胸骨后持久疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增加、血清心肌酶譜增高、心電圖進(jìn)行性演變；可發(fā)生心律失常、左心衰、心源性休克；

病因：

? ??最多見為冠心病，其他可有冠脈痙攣、栓塞、動(dòng)脈炎、內(nèi)膜增生等；

病理生理：

急性心肌梗死導(dǎo)致的心衰稱為泵衰竭：

Killip分級(jí)：Ⅰ-無心衰Ⅱ-有心衰Ⅲ-急性肺水腫Ⅳ-心源性休克

臨床表現(xiàn)：

前兆：

初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛（所以歸入不穩(wěn)定心絞痛）；

癥狀：

多發(fā)生于多量進(jìn)食脂肪、早晨、用力大便時(shí)；

多無明顯誘因；疼痛部位和性質(zhì)類似心絞痛；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（大多>20min）；休息和硝酸甘油無效；可伴有大汗、惡心、嘔吐（迷走神經(jīng)受刺激有關(guān)）；壞死物質(zhì)吸收可導(dǎo)致發(fā)熱、血沉快、白細(xì)胞高、心動(dòng)過速；

急性左心衰-呼吸困難、咳嗽、肺水腫、頸靜脈怒張、水腫、肝大；

心律失常-心悸、頭暈、暈厥；室性心率失常最多、尤其是室早；

心源性休克-疼痛緩解后收縮壓<80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿少、神智遲鈍；主要是由于心肌壞死>40%，也可由于其他原因（乳頭肌斷裂、室間隔破裂、瓣膜穿孔、破壞傳導(dǎo)系統(tǒng)）；

輔助檢查：

心電圖：

懷疑AMI者需要18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并標(biāo)記位置便于以后比較；

特征改變-病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波對(duì)稱深倒置；

超急性期-T波異常高大，不對(duì)稱；

急性期：出現(xiàn)病理性Q波（高度為QRS的1/4，寬度1格）、ST弓背向上抬高與T波形成單向曲線；

近期：Q波持續(xù)存在、ST段開始回落、T波平坦或倒置；

慢性期：Q波持續(xù)存在、ST段恢復(fù)、T波銳角對(duì)稱倒置；

與心絞痛的區(qū)別：

??? 發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)幾小時(shí)或1-2天，硝酸甘油效果不好，有心肌酶譜的改變和動(dòng)態(tài)心電圖演變；

急性心肌梗死的診斷：

目標(biāo)：

就診30min內(nèi)給予溶栓治療；

就診90分鐘內(nèi)給予PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)）；

診斷流程：

缺血性胸痛患者-10min內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)（12導(dǎo)聯(lián)+V7-9+V3R-5R）心電圖；

心電圖有ST段抬高或新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯；診斷為ST段抬高的心梗，可能有Q波或無Q波，收入院時(shí)查血常規(guī)、三全、APTT；評(píng)價(jià)是否可以介入治療，爭(zhēng)取30min內(nèi)給予溶栓治療或90分鐘內(nèi)給予PTCA；

心電圖非ST段抬高，但是高度懷疑缺血（ST段壓低、T波倒置）；可能是非ST段抬高的心梗或是UA；收入院時(shí)查血常規(guī)、三全、APTT；抗缺血治療；

心電圖正?；蚍翘卣餍?查心肌酶譜+超聲心動(dòng)；若有缺血證據(jù)就收入院；若出現(xiàn)ST段抬高就再灌注治療；無缺血證據(jù)24h后出院；

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

??? 典型缺血性胸痛、心電圖動(dòng)態(tài)改變、心肌酶譜動(dòng)態(tài)改變；3者符合2個(gè)可以診斷

急性心急梗死的治療：

一般治療：

臥床至少1-3d、持續(xù)心電、血氧、血壓監(jiān)測(cè)、吸氧、建立靜脈通道；

鎮(zhèn)痛-嗎啡靜脈注射，減少疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，減少心肌耗氧，出現(xiàn)呼吸抑制可用納洛酮拮抗；

禁食到胸痛消失-流質(zhì)-半流質(zhì)-普食；緩瀉劑通便；

阿司匹林-腸阿150-300mg嚼碎；

皮下注射低分子肝素，1mg/kg q12h；

硝酸甘油-靜脈滴注24-48h，然后改口服；HR>100 收縮壓<90mmHg禁用；

阿托品-只用于有竇緩、阻滯的患者（主要是下壁心梗）；??

檢查血常規(guī)、PT+A、三全、手術(shù)全套準(zhǔn)備手術(shù)；

再灌注治療：

溶栓治療：

益處：

??? 挽救心肌+對(duì)心肌重塑的有利作用；

溶栓治療病例的選擇：

缺血性胸痛>30min、相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)>2mm 肢體導(dǎo)聯(lián)>1mm）、發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)、年齡<75歲；

溶栓治療的禁忌：

活動(dòng)性出血或出血傾向

血壓>160/110mmHg

腦出血史或腦梗塞后半年內(nèi)

兩周內(nèi)大手術(shù)、外傷、心肺復(fù)蘇

明顯的肝腎疾病或晚期腫瘤

溶栓再通的判斷： 出現(xiàn)2條認(rèn)為溶栓成功，1+4不行；

??? 溶栓后2h內(nèi)胸痛突然減輕或消失

溶栓后2h內(nèi)ST回落至等電位或 >50%/30min

酶譜峰值前移：CK<16h，CK-MB<14h

再灌注心律失常

直接證據(jù)是冠灶發(fā)現(xiàn)血流達(dá)到TIMI2級(jí)和3級(jí)

直接或補(bǔ)救性PTCA：<12h

適應(yīng)癥-可以代替溶栓、需要再灌注治療而有溶栓禁忌者、ST段抬高AMI合并心源性休克<36h、非ST段抬高AMI（<12h、狹窄嚴(yán)重者）

?? ?比溶栓的優(yōu)點(diǎn)-血管再通率高、TIMI3級(jí)多、再閉塞風(fēng)險(xiǎn)小、出血風(fēng)險(xiǎn)小；

藥物治療：

抗血小板治療：

急性期首選阿司匹林150-300mg×3天，后改為50-150mg 維持治療；阿司匹林禁忌者可用氯吡格雷波立維75mg/d；注意血象WBC及PLT；

抗凝治療：

中危和高危組；低分子肝素（克賽）不用監(jiān)測(cè)APTT可代替肝素治療，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)1mg/kg q12h，6±2天；

硝酸酯類：主要是緩解癥狀，不改善預(yù)后

起始劑量5ug/min；最大劑量80-100ug/min；維持劑量10-30ug/min；出現(xiàn)頭痛或收縮壓<90mmHg要減量或心率>100/min要慎用；持續(xù)滴注<48h防止耐藥，每天至少6-10h的空白；

口服長(zhǎng)效硝酸酯制劑（欣康、依姆多、德明）維持治療，每日3-4次，起始劑量10mg/次，最大劑量40mg/次； 只要發(fā)作時(shí)含服有效，就是加量的指征；

β-blocker：可以改善預(yù)后

除了左心衰、肺水腫、哮喘、竇性心動(dòng)過緩、2-3度房室傳導(dǎo)阻滯外常規(guī)使用；美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾；降低心臟做功，可改善遠(yuǎn)期預(yù)后；不能突然停藥防止心梗；心率>60、血壓>90/60mmHg、患者無不適主訴最大負(fù)荷量為倍他樂克100mg bid；

ACEI：

通過影響心室重塑減少心衰的發(fā)生幾率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后；血壓<90mmHg；嚴(yán)重腎衰；雙腎動(dòng)脈狹窄；

與UA的治療不同，鈣拮抗劑不作為一線藥物；

非ST段抬高心梗的治療：

由于血栓中血小板血栓較多，溶栓效果不好，反而增加事件發(fā)生的幾率；除了不溶栓以外，藥物治療同上；

并發(fā)癥：

??? 左心功能不全、心律失常、心臟破裂、附壁血栓、梗死后綜合征；

預(yù)后因素：

??? 女性、>70歲、ST抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)、前壁心梗、并發(fā)房顫、低血壓、肺部羅音、竇性心動(dòng)過速，既往梗塞史、合并DM、提示預(yù)后不佳；

二級(jí)預(yù)防：

健康宣教：

通過做好衛(wèi)生宣傳教育工作，使患者和家屬對(duì)冠心病有所認(rèn)識(shí)，在防治該病時(shí)給予積極的配合

控制動(dòng)脈粥樣硬化的形成：

通過飲食控制和藥物治療達(dá)到以下目標(biāo)：空腹血糖<=110mg/dl；餐后血糖<=180mg/dl；糖化血紅蛋白<7%

??? 血壓控制在130/80mmHg

控制血脂：冠心病或其等位癥患者（DM、有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄、輔助動(dòng)脈瘤CHO<180mg/dl；TG<150mg/dl；LDL-C<100mg/dl； HDL-C>40mg/dl

戒煙；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

抗缺血治療：

阿司匹林、硝酸酯類、β阻滯劑、ACEI；

抗心律失常：

??? β阻滯劑+胺碘酮；

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陳未關(guān)于冠灶的講解：

溶栓再通率70%但50%再次狹窄；支架再通率90%再狹窄30%；特殊涂層含有紫杉醇的支架，可抑制內(nèi)皮增殖，再狹窄率8%；但是需要強(qiáng)抗凝（低分子肝素、波立維、阿司匹林）；術(shù)中操作時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)現(xiàn)血栓多需要肝素化48h，再用皮下低分子肝素4-8天，波立維9月-1年；

術(shù)后注意局部有無出血、血腫、淤斑、下肢制動(dòng)；有無血栓形成，摸足背動(dòng)脈；多飲多尿排造影劑；

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心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)TIMI分級(jí)，原為急性心肌梗死溶栓治療后評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流速度的影像學(xué)分級(jí)，現(xiàn)常用于冠狀動(dòng)脈介入治療前后血流狀況的評(píng)價(jià)。
??? TIMI 0級(jí)-血管完全閉塞，閉塞處遠(yuǎn)端血管無前向血流充盈。
??? TIMI 1級(jí)-僅有少量造影劑通過閉塞部位，使遠(yuǎn)端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全。

TIMI 2級(jí)-部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動(dòng)脈慢。
??? TIMI 3級(jí)-完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和排空。

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