每日航空事故及事故征候(事件)簡報(86) 2023.3.27

本系列希望為各位帶來最詳細的每日航空事故及事故征候(事件)信息(本系列信息全部來源于ASN數據庫, 由于數據庫更新時間等原因之限制每日簡報將報告前一日之內容)
ASN數據庫會有信息延遲, 部分事故或事故征候(事件)無法及時(在發(fā)生后第二天)出現在簡報中, 現決定第一天的中午到晚上發(fā)布當天的簡報, 第二天上午修改前一天的簡報.在發(fā)生第二天之后更新至ASN的事故我將不會再次添加至專欄
簡報不包括軍航事故, ASN資料庫簡報內會寫出事故航班之 "nature", 如此項為"Military"(軍事)則該事故不會出現在本簡報中
簡報最后的"歷史上的今天"部分是當天內容, 選取的事故與ASN主頁相同部分一樣

至文章發(fā)出時, ASN已記錄2023年事故/事故征候783起
ASN資料庫記錄2023年3月26日發(fā)生之事故/事故癥候3起,具體信息如下:

1: ASN事故號:209781
事故時間:1225當地時間(0655協(xié)調世界時)
機型:HAL Dhruv Mk 3 Navy
航空器運行及擁有者:Indian Coast Guard
航班號:
注冊號:CG855
制造商序列號:
生產地:
首飛日期:
試飛注冊號:
機齡:
機隊編號:
引擎:
構型:
總人數: 3
死亡人數:0
非機上人員死亡人數:0
航空器損壞情況: 嚴重損壞
事故分類: 事故癥候
事故地點:科欽國際機場(COK/VOCI),印度共和國
事故發(fā)生的飛行階段: 起飛
飛行性質: 測試
起飛機場:?科欽國際機場(COK/VOCI),印度共和國
目的地機場:科欽國際機場(COK/VOCI),印度共和國
具體信息:

2: ASN事故號:309793
事故時間:0238
機型:Robinson R44 Raven II
航空器運行及擁有者:Baton Rouge Police Department
航班號:
注冊號:N441PD
制造商序列號:12494
生產地:
首飛日期:
試飛注冊號:
機齡:
機隊編號:
引擎:
構型:
總人數: 2
死亡人數:2
非機上人員死亡人數:0
航空器損壞情況: 損壞無法修復,航空器注銷
事故分類: 事故
事故地點:美利堅合眾國
事故發(fā)生的飛行階段: 巡航
飛行性質: 空域巡邏
起飛機場: 巴頓羅杰大都會機場(BTR/KBTR),美利堅合眾國
目的地機場:巴頓羅杰大都會機場(BTR/KBTR),美利堅合眾國
具體信息:
在追逐嫌犯車輛返航時墜毀,機上兩名警員全部英勇殉職

3: ASN事故號:309788
事故時間:1800當地時間(0900協(xié)調世界時)
機型:Boeing 737-846(WL)
航空器運行及擁有者:Japan Airlines 日本航空
航班號:JL 439
注冊號:JA329J
制造商序列號:35358/3315
生產地:波音美國蘭頓工廠(RNT)
首飛日期:2010.6.10
試飛注冊號:N1796B
機齡:12.8
機隊編號:
引擎:2x CFMI CFM56-7B24
構型:20座公務艙145座經濟艙
總人數: 131
死亡人數:0
非機上人員死亡人數:0
航空器損壞情況: 輕微
事故分類: 事故癥候
事故地點:富士山以東,日本國
事故發(fā)生的飛行階段: 巡航
飛行性質: 定期客運
起飛機場: 東京羽田機場(HND/RJTT),日本國
目的地機場:松山機場(MYJ/RJOM),日本國
具體信息:
在FL300高度層飛行時一個駕駛艙風擋加熱器過熱,機組決定返航

歷史上的今天
1997年3月27日,由西班牙王國特內里費洛斯羅迪歐國際機場經西班牙王國大加那利拉斯帕勒馬斯機場(原定降落地,由于恐襲導致機場關閉而該航班臨時備降特內里費)飛往荷蘭王國安姆斯特丹史基普國際機場的荷蘭皇家航空4805號班機與由美利堅合眾國洛杉磯國際機場經美利堅合眾國紐約約翰·菲茨杰拉德·肯尼迪國際機場及西班牙王國特內里費洛斯羅迪歐國際機場飛往西班牙王國大加那利拉斯帕勒馬斯機場(原定降落地,因同樣原因備降特內里費)的泛美航空1736號班機在特內里費機場起飛時相撞,荷蘭皇家航空4805號班機由PH-BUF執(zhí)飛(萊茵號),機型為Boeing 747-206B型客機,泛美航空1736號班機由N736PA執(zhí)飛(維克多飛剪號),機型為Boeing 747-121型客機,事故造成荷蘭皇家航空4805號班機上248人全部罹難無人生還,泛美航空1736號班機上396人中335人罹難61人生還,荷蘭王國荷蘭航空安全委員會認定事故發(fā)生的可能肇因為:“荷蘭皇家航空航班在沒有獲得起飛許可的情況下起飛,因為他們堅信他們獲得了許可,而這是由塔臺和荷蘭皇家航空航班之間的誤解而導致的。
這種誤解是由于相互使用通常術語而引起的,然而,這導致了誤解。再加上其他一些巧合的情況,荷蘭皇家航空公司的飛機過早起飛導致與泛美航空公司的航班相撞,因為后者由于錯過了正確的交叉口,至事故發(fā)生時仍在跑道上。”(The KLM aircraft has taken off without take-off clearance, in the absolute conviction that this clearance had been obtained, which was the result of a misunderstanding between the tower and the KLM aircraft.
This misunderstanding has arisen from the mutual use of usual terminology which, however, gave rise to misinterpretation. In combination with a number of other coinciding circumstances, the premature take-off of the KLM aircraft resulted in a collision with the Pan Am aircraft, because the latter was still on the runway since it had missed the correct intersection.)美利堅合眾國航空飛行員協(xié)會認定事故發(fā)生的可能肇因為:“1.在導致事故的整個事件中,很明顯,語言困難,包括口音和慣用語,造成了信息傳遞降級。
2.由于擔心荷蘭執(zhí)勤時間限制和天氣狀況惡化的法律問題,荷蘭皇家航空公司的機長承受了巨大的壓力。
3.泛美航空公司的機長表示希望避開跑道,但管制員沒有收到這一信息。
4.兩名機組人員都難以理解滑行指令,尤其是地面管制員的指令。
5.“訓練綜合癥”可能影響了荷蘭皇家航空公司機長的早期結論,即他可以起飛。
6.荷蘭皇家航空公司的機長可以推斷,他起飛的唯一限制是沒有空中交通管制許可。
7.荷蘭皇家航空公司的機組人員在一次無線電交流中含蓄地要求ATC和起飛許可,并可能推斷出一次積極的響應將滿足這兩個請求。
8.荷蘭皇家航空公司機組人員聽到的ATC許可中含有“起飛”字樣,從而強化了他們已經得到起飛指令的錯誤結論。
9.泛美航空的機組人員在能見度低的情況下通過了左側第三條滑行道,同時專注于給予荷蘭皇家航空的空中交通管制許可。由于航空器幾何,他們不相信這是他們被指定的出口。
10.管制員沒有得到荷蘭皇家航空公司對其“待命起飛”命令的確認
11.含糊不清的語言、相互沖突的傳輸、“過濾效應”和機組人員概念的不充分利用抑制了荷蘭皇家航空機組人員對三次阻止起飛機會的感知?!保?. Throughout the events leading to the accident, it is evident that language difficulties, including accent and idiomatic usage, degraded information transfer.
2. The KLM captain was under great stress due to concern about the legal aspects of the Dutch duty time limits and worsening weather conditions.
3. The Pan Am captain expressed a desire to hold clear of the runway, but the controller did not receive this information.
4. Both crews had difficulty understanding taxi instructions, particularly those of the ground controller.
5. The "training syndrome" may have influenced the KLM captain's early conclusion that he was cleared to take off.
6. It was possible for the KLM captain to infer that his only limiting constraint for takeoff was lack of an ATC clearance.
7. The KLM crew, in a single transmission, implicitly asked for both the ATC and takeoff clearance, and may have inferred that a single positive response would satisfy both requests.
8. The ATC clearance delivered to the KLM crew contained the words "take off," thus reinforcing the erroneous conclusion that clearance had been given.
9. The Pan Am crew passed the third left taxiway in poor visibility while concentrating on the ATC clearance being given to KLM. They did not believe this to be their assigned exit, due to their airplane geometry.
10. The controller did not obtain an acknowledgement from KLM to his order to "stand by for takeoff."
11. Ambiguous language, conflicting transmissions, the "filter effect" and inadequate utilization of the crew concept inhibited the KLM crew's perception of three opportunities to arrest the takeoff.),西班牙王國運輸及通訊部民用航空分部航空運輸總局事故委員會認定事故發(fā)生的可能肇因為:“從所有這些可以確定,K.L.M.4805機長一聽到ATC許可,就決定起飛。
這次事故的根本原因是K.L.M.機長:
1.未經許可起飛。
2.沒有遵守塔臺的“待命起飛”要求。
3.得知PAN AM仍在跑道上時,沒有中斷起飛。
4.在回答飛行工程師關于PAN AM是否已經離開跑道的詢問時,強調回答是肯定的?!保‵rom all of which it may be ascertained that the K.L.M. 4805 Captain, as soon as he heard the ATC clearance, decided to take off.
The fundamental cause of this accident was the fact that the K.L.M. Captain:
1. Took off without clearance.
2. Did not obey the "stand by for take off" from the tower.
3. Did not interrupt take off on learning that the PANAM was still on the runway.
4. In reply to the Flight Engineer's query as to whether the PANAM had already left the runway, replied emphatically in the affirmative.),荷蘭王國航空安全理事會認定事故發(fā)生的可能肇因為:“沒有證據表明,事故發(fā)生時,任何交通管制人員或有關飛機的任何機組人員都不適合或在較小程度上不適合履行職責。也沒有證據表明,任何特定的精神狀態(tài)在其中任何一種情況下都發(fā)揮了重要作用。
一方面考慮到機組人員在工作中出現的緊張局勢,另一方面,考慮到上述機組人員的經驗,安理會認為:不要認為機組人員的工作情況對他們中的任何人來說都太緊張了。
據所能確定的,兩架飛機各自所處的技術條件并沒有導致事故的發(fā)生。”(Niet is gebleken dat enig lid van de verkeersleiding of enig lid van de bemanningen van de onderhavige vliegtuigen ten tijde van het ongeval niet of in verminderde mate geschikt was voor het uitoefenen van zijn functie. Evenmin is gebleken dat bij een van hen enige bijzondere gemoedstoestand te dezen een rol van betekenis heeft gespeeld.
Enerzijds in aanmerking nemend de spanningen, welke bij bemanningsleden van een vliegtuig in hun werksituatie plegen op te treden, en anderzijds rekening houdend met de hierboven, omschreven ervaring van voornoemde bemanningsleden, valt, naar het oordeel van de Raad, niet aan te nemen dat de door de onderwerpelijke werksituatie bij de bemanningsleden opgeroepen spanningen voor een van hen te groot waren.
Voorzover kon worden nagegaan heeft de technische staat, waarin elk van beide vliegtuigen verkeerde, niet tot het ontstaan van het ongeval bijgedragen.)