近日，深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局公布《關(guān)于觀瀾街道某物流園“4·8”一般高墜死亡事故的調(diào)查報告》。

報告顯示：2023年4月8日8時30分許，觀瀾街道某物流園發(fā)生一起高處墜落事故，造成1名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約XX萬元。

調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，現(xiàn)將事故調(diào)查報告公示如下：

一、基本情況

（一）事發(fā)場所概況

事故工程名為“某物流園施工總承包之室內(nèi)裝修修繕工程專業(yè)分包工程”（簡稱“涉事工程”）。

事發(fā)的物流園位于觀瀾街道。該物流園為一座新建的綜合物流園，用于電商運營中心、城市居民消費物流分撥及配送中心，項目建設(shè)用地68畝，總建筑面積約26.5萬平方米，項目地上建筑共6棟單體，分別為：1棟1單元、1棟2單元（高倉）、1棟3單元、1棟4單元（高倉）；2棟1單元、2棟2單元，其中1棟1、2單元與1棟3、4單元在首層和二層設(shè)有約41米寬汽車通道大平臺。

物流園主體項目于2021年5月開工，2023年1月進(jìn)行了主體工程驗收，驗收結(jié)論為合格。涉事工程為物流園主體項目竣工后的1棟2單元高倉、4單元高倉的室內(nèi)裝飾修繕工程。

事發(fā)位置位于該物流園1棟2單元東側(cè)由南往北數(shù)第三立柱北側(cè)包邊梁的一處裝飾面板破損處，事發(fā)時進(jìn)行的是涉事工程前期修補該處立柱上缺口的作業(yè)。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.某物流園建設(shè)單位：深圳某物流公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）；法定代表人：梁某驥；成立日期：2014年5月23日；注冊資本：45，100萬（元）；住所：深圳市龍華區(qū)觀瀾街道。

2.某物流園主體項目施工總承包單位：深圳某工程公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；企業(yè)類型：股份有限公司（非上市）；法定代表人：劉某躍；成立日期：1988年5月24日；注冊資本：30，000萬（元）；住所：深圳市寶安區(qū)新安街道；持有建筑工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級等資質(zhì)證書以及安全生產(chǎn)許可證。

3.某物流園主體項目監(jiān)理單位：深圳某工程顧問公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：王某夏；成立日期：1995年6月13日；注冊資本：2，008萬（元）；住所：深圳市龍崗區(qū)龍城街道；持有房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級等資質(zhì)證書。

4.涉事工程專業(yè)分包單位：廣東某建設(shè)公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000XXXXXXXXXX；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；法定代表人：何某國；成立日期：2021年1月14日；注冊資本1，080萬（元）；住所：深圳市寶安區(qū)新安街道；持有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級、建筑工程施工總承包三級資質(zhì)以及安全生產(chǎn)許可證。

5.涉事工程勞務(wù)分包單位：婁底某勞務(wù)公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91431321XXXXXXXXXX；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資或控股）；法定代表人：韓某??；成立日期：2018年4月12日；注冊資本3，000萬（元）；住所：湖南省婁底市雙峰縣；持有施工勞務(wù)資質(zhì)以及安全生產(chǎn)許可證。

（三）事故相關(guān)人員基本情況

1.劉某權(quán)（死者），男，湖北云夢人，身份證號碼：422226XXXXXXXXXXXX，婁底某勞務(wù)公司泥工，根據(jù)死亡證明（推斷）書（D442022XXXXXX），其死亡原因為“高墜”，經(jīng)鑒定，死亡原因“系頭、胸部接觸較大面積之鈍性物體（如高墜）致顱腦損傷死亡，胸腹腔臟器損傷出血則加速了死亡過程”。

2.韓某俊，男，浙江臨海人，身份證號碼：331082XXXXXXXXXXXX，婁底某勞務(wù)公司法定代表人。

3.朱某理，男，浙江臨海人，身份證號碼：332602XXXXXXXXXXXX，婁底某勞務(wù)公司駐涉事工程項目管理人員。

4.何某國，男，湖南祁東人，身份證號碼：430426XXXXXXXXXXXX，廣東某建設(shè)公司法定代表人。

（四）涉事工程相關(guān)合同與施工現(xiàn)場安全管理情況

1.相關(guān)合同情況

物流園主體建設(shè)階段由建設(shè)單位深圳某物流公司于2021年4月25日與施工總承包單位深圳某工程公司簽訂施工合同，2021年3月22日與監(jiān)理單位深圳某工程顧問公司簽訂了監(jiān)理合同；深圳某工程公司于2021年7月15日、2022年1月13日與婁底某勞務(wù)公司分別簽訂了主體結(jié)構(gòu)、二次結(jié)構(gòu)及粗裝修工程勞務(wù)分包合同。

2023年3月10日，深圳某物流公司向深圳某工程公司發(fā)出《關(guān)于新增施工內(nèi)容工作聯(lián)系函》，新增3項施工內(nèi)容，其中第1項為“高倉1、2層墻柱、頂棚、地面等的裝修施工”。

2023年3月25日，深圳某工程公司與廣東某建設(shè)公司簽訂室內(nèi)裝飾修繕工程（即涉事工程）專業(yè)分包合同與安全管理協(xié)議。由廣東某建設(shè)公司對1棟2單元、1棟4單元高倉進(jìn)行室內(nèi)裝飾修繕，施工內(nèi)容為高倉部分地面、墻柱面裝飾及天棚裝飾施工，后續(xù)收尾修繕部分等。廣東某建設(shè)公司于2023年4月4日與婁底某勞務(wù)公司簽訂合同，將涉事工程進(jìn)行勞務(wù)分包。

2.相關(guān)單位的安全管理情況

建設(shè)單位深圳某物流公司組建了物流園工程項目安全領(lǐng)導(dǎo)小組，由建設(shè)單位、總包單位、監(jiān)理單位等相關(guān)單位項目負(fù)責(zé)人組成；編制了安全文明施工制度；與施工總承包單位、監(jiān)理單位簽訂了相關(guān)合同，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；組織相關(guān)人員開展現(xiàn)場隱患排查與督促整改，召開安全專題會議等安全生產(chǎn)活動。

施工總承包單位深圳某工程公司成立了項目部，制定了相關(guān)項目管理制度，編制了施工組織設(shè)計、各種施工方案等施工文件并報監(jiān)理單位審核批準(zhǔn)。

監(jiān)理單位深圳某工程顧問公司成立監(jiān)理項目部，編制了監(jiān)理安全管理制度等文件，對涉事項目進(jìn)行監(jiān)理活動，4月6日，針對涉事工程關(guān)鍵崗位人員未到崗履職等情況簽發(fā)工程暫停令。

涉事工程專業(yè)分包單位廣東某建設(shè)公司成立了涉事工程項目部，與勞務(wù)分包單位簽訂了勞務(wù)分包合同，但至事發(fā)時公司相關(guān)管理人員未到崗履職。

2023年1月某物流園主體項目驗收之后，勞務(wù)分包單位婁底某勞務(wù)公司完成某物流園主體項目主體結(jié)構(gòu)、二次結(jié)構(gòu)及初裝修階段勞務(wù)任務(wù)之后陸續(xù)將人員退場，至事發(fā)時僅余1組施工工人，由班組長何某江、趙某超帶領(lǐng)10余名工人為廣東某建設(shè)公司提供涉事工程的施工勞務(wù)。

（五）政府相關(guān)部門的履職情況

深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站于2023年2月8日向建設(shè)單位深圳某物流公司發(fā)出了終止施工安全監(jiān)督告知書，并抄送龍華區(qū)住房和建設(shè)局。

2023年3月6日，龍華區(qū)住房和建設(shè)局根據(jù)《深圳市住房和建設(shè)局關(guān)于采取堅決措施進(jìn)一步強化施工安全生產(chǎn)監(jiān)管的緊急通知》（深建質(zhì)安〔2021〕167號）等文件的要求，將此項目竣工驗收后的修繕、整改等施工內(nèi)容移交觀瀾街道辦事處，要求納入屬地小散工程巡查監(jiān)管范圍。

（圖源：深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局）

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2023年4月8日上午，班組長何某江安排泥工劉某權(quán)使用混凝土砂漿手動修補事發(fā)位置2層與1棟2單元東側(cè)交界處的缺損之處。8時30分許，何某江巡查至事發(fā)位置時發(fā)現(xiàn)劉某權(quán)躺倒在1棟2單元1層第三立柱北側(cè)的貨物裝卸區(qū)的一個凹區(qū)內(nèi)，頭部流血受傷。

（二）事故的應(yīng)急救援及評估意見

發(fā)現(xiàn)劉某權(quán)受傷，何某江打電話給趙某超，趙某超到達(dá)現(xiàn)場與何某江判斷劉某權(quán)已死亡。隨即趙某超聯(lián)系婁底某勞務(wù)公司的安全員解某軍告知事故情況，解某軍安排趙某超將劉某權(quán)送往深圳頤愛醫(yī)院。

事發(fā)后，婁底某勞務(wù)公司現(xiàn)場人員逐級將事故信息報送至公司法定代表人韓某俊，但韓某俊及婁底某勞務(wù)公司相關(guān)知情人員均未向廣東某建設(shè)公司、總包項目部及政府相關(guān)部門報告事故情況。17時31分，劉某權(quán)家屬到達(dá)深圳頤愛醫(yī)院并報警，接警之后觀瀾派出所民警到深圳頤愛醫(yī)院進(jìn)行處置并將事故信息上報。

接報事故信息后，龍華區(qū)應(yīng)急管理局、觀瀾街道辦事處等單位均趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置，并及時將事故信息上報。政府相關(guān)部門在事故應(yīng)急處置過程中均正常履職，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

（三）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，婁底某勞務(wù)公司與死者劉某權(quán)的家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，由婁底某勞務(wù)公司賠償死者家屬共計XX萬元，目前賠償款已支付完畢。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1.劉某權(quán)進(jìn)行高處立柱修補作業(yè)時未使用登高車等工具，站立在2層包邊梁的裝飾面板上，作業(yè)過程中未使用安全帶。

2.事發(fā)區(qū)域包邊梁的裝飾面板為硅酸鈣板，無法支撐人員踩踏。

（二）間接原因

1.廣東某建設(shè)公司未安排項目管理人員到崗履職，未對施工作業(yè)進(jìn)行管理，未及時消除現(xiàn)場施工組織中存在的安全隱患。

2.婁底某勞務(wù)公司在進(jìn)行涉事工程施工期間，未辨識施工作業(yè)場所安全風(fēng)險，在立柱修補作業(yè)過程中未監(jiān)督作業(yè)人員使用登高車等合適的作業(yè)工具施工，未及時消除作業(yè)人員站立在強度不足的包邊梁裝飾面板上作業(yè)且未佩戴安全帶的安全隱患。

3.廣東某建設(shè)公司法定代表人何某國未及時安排管理人員到崗履職，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工組織中存在的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、責(zé)任劃分及處理建議

依照相關(guān)法律法規(guī)，對本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下：

（一）責(zé)任單位

1.廣東某建設(shè)公司未安排項目管理人員到崗履職，未對施工作業(yè)進(jìn)行管理；未采取技術(shù)、管理措施及時消除施工現(xiàn)場管理中存在的安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條、第四十一條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

2.婁底某勞務(wù)公司在進(jìn)行涉事工程施工期間，未監(jiān)督從業(yè)人員根據(jù)施工階段特點采用正確的安全施工措施，未及時消除施工現(xiàn)場存在的安全隱患。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十八條第二款和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

（二）責(zé)任人員

1.劉某權(quán)進(jìn)行高處立柱修補作業(yè)時未使用登高車等工具，站立在強度不足的包邊梁的裝飾面板上，作業(yè)過程中未使用安全帶。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第三十三條的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

2.廣東某建設(shè)公司法定代表人何某國未及時安排管理人員到崗履職，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工組織中存在的安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

3.婁底某勞務(wù)公司法定代表人韓某俊在事故發(fā)生之后未及時向政府監(jiān)管部門報告事故情況。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（七）項的規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款的規(guī)定對韓某俊進(jìn)行行政處罰。

（三）政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任

政府相關(guān)部門對事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，由區(qū)監(jiān)察部門獨立開展調(diào)查。

五、事故防范和整改措施

（一）深圳某物流公司、深圳某工程公司、深圳某工程顧問公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)。一要對所有發(fā)包和監(jiān)管的建筑工程項目進(jìn)行自查自糾，對參建單位資質(zhì)和人員進(jìn)行核查，督促相關(guān)人員及時到崗履職；二要立即組織相關(guān)單位召開事故警示會，要求各相關(guān)單位立即組織召開全員事故警示教育培訓(xùn)。

（二）廣東某建設(shè)公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)。一要針對本次事故開展警示教育；二要派駐持證的項目管理人員到崗履職，做好安全措施之后才能正式開工；三要加強對從業(yè)人員崗位安全知識的培訓(xùn)，將施工相關(guān)安全技術(shù)要求交底清晰并落實到位；四要加強對從業(yè)人員現(xiàn)場安全管理，監(jiān)督從業(yè)人員根據(jù)作業(yè)特點正確使用輔助作業(yè)設(shè)備，杜絕出現(xiàn)冒險作業(yè)、違規(guī)作業(yè)等危險行為；五要加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)日常檢查，采取有效措施及時消除施工現(xiàn)場的事故隱患。

（三）婁底某勞務(wù)公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)。一要針對本次事故開展警示教育；二要嚴(yán)格落實項目的管理規(guī)定，加強對勞務(wù)班組和工人的管理，督促勞務(wù)班組嚴(yán)格落實相關(guān)安全技術(shù)要求，確保施工現(xiàn)場安全；三要監(jiān)督施工作業(yè)人員根據(jù)作業(yè)特點正確使用安全輔助設(shè)備，杜絕出現(xiàn)冒險作業(yè)、違規(guī)作業(yè)等危險行為。

觀瀾街道某物流園“4·8”一般高墜死亡事故調(diào)查組

2023年9月14日

（來源：深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局）