（一）細(xì)菌

1、致瀉性大腸埃希氏菌

• 產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌（ETEC）：旅行者腹瀉。水樣或有粘液的蛋花湯樣。常伴有嘔吐、脫水和水電解質(zhì)平衡紊亂。
• 腸致病性大腸桿菌（EPEC）：常見(jiàn)于2歲以下兒童，可導(dǎo)致長(zhǎng)期腹瀉，糞便為“黃綠色蛋花湯樣”，霉臭味、粘液多。
• 腸侵襲性大腸桿菌（EIEC）：黏液血便、伴發(fā)熱
• 腸出血性大腸桿菌（EHEC）：可產(chǎn)生志賀毒素，導(dǎo)致血便、出血性結(jié)腸炎，可伴溶血尿毒綜合癥（HUS） 【HUS】溶血尿毒綜合癥：為血管性溶血性貧血、尿毒癥、血小板減少三聯(lián)征?？砂l(fā)展至急性腎衰，表現(xiàn)少尿或無(wú)尿、水腫、血壓增高，出現(xiàn)尿毒癥、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。腎組織活檢可確診。
• 腸聚集性大腸桿菌（EAggEC）：水樣便，類似ETEC，對(duì)于HIV感染患兒可導(dǎo)致慢性或遷延性腹瀉。

2、彎曲桿菌

常見(jiàn)水樣瀉，可出現(xiàn)血便、劇烈腹痛。與接觸家畜相關(guān)，常見(jiàn)于2歲以下兒童，可在糞便中檢出。常侵犯空腸和回腸，易誤診為闌尾炎。

可繼發(fā)【格林巴利綜合癥（Guillain–Barré syndrome）】：空腸彎曲菌感染后的周圍神經(jīng)急性炎癥性脫髓鞘疾病，累及脊神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)和周圍神經(jīng)。急性起病，首發(fā)表現(xiàn)為四肢無(wú)力、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，可累及呼吸肌。較早出現(xiàn)肌肉萎縮。存在特征性蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，即發(fā)病第二周后，大多數(shù)患者腦脊液內(nèi)蛋白增高而細(xì)胞數(shù)正常或接近正常。

3、志賀菌屬

• 宋內(nèi)志賀菌：細(xì)菌性痢疾。
• 福氏志賀菌：我國(guó)最常見(jiàn)的志賀菌屬，可導(dǎo)致血便、長(zhǎng)期腹瀉。
• 志賀氏I型菌（Sd1）：可產(chǎn)生志賀毒素。

其中，宋內(nèi)志賀菌、志賀氏I型菌可引起地方性流行。

4、霍亂弧菌

很多血清型的霍亂弧菌可導(dǎo)致腹瀉，其中O1和O139可引起嚴(yán)重癥狀和大爆發(fā)?？沙霈F(xiàn)典型的“米湯樣糞便”（存在大量腸粘膜、顏色較淡的大量水樣便），伴嘔吐、不伴發(fā)熱。若不及時(shí)處理，可在癥狀首發(fā)后12-18h內(nèi)因嚴(yán)重脫水而出現(xiàn)血容量減少性休克及死亡。

具有地區(qū)性流行的可能性，在我國(guó)屬于甲類傳染病，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)2h內(nèi)上報(bào)防疫站。

5、沙門氏菌

鼠傷寒沙門菌主要感染新生兒和1歲以下嬰兒，分為敗血癥型（常見(jiàn)）和胃腸炎型。排“深綠色黏液便或白色膠凍樣便”。

6、耶爾森小腸結(jié)腸炎：

多發(fā)生在冬季和早春，引起淋巴結(jié)腫大、腸系膜淋巴結(jié)炎，類似闌尾炎；咽痛、頸淋巴結(jié)炎。

（二）病毒

1、輪狀病毒

可導(dǎo)致嚴(yán)重脫水性腸胃炎，最常見(jiàn)于4-24個(gè)月的嬰幼兒，可伴有發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀。是秋冬季嬰兒腹瀉常見(jiàn)的病原體。大便呈“蛋花樣”。

2、諾如病毒

是集體機(jī)構(gòu)性爆發(fā)性胃腸炎的首要致病菌，如幼兒園、醫(yī)院等。首發(fā)癥狀為陣發(fā)痙攣性腹痛，伴惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、幾桶和呼吸道癥狀。

3、腺病毒

主要影響2歲以下嬰幼兒，主要表現(xiàn)為水樣瀉，血常規(guī)通常無(wú)特殊變化。

此外，在機(jī)體抵抗力低下時(shí)（如長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素），兒童可因正常菌群紊亂引起真菌感染性腹瀉，包括念珠菌、曲霉、毛霉菌，其中，以嬰兒白色念珠菌性腸炎最多見(jiàn)。排黃色稀便、泡沫多帶粘液、可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊，伴鵝口瘡。

此外，還有其它機(jī)會(huì)致病菌感染：

• 金黃色葡萄球菌：典型大便為暗綠色、量多帶粘液，鏡檢有大量膿細(xì)胞，培養(yǎng)可有凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌。
• 艱難辨梭菌：偽膜性結(jié)腸炎，通常由抗生素引起，排黃綠色水樣便、有假膜，可出現(xiàn)全身中毒癥狀。

另外，喂養(yǎng)不當(dāng)、牛奶或大豆過(guò)敏、乳糖酶缺乏等非感染因素也可引起腹瀉；或因天氣突然轉(zhuǎn)涼、變熱可改變消化系統(tǒng)功能而引起腹瀉。

▼臨床表現(xiàn)

急性腹瀉通常在24h內(nèi)即出現(xiàn)大便稀薄或水樣便（WHO），病程在2周內(nèi)（《中華兒科雜志》）?？砂榛虿话橛邪l(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹脹等。

1、主要癥狀及可能病因

• 發(fā)熱：通常是侵襲性病原菌導(dǎo)致的，主要出現(xiàn)在兒童輪狀病毒感染中。
• 血便：侵襲性、產(chǎn)毒性病原菌，如EHEC、EIEC、空腸彎曲菌、非傷寒型沙門氏菌、志賀菌屬、溶組織阿米巴、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌
• 嘔吐：常見(jiàn)于病毒性腹瀉、霍亂。

表 2 腹瀉常見(jiàn)病原體及其臨床特征；其中++為常見(jiàn)、+為可出現(xiàn)、+/-表示癥狀具有變異性、-為不常見(jiàn)、0為不典型或基本無(wú)癥狀

▼Part 3 診斷

兒童急性感染性腹瀉主要從4個(gè)方面進(jìn)行診斷：急性腹瀉病、脫水程度、水樣瀉和立即樣腹瀉的鑒別、腹瀉病因。重點(diǎn)是評(píng)估脫水程度和鑒別病因。

1、 脫水評(píng)估

對(duì)于腹瀉病患兒進(jìn)行有無(wú)脫水和電解質(zhì)紊亂的評(píng)估（見(jiàn)fig 1中表格）。對(duì)中、重度脫水應(yīng)行血鉀、鈉、氯檢測(cè)和血?dú)夥治觥?/p>

Figure 1 急性腹瀉病患兒在不同脫水程度時(shí)的表現(xiàn)

對(duì)于急性感染性腹瀉，保持足夠血容量和糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂應(yīng)優(yōu)先于病因診斷。

2、急性腹瀉病的診斷：根據(jù)大便性狀和次數(shù)作出判斷。

1）患者病史：

• 首發(fā)癥狀、排便頻率、排便性狀（外形、體積）；
• 是否有血
• 是否嘔吐
• 已經(jīng)接受的治療
• 既往史
• 個(gè)人史：流行病學(xué)關(guān)聯(lián)

表 3 患者個(gè)人史及可能的急性感染性腹瀉病因

2）體格檢查：體重、體溫、心率和呼吸頻率、血壓

3）實(shí)驗(yàn)室檢查

①便常規(guī)：

• 非炎性腹瀉大便為水樣，糞常規(guī)檢查未見(jiàn)白細(xì)胞，多為病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染；
• 炎性腹瀉糞便呈黏液膿性、膿血便，多為侵襲性細(xì)菌感染。

②微生物檢查（培養(yǎng)、檢測(cè)）：

免疫功能正常的患兒出現(xiàn)急性水樣腹瀉24 h之內(nèi)，無(wú)需糞便培養(yǎng)。脫水、發(fā)熱或糞便中帶有血液和膿液的患兒需要進(jìn)行微生物檢查，包括微生物培養(yǎng)和血清學(xué)檢查，如霍亂快速血清檢查。

表 4 不同情況下可能的檢查方向補(bǔ)充

▼Part 4 治療

（一） 補(bǔ)液

1、 口服補(bǔ)液：

應(yīng)用于治療輕度、中度脫水，選擇口服補(bǔ)液鹽（ORS）或低滲ORS。目前市售的水果口味口服補(bǔ)液鹽也可作為家長(zhǎng)的選擇，在口感上利于兒童接受。

• ORS成分：鈉90 mmol／L，鉀20 mmol／L，葡萄糖111 mmoL／L，總滲透壓為311 mOsm／L
• 低滲性O(shè)RS：鈉75 mmol／L．鉀 20 mmol／L，葡萄糖75 mmoL／L，總滲透壓為 245 mOsm／L

《中華兒科雜志》發(fā)布指南推薦：從患兒腹瀉開(kāi)始，給予口服足夠的液體（ORS或其他清潔用水）以預(yù)防脫水，在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體( <6個(gè)月者：50 ml；6個(gè)月一 2歲者：100 ml；2—10歲者：150 ml；10歲以上的患者隨意)直至腹瀉停止。

ORS用量（ml）=體重 (kg)×(50-75)，4 h內(nèi)服完。之后進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整補(bǔ)液方案。

2、 靜脈補(bǔ)液

靜脈補(bǔ)液應(yīng)用于中、重度脫水，靜脈輸液的液體采用含堿的糖鹽混合液，可減少低血糖的發(fā)生。在補(bǔ)液過(guò)程中，每1～2小時(shí)評(píng)估一次患兒脫水情況。

表 5 不同年齡急性腹瀉病患兒靜脈輸液時(shí)間(h)

第一階段補(bǔ)液目的是迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能。擴(kuò)容后，重新評(píng)估脫水情況，如仍處于休克狀態(tài)，則可重復(fù)使用等張液1～2次。

然后根據(jù)脫水性質(zhì)（見(jiàn)上表6）選擇適當(dāng)?shù)姆桨咐^續(xù)靜脈滴注補(bǔ)充累積損失量，可選用速度8-12ml/kg/h。

指南推薦患兒有尿時(shí)即應(yīng)補(bǔ)充鉀， 靜脈補(bǔ)鉀濃度大多為0.2％，不超過(guò)0.3％（新生兒考慮0.15-0.2%）。一般選擇氯化鉀100-300mg/kg.d；全日鉀量應(yīng)≥8小時(shí)給入；低鉀血癥應(yīng)持續(xù)給鉀4-6天；病情好轉(zhuǎn)改口服，飲食達(dá)1/2正常量可停補(bǔ)。

出現(xiàn)低鈣癥狀（手足搐搦、驚厥）補(bǔ)10%葡萄糖酸鈣5-10ml，等量稀釋后緩慢靜脈注射（同時(shí)監(jiān)測(cè)心率）。補(bǔ)鈣后癥狀無(wú)改善，考慮低鎂，給25%硫酸鎂0.1ml/kg/次，深部肌注。

一旦患兒可以口服ORS，則即給予 (通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3～4 h， 兒童在1～2 h后)。

表 7 患兒補(bǔ)液流程參考

3．鼻飼管補(bǔ)液

應(yīng)用于無(wú)靜脈輸液條件的中、重度脫水患兒，液體選擇ORS，以20 ml／(kg·h)，總量不超過(guò)80 ml／kg。 每1～2小時(shí)評(píng)估脫水情況。

補(bǔ)液后療效不明顯者，應(yīng)考慮感染性休克、代謝及心臟疾病等因素

【補(bǔ)液小總結(jié)】：三定三先兩補(bǔ)

• 三定：定量，定性，定速。
• 三先：先濃后淡，先鹽后糖，先快后慢。
• 兩補(bǔ)：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)驚補(bǔ)鈣（鎂）。

（二） 飲食治療

早期進(jìn)食能改善感染引起的腸內(nèi)滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。去乳糖飲食可以縮短患兒的腹瀉病程。

口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液開(kāi)始后盡早恢復(fù)進(jìn)食，嬰幼兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；配方奶喂養(yǎng)者可選擇應(yīng)用低乳糖或無(wú)乳糖配方；年齡較大的兒童盡可能地保證熱量供應(yīng)。

在急性腹瀉病治愈后，應(yīng)該額外補(bǔ)充因疾病所致的營(yíng)養(yǎng)素缺失。避免含高濃度單糖的食物，包括碳酸飲料、果凍、罐裝果汁、甜點(diǎn)心和其他含糖飲料。不推薦進(jìn)食脂肪含量高的食物。

（三） 補(bǔ)鋅治療

由于急性腹瀉時(shí)大便丟失鋅增加、組織鋅減少，補(bǔ)鋅治療有助于改善急性腹瀉病患兒的臨床預(yù)后，減少腹瀉病復(fù)發(fā)。

急性感染腹瀉病患兒進(jìn)食后即可予以補(bǔ)鋅治療：

• <6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10 mg；
• >6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅 20 mg，

共10～14 d。元素鋅20 mg相當(dāng)于硫酸鋅100 mg、葡萄糖酸鋅140 mg

（四） 藥物治療

（來(lái)自《中華兒科雜志》中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南）

1、 蒙脫石

治療兒童急性水樣腹瀉可以縮短腹瀉病程，減少腹瀉排便次數(shù)和量，提高治愈率。

• <1歲患兒：3 g／d，分2次
• >l歲患 兒：3 g／次，3次／d

2、消旋卡多曲

消旋卡多曲能明顯縮短急性水樣腹瀉患兒（適用3月齡～10歲患兒）的病程，在最初24 h內(nèi)能明顯地控制腹瀉癥狀。

兒童最常用劑量為1.5 rag／kg，3次／d，作為ORS的輔助治療應(yīng)用，餐前服用，療程5 d或用至恢復(fù)前。

3、 抗生素

懷疑為細(xì)菌性腹瀉時(shí)，不首先推薦使用抗生素，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病原菌所致急性腹瀉均是自限性的。對(duì)于病毒性腹瀉，不推薦使用抗生素。

痢疾樣腹瀉患兒、疑似霍亂合并重度脫水、早產(chǎn)兒、合并免疫缺陷病的兒童應(yīng)用抗生素治療。病情重、病情遷延(高熱、血性便、病程延長(zhǎng)1周以上)者仍需要抗生素治療，早期使用可縮短病程。

需要應(yīng)用抗生素的情況：

• 鼠傷寒沙門菌。
• ETEC、EPEC和EIEC腸炎當(dāng)表現(xiàn)為黏液膿便時(shí)
• EHEC腸炎且高熱和中毒癥狀嚴(yán)重者。EHEC為一種自限性疾病，使用抗生素可能誘發(fā)溶血尿毒綜合征，輕癥病例不建議使用。
• 肺炎克雷伯菌腸炎
• 艱難辨梭菌：停用原始藥物后不能改善者，可選擇甲硝唑或萬(wàn)古霉素
• 金黃色葡萄球菌腸炎時(shí)，應(yīng)立即停用一般抗生素，選用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺
• 真菌性腸炎應(yīng)用抗真菌藥物

關(guān)于應(yīng)用何種抗生素，可根據(jù)糞培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果以及患兒臨床情況進(jìn)行選擇。

4、益生菌制劑：

益生菌治療兒童急性感染腹瀉病的療效是中度的，具有菌株和劑量依賴性，對(duì)某些病毒導(dǎo)致的水樣腹瀉效果更好，對(duì)侵襲性細(xì)菌導(dǎo)致的腹瀉沒(méi)有明顯療效。

▼Part 5 家庭治療

家長(zhǎng)在實(shí)施急性腹瀉病家庭治療時(shí)掌握以下幾條原則：

①給予患兒足夠的液體以預(yù)防脫水；

②補(bǔ)鋅治療；

③盡早恢復(fù)飲食；

④對(duì)病情未好轉(zhuǎn)以及出現(xiàn)下列任何癥狀的患兒必須及時(shí)送醫(yī)院：

• 腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大；
• 不能正常飲食；
• 頻繁嘔吐、無(wú)法口服給藥；
• 高熱( <3月齡38℃以上，>3月齡 39℃以上)；
• 脫水體征明顯：明顯口渴、眼凹、煩躁 易激惹、萎靡；
• 便血；
• 年齡<6月齡、有慢性病史、有合并癥狀。

▼Part 6 預(yù)后影響預(yù)后因素

營(yíng)養(yǎng)不良：微量元素或常量元素缺乏可導(dǎo)致腹瀉遷延甚至加重，同時(shí)導(dǎo)致低鉀血癥和直腸脫垂。營(yíng)養(yǎng)狀況較差也可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

鋅缺乏：可降低免疫力，增加腹瀉的頻率、導(dǎo)致腹瀉遷延不愈。

腹瀉遷延：可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收不良和體重下降，形成惡性循環(huán)。

免疫抑制：可并發(fā)其他疾病，導(dǎo)致腹瀉反復(fù)。