漫性焦慮

? 焦慮涉及的面廣，有的患者則反復(fù)呈現(xiàn)不祥預(yù)感或

期待性焦慮，總擔(dān)心未來有什么不測(cè)的事情將要發(fā)

生，終日忐忑不安。

其它：

? 坐立不安；

? 難以集中注意力；

? 易激惹；

? 睡眠障礙等；

? 交感神經(jīng)功能亢進(jìn)

：涉及心血管、消化、呼吸、泌尿系統(tǒng)（如：心

悸、胸悶、惡心、口干、尿頻、多汗等）

DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)??

Ａ．對(duì)多種事件或活動(dòng)（例如工作或?qū)W習(xí)）呈現(xiàn)出過分的

焦慮和擔(dān)憂（一種提心吊膽的等待和期待），至少持續(xù) 6

個(gè)月以上。

Ｂ．患者感到難以控制自己不去擔(dān)憂。

Ｃ．這種焦慮和擔(dān)憂同時(shí)伴有如下 6 個(gè)癥狀中的至少

3 個(gè)

（至少在

6 個(gè)月

的大多數(shù)時(shí)間里存在）。注：兒童只需

一項(xiàng)表現(xiàn)。

? 坐立不安或感到緊張

? 容易疲勞

? 思想難以集中或腦子一下子變得空白

? 易激惹

? 肌肉緊張

? 睡眠障礙（入睡困難、睡眠淺或易醒）

Ｄ．排除發(fā)生在其他軸Ⅰ精神障礙的焦慮和擔(dān)憂，如驚

恐發(fā)作時(shí)的焦慮和擔(dān)心（驚恐障礙）、在公眾場(chǎng)合感

到難堪（社交恐怖癥）、擔(dān)心被污染（強(qiáng)迫癥）、害

怕離家或離開親人（分離性焦慮障礙）、擔(dān)心肥胖

（神經(jīng)性厭食癥）、多種軀體不適的主訴（軀體化障

礙）、擔(dān)心患嚴(yán)重疾?。ㄒ刹“Y）以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障

礙的焦慮和擔(dān)心。

Ｅ．焦慮、擔(dān)心和軀體癥狀造成了患者的嚴(yán)重痛苦，并

且患者的人際交往、工作等社會(huì)功能嚴(yán)重受損。

Ｆ．排除由某種藥物（如某種濫用藥物、治療藥物）、

軀體疾?。ㄈ缂卓海⑿木痴系K、精神病性障礙或廣

泛性發(fā)育障礙所致的焦慮癥狀。

病程

? DSM-Ⅳ ： 6 個(gè)月以上

? CCMD-3 ： 3 個(gè)月以上

3.病因

生物學(xué)因素

遺傳：

? 一級(jí)親屬： 15% ；普通人群： 4%

? 女性多于男性

? 同卵雙生子的同病率明顯高于異卵雙生子的同病

率

心理社會(huì)因素

經(jīng)典心理分析學(xué)派觀點(diǎn)：

? 自我與本能沖動(dòng)之間無意識(shí)的矛盾沖突是

GAD 的根源。

? 本我的欲望力求表現(xiàn) , 自我不允許這些沖動(dòng)的

表現(xiàn) , 導(dǎo)致了一種彌漫性焦慮。

? 未將焦慮轉(zhuǎn)化為對(duì)某事物的恐懼，而是泛化到

一切刺激中。

行為理論觀點(diǎn)：

? GAD 經(jīng)過條件反射而形成 , 但條件刺激的范圍更加

廣泛而已。

認(rèn)知治療觀點(diǎn) :

? 對(duì)危險(xiǎn)作出過度評(píng)價(jià)－功能失調(diào)性假設(shè)導(dǎo)致形成病

理性焦慮反應(yīng)。

4.治療

心理分析

? 主要是幫助患者認(rèn)識(shí)到被壓抑的心理沖突的真正根源

行為療法

? 有相對(duì)明確的焦慮情境－采用系統(tǒng)脫敏法

? 難以明確焦慮的對(duì)象和情境－采用放松訓(xùn)練

認(rèn)知療法

? 治療要點(diǎn)是改變患者對(duì)外界刺激的“危險(xiǎn)”評(píng)價(jià)

五、強(qiáng)迫癥

1 、概述

以不能為主觀意志所克制，反復(fù)出現(xiàn)的觀念、意

向和行為為臨床特征。患者認(rèn)識(shí)到這些觀念和行

為是不合理的，又無法放棄這些觀念和行為，以

致引起顯著的焦慮或痛苦的一種心理障礙。

患病率：

? 我國（ 1986 ） 12 地區(qū)調(diào)查的患病率是 0.03%

? 浙江（ 2005 ）時(shí)點(diǎn)患病率 ： 0. 10%

? 深圳（ 2005 ）患病率： 5.56%

? 男女比例基本接近

? 約 50% 一 70% 的患者是在一次應(yīng)激事件之后

發(fā)病

2 、臨床表現(xiàn)

強(qiáng)迫觀念 (obsession)

強(qiáng)迫行為 (compulsion)

強(qiáng)迫觀念 (obsession)

表現(xiàn)為反復(fù)而持久的觀念、思想、印象或沖

動(dòng)念頭：

強(qiáng)迫思維

強(qiáng)迫性回憶

對(duì)立性思維

強(qiáng)迫表象：為反復(fù)呈現(xiàn)逼真、形象的內(nèi)容，

而強(qiáng)迫觀念指抽象的思想。

強(qiáng)迫意向：又稱強(qiáng)迫沖動(dòng)，一種即將要行動(dòng)

起來的沖動(dòng)感。

強(qiáng)迫行為(compulsion)

又稱強(qiáng)迫動(dòng)作，指重復(fù)一種無意義的行為：

強(qiáng)迫洗滌

強(qiáng)迫檢查

強(qiáng)迫計(jì)數(shù)

對(duì)抗性或控制性強(qiáng)迫行為

復(fù)雜的有固定格式的行為組合，稱為強(qiáng)迫儀式行

為

約 1/2 的患者有抑郁癥狀

DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)??

A 、或者是強(qiáng)迫思維，或者是強(qiáng)迫動(dòng)作：

強(qiáng)迫思維的定義是下列 4 者：

在病程中某一時(shí)間所體驗(yàn)過的思想、沖動(dòng)意念或

表象，會(huì)反復(fù)或持久地很不合時(shí)宜地闖入頭腦，

以致引起顯著的焦慮或痛苦；

這種思想、沖動(dòng)意念或表象

不單純是

對(duì)于現(xiàn)實(shí)生

活中一些問題的

過分擔(dān)心

；

患者企圖忽視或壓制這些思想、沖動(dòng)意念或表象

，或者用其他思想或行動(dòng)來中和它們；

患者認(rèn)識(shí)到這些強(qiáng)迫性思想、沖動(dòng)意念或表象都

是他自己頭腦的產(chǎn)物（并不是被強(qiáng)加的思想插

入）。

強(qiáng)迫動(dòng)作的定義是下列二者：

患者感到為了

被迫

作為強(qiáng)迫思維的反應(yīng)或按照

應(yīng)當(dāng)僵硬執(zhí)行的規(guī)則而不得不進(jìn)行的反復(fù)行為

（例如，洗手、排次序、核對(duì)）或精神活動(dòng)

（例如，祈禱、計(jì)數(shù)、默默地重復(fù)字詞）；

這些行為或精神活動(dòng)

目的在于預(yù)防或減少痛苦

，或?yàn)榱?/p>

預(yù)防某些可怕事件或情景的發(fā)生

；然

而這些行為或精神活動(dòng)實(shí)際上并不能起到所設(shè)

想的中和或預(yù)防作用，或者實(shí)際上是明顯過分

的。

B 、在病程中的某一時(shí)，患者自己曾

認(rèn)識(shí)到

這種強(qiáng)迫思

維或強(qiáng)迫動(dòng)作是過分的或不合理的。

C 、帶來顯著痛苦的強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作，是費(fèi)時(shí)的

（一天花費(fèi) 1 小時(shí)以上）或明顯地干擾了正常的日常

活動(dòng)、職業(yè)（或?qū)W生）功能、或平常的社交活動(dòng)或關(guān)

系。

D 、如有另一種軸 I 型診斷存在，強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作

的內(nèi)容并不僅限于它（例如，進(jìn)食障礙之沉湎于食物

；拔毛癥之拔除毛發(fā)；軀體變形癥之考慮到自己的外

貌；物質(zhì)濫用障礙之沉湎于濫用藥物；疑病癥之沉湎

于患有重?。恍宰儜B(tài)之沉湎于性沖動(dòng)欲望或性幻想；

重性抑郁障礙之反復(fù)地自責(zé)自罪。）

E 、此障礙并非由于某種藥物（例如某種濫用藥物、治

療藥品）或由于一般軀體情況所致之直接生理性效應(yīng)

3. 病因

生物學(xué)因素

遺傳:

同卵雙生子的同病率達(dá) 65%

一級(jí)親屬中 OCD 的患病率為 15% 一 20%

生物學(xué)理論（Biological theories）:

強(qiáng)迫癥患者大腦調(diào)節(jié)原始沖動(dòng)的環(huán)路失調(diào)，

可能與以下因素有關(guān)：

基底節(jié)，特別是尾狀體

前額葉眶回過度激動(dòng)

血清素

心理學(xué)的理論

Psychodynamic theories 心理動(dòng)力學(xué)理論

：

? The obsessions and compulsions of people with OCD

represent unconscious wishes or conflicts 強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)

迫觀念和強(qiáng)迫行為代表了他們無意識(shí)的愿望和沖突

? Defenses: repression, reaction-formation, isolation,

undoing

防御機(jī)制：壓抑，反向形成，隔離，抵消

人格因素：

? 約 15% 一 35% 的 OCD 患者病前具有強(qiáng)迫

型人格障礙（此障礙并非強(qiáng)迫癥的必要條

件）

行為治療：

? 強(qiáng)迫觀念是致焦慮的刺激和該觀念間建

立了條件聯(lián)系，如果患者發(fā)現(xiàn)某一行為

能緩解焦慮，該行為就被強(qiáng)化，從而反

復(fù)出現(xiàn)，形成了強(qiáng)迫行為或儀式性動(dòng)作

認(rèn)知行為觀點(diǎn)：

? 絕對(duì)化的認(rèn)知的歪曲（如絕對(duì)性思考方式、完

美主義要求等），易于對(duì)重復(fù)出現(xiàn)的想法賦予

負(fù)性評(píng)價(jià)

? 病人對(duì)這些想法感到焦慮，因?yàn)檫@些強(qiáng)迫想法

中包含對(duì)未來的威脅

? 采取具體的或象征性的中和行為以預(yù)防和排除

威脅或危險(xiǎn)

? 回避或強(qiáng)迫行為減輕了焦慮，得到強(qiáng)化，形成

持久的強(qiáng)迫癥狀

4. 治療

藥物治療：

? 一線治療及輔助治療

? 與心理治療結(jié)合進(jìn)行效果更好

心理分析療法：

? 目標(biāo)是讓患者領(lǐng)悟癥狀中無意識(shí)的真實(shí)含義

? 學(xué)會(huì)容忍人們都會(huì)感受到的不確定性和焦慮

行為治療：

? 反應(yīng)－行為阻止法

? 沖擊（暴露）療法等

? 對(duì) 60% 一 75% 患者有效

預(yù)測(cè)行為治療失敗的因素：

① 不遵醫(yī)囑

② 抑郁癥狀嚴(yán)重

③ 純強(qiáng)迫觀念

④ 伴有分裂型或邊緣型人格障礙

認(rèn)知治療：

? 目標(biāo)：恢復(fù)認(rèn)知過程的平衡，建立一個(gè)更合理

、更靈活的思維世界。

? 常用的技術(shù)：挑戰(zhàn)強(qiáng)迫性的思維、思維阻斷法

、挑戰(zhàn)消極的自動(dòng)式思想等

預(yù)后

? 隨時(shí)間推移， 20% 一 30% 癥狀顯著好轉(zhuǎn)

? 40% 一 50% 中度好轉(zhuǎn)

? 約 20% 一 40% 癥狀持續(xù)加重

拓展了解

??

神經(jīng)衰弱：

在 DSM 系統(tǒng)中已刪除焦慮障礙、心境障礙、睡眠障礙等

CCMD 、 ICD 中仍保留此診斷，但我國現(xiàn)給出此診斷的情況明顯減少

CCMD：

? 以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥

? 以精神易興奮又易疲勞為特征

? 情感：緊張、煩惱、易激惹

? 生理：肌肉緊張性疼痛、睡眠障礙

? 精神：頭腦遲鈍、注意力不集中、記憶差、易

疲勞等

? 其他：頭暈、耳鳴、心慌、消化不良、尿頻、

陽痿、月經(jīng)紊亂等

? 病程 : 3 個(gè)月

六、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

1 、概述

? 經(jīng)歷異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情

境后而引起精神障礙的延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存

在

? 潛伏期幾日、幾周或數(shù)月不等，多數(shù)在 6 個(gè)月

之內(nèi)

? 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在 1980 年修訂的 DSM-Ⅲ 首

次出現(xiàn)，后來的 ICD-10 、 CCMD-2 也增加這

一疾病的診斷

心理創(chuàng)傷：

? 遭遇暴力侵犯

? 遭受性侵犯

? 危及生命的交通事故

? 在自然、人為災(zāi)害中死里逃生

? 在戰(zhàn)爭中死里逃生

? 被監(jiān)禁

? 被折磨

? 持久被虐待的兒童

? 經(jīng)歷親人的死亡

? 急性應(yīng)激障礙

分離癥狀，其他與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相同；

癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)至 1 周，通常在 1 個(gè)月內(nèi)緩解

。

? 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

創(chuàng)傷發(fā)生后數(shù)日、數(shù)月、甚至數(shù)年后出現(xiàn)，符

合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少 3 個(gè)月。

2 、臨床表現(xiàn)

主要癥狀：

反復(fù)回憶創(chuàng)傷性體驗(yàn)

無法控制地回想遭受過的創(chuàng)傷經(jīng)歷和體驗(yàn)，

如同電影中“閃回（ flashback ）”。

回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的刺激，或情感

麻木

回避談及與創(chuàng)傷有關(guān)的話題

回避可能勾起恐怖回憶的事情和環(huán)境

有的不能回憶創(chuàng)傷性事件的某些重要方面 ( 心因

性遺忘癥 )

有時(shí)可表現(xiàn)出一種“麻木”感（情緒遲鈍）

對(duì)生活中的某些重要方面不愿提及和不感興趣

對(duì)周圍環(huán)境無反應(yīng)，快感缺乏，與人相處不親熱

警覺性增高

患者警覺性過高

易激惹或暴怒發(fā)作

有的難以入睡，不易熟睡或易醒

注意力難以集中

焦慮癥狀 : 除了植物性神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)外，

也可有突發(fā)的恐懼、驚恐發(fā)作

患者?？砂橛幸钟?、內(nèi)疚情緒反應(yīng)，自殺觀念

病程超過 1 個(gè)月

急性 PTSD ：病程在 3 個(gè)月之內(nèi)

慢性 PTSD ：病程在 3 個(gè)月以上

伴延遲起?。喊Y狀在應(yīng)激后至少 6 個(gè)月才發(fā)

生

半數(shù)病例經(jīng)過約 3 個(gè)月完全恢復(fù)，其他病例

的癥狀較為持久

DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)??

A. 患者曾暴露于某一（精神）創(chuàng)傷性事件，存

在以下二者：

? 患者親自體驗(yàn)、目睹或遭遇某一或數(shù)件涉及到

真正的或幾乎導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重的損傷，或者涉

及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件

? 患者有強(qiáng)烈的害怕、失助或恐懼反應(yīng)（注：如

是兒童，則代之表現(xiàn)為行為紊亂或激越）

B. 長時(shí)間反復(fù)地再體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷，至少出現(xiàn) 1

種以上的下列癥狀 :

（ 1 ）反復(fù)地闖入性地出現(xiàn)有關(guān)創(chuàng)傷性事件的痛苦回憶

，包括意象、想法或知覺（注：如是幼兒，為反復(fù)地進(jìn)

行表達(dá)創(chuàng)傷主題相關(guān)的一些游戲）

（ 2 ）反復(fù)出現(xiàn)關(guān)于類似創(chuàng)傷性事件的夢(mèng)境 ( 惡夢(mèng)或夢(mèng)

魘 ) （注：如是兒童，可能是敘述不清的令人可怕的

夢(mèng)）

（ 3 ）突然發(fā)生的情感體驗(yàn)或行為，似乎創(chuàng)傷性事件又

在重演（包括某些在清醒或酒醉時(shí)的似乎輕松的感覺，

如錯(cuò)覺、幻覺及分離性閃回）（注：如是幼兒，可出現(xiàn)

持續(xù)創(chuàng)傷的再現(xiàn)）

（ 4 ）患者接觸類似創(chuàng)傷性的處境或接觸象征該創(chuàng)傷性

事件的刺激時(shí)，產(chǎn)生極大的精神痛苦

（ 5 ）患者接觸類似創(chuàng)傷性的處境或接觸象征該創(chuàng)傷性

事件的刺激時(shí)，產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)

C. 持續(xù)地回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的處境和事件，或有

普遍性反應(yīng)遲鈍或麻木（創(chuàng)傷前并不存在），至少包括

以下三項(xiàng) :

（ 1 ）努力避免有關(guān)創(chuàng)傷性事件的想法、感受或話題

（ 2 ）努力避免從事或接觸可以喚起痛苦回憶的各種

活動(dòng)、處境或人物

（ 3 ）不能回憶創(chuàng)傷性事件的某些重要方面 ( 心因性遺

忘癥 )

（ 4 ）對(duì)多種重要活動(dòng)的興趣顯著減退

（ 5 ）與其他人疏遠(yuǎn)，對(duì)親人有陌生人似的情感

（ 6 ）情感范圍顯著變窄（如不能表示愛戀）

（ 7 ）對(duì)未來失去向往，缺乏對(duì)未來的想象、希望和

打算（例如，不期望有一個(gè)好的工作、婚姻、兒女、或

正常的生活享受）

D. 警覺性增高的癥狀，表現(xiàn)為下列之 2 項(xiàng)以上 :

（ 1 ）難入睡，不能維持長時(shí)期熟睡，易醒 ;

（ 2 ）易激惹，或易發(fā)怒

（ 3 ）注意力難以集中

（ 4 ）過分警覺

（ 5 ）過分的驚跳反應(yīng)

E. 病程超過 1 個(gè)月

F. 此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社

交、工作或其他重要方面的功能受損

? 注明：

急性：如病程在 3 個(gè)月之內(nèi)

慢性：如病程在 3 個(gè)月以上

伴延遲起?。喝绨Y狀在應(yīng)激后至少 6 個(gè)月才發(fā)生

3 、病因

? 一般認(rèn)為 :

創(chuàng)傷性經(jīng)歷與生物、心理、社會(huì)等因素互

相作用所致結(jié)果。

生物學(xué)因素

遺傳

? PTSD 患者家族史中精神障礙發(fā)病率是

經(jīng)歷同樣事件未發(fā)病或無此經(jīng)歷者的 3

倍

?經(jīng)歷同樣創(chuàng)傷性事件，同卵雙生子發(fā)生

比率高于異卵雙生子

心理社會(huì)因素

心理分析

早期經(jīng)歷影響：

? 創(chuàng)傷之所以形成是因?yàn)閯?chuàng)傷性事件所帶

來的效應(yīng)不僅擊潰了既存的抵抗焦慮的

防御手段，更確認(rèn)了內(nèi)心深處的焦慮和

恐懼。

? 創(chuàng)傷瓦解了原本運(yùn)作順暢的心理機(jī)制，

短期是一種保護(hù)，長遠(yuǎn)對(duì)人格產(chǎn)生不可

磨滅的影響。

行為理論

Mowrer 于 1960 年提出的 2 因素理論：

? 經(jīng)典條件反射：害怕與創(chuàng)傷事件連結(jié)

? 操作性條件反射：回避強(qiáng)化了創(chuàng)傷反應(yīng)的

持續(xù)

認(rèn)知理論

PTSD 病人發(fā)展了一種內(nèi)部認(rèn)知圖式

? 夸大危險(xiǎn)信息

? 對(duì)創(chuàng)傷性事件的消極解釋

病前人格特點(diǎn)

? 依賴性人格、邊緣性人格

童年創(chuàng)傷

? 如受歧視、受虐待、被遺棄、性的創(chuàng)傷、

與父母分離的創(chuàng)傷等

既往史

? 有過某種精神障礙如驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、

抑郁癥

缺乏社會(huì)支持

4 、治療與干預(yù)

創(chuàng)傷后不同階段干預(yù)的不同目標(biāo)：

Ⅰ 回避階段：重新建安全感

Ⅱ 面對(duì)階段：對(duì)失去事物的追憶與哀悼

Ⅲ 適應(yīng)階段：與正常生活的再連接

心理治療

? 目標(biāo) : 面對(duì)和回到當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)中來，減輕對(duì)創(chuàng)傷的情感體驗(yàn)和反應(yīng)

? 重視社會(huì)支持的作用

“ 支持”性心理治療對(duì)癥狀不嚴(yán)重者有

效

? 鼓勵(lì)患者傾訴其痛苦體驗(yàn)

? 設(shè)身處地地理解患者的情感

? 常見癥狀的來龍去脈—正?；?/p>

深入系統(tǒng)的心理治療

? 澄清創(chuàng)傷性經(jīng)驗(yàn)

? 對(duì)于創(chuàng)傷性經(jīng)驗(yàn)的再加工

急性應(yīng)激障礙：支持性干預(yù)

PTSD ：深入系統(tǒng)治療

治療的重點(diǎn)在于：

? 治療不是以事件、而是以個(gè)體的內(nèi)心“客體世界

”為重點(diǎn)，讓事件整合進(jìn)入個(gè)體自我與生活的整

體，成為能為此哀傷但是理智的人。

? 使創(chuàng)傷事件變成幸存者整體思考的內(nèi)心的一部分

，而不是停留在內(nèi)心中隔離 / 濃縮與逃避的區(qū)域

（一個(gè)隔離的孤島）。

行為療法－主要采用暴露為主的技術(shù)

認(rèn)知治療－常和行為療法聯(lián)合使用

眼動(dòng)脫敏與再加工治療

創(chuàng)傷破壞了人的五個(gè)基本需要

? 安全

? 信任

? 控制感

? 自尊

? 親密關(guān)系

認(rèn)知治療及許多治療均需要針對(duì)這五個(gè)方面進(jìn)行

干預(yù)

藥物治療

? 急性期，尤其是病人焦慮痛苦嚴(yán)重時(shí)，藥

物治療往往是必要的