辦公室小伙伴，燕子，陽了之后咳嗽斷斷續(xù)續(xù)一直沒好。上周日就去了省中醫(yī)院檢查、拿藥。

周一她舉著費用單在我眼前晃，說：南京的門診也可以報銷了。

實際上從2023年1月1號起，我大藍(lán)鯨的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制就正式實施了。

在大藍(lán)鯨之前，天津、海南、深圳、廣州、北京等地區(qū)就已經(jīng)實施，而1月、2月也有不少大中城市的醫(yī)保個賬改革措施正式落地，引起了不少關(guān)注。

今天就來聊聊這次門診共濟(jì)保障調(diào)整了哪些內(nèi)容？對我們有什么影響？該如何應(yīng)對？

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門診共濟(jì)保障機(jī)制調(diào)整了哪些內(nèi)容？

2021年4月份，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了一份《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，要求各地區(qū)從設(shè)置最長3年的過渡期，逐步實現(xiàn)轉(zhuǎn)變。

以南京的政策為例，主要修改了三個方面的內(nèi)容。

一、調(diào)整醫(yī)保個人賬戶計入政策

1、對于在職職工

新辦法實施后，大藍(lán)鯨的在職職工個人每月繳納的基本醫(yī)療保險費仍然正常劃入醫(yī)保個人賬戶，標(biāo)準(zhǔn)是本人參保繳費基數(shù)的2%；

單位繳納的基本醫(yī)療保險費則全部計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

在此之前，全市職工醫(yī)保的個人賬戶劃賬比例是：

45周歲及以下參保人員，按本人繳費基數(shù)的3%劃入（含個人繳納的2%）。

45周歲以上至退休前參保人員，按本人繳費基數(shù)的4%劃入（含個人繳納的2%）

相當(dāng)于原本劃入個人賬戶中的單位繳納的基本醫(yī)療保險費部分就進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌了。

2、對于退休人員

已退休（退職）人員、建國前老工人個人賬戶以2022年12月本人個人賬戶劃撥金額為標(biāo)準(zhǔn)，按月定額劃入。

2023年新退休人員以退休當(dāng)月的養(yǎng)老金*5.4%為標(biāo)準(zhǔn)，按月定額劃入。

因為在此之前南京退休人員的醫(yī)保返還就是按本人的養(yǎng)老金*5.4%劃入，所以2023年退休人員的醫(yī)保賬戶劃入金額沒有變化。

但是從2024年1月1日起，退休人員的醫(yī)保賬戶就將按照市平均退休金的2.5%劃入。

也就是說我大藍(lán)鯨經(jīng)過一年的過渡期，不同時間退休人員的醫(yī)保個人賬戶將按照統(tǒng)一固定的額度發(fā)放。

比例從5.4%降到2.5%，標(biāo)準(zhǔn)也會從退休個人養(yǎng)老金改為市平均退休金。

所以總體而言，不論是在職人員還是退休人員，進(jìn)入醫(yī)保個人賬戶的錢都會減少。

二、建立新門診統(tǒng)籌政策

1、取消起付標(biāo)準(zhǔn)

原來南京職工醫(yī)保原門診統(tǒng)籌及門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)分別是（600-2200元不等）。

新辦法實施后，門診報銷不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、提高門診費用報銷上限

新辦法實施后，年度門診統(tǒng)籌費用支付限額從原來的3333元-1.2萬元提高到1.5萬元。

3、實施費用分段保障

符合職工醫(yī)保報銷范疇的費用，將按照下面的規(guī)則分段計算、累加支付：

也就是說門診醫(yī)療費用越高，統(tǒng)籌基金支付比例越高。

4、增加門診特殊病病種、提高基金支付比例

原來只有4類病種可以享受門特報銷待遇，現(xiàn)在增加了9類新病種：

再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓纖維化、運動神經(jīng)元病、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙、艾滋病

原來對于惡性腫瘤門診放化療，統(tǒng)籌基金的支付比例為92%-96%，輔助用藥檢查支付比例為90%-95%；新政策統(tǒng)一提高為92%-96%。

三、規(guī)定個人賬戶使用范圍

實施了門診共濟(jì)保障后，原本只能自己使用的個人賬戶金額，配偶、子女、父母也可以在范圍內(nèi)使用了。

可以通過我的南京手機(jī)app->醫(yī)保服務(wù)版塊中按照指引來申請辦理。

改革以后，個人賬戶里的錢少了，但統(tǒng)籌賬戶里的錢更多了。相應(yīng)的，門診就醫(yī)也能享受社保報銷，而且家人之間也可以調(diào)劑個人賬戶余額了。

如果對您當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保個人賬戶細(xì)則有什么不懂的地方，可以留言“個賬”聯(lián)系我們，幫您解答↓↓↓

02

醫(yī)保個賬改革對我們有什么影響？

對于常常跑醫(yī)院的小伙伴和退休老人來說，好處是實實在在的。

之前，南京的門診費用報銷其實挺麻煩的。

首先有起付線，對于在職職工，一年內(nèi)門診費用要超過1200元的部分才能申請社保報銷。

另外也不是去所有的醫(yī)院都可以享受門診報銷。

像省人民醫(yī)院這樣的三甲醫(yī)院，需要先在社區(qū)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，才有門診統(tǒng)籌待遇。

而且在藥店購藥也沒有社保報銷。

在實施了門診共濟(jì)保障之后，原本的門診報銷起付線沒有了，不需要轉(zhuǎn)診，門診報銷上限也提高了，統(tǒng)籌支付力度也加大了。

就拿文章開頭辦公室的小伙伴來說，她是醫(yī)院的?？?，一年到頭因為脖子疼，胃疼，差不多每隔一倆月就得去趟醫(yī)院。

她之前沒啥概念，看病都是現(xiàn)金支付，反正門診報銷不方便、限制也多。

現(xiàn)在新政下來，她也曉得帶醫(yī)?？?，結(jié)賬的時候統(tǒng)籌部分就直接扣除了。

但是對于基本用不上門診報銷的小伙伴，或者退休工資比較高、身體相對還比較健康的人來說，個人賬戶里新劃撥的資金確實明顯下降了。

一個月工資1萬的在職職工，每月個人賬戶的錢會少入100~200塊，一年就是1200~2400元。

對于每月可以拿5000塊養(yǎng)老金的退休人員來說，2024年的劃入個人賬戶的錢，就從270元減少到70元（按2800元市平均退休金算），一年是2400元。

對于這部分人群（比如說小編我）可能不太擔(dān)心一年1萬5的門診報銷額度用不上，而是萬一生病需要住院，這部分的報銷比例、政策并沒有改變。

相對來說，住院的費用開支比門診要高很多。

個人賬戶中減少了之后，可以留著應(yīng)對社保外自付費用部分的“緩沖區(qū)”就小了。

03

該如何應(yīng)對呢？

這次醫(yī)保個人賬戶改革，很多人懷疑是不是醫(yī)?；鸬腻X不夠了？

從官方給出的解釋，不是不夠，而是要盤活閑置資金的問題。

80%以上的個人賬戶沉淀資金“趴”在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，不能用。

另一方面，退休和患病群眾結(jié)存少，不夠用。

因此通過減少進(jìn)入個人賬戶資金的方法，更多地補(bǔ)充到醫(yī)保統(tǒng)籌基金中。

其實疫情三年，一輪又一輪的HS檢測、YM注射、各種封控措施等等，花費了大量的人力物力，都是醫(yī)?；鸷拓斦I單。

再疊加我國人口步入深度老齡化，新生人口數(shù)量降低，更少的人需要支撐更多人的開支，醫(yī)保、社保壓力巨大。

真有缺口，需要補(bǔ)充醫(yī)保統(tǒng)籌基金池不難理解，也不讓人意外。

聽說有的專家曾經(jīng)建議，個人交的部分也一并取消，全部納入統(tǒng)籌基金中。

即便像小編這樣的，一時間也挺難接受這樣的建議。

但是部分動作快的城市已經(jīng)取消了靈活就業(yè)的醫(yī)保個人賬戶劃賬，正式向“保險”模式轉(zhuǎn)變。

我們普通人真的要早做打算，在國家提供的基礎(chǔ)保障外，多給自己添點“選項”，增加安全感。

首先健康保障的四大險種，要配齊了。

這樣無論后續(xù)國家醫(yī)保會怎么樣變化，也不用太擔(dān)心，沒有準(zhǔn)備。

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