?患者黃，男性，52歲。?

【主訴】 腹痛，便頻，里急后重1年，咳嗽，胸悶8個(gè)月。?

【現(xiàn)病史】 1961年4月開始腹痛，便頻，里急后重。大便初為4-5次一日，量少，呈粘液血性，以后次數(shù)逐漸增至10-20次一日，呈暗黑色或鮮紅色。1961年10月開始咳嗽，胸悶，午后微熱，曾一度咯痰帶少量血絲。?

【既往史】 20年前曾患阿米巴痢疾，否認(rèn)其他疾病史。?

【提供價(jià)值】 體查：體溫不規(guī)律，下午微熱。P80-100，BP110-130/70-90mmHg.胸部聽診，兩肺呼吸音增粗。左下腹部不定時(shí)出現(xiàn)索狀物，質(zhì)中等，有移動(dòng)性。肝在右肋緣下1.5-2.0cm。 【輔助檢查】 X光檢查：兩肺見少數(shù)點(diǎn)狀陰影，，縱隔加寬，邊緣不清楚。直腸鏡檢查：乙狀結(jié)腸發(fā)現(xiàn)潰瘍面。實(shí)驗(yàn)室檢查：未見異常。?

【診斷】 結(jié)腸癌，縱隔腫瘤。?

【住院經(jīng)過】 入院后經(jīng)抗阿米巴，抗癌治療，病情未見好轉(zhuǎn)。1962年5月19日上午4時(shí)下午7時(shí)，患者煩躁，脈搏，血壓測(cè)不到，呼吸困難，顏面輕度紫紺，10時(shí)出現(xiàn)潮式呼吸，繼而呼吸，心跳停止死亡。?

【尸檢】 【體外檢查】 52歲男性尸體，營(yíng)養(yǎng)欠佳，面部，頸部及雙上肢浮腫，腹部凸起，腹壁緊張，其余未見異常。?

【體內(nèi)觀察】?

1.胸腹腔：腹腔內(nèi)有黃綠色渾濁液體約400ml，以盆腔及兩側(cè)髂窩處為多，腸道漿膜面有灰黃色滲出物批復(fù)，使腸壁互相黏連，但易于剝離。肝右葉在肋下1cm，左葉在胸骨劍突下7cm。雙側(cè)胸腔內(nèi)均有黃色澄清液體，左約500ml，肺被擠向內(nèi)側(cè)。

2.各臟器病變（主要病變）（1）結(jié)腸：乙狀結(jié)腸下段距直腸約10cm處，粘膜面見數(shù)個(gè)息肉樣突起腫物，有綠豆至小指頭大小，色灰紅或暗紅，腫物表面部分壞死脫落，息肉之間見腸壁壞死凹陷，并有一綠豆大小穿孔；腸漿膜表面披覆一層灰黃色的膜。鏡下見腫瘤細(xì)胞侵襲粘膜下層，肌層，瘤細(xì)胞排列成大小不等，形狀不規(guī)則的腺體狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞多為柱形，核大，深染，少數(shù)瘤細(xì)胞分泌粘液。腸漿膜表面可見纖維素及中性粒細(xì)胞附著，漿膜充血，水腫及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）肺及心臟：兩肺體積稍縮小，被膜皺縮，右肺上葉尖部有一直徑約為4cm的球形腫瘤，質(zhì)硬，切面灰白色，與周圍組織分界不明顯，并向肺門部蔓延，使右肺上葉內(nèi)緣與周圍軟組織緊密相連，形成一灰白色實(shí)性腫塊；肺門，氣管，支氣管淋巴結(jié)腫大，切面見黑色淋巴組織中有灰白色病灶；腫瘤侵入上腔靜脈，并將管腔完全阻塞，一直伸向右心房，腫瘤與管壁緊密黏著不易分離，右無名靜脈與上腔靜脈連接的入口處亦為腫瘤阻塞，其上段靜脈擴(kuò)張。此外。右肺上葉內(nèi)側(cè)面及下葉底部，各見一黃豆及指頭大灰白色瘤結(jié)節(jié)，其余肺部組織呈暗紅色。鏡下：肺，肺門及氣管，支氣管淋巴結(jié)，大血管內(nèi)，腫瘤細(xì)胞具明顯異型性，部分排列成不規(guī)則腺腔樣結(jié)構(gòu)。肺泡壁毛細(xì)血管及間質(zhì)小靜脈擴(kuò)張充血。（3）肝：較正常稍縮小，包膜表面有黃色纖維素性滲出物披覆，易于剝離，鏡下包膜表面披覆網(wǎng)狀纖維素，其中散在中性粒細(xì)胞。肝竇擴(kuò)張充血，肝細(xì)胞萎縮。?

乙狀結(jié)腸: 息肉型腺癌并穿孔伴急性彌漫性化膿性腹膜炎

肺:肺轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腺癌；肺門、支氣管、氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肺淤血

心：縱隔、上腔靜脈、無名靜脈肺轉(zhuǎn)移癌直接蔓延

面部、頸部、雙上肢:淤血水腫

胸腔:雙側(cè)胸腔積液 (漏出液)

肝：肝淤血，肝萎縮

【討論】 1.分析結(jié)腸腫瘤和肺腫瘤之間的可能關(guān)系

考慮結(jié)腸腫瘤是原發(fā)瘤，肺部腫瘤是轉(zhuǎn)移瘤。

1.消化道癥狀早于呼吸道癥狀，患者先是出現(xiàn)腹痛,里急后重等多種消化道癥狀，后再是出現(xiàn)咳嗽,胸悶等呼吸道癥狀。

2.鏡下見腫瘤細(xì)胞排列成大小不等，形狀不規(guī)則的腺體狀結(jié)構(gòu)。在正常機(jī)體組織中，肺是沒有腺體的,故肺部腫瘤細(xì)胞不應(yīng)有腺腔樣結(jié)構(gòu)(肺原發(fā)瘤）所以該肺部腫瘤只能是由結(jié)腸腺癌轉(zhuǎn)移。

3.大體見粘膜面多個(gè)息肉狀腫物，為結(jié)腸腫瘤常見病變。4.如果肺腫瘤是原發(fā)癌:若肺內(nèi)腫物為原發(fā)瘤，結(jié)腸腫物為轉(zhuǎn)移瘤，有三種可能轉(zhuǎn)移途徑：

? ? ? 淋巴道轉(zhuǎn)移：多應(yīng)在腸系膜淋巴或者粘膜下淋巴小結(jié)。

? ? ? 血道轉(zhuǎn)移：器官表面，多個(gè)散在界清的圓形結(jié)節(jié)。

? ? ? 種植性轉(zhuǎn)移：應(yīng)在漿膜面。

? 綜上所述，考慮結(jié)腸腫瘤是原發(fā)瘤，肺部腫瘤是轉(zhuǎn)移瘤。

轉(zhuǎn)移關(guān)系，結(jié)腸癌開始

? ? ? ? 血道轉(zhuǎn)移：腸系膜下靜脈——門靜脈——肝——肝靜脈——下腔靜脈——右心房——肺動(dòng)脈——肺轉(zhuǎn)移瘤

? ? ? ? 淋巴道轉(zhuǎn)移：腸系膜下淋巴結(jié)——腸干——乳糜池——胸導(dǎo)管——左靜脈角一上腔靜脈—— 右心房一肺動(dòng)脈——肺

3.根據(jù)尸解，分析臨床表現(xiàn)

1.肺淤血?

大體：除瘤組織外余肺組織呈暗紅色；肺泡壁毛細(xì)血管及間質(zhì)小靜脈擴(kuò)張充血。

原因：肺門、氣管支氣管淋巴腫大——壓迫肺靜脈——肺回流受阻——小動(dòng)脈和毛細(xì)血管淤血；此外還可能是急性心衰導(dǎo)致。

2.肺門、氣管支氣管腫瘤

大體:淋巴結(jié)腫大，切面見黑色淋巴組織中有灰白色病灶。

鏡下：腫瘤與結(jié)腸癌相似。

診斷:肺門、氣管支氣管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腺癌。

3.縱隔、上腔靜脈壁、右無名靜脈、右心房肺轉(zhuǎn)移性腺癌直接蔓延

大體: 縱隔及上腔靜脈、右心房縱隔增寬，切面灰白，與肺尖部腫物相連續(xù)；腫瘤侵人上腔靜脈，并將管腔完全阻塞，腫瘤與管壁緊密粘著不易分離；一直指向右心房；右無名靜脈與上腔靜脈連接的入口處亦為腫瘤阻塞(標(biāo)本未顯示)，其上段靜脈擴(kuò)張。

鏡下:瘤細(xì)胞具有明顯異型性，排列成不規(guī)則腺樣結(jié)構(gòu)

X線檢查: 縱隔增寬,邊緣不清

臨床表現(xiàn):右心房壓力升高:頭頸、雙上肢水腫;肝淤血

診斷:縱隔、上腔靜脈壁、右無名靜脈、右心房肺轉(zhuǎn)移性腺癌直接蔓延

4.肺門、氣管支氣管淋巴轉(zhuǎn)移性腺癌

大體：肺門，氣管，支氣管淋巴結(jié)腫大，切面見黑色淋巴組織中有灰白色病灶

鏡下：肺，肺門及氣管，支氣管淋巴結(jié)，大血管內(nèi)，腫瘤細(xì)胞具明顯異型性，部分排列成不規(guī)則腺腔樣結(jié)構(gòu)。肺泡壁毛細(xì)血管及間質(zhì)小靜脈擴(kuò)張充血。

原因：肺門、氣管支氣管淋巴轉(zhuǎn)移性腺癌直接蔓延縱隔、上腔動(dòng)脈壁，破壞血管壁，血栓形成，瘤細(xì)胞不斷繁殖，瘤栓形成（灰白色病灶）。

5.肝淤血

大體：腫瘤侵入上腔靜脈，并將管腔完全阻塞，一直伸向右心房，腫瘤與管壁緊密黏著不易分離。

原因：右心房部分阻塞——下腔靜脈回流——心衰

6.肝萎縮

大體：較正常稍縮?。桓胃]擴(kuò)張充血，肝細(xì)胞萎縮。

原因：淤血導(dǎo)致肝營(yíng)養(yǎng)減少、缺血缺氧;惡性腫瘤生長(zhǎng)吸取養(yǎng)分，腸癌長(zhǎng)期腹瀉、吸收減少，從而全身營(yíng)養(yǎng)不良。

7.胸腔積液

大體：雙側(cè)胸腔內(nèi)均有黃色澄清液體（漏出液）

原因：肺門、氣管支氣管淋巴結(jié)腫大——肺淋巴液回流減少；上腔靜脈瘤栓形成，從而使血流受阻，奇靜脈、肋間靜脈淤血，從而液體漏出。

8.急性化膿性纖維素性腹膜炎

大體：腹腔內(nèi)有黃綠色渾濁液體(滲出液)，腸道漿膜面有灰黃色滲出物批復(fù)，使腸壁互相黏連；腸漿膜表面可見纖維素及中性粒細(xì)胞附著，漿膜充血，水腫及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

臨床表現(xiàn)：腹痛加劇且持續(xù)性，觸壓痛，腹壁緊張,腹壁反射消失。

原因：結(jié)腸腺癌一腸穿孔一內(nèi)容物流入腹腔一細(xì)菌感染。

9.面部、頸部、雙上肢水腫

可能因素:上腔靜脈和右心房?jī)?nèi)瘤栓形成，導(dǎo)致右心房房?jī)?nèi)壓升高，靜脈回流受阻，靜脈壓增高，從而淋巴回流受阻。

10.息肉樣突起腫物

原因:患者曾于20年前患過阿米巴痢疾,息肉樣突起腫物由此而來。

11.胸悶、咳嗽、血絲痰8個(gè)月

可能因素:胸腔積液壓迫；肺淤血；腹水使隔肌上提

12.血絲痰

可能因素:腫瘤的繼發(fā)改變；腫瘤破壞周圍小血管；肺淤血；腫瘤蔓延縱隔

4.討論主要病癥及死亡原因

臨床表現(xiàn)：死前二天: 腹痛加劇、持續(xù)性，觸壓痛腹壁緊張，腹壁皮射消失，后腹腫起變大，最后煩躁，脈搏，血壓測(cè)不到，呼吸困難。

可考慮：急性彌漫性化膿性腹膜炎引起的感染性休克

主要病癥是乙狀結(jié)腸息肉型腺癌并穿孔伴急性彌漫性化膿性腹膜炎。

死亡原因：感染性 (中毒性) 休克。

較小概率患者死亡為癌栓，上腔靜脈栓塞，導(dǎo)致循環(huán)衰竭而死亡。