竇性心律失常：

竇性心律的診斷：

I II aVF P波向上，aVR P波向下

P波和qRs波一一對應(yīng)

P-R間期恒定3-5小格

心率60-100/min

竇性心動過速：

符合竇性心律，心率>100/min；

多在100-180/min，緩慢發(fā)作、緩慢終止；

治療主要針對導(dǎo)致心動過速的原因；

竇性心動過緩：

符合竇性心率，心率<60/min；

常伴有竇性心率不齊，PP間期差異>3小格；

竇性停博：

竇房結(jié)不發(fā)出沖動，在較長時(shí)間內(nèi)無P波發(fā)出，不一定停止多久才發(fā)出下一個P波；長時(shí)間的竇性停博后，下位潛在起搏點(diǎn)（如房室結(jié)）可以發(fā)出單個逸搏或形成逸搏性心律來控制心室，不至于猝死；作為病竇的表現(xiàn)之一；

竇房傳導(dǎo)阻滯：

心電圖只能發(fā)現(xiàn)二度竇房傳導(dǎo)阻滯；一度看不出，三度同竇性停搏（長PP間期是短PP間期的整數(shù)倍）；

莫氏I型-文氏現(xiàn)象，實(shí)質(zhì)是在一個周期中沖動在竇房結(jié)中的傳導(dǎo)一次比一次延緩，以致最后不能傳導(dǎo)到心房形成P波；PP間期逐漸縮短，直到出現(xiàn)一個長PP間期；長PP間期<前一個PP間期的2倍(不完全代償)；

莫氏Ⅱ型-實(shí)質(zhì)是突然脫落若干個P波，長PP間期是正常PP間期的若干倍；長時(shí)間阻滯可能產(chǎn)生逸搏心律；

病態(tài)竇房結(jié)綜合征：

由于竇房結(jié)病變產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)；臨床可表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥；

病竇、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速是導(dǎo)致暈厥的常見原因；

心電圖表現(xiàn)：持續(xù)>1min的心動過緩<50/min；竇性停博與竇房阻滯；交界區(qū)逸搏心律；心動過緩-心動過速綜合征（心動過緩與房顫、房撲、房速交替發(fā)作）；

?

房性心律失常：房早、房速、房撲、房顫；

房性期前收縮：

可以出現(xiàn)在正常人，往往是房速、房撲、房顫的先兆；

異位起搏點(diǎn)可以位于心房中的任何部位；提前出現(xiàn)P1與竇性P形態(tài)不同可以隱藏在前面的T里；下傳的QRS呈室上性（因?yàn)橥ㄟ^房室結(jié)）P1R>0.12s（3格）；如果P1發(fā)生在T波的波峰之前（心室的絕對不應(yīng)期中）就不會有QRS跟隨其后，類似竇性停止或竇房阻滯；

代償間歇多不完全（P1波前后的PP間距小于竇性PP的二倍，心房中的異位啟搏點(diǎn)可以影響竇房結(jié)發(fā)放沖動）；

一般不需治療，癥狀明顯可給洋地黃、維拉帕米、β阻滯劑；

房性心動過速：

自律性房性心動過速：

來自心房單一異位起搏點(diǎn)，心率150-200之間（比房撲慢），P波形態(tài)不同于竇性P波，有時(shí)可以倒置；P波之間仍然有等電線（不同于房撲）；由于竇房結(jié)的不應(yīng)期長，常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是2:1阻滯，這樣有利于控制心室率；

紊亂性房性心動過速：

又稱為多源性房性心動過速，心房中存在多個異位起搏點(diǎn)，肺心病時(shí)易發(fā)生；

心率100-130；3種或3種以上不同形態(tài)的P波、PR間期各不相同；較少發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，RR間期不等、心室率不規(guī)則；容易發(fā)展為房顫；

心房撲動：

可以見于正常人，持續(xù)性房撲多見于心臟病患者；

相對不穩(wěn)定，可以恢復(fù)為竇性心率或變?yōu)榉款潱?/span>

心房率250-300/min；規(guī)律的鋸齒狀撲動波，等電線消失；當(dāng)房室傳導(dǎo)阻滯比例恒定時(shí)心室率恒定，若阻滯比例交替變化則心室率不規(guī)則；QRS形態(tài)正常；

心房顫動：

病因：

陣發(fā)性房顫可見于正常人，持續(xù)性房顫見于有心血管疾病的人；最多見于高血壓、風(fēng)心病二尖瓣狹窄、甲亢；<65歲，無心臟病者稱為孤立性房顫；

臨床表現(xiàn)：

由于房顫時(shí)心房有效收縮消失，心排血量減少至少25%；

心室率慢時(shí)可無癥狀；心室率>150/min時(shí)可發(fā)生心絞痛、心衰；

有較高的發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)；

S1強(qiáng)弱不等、心律絕對不齊、脈搏短絀；

一旦房顫患者心律規(guī)則可能是由于：心率太快或太慢而聽不出區(qū)別、恢復(fù)竇性心律、心律規(guī)則且慢（30-60次）時(shí)考慮發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯；非陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速（使用洋地黃過量）；

心電圖：

P波消失，代以小而不規(guī)則的基線波動f波（350-600/min）；心室率極不規(guī)則，QRS形態(tài)正常；心室率過快發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS增寬變形；

治療：

急性房顫：

首次發(fā)作且在48h內(nèi)；

消除誘因和病因；

控制心室率-一般24-48h后可恢復(fù)竇性心律，48h未恢復(fù)轉(zhuǎn)為慢性房顫；未恢復(fù)可藥物或電復(fù)律，48h恢復(fù)竇律者不需抗凝；

慢性房顫：

陣發(fā)性-房顫反復(fù)發(fā)作、每次<48h、可以自行恢復(fù)，處理同急性房顫；

持續(xù)性-房顫發(fā)作>48h，不能自行復(fù)律，經(jīng)治療后可復(fù)律，控制心室率+抗凝，至少給一次復(fù)律機(jī)會；

永久性-復(fù)律失敗或不考慮轉(zhuǎn)復(fù)者，控制心室率+抗凝；

房顫的治療方法：

控制心室率-洋地黃、鈣拮抗劑、β阻滯劑，安靜時(shí)60-80/min，稍運(yùn)動后<100/min；

抗凝->48h應(yīng)考慮抗凝，老年患者（>75歲）、女性、高血壓、糖尿病、冠心病、心功能不全、栓塞史、瓣膜病、左房大、甲功不正常者要長期抗凝治療，華法令I(lǐng)NR 2-3；無危險(xiǎn)因素的用阿司匹林300mg/d；

轉(zhuǎn)復(fù)-復(fù)律指征：初次房顫、病程<1年、左房<50mm、心房內(nèi)無血栓、原發(fā)疾病已經(jīng)治愈；藥物、直流電同步；有器質(zhì)性心臟病的患者首選胺碘酮，無器質(zhì)性心臟病用心律平，（上述藥物也可預(yù)防復(fù)發(fā)）；藥物無效可電復(fù)律；復(fù)律前3周后4周要抗凝，防止血栓脫落形成腦栓塞，也可以低分子肝素+食道超聲無血栓后馬上復(fù)律；

房室交界區(qū)性心律失常：

房室交界區(qū)性期前收縮：

?? ?沖動起源于房室交界區(qū)，前向傳導(dǎo)產(chǎn)生QRS波、逆向傳導(dǎo)產(chǎn)生逆行P波；逆行P波可在QRS波之前、之中、之后；QRS波形正常；不需治療；

房室交界區(qū)性逸搏與逸搏心律：

交界區(qū)作為潛在起搏點(diǎn)頻率35-60/min，當(dāng)竇房結(jié)頻率低于交界區(qū)頻率或竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，交界區(qū)可成為主導(dǎo)起搏點(diǎn)；交界區(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律是交界區(qū)性心律；此時(shí)存在獨(dú)立緩慢的心房活動、房室分離、心室率>心房率；

作為防止心室停搏的保護(hù)性機(jī)制；治療應(yīng)針對心率緩慢的原因；

非陣發(fā)性房室交界性心動過速：

最多見于洋地黃中毒，與房室交界區(qū)自律性增高有關(guān)；心動過速緩慢開始與終止，所以稱為非陣發(fā)性；心律規(guī)則、QRS波正常；

停用洋地黃、補(bǔ)鉀、利多卡因、苯妥英鈉、普奈洛爾；

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陣發(fā)性室上性心動過速：

發(fā)病機(jī)制：

大部分室上速由于折返機(jī)制引起，最常見的是房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（房室結(jié)雙路徑）和房室旁路折返（只允許逆向傳導(dǎo)，故無預(yù)激表現(xiàn)）；

房室結(jié)雙路徑，快路徑傳導(dǎo)快但不應(yīng)期長，慢路徑傳導(dǎo)慢但不應(yīng)期短；當(dāng)一次房早發(fā)生在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候，快路徑處于不應(yīng)期，沖動沿慢路徑傳導(dǎo)到心室；由于傳導(dǎo)緩慢，快路徑有時(shí)間恢復(fù)興奮性，沖動沿快路徑又回到心房（逆行P波），若反復(fù)折返就形成心動過速；

臨床表現(xiàn)：

突發(fā)突止，心悸、暈厥、頭暈、心絞痛、心衰；S1強(qiáng)度恒定、心律規(guī)則；

心電圖改變突然開始、心律規(guī)則、QRS形態(tài)正常、逆行P波隱藏在QRS波中或在QRS波終末部分，與QRS關(guān)系恒定；常被一個房早誘發(fā)；

治療：

物理方法-可以通過刺激單側(cè)頸動脈竇、屏氣、壓迫眼球、冷水洗臉、刺激嘔吐等刺激迷走神經(jīng)而突然緩解；

藥物治療-首選腺苷快速靜注、無效可靜注維拉帕米，心衰時(shí)用洋地黃；與抑制房室結(jié)有關(guān)的；

電生理治療-急性發(fā)作患者藥物無效，或出現(xiàn)心絞痛、心衰癥狀時(shí)要電復(fù)律,射頻消融為根治方法；

預(yù)防復(fù)發(fā)可用洋地黃、長效維拉帕米、長效普奈洛爾；

預(yù)激綜合征：

又稱為WPW綜合征，指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速；預(yù)激指心房沖動提前激動心室的部分或全部，心室的沖動提前激動心房的部分或全部；

發(fā)病機(jī)制：

解剖基礎(chǔ)是除了房室結(jié)之外存在房室旁路（kent束）；

心動過速是由于沖動經(jīng)房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)kent束逆向傳導(dǎo)，所以QRS波正常，逆行P波于QRS波之后；有的病人沖動從kent束下傳，從房室結(jié)上傳，導(dǎo)致QRS波寬大畸形，很容易認(rèn)為是室性心動過速；

合并房顫或房撲時(shí)由于kent束不應(yīng)期短，心室率可以很高，甚至室顫，不能用洋地黃類，否則抑制了房室結(jié)，旁路傳導(dǎo)更強(qiáng)，首選胺碘酮類；

臨床表現(xiàn)：

預(yù)激本身無癥狀，但是易發(fā)生心動過速，大多數(shù)是房室折返性心動過速；

??? 心電圖-竇性心律PR間期<3格，qRs波起始部分鈍粗（delta波）；V1-V6主波都向上就是A型預(yù)激，V1主波向下，V5、V6主波向上就是B型預(yù)激；

治療：

如果心動過速發(fā)作頻繁癥狀明顯需要治療；不用洋地黃；

正向房室結(jié)折返：

首選腺苷和維拉帕米靜脈注射（類似室上速）無效時(shí)改普奈洛爾；都作用于房室結(jié)，對旁路無影響；

房撲或房顫：

發(fā)作房顫或房撲而出現(xiàn)低血壓、暈厥時(shí)要立即電復(fù)律；

藥物治療要同時(shí)延長房室結(jié)和旁路的不應(yīng)期，單獨(dú)用維拉帕米可誘發(fā)室顫；

室性心律失常：

室性早搏：

最多見的心律失常，患者可感到心悸不適、室早頻發(fā)或呈二聯(lián)律時(shí)由于心排血量減少可導(dǎo)致暈厥，頭暈；發(fā)作時(shí)間如持續(xù)較長可能導(dǎo)致心絞痛和低血壓；

心電圖：

提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，寬度>3格；與其前方的竇性搏動之間期恒定（配對間期恒定）；完全性代償間歇；

分類：

每一個竇性搏動跟隨一個室早稱作二聯(lián)律，每二個竇性搏動跟隨一個室早稱作三聯(lián)律；

連續(xù)發(fā)生的2個室早稱為成對室性早搏，連續(xù)>2個室早是室性心動過速；

同一導(dǎo)聯(lián)室早形態(tài)相同者為單形性室早，形態(tài)不同的為多源性室早；

治療：

無器質(zhì)性心臟病的患者：

無癥狀者不需治療；有癥狀者治療目的為緩解癥狀，藥物首選β阻滯劑；避免吸煙、咖啡、應(yīng)激等誘因；

急性心肌缺血：

急性心梗24h內(nèi)如發(fā)生頻發(fā)室早（>5/min）、多源性室早、成對或連續(xù)出現(xiàn)的室早、R-on-T現(xiàn)象要靜脈注射利多卡因避免出現(xiàn)室顫；室速+竇速可給β阻滯劑；

慢性心臟病變：

心梗后或心肌病室早很可能導(dǎo)致猝死；避免使用I類藥物，低劑量胺碘酮可減少心律失常死亡率和心臟性猝死率；β阻滯劑可降低心梗后心臟性猝死率；

室性心動過速：

最常見的原因是冠心病，特別是心梗的病人；

臨床表現(xiàn)：

非持續(xù)性室速（<30s、能自行終止）無癥狀；持續(xù)性室速（>30s、需要藥物或電復(fù)律）可出現(xiàn)低血壓、少尿、氣喘、暈厥、心絞痛；

心電圖：

突然發(fā)生；連續(xù)3個或以上寬大畸形的QRS波；心律整齊100-250/min；心房活動與心室無關(guān)聯(lián)，形成房室分離；心室奪獲表現(xiàn)為P波之后提前發(fā)生的正常形態(tài)的QRS波，部分奪獲產(chǎn)生室性融合波，形態(tài)介于正常QRS和室性QRS之間；

心室奪獲和室性融合波是診斷室速的重要依據(jù)；需要鑒別室上速差異傳導(dǎo)，和預(yù)激時(shí)逆向房室折返性心動過速；

治療：

持續(xù)性室速、有器質(zhì)性心臟疾病者、癥狀明顯者都要治療；

終止發(fā)作-靜脈注射利多卡因同時(shí)靜脈滴注胺碘酮；如已經(jīng)發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、心衰應(yīng)迅速直流電復(fù)律；

預(yù)防復(fù)發(fā)-胺碘酮、β受體阻滯劑，無器質(zhì)性心臟病者可射頻消融；

加速性心室自主節(jié)律：

由于心室自律性提高，當(dāng)心室起搏點(diǎn)頻率高于竇房結(jié)時(shí)發(fā)生；緩慢發(fā)生與終止，連續(xù)發(fā)生3-10個源于心室的QRS波，頻率60-110/min；尤其容易出現(xiàn)在心梗再灌注和心臟手術(shù)后，一般無需治療；可利用阿托品提高竇性心律可消除加速性心室自主節(jié)律；

尖端扭轉(zhuǎn)性室速：

??? QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變，QT間期常>0.5s；發(fā)作終止時(shí)可有一段短暫的心室停頓；可能誘發(fā)室撲和室顫；

室撲和室顫：

室撲-正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，HR>200/min；

室顫-多由于室性早搏R-on-T，誘發(fā)短暫室速，繼而室顫；無法識別QRS波、ST段和T波；伴隨AMI發(fā)生者預(yù)后較好；

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傳導(dǎo)阻滯：

房室傳導(dǎo)阻滯：

臨床表現(xiàn)：

一度-無癥狀，因PR間期延長導(dǎo)致S1變?nèi)酰?/span>

二度-可有心悸、心搏脫落；I型S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落，Ⅱ型S1強(qiáng)度恒定，突然發(fā)生心搏脫落；

三度-與心室率有關(guān)，可出現(xiàn)疲倦、乏力、暈厥、眩暈、心絞痛、心衰，嚴(yán)重者出現(xiàn)AS綜合征、猝死；S1強(qiáng)度經(jīng)常變化，有時(shí)房室同時(shí)收縮出現(xiàn)大炮音；

心電圖：

一度-每個心房沖動都能傳導(dǎo)到心室，PR間期>5格；

二度I型-PR間期進(jìn)行性延長，RR間期進(jìn)行性縮短，直到一個P波不能下傳；

二度Ⅱ型-PR間期恒定不變，突然一個P波不能下傳心室；

??? 三度-心房心室完全獨(dú)立，心室起搏點(diǎn)位于阻滯部位稍下方，心室率40-60/min，QRS波群正常，心律穩(wěn)定；起搏點(diǎn)位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端，則心律<40/min、QRS畸形寬大、心律不穩(wěn)定；

治療：

1度和2度1型者如心室率不太慢可不予治療，2度2型和3型如心室率明顯減慢，有血流動力學(xué)異常者需要治療；

阿托品靜脈注射用于房室結(jié)阻滯，異丙腎靜滴用于任何部位的阻滯（有激動β1受體的作用，AMI慎用）；

長期藥物治療效果不佳且副作用大，最終治療需要起搏器；

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：

右束支阻滯和左前分支阻滯較多見；完全性三支阻滯才有癥狀，類似完全性房室傳導(dǎo)阻滯；

右束支阻滯：

V1V2導(dǎo)聯(lián)主波rsR’(M型)，V5V6導(dǎo)聯(lián)qRs型，S波變寬；

QRS>3格為完全性阻滯，<3格為不完全性阻滯；

左束支阻滯：

V5V6單獨(dú)一個R波，增寬，頂部切跡；V1V2有QS波或rS波；

QRS>3格為完全性阻滯，<3格為不完全性阻滯；

左前分支阻滯：

心電軸左偏-45度以上；

I、aVL呈qR型；Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS；

QRS<3格；

左后分支阻滯：

??? 無右室肥厚而心電軸右偏>90度；

I、aVL呈rS型；Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR；

QRS<3格；

AMI發(fā)生急性雙分支、三分支阻滯，或慢性雙分支、三分支阻滯出現(xiàn)AS綜合征，及早起搏器治療；慢性無癥狀者可不治療；

心臟電復(fù)律：

作用機(jī)制：

人為使所有心肌細(xì)胞同時(shí)除極，異位心律也被消除；此時(shí)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中自律性最高的竇房結(jié)恢復(fù)為心臟起搏點(diǎn)而控制心搏；

適應(yīng)癥：

室顫和室撲首選本法，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫和房撲可首選本法；

非同步電復(fù)律：

可在任何時(shí)間放電，只能用于室顫、室撲、紊亂性多形性室速的復(fù)律；

同步電復(fù)律：

利用患者心電圖中的R波觸發(fā)放電，放電與心室自身除極同步，使放電在心動周期的絕對不應(yīng)期中，避免誘發(fā)室顫

術(shù)前一天停用洋地黃，給奎尼丁，術(shù)后繼續(xù)服用奎尼丁，預(yù)防復(fù)律后再發(fā)；在麻醉下施行電復(fù)律；

起搏器的植入指征：

?? ?所有癥狀性心動過緩患者，主要是竇房結(jié)病變和傳導(dǎo)系統(tǒng)病變患者；

效果：

僅能恢復(fù)竇性心律，不能維持竇性心律；房顫復(fù)發(fā)率高；

室顫時(shí)可多次除顫；

心肌細(xì)胞動作電位：

靜息狀態(tài)：

??? 內(nèi)負(fù)外正，細(xì)胞對K的通透性遠(yuǎn)大于Na，K外流主要形成了靜息電位；

0期：

除極過程，短暫1-2ms，由快鈉通道介導(dǎo)；

1期：

快速復(fù)極初期，此時(shí)快鈉通道已經(jīng)失活，除極中激活的瞬時(shí)K通道開放，K短暫外流導(dǎo)致快速復(fù)極；

2期：

平臺期，鈉和鈣的內(nèi)流與鉀外流形成平衡；

3期：

快速復(fù)極末期，此時(shí)鈣通道失活，細(xì)胞膜對K的通透性恢復(fù)到靜息水平；

4期：

靜息期；

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抗心律失常藥物：

I類：阻斷快速Na通道

IA-減慢0相上升速度，延長動作電位時(shí)程；奎尼丁、普魯卡因

IB-不減慢0相上升速度，縮短AP時(shí)程；利多卡因、苯妥英鈉、美西律；

IC-減慢0相上升速度，輕微延長動作電位時(shí)程；普羅帕酮；

Ⅱ類：阻斷β受體，普萘洛爾、美托洛爾；

Ⅲ類：阻斷鉀通道，延長復(fù)極；胺碘酮可使QT間期延長，不能用于R-on-T；

Ⅳ類：阻斷鈣通道，維拉帕米；