【概述】

肺泡蛋白沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis,PAP）是一種原因不明及發(fā)病機制不清的罕見慢性肺部疾病，其特點為肺泡內(nèi)積聚富有黏蛋白物質(zhì)及脂質(zhì)（即肺泡表面活性物質(zhì)）。過量的表面活性物質(zhì)集聚在肺泡腔和氣道內(nèi)，嚴重影響肺通氣和換氣功能。發(fā)病相關(guān)因素可能為:①吸入化學刺激物、礦物質(zhì)（硅等）；②免疫異常，如aids；③遺傳因素;④酗酒、吸煙等;⑤各種細菌及真菌感染;⑥血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如淋巴瘤、白血病等。發(fā)病機制尚未完全闡明，目前向于肺泡表面活性物質(zhì)失活導(dǎo)致肺部清除功能受損而致。原發(fā)性肺泡蛋白沉積癥的病變只限于肺部，肺實質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，肺泡腔內(nèi)充滿大量pas染色（+）、Alcianblue染色（-）的蛋白樣物質(zhì)。肺泡II型細胞有不同程度的增生、肥大，肺泡間隔常正常或僅輕微浸潤，間質(zhì)纖維化少見。

【臨床表現(xiàn)】

（1）本病多見于男性，任何年齡均可發(fā)病，以30~50歲多見。近三分之一患者無癥狀。

（2）部分患者表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸部不適等呼吸道感染癥狀。半數(shù)以上患者隱襲發(fā)病，主要表現(xiàn)為呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)進行性呼吸困難、發(fā)紺、心悸、自發(fā)性氣胸等。感染是本病常見并發(fā)癥，奴卡菌、分枝桿菌及巨細胞病毒等感染較多見，預(yù)后較差。

【實驗室檢查】

（1）外周血及血生化檢查基本正常。部分患者出現(xiàn)紅細胞增多癥、高丙種球蛋白血癥。血清乳酸脫氫酶（LDH）升高，常反映PAP的嚴重程度。GM-CSF抗體陽性可作為原發(fā)PAP的血清指標之一。

（2）部分患者肺功能檢查正常,部分患者肺功能檢查顯示限制性通氣障礙、CO彌散率下降。肺功能檢查能夠反映PAP的嚴重程度、進展情況以及治療效果。

（3）血氣分析示低氧血癥。

【影像學表現(xiàn)】

影像學異常表現(xiàn)與患者的臨床表現(xiàn)的嚴重程度不匹配，但影像學異常表現(xiàn)的范圍、程度與患者肺受損程度相關(guān)。

1.X線表現(xiàn) ?雙肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)狀、羽毛狀或斑片狀陰影，邊緣模糊，可融合，以肺門區(qū)和肺底部較重。典型者自肺門向外放射分布，呈蝶翼樣，支氣管充氣征很少見，無心臟增大、胸腔積液及淋巴結(jié)腫大。上述改變偶單側(cè)分布，也可主要分布于肺周邊。肺間質(zhì)大多正常，若受累則呈線網(wǎng)狀影，無KerleyB線。治療后，肺內(nèi)病變自周圍向中央吸收，呈不對稱分布，部分病變好轉(zhuǎn)而另一部分病變加重可以并存。

2.CT表現(xiàn) ?PAP主要表現(xiàn)為磨玻璃樣密度影、氣腔實變，多呈地圖樣，其內(nèi)可見增多、增粗的肺紋理，偶見支氣管充氣征，病變間是完全正常的肺組織，正常肺與病變間分界十分清楚。即使經(jīng)支氣管肺泡灌洗治療后，殘存的肺內(nèi)病變?nèi)匀贿吔缜宄?/span>

該分布特點的成因不清楚，可能是病變以小葉為單位，小葉間隔的限制所致;也可能是病變周圍相對正常的肺組織存在一定程度的代償性肺氣腫所致。彌漫、非葉段性分布是PAP的磨玻璃樣密度影、氣腔實變的分布特點。PAP的磨玻璃樣密度影、氣腔實變多為中央型分布，呈蝶翼狀,肺周邊組織不受累;部分為周圍型分布，中央?yún)^(qū)不受累；也可中央型、周圍型分布并存。磨玻璃樣密度影、氣腔實變多呈大片狀,也可呈小斑片狀。兒童患者以斑片、小結(jié)節(jié)為主，較少融合。PAP累及肺間質(zhì)表現(xiàn)為小葉間隔增厚、細網(wǎng)狀影或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影,后者稱為鋪路石征。一般不伴有縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大。若磨玻璃樣密度影進展實變,實變變得更致密或范圍增大，要注意并發(fā)感染的可能。

【診斷依據(jù)】

(1)患者主要表現(xiàn)為活動后呼吸困難、咳嗽。

(2)CT表現(xiàn)為肺磨玻璃樣密度影、肺實變和正常的肺間界限清晰,病變呈地圖樣分布;或肺磨玻璃密度影、實變與肺網(wǎng)狀影交織呈鋪路石樣改變。

(3)支氣管肺泡灌洗液(BALF)呈乳白色類牛奶樣,PAS染色陽性。

(4)經(jīng)胸腔鏡或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢，病理顯示肺泡腔內(nèi)充滿顆粒狀或塊狀嗜伊紅物質(zhì)。病理診斷是確診特發(fā)性PAP的“金標準”。

【鑒別診斷】

肺水腫也表現(xiàn)為自肺門向外放射分布的磨玻璃樣密度影、實變，呈蝶翼樣，但常伴有心臟增大和胸腔積液，患者多有心力衰竭病史。PCP(肺孢子菌肺炎)也可表現(xiàn)為雙肺磨玻璃樣密度影、實變，但病變邊界沒有PAP清晰，患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、低氧血癥，BALF（支氣管肺泡灌洗液）可以發(fā)現(xiàn)病原。

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