以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2019年8月12日當?shù)貢r間凌晨5:09左右,西行的CSX鐵路公司H70211次貨物列車在俄亥俄州凱里附近的一個轉(zhuǎn)向站與東行的CSX鐵路公司W(wǎng)31411次貨物列車發(fā)生側(cè)面沖突.這兩列車在CSX哥倫布分局運行,該分局從俄亥俄州的哥倫布市延伸90.6mile一直到俄亥俄州的福斯托里亞.每列車的工作人員包括1名列車長和1名機車乘務(wù)員.事故造成西行列車的本務(wù)機車和機后1-4號位裝載垃圾的貨車脫軌,東行列車機后6-26位21輛裝載壓裂砂的敞車脫軌,由于碰撞事故東行和西行列車的機車乘務(wù)員受了輕傷,直接經(jīng)濟損失490萬美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2019年8月12日凌晨1:40,東行列車乘務(wù)人員在印第安納州加勒特報到執(zhí)勤CSX W31411次貨物列車,該列車由伊利諾伊州渥太華站發(fā)車

2019年8月11日晚21:00,西行列車乘務(wù)員在俄亥俄州哥倫布的帕森斯站報到執(zhí)勤開往福斯托里亞站

撞擊發(fā)生時溫度為70℉,太陽和月亮都在地平線以下一片漆黑.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示在凌晨4:06:19,西行列車停在俄亥俄州凱里的1道上,PTC系統(tǒng)仍處于激活模式.工作人員的任務(wù)是在側(cè)線軌道上布置30輛空車.凌晨4:08:13,PTC系統(tǒng)進入限制模式允許列車工作人員向前和反向移動列車,將空車廂推進到側(cè)線軌道上一旦空車被放置在側(cè)線軌道上,剩下的車廂被重新編組.列車長留在凱里協(xié)助另一列車工作,并計劃乘坐一輛鐵路穿梭車到附近的道口.登上本務(wù)機車后在司機室與機車乘務(wù)員會合,繼續(xù)向西前往俄亥俄州福斯托里亞的下一份工作.然而向西行列車的列車長再也沒有重新上車

凌晨4:45:22,PTC系統(tǒng)仍處于限制模式,西行列車從俄亥俄州凱里出發(fā),前往機車司機室接列車長和機車乘務(wù)員.西行列車的機車乘務(wù)員應(yīng)該已經(jīng)重新配置了PTC系統(tǒng),車上的運行監(jiān)控顯示,列車的速度波動,上升到大約10mph然后下降,有時速度接近0.凌晨5:03:06機車乘務(wù)員啟動電阻制動后西行列車的速度下降到0

調(diào)查人員回顧了前向圖像記錄儀數(shù)據(jù),顯示CP 彈簧的路邊信號是可見的,表明是紅色的.迎面而來的東行列車的車頭燈也清晰可見,圖像數(shù)據(jù)顯示凌晨5:03:18,西行列車的機車乘務(wù)員在行駛過程中關(guān)閉了機車頭燈.凌晨5:06:41西行列車的機車乘務(wù)員打開頭燈,在接近CP 彈簧的路邊信號時繼續(xù)提速

凌晨5:07:55,西行列車繼續(xù)提速向路邊信號方向移動.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:與此同時東行列車的車頭燈明顯變亮,西行列車繼續(xù)以約9mph的速度越過CP 彈簧的紅燈信號并于凌晨5:09與東行列車機后第6位貨車相撞,事故發(fā)生后西行列車的機車乘務(wù)員在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時表示,他不記得自己在相撞前的行為

列車信息

東行CSX W31411次貨車

CSX W31411次貨物列車由伊利諾伊州渥太華站發(fā)車,由2臺機車牽引,本務(wù)機車AC4400CW 477,尾部補機ES44AH 3005,編組110輛,全部為滿載壓裂砂的重敞車,總重約15708噸,計長132.1

AC4400CW 477號機車建于2000年,于2019年3月21日進行了最后一次定期檢查.尾部補機ES44AH??3005建于2012年并于2019年6月7日進行了最后一次定期檢查,列車在伊利諾伊州渥太華的始發(fā)地點接受了FRA的I級初始末端空氣制動試驗和機械檢查,沒有發(fā)現(xiàn)缺陷

CSX維護記錄顯示,2019年8月11日上午10:05,開往印第安納州加勒特(Garrett)的東行列車在正極列車控制(PTC)系統(tǒng)中的全球定位系統(tǒng)(GPS)組件出現(xiàn)故障,要求列車工作人員禁用PTC系統(tǒng).PTC是一種先進的列車控制系統(tǒng)旨在防止列車相撞,超速脫軌,侵入既定的工作區(qū)域限制以及列車通過位于錯誤位置的道岔移動.如果列車沒有因為即將到來的限速而減速,PTC將提醒機車乘務(wù)員減速.如果沒有采取適當?shù)男袆?PTC將在列車違反速度限制之前實施懲罰制動

50多年來,我們調(diào)查了大量由操作失誤引起的列車碰撞和超速脫軌.這些操作失誤涉及到人類的性能故障.NTSB將這些人為失誤歸咎于多種因素,包括疲勞,睡眠障礙,藥物,態(tài)勢感知能力喪失,能見度降低以及駕駛分心.在這些可預(yù)防PTC的碰撞事故中許多都發(fā)生在列車乘務(wù)員未能遵守列車控制信號,在無信號或信號死區(qū)遵守操作程序,遵守工作區(qū)域保護規(guī)定或遵守其他具體操作規(guī)則(如在完成鐵路偏線工作后將軌道開關(guān)恢復(fù)到正常位置)后,國會規(guī)定的PTC實施的最后期限是2015年12月31日.然而它后來被延長到2018年12月31日并再次延長到2020年12月31日,每推遲一天全面實施就會給公眾帶來風(fēng)險.根據(jù)截至2020年6月30日向聯(lián)邦鐵路局報告的數(shù)據(jù),PTC在100%的Amtrak擁有或控制的軌道,76.1%的通勤線路以及100%的I類和短線鐵路上運行(包括收入服務(wù)演示)然而只有65.5%的租戶能夠與主鐵路的PTC系統(tǒng)進行通信(可互操作)

途中PTC故障在聯(lián)邦法規(guī)(CFR) 236.1029 (b)(1)至49 CFR 236.1029 (b)(6)中概述的FRA法規(guī)中得到解決,根據(jù)該規(guī)定當PTC系統(tǒng)失靈或被切斷時,必須在安全可行的情況下盡快將故障報告給主路鐵路的指定鐵路官員,列車可以以不超過49mph的速度行駛.此外列車只能繼續(xù)行駛到下一個前方指定的機車維修設(shè)施進行維修或更換車上的PTC設(shè)備

東行列車上的列車乘務(wù)人員報告了故障并在禁用PTC系統(tǒng)前從CSX調(diào)度員那里獲得了許可.按照聯(lián)邦政府的要求,列車在49mph的最高限速范圍內(nèi)運行.列車的目的地是俄亥俄州的哥倫布大約180ft外,那里是下一個機務(wù)段

西行H70211次貨車

H70211次貨車由1臺牽引機車和位于列車第94位的分布式動力單元(DPU中補機車)組成.本務(wù)機車ES44AC 736,中補機車ES44AH 3107.該列車從俄亥俄州哥倫布的帕森斯場出發(fā),編組176輛(載有109車垃圾和67輛空車)總重約16816噸,計長303.6

ES44AC 736于2007年建造,ES44AH?3107于2013年建造,736號機車于2019年7月16日進行了定期檢查,3107號機車于2019年8月9日進行了定期檢查.2019年8月11日對所有車輛進行了FRA I級空氣制動試驗.在俄亥俄州的哥倫布CSX機械記錄顯示沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷,列車離開時PTC系統(tǒng)處于主動模式.西行列車機車乘務(wù)員的第一項任務(wù)是旅行約73mile.在俄亥俄州凱里的一條側(cè)線上安置30輛空車.列車在凱里解掛后西行列車有109輛滿載車廂和37輛空車,此時列車總重16000噸,計長263.2

線路信息

哥倫布分局從俄亥俄州的哥倫布到俄亥俄州的福斯托里亞,在地理上南北方向延伸90.6mile.然而在這份報告中,根據(jù)CSX時間表方向被稱為東向和西向行駛.為單線非電氣化線路,部分是多個干線區(qū)域和通過的側(cè)線.在碰撞區(qū),在控制點(CP)斯普林斯處從1條干線過渡到2條.在里程碑(MP) CD 76.3處CP彈簧位于俄亥俄州凱里的西北約2mile處

人員傷亡

2名機車乘務(wù)員均受輕傷,被救護車送往當?shù)蒯t(yī)院.在醫(yī)院期間他們接受了毒品和酒精檢測,這兩名列車長被鐵路官員開車送到當?shù)匾患裔t(yī)院進行事故后的毒品和酒精測試

事故發(fā)生后聯(lián)邦鐵路局動力和設(shè)備檢查員檢查了東行和西行列車.對沒有從兩列列車脫軌的軌道車輛進行了機械檢查和空氣制動測試,對脫軌的機車進行了檢查.檢查人員沒有發(fā)現(xiàn)機車或有軌電車有機械問題,在CP彈簧對交通控制系統(tǒng)進行了檢查并進行了鎖定試驗和電纜絕緣電阻試驗,測試了機電繼電器并完成了接地檢查,未發(fā)現(xiàn)交通控制系統(tǒng)或PTC系統(tǒng)存在問題

操作方法

干線列車運行

哥倫布分局上的列車由集中交通控制運行,列車調(diào)度員控制路邊信號授權(quán)或限制列車運行,同一方向上的列車允許彼此跟隨并根據(jù)路邊信號和列車控制系統(tǒng)的指示自動間隔.調(diào)度員利用信號和列車控制系統(tǒng),安排行駛方向相反的列車在側(cè)線或主要軌道匯合處會合和通過

在哥倫布分局,調(diào)度任務(wù)由位于佛羅里達州杰克遜維爾的CSX路易斯維爾LF調(diào)度員控制.哥倫布區(qū)段的列車運行受操作規(guī)則,特殊指令,時刻表指令和由PTC系統(tǒng)執(zhí)行的交通控制系統(tǒng)的信號指示控制.交通控制系統(tǒng)采用編碼軌道電路進行列車占用檢測,這是一種彩色信號,上面和下面的信號頭能夠顯示綠,黃和紅燈

CSX安裝了Wabtec互操作電子列車管理系統(tǒng)(I-ETMS)作為交通控制系統(tǒng)的覆蓋層以加強PTC功能,I-ETMS將路邊信號作為目標在正常運行期間,列車可以在允許的信號指示下運行.當列車接近紅色信號時,如果機車乘務(wù)員沒有采取減速和停車的行動,I-ETMS將通過計算列車的安全制動輪廓并在沒有紅燈時自動停車從而進行干預(yù)

PTC區(qū)域切換操作

I-ETMS的設(shè)計部分是為了防止列車駛?cè)胍颜加玫能壍绤^(qū)或越過紅色絕對信號.在PTC區(qū)域運行的列車不能在PTC處于主動模式(CSX)的情況下反向(推)通過干線上的控制點當需要進行拾取,啟動,推擠動作或其他切換活動時具有主動PTC的列車必須首先使列車/機車停止然后將PTC從主動模式切換到限制模式

相撞事故發(fā)生時,這列西行列車在凱里的側(cè)線軌道上放空車廂后仍在PTC限制模式下運行.在PTC受限模式下的操作需要手動操作機載PTC設(shè)備.在切換操作期間需要使用PTC限制模式,因為在某些情況下PTC系統(tǒng)的主動模式可能會抑制列車的運動.當不再需要PTC限制模式時車載PTC設(shè)備不會自動識別,列車乘員必須手動在機車的PTC用戶屏幕上選擇選項以使列車返回到PTC主動模式

當列車在限制模式下運行時列車速度被限制在限制速度的上限.此外,當列車以限制模式運行時,信號執(zhí)行和既定工作區(qū)域執(zhí)行將不再受到影響.在完成所有切換動作并更新列車組成更改后機車乘務(wù)員必須在列車開始在干線上運行前將PTC系統(tǒng)從受限模式切換到主動模式.根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)236.1005 (f)第49章聯(lián)邦鐵路局規(guī)定,如果列車需要以限制速度運行且車上的PTC設(shè)備執(zhí)行鐵路限制速度規(guī)則的上限則PTC系統(tǒng)被認為是配置來防止列車碰撞的,當鐵路公司使用操作規(guī)則或強制性指令來允許列車以限制速度運行時此應(yīng)用程序適用.PTC在受限模式下的列車運行符合PTC系統(tǒng)配置以防止列車碰撞的要求

人員信息

東行列車W31411次

機車乘務(wù)員麥克倫登(Ty MaClendon)

機車乘務(wù)員麥克倫登于1997年7月21日入路CSX并獲得認證至2021年12月31日,他最近一次資格考試是2018年11月5日,最近一次PTC考試是2017年6月15日,以下為調(diào)查人員對他的采訪

列車長大衛(wèi)·特拉普(David Trapp)

列車長特拉普也被認證為機車乘務(wù)員,他于2005年9月25日入路CSX并被認證為列車長,直到2019年12月19日他最近一次重新獲得機車乘務(wù)員認證是在2019年3月12日

在碰撞事故發(fā)生前的12天內(nèi)該機車乘務(wù)員6天工作6班,輪班間有時間休息符合監(jiān)管標準.事故發(fā)生前12天列車長8天8班工作,符合監(jiān)管標準的輪班之間有休息時間,以下是調(diào)查人員對特拉普的采訪(部分)

西行列車H70211次

機車乘務(wù)員約翰·E.魯布利(John E. Rubley)

機車乘務(wù)員魯布利于2000年6月19日入路CSX并于2019年12月31日獲得認證他最近的資格考試是2019年1月25日其中還包括PTC測試

列車長邁克爾·G·伯恩斯(Michael G. Byrnes)

列車長伯恩斯也是機車乘務(wù)員,他于2007年7月8日入路.資格認證至2019年12月31日,他最近的鐵路機車車輛駕駛證再認證是在2019年3月7日,在事故發(fā)生前的12天里該列車的機車乘務(wù)員在4天內(nèi)上了4班,輪班間的休息時間符合監(jiān)管標準.在事故發(fā)生前的12天內(nèi)在符合監(jiān)管標準的輪班之間休息的情況下5天內(nèi)工作了5個班次

醫(yī)學(xué)和毒理學(xué)信息

NTSB的一名醫(yī)務(wù)人員審查了西行列車工程師和列車員的CSX職業(yè)健康記錄,歷史藥物測試結(jié)果和FRA事故后測試毒理學(xué)報告.醫(yī)官還為西行列車機車乘務(wù)員審閱了事故后的急診室記錄

《FRA條例》規(guī)定除非處方藥外,任何受管制的雇員在工作期間不得使用或擁有酒精或任何受管制的物質(zhì)受管制員工不得在酒精濃度達到0.02%或更高的情況下繼續(xù)履行職責(zé),受管制員工也不得在正常服務(wù)報到后4h內(nèi)飲酒.包括大麻在內(nèi)的受管制物質(zhì),在任何時候都不能被受管制員工使用無論是值班還是下班.FRA事故后的毒理學(xué)測試需要在包括涉及可報告的傷害或鐵路財產(chǎn)損害15萬美元或以上的撞擊碰撞事件后進行;該測試包括約50種物質(zhì)

西行列車乘務(wù)員

在西行列車長2007年的入職前體檢中,列車長報告沒有慢性疾病,定期用藥或身體異常

對CSX員工每2-3年進行1次聽力和視力檢查.CSX員工的醫(yī)療記錄顯示西行列車列車長有醫(yī)學(xué)資格但他在值班時必須佩戴眼鏡

CSX和FRA向NTSB提供了西行列車列車長的藥物檢測記錄,這名西行列車長在2007年4月入路前和2010年3月休假后分別接受了藥檢.在CSX工作期間直到事故發(fā)生,列車長進行了三次隨機尿液藥物篩查和9次隨機酒精呼氣測試.這位西行列車列車員的所有歷史毒品和酒精檢測結(jié)果均為陰性,事故發(fā)生后西行列車員的毒品和酒精血檢和尿檢也均呈陰性

西行列車機車乘務(wù)員

在西行列車工程師2000年的入職前體檢中他報告沒有慢性疾病,沒有定期用藥也沒有身體異常.在2019年6月18日的最近一次體檢中該西行列車工程師被發(fā)現(xiàn)體檢合格,但限制他在執(zhí)勤時必須佩戴矯正鏡或眼鏡.在這份和之前所有的員工健康調(diào)查問卷中,他否認任何可能影響他安全履行工作基本職能能力的疾病

CSX和FRA向NTSB提供了西行列車工程師的藥物檢測記錄，其中包括就業(yè)前測試,三次隨機尿檢和七次隨機酒精測試;最近的一次隨機尿檢是在2009年2月,這位西行列車機車乘務(wù)員的所有歷史毒品和酒精檢測結(jié)果均為陰性

事故后的急診室治療記錄顯示,機車乘務(wù)員被診斷出因碰撞而導(dǎo)致頸部和下背部拉傷并在急診室接受了非類固醇藥物治療事故發(fā)生6h后,聯(lián)邦鐵路局對機車乘務(wù)員進行了酒精中毒檢測

東行列車乘務(wù)員

事故發(fā)生后東行列車的機車乘務(wù)員和列車長的血液和尿液中毒品和酒精檢測均呈陰性

藥品檢驗規(guī)程

美國交通部(DOT)要求所有受監(jiān)管的運輸服務(wù)按照49 CFR第40部分中描述的一般原則和實踐,保持藥物和酒精測試計劃.對于受管制的鐵路,交通部的要求已在49 CFR 219中實施.其中概述了聯(lián)邦鐵路局為工作場所毒品和酒精測試項目制定的目標和程序,這些聯(lián)邦法規(guī)所涵蓋的每條鐵路都在聯(lián)邦鐵路局的批準和監(jiān)督下制定,實施和運營自己的毒品和酒精測試計劃

為了遵守49 CFR 219,CSX在其運營中實施了廣泛的藥物和酒精測試計劃.在該計劃中需要接受測試的各個業(yè)務(wù)領(lǐng)域和部門的受監(jiān)管員工被劃分為池,列車上的工作人員被分成9個不同的抽樣池,這些抽樣池在一年中要接受隨機的藥物和酒精測試.在CSX測試計劃下隨機藥物和酒精測試的選擇不是由人完成的,相反測試地點是隨機選擇的并且測試第一列到達該地點的列車上的人員

聯(lián)邦鐵路局根據(jù)雇員的百分比確定要進行的測試數(shù)量.2017年CSX的藥物測試要求為25%,酒精測試要求為10%

FRA于2016年5月對CSX的培訓(xùn)計劃進行了審計以檢查其是否符合聯(lián)邦藥物和酒精測試法規(guī)并發(fā)現(xiàn)其隨機選擇過程存在缺陷.在審計后CSX購買并實施了一個新的隨機選擇過程軟件程序,FRA隨后進行了后續(xù)審查表明總體符合該計劃

2019年5月,聯(lián)邦鐵路局完成了對CSX項目的另一次審計.在那次審計中FRA表示,總體而言CSX的酒精和藥物檢測項目沒有在可接受的合規(guī)和效率水平上運行.聯(lián)邦鐵路局審計員注意到CSX現(xiàn)場經(jīng)理無法安排測試或沒有安排測試以確保隨機選擇完成的許多實例,技術(shù)監(jiān)督辦公室表示,CSX沒有優(yōu)先進行聯(lián)邦藥物和酒精檢測也沒有對違規(guī)后重返工作崗位的員工進行充分的后續(xù)檢測.聯(lián)邦鐵路局在審計過程中發(fā)現(xiàn),CSX未能在2017年完成對多個工藝的要求測試包括發(fā)動機維修工藝和列車維修工藝

2019年FRA對CSX藥物和酒精測試方案的審計指出:

2017年測試率發(fā)動機服務(wù)員工:CSX未能達到發(fā)動機服務(wù)飛機藥品的25%FRA聯(lián)邦最低年度隨機測試率。根據(jù)CSX藥物和酒精依從計劃，職業(yè)健康測試(OHT)團隊根據(jù)FRA管理員在該政策時對隨機藥物測試率的確定,為HOS[服務(wù)時間]員工設(shè)定了每月最低隨機測試目標.CSX要求藥品達到或超過25%,酒精達到或超過10%(發(fā)動機服務(wù)工藝)CSX 2017年發(fā)動機服務(wù)的年度藥物檢測率僅為20%.這不符合49 CFR 219.625 (d)和2017年6月12日CSX藥物和酒精依從計劃,將建議民事處罰違規(guī)行為

2017年測試率培訓(xùn)服務(wù)員工:CSX未能達到列車服務(wù)藥品25%的FRA聯(lián)邦最低年度隨機檢測率,根據(jù)CSX藥物和酒精依從計劃,職業(yè)健康測試(OHT)團隊根據(jù)FRA管理員在該政策時對隨機藥物測試率的確定:為HOS員工設(shè)定了每月最低隨機測試目標,CSX要求藥品達到或超過25%,酒精達到或超過10%(列車服務(wù)工藝)CSX 2017年列車服務(wù)的年度藥物檢測率僅為19%,這不符合49 CFR 219.625 (d)和2017年6月12日CSX藥物和酒精依從計劃

CSX于2020年8月31日回應(yīng)了2019年FRA審計并表示已進行了幾項組織改革,包括更換供應(yīng)商,雖然這些組織變革可能會解決未來的問題但它們并沒有解決員工如何能夠在10多年內(nèi)避免隨機藥物檢測的問題

CSX操作實踐

效率測試

聯(lián)邦法規(guī)49 CFR 217.9要求鐵路有定期進行運營測試和檢查的程序以確定其遵守運營規(guī)則,時刻表和時刻表特別說明的程度,在事故發(fā)生前的12個月里這位西行列車的機車乘務(wù)員在18天里分別接受了11名監(jiān)工的測試.他完成了21項規(guī)則的29項測試并遵守了所有規(guī)則,12名監(jiān)工在27天內(nèi)分別對該列車進行了測試.他完成了關(guān)于28條規(guī)則的55項測試并遵守了所有規(guī)則

PTC培訓(xùn)

NTSB調(diào)查人員于2019年10月30日會見了CSX官員,討論了對機組人員進行PTC培訓(xùn)的問題.CSX描述了其PTC培訓(xùn)計劃的演變,從2016年的最初計劃(專注于PTC功能和員工合規(guī))到目前更全面的計劃.CSX培訓(xùn)機車乘務(wù)員和列車長需要完成在線/課堂PTC課程稱為T&E PTC培訓(xùn),這是一個持續(xù)約4h的指導(dǎo)課程,讓員工對PTC系統(tǒng)進行概述.在課程中員工被要求在學(xué)習(xí)過程中回答問題以測試他們對所學(xué)知識的了解程度,最終評估的分數(shù)必須至少達到90%才能通過課程

CSX目前在76個地點使用115個模擬器進行PTC培訓(xùn).此外CSX有6輛移動培訓(xùn)拖車,其中載有便攜式模擬器,包括PTC顯示屏和機車控制的完整模型,軟件使用了前視技術(shù)包括所有CSX鐵路分局管內(nèi)線路的模擬.模擬器的設(shè)計允許運行條件和復(fù)雜性的變化可能包括天氣,軌道障礙物和其他異常情況

模擬器訓(xùn)練由60mile組成,持續(xù)3-4h.在這次培訓(xùn)中機車乘務(wù)員完成了PTC的所有功能,包括初始化,更新組成,驗證強制指令,通過回答提示,遵守停止信號指示和其他必要功能成功地操縱通過工作區(qū)域.CSX模擬器不包括PTC限制模式的培訓(xùn),所有PTC模擬測試都有分數(shù)且必須以80%的合格分數(shù)完成.如果機車乘務(wù)員未能完成合格分數(shù),指導(dǎo)員將對不合格的項目進行補考并立即進行另一次測試.該西行列車的機車乘務(wù)員分別于2017年6月20日,2018年11月23日,2019年1月25日順利完成模擬機培訓(xùn)

除了持續(xù)的機車乘務(wù)員認證和培訓(xùn)外,CSX還為經(jīng)歷PTC執(zhí)法和/或人為因素事件的員工識別和提供額外的指導(dǎo)

列車操作

事故發(fā)生后在與NTSB調(diào)查人員的面談中,西行列車機車乘務(wù)員和列車列車長報告說,機車,PTC系統(tǒng)或列車內(nèi)其他設(shè)備的運行沒有異常.他們概述了在俄亥俄州凱里生產(chǎn)軌道車的操作步驟,這些步驟包括進行工作簡報,正確排列道岔,將PTC從主動模式切換到受限模式進行必要的列車前進和反向移動以準確放置和分離軌道車輛,進行空氣制動測試將PTC從受限模式切換回主動模式,然后根據(jù)調(diào)度員的繼續(xù)信號指示移動.當被問及在俄亥俄州凱里市執(zhí)行這些工作職責(zé)時西行列車機車乘務(wù)員和列車長都告訴調(diào)查人員,沒有任何異?；虿徽５那闆r.在俄亥俄州凱里市啟動列車前,西行列車的列車長讓機車在列車尾部工作完成一些任務(wù).比如在道岔上排列以及將列車卸下來的車輛分開,在事故發(fā)生后接受NTSB調(diào)查人員的采訪時.西行列車機車乘務(wù)員說,他沒有讓列車回到活動模式因為他需要西行列車列車長向他提供最新的列車組成信息.然而還有其他方法可以用來獲得這些信息,例如通過火車艙單或通過無線電聯(lián)系西行的列車長.在這之后在現(xiàn)在有79輛貨車的列尾工作的西行列車列車長計劃乘坐一輛鐵路穿梭車到附近的鐵路道口重新登車,而不是走大約1mile的距離這讓機車乘務(wù)員在凱里站獨自呆了37min,從凱里站到CP彈簧又多花了24min

原因分析

在完成了對導(dǎo)致碰撞的事實和情況的審查后NTSB確定以下因素不是導(dǎo)致或促成碰撞的原因:

乘務(wù)員經(jīng)驗:西行和東行列車的工作人員都經(jīng)過了適當?shù)呐嘤?xùn)和認證可以操作列車

東行列車乘員減員:事故后對東行列車人員進行的毒理學(xué)測試結(jié)果顯示,酒精和常見濫用藥物呈陰性

工作安排:工作時間表表明兩列車上的工作人員在開始輪班前都有充足的睡眠機會

列車機械狀況:到事故發(fā)生時,東行和西行列車的機械系統(tǒng)都被有效地用于停車和控制列車的速度,沒有出現(xiàn)故障的報告,此外在事故后的檢查中兩列車都沒有發(fā)現(xiàn)機械問題

東行列車上的PTC系統(tǒng):根據(jù)聯(lián)邦政府的要求,在PTC系統(tǒng)禁用的情況下東行列車完成了運行,其中一個安全關(guān)鍵的PTC組件在途中出現(xiàn)故障.即使東行列車上的PTC系統(tǒng)運行正常也無法阻止相撞事故

線路狀態(tài):調(diào)查人員沒有觀察到任何可能導(dǎo)致這次碰撞的軌道狀況

交通控制信號系統(tǒng):信號正常工作,沒有相互沖突的信號

西行列車搭載的PTC系統(tǒng):PTC按照設(shè)計的限制模式運行并不是為了在CP彈簧執(zhí)行停止信號而設(shè)計的

CSX調(diào)度中心:在使用信號系統(tǒng)協(xié)調(diào)列車運行方面調(diào)度活動是適當?shù)?/p>

NTSB得出結(jié)論,以下因素不是導(dǎo)致或促成碰撞的原因:列車乘員經(jīng)驗,東行列車乘員受損,工作時間表,列車的機械狀況,軌道狀況,交通控制信號系統(tǒng),東行列車上的PTC系統(tǒng)失效以及CSX調(diào)度中心的行動

列車操縱和運行

由于PTC系統(tǒng)的重要GPS組件故障,向東行駛的列車機組在PTC系統(tǒng)失效的情況下運行列車.在事故發(fā)生后對調(diào)查人員的采訪中,東行列車乘員表示,CP彈簧的路邊信號表明:列車將從1道轉(zhuǎn)向2道.他們說看到西行列車正在1道上接近CP彈簧并注意到它的頭燈是亮的.東行列車機車乘務(wù)員說,他亮了車頭燈,向西行列車工程師示意把頭燈調(diào)暗但沒有得到回應(yīng).此外列車工作人員報告說,沒有收到來自迎面而來的西行列車的音頻通信.雖然東行列車的乘務(wù)員報告了迎面而來的列車的異常情況但東行列車的乘務(wù)人員沒有理由采取任何行動并停車.東行列車有一個信號指示他們沿著為其列車運動而排列的路線前進.此外由于碰撞發(fā)生在夜間光線不足,無法確定迎面而來的列車的確切位置.根據(jù)東行列車乘務(wù)員的行為NTSB得出結(jié)論:東行列車的機車乘務(wù)員或東行列車的列車長不可能采取任何行動來防止與駛來的列車相撞

列車運行監(jiān)控和圖像記錄器數(shù)據(jù)顯示:西行列車離開俄亥俄州凱里時,PTC系統(tǒng)仍處于限制模式并繼續(xù)西行至CP 彈簧.NTSB一直主張使用PTC系統(tǒng)因為它們有可能防止或顯著減少嚴重的列車碰撞,超速脫軌,侵入既定工作區(qū)域以及通過錯誤位置的道岔進行列車運動,通過提供安全冗余來防止人類性能錯誤.按照設(shè)計當列車接近紅色絕對信號時,如果機車乘務(wù)員沒有采取減速和停車的行動,主動模式下的PTC系統(tǒng)將通過計算列車的安全制動距離并在接近紅色絕對信號時自動停車.根據(jù)這次碰撞的順序NTSB得出結(jié)論:如果西行列車在CP 彈簧接近停車信號時.PTC系統(tǒng)處于主動模式那么事故是可以避免的

西行列車機組人員的第一項任務(wù)是在俄亥俄州的凱里出發(fā).列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:乘務(wù)員在凱里工作了約37min.在這37min內(nèi)機車乘務(wù)員獨自一人在機車司機室.從西行列車離開凱里到撞車時間他也獨自一人在司機室里,又多了24min.因此在碰撞發(fā)生前的1個多小時內(nèi)機車乘務(wù)員獨自負責(zé)列車的運行

在這一小時內(nèi)機車上的運行監(jiān)控顯示:西行列車的速度波動上升到10mph左右然后下降,有時速度接近0.機車乘務(wù)員一邊開車一邊關(guān)掉頭燈,后來他打開機車前燈,在接近CP 彈簧的路邊信號燈時加快了速度.向西行駛的列車繼續(xù)加度朝著路邊信號的方向移動,它繼續(xù)以9mph的速度越過CP 彈簧的紅色信號并于凌晨5:09與東行列車的第6輛貨車相撞.這些行為表明西行列車的機車乘務(wù)員正在經(jīng)歷性能下降

事故發(fā)生6h后聯(lián)邦鐵路局對西行列車的機車乘務(wù)員血液和尿液進行了事故后毒理學(xué)檢測,結(jié)果顯示酒精(分別為0.115和0.113)和非活性大麻代謝物呈陽性.假設(shè)平均消除率為0.015g/L/h,碰撞發(fā)生時西行列車機車乘務(wù)員計算出的BAC大約為0.20.由于這名西行列車的機車乘務(wù)員已經(jīng)值班約8h.他的血液酒精濃度表明他可能在執(zhí)勤期間飲酒并在身體受損的情況下駕駛西行列車.然而調(diào)查無法確定西行列車機車乘務(wù)員系統(tǒng)中的THC是否進一步損害了西行列車的運行

在碰撞發(fā)生的時候(以及藥物測試的時候)西行列車的機車乘務(wù)員在法律上被認為是嚴重受損,不能駕駛機車.此外在碰撞后6h進行的測試中他的BAC是DOT限值的5倍,酒精攝入的損害隨著BAC的增加而增加.當BAC為0.02時一個人的反應(yīng)時間會變長,對環(huán)境的感知會改變,思維會變慢,運動協(xié)調(diào)能力會變差.在49個州酒精濃度在0.08或以上的人在法律上被視為嚴重受損而不能駕駛機車.當BAC高于0.10時反應(yīng)時間延長,對環(huán)境的感知改變,缺乏協(xié)調(diào),思維遲緩,情緒和行為改變.濃度超過0.20時人可能會失憶,斷片和復(fù)視

事故發(fā)生后在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時西行列車列車長表示,他們在一起時西行列車機車乘務(wù)員的行為很正常.然而酒精的影響取決于個人的使用頻率和耐受性,有關(guān)西行列車機車乘務(wù)員先前飲酒史的信息有限.產(chǎn)生耐受性的個體在行為補償和身體功能影響方面可能有所不同并且可能不會表現(xiàn)出明顯的中毒跡象

這位西行的機車乘務(wù)員工作多年,對這片土地的線路很熟悉;然而他的行為與他的經(jīng)驗和技能水平不符.因此NTSB得出結(jié)論:西行列車機車乘務(wù)員在碰撞發(fā)生時因飲酒而受影響

聯(lián)邦鐵路局對西行列車機車乘務(wù)員的血液和尿液進行的事故后毒理學(xué)測試也顯示出非活性大麻代謝物陽性(分別為6.3 ng/mL和32.6 ng/mL)根據(jù)聯(lián)邦法規(guī).機車乘務(wù)員體內(nèi)含有任何數(shù)量的大麻都是非法的,四氫大麻酚(THC)是大麻植物中主要的精神活性物質(zhì).雖然在使用大麻后認知和運動能力通常會出現(xiàn)至少1-2h的缺陷(也有報道稱長達24h)但這種缺陷并不與四氫大麻酚的峰值水平相對應(yīng)

非活性代謝物THCA δ 9-四氫大麻酚9-羧酸(THCA)在給藥后約2-4h達到峰值并在最后一次使用該藥物的幾天至幾周后在尿液中發(fā)現(xiàn).代謝和消除取決于攝入的方式,產(chǎn)品的效力,使用頻率和用戶特征.鑒于四氫大麻酚是一種非活性代謝物,尿液濃度不一定反映最近的使用情況,因此無法確定西行列車機車乘務(wù)員是否在任何特定時間受到大麻的影響.值得注意的是西行列車機車乘務(wù)員的毒理學(xué)報告顯示酒精和大麻都呈陽性,酒精和大麻混合使用產(chǎn)生的效果比單獨使用任何一種藥物都要大.即使是低劑量的大麻與酒精混合也被證明對駕駛性能有更大的影響,因此NTSB得出結(jié)論:盡管事故后的測試顯示西行列車的機車乘務(wù)員存在吸食大麻,但無法確定他使用大麻是否造成了進一步的損害.此外西行列車機車乘務(wù)員在完成凱里側(cè)軌的工作后在運行列車時表現(xiàn)出性能下降,這可以從列車速度波動,頭燈開關(guān)的異常使用以及他未能采取行動在CP 彈簧停止西行列車等方面得到說明

藥物和酒精測試

實施隨機藥物和酒精測試項目的一個主要理由是阻止受監(jiān)管的員工使用降低工作表現(xiàn)的物質(zhì).在通過1991年《綜合運輸雇員測試法》(第102-143號公法)時國會特別指出,對武裝部隊制服人員的測試表明:對濫用酒精和使用非法藥物最有效的威懾是增加測試,特別是隨機測試(NTSB 2008年)事實上葡萄牙一家大型鐵路運輸公司的研究發(fā)現(xiàn):隨機酒精和藥物測試與降低碰撞風(fēng)險以及經(jīng)濟效益有關(guān),2014年的一項文獻綜述指出:一項研究發(fā)現(xiàn),隨機酒精測試減少了交通行業(yè)的致命碰撞但也呼吁進行更嚴格的方法研究以評估藥物測試的功效和效用(Pidd and Roche 2014)從這位西行列車機車乘務(wù)員的行為中可以明顯看出,他沒有被阻止飲酒或使用大麻

事實上在2019年5月聯(lián)邦鐵路局對CSX項目是否符合之前討論的聯(lián)邦鐵路局酒精和毒品法規(guī)的審計中發(fā)現(xiàn)了許多缺陷.例如聯(lián)邦鐵路局發(fā)現(xiàn)CSX在2017年沒有完成強制性的最低數(shù)量的隨機酒精和藥物測試

令人擔(dān)憂的是這名西行列車機車乘務(wù)員已有大約10年沒有接受藥物檢測,這與在同一時間內(nèi)接受3次隨機藥檢的西行列車列車長形成了鮮明對比.盡管隨機測試協(xié)議在短期內(nèi)會導(dǎo)致一些員工比其他人接受更多的測試但從長遠來看,每名員工預(yù)計會接受更均勻分布的測試數(shù)量.對于一名員工來說10年不接受隨機藥物檢測系統(tǒng)的檢測是一段非常長的時間,CSX的藥物和酒精測試項目可能不是隨機實施的.NTSB的結(jié)論是CSX的毒品和酒精測試項目未能阻止西行列車機車乘務(wù)員非法使用大麻和飲酒,這影響了他在執(zhí)勤和操作列車時的表現(xiàn)

盡管聯(lián)邦鐵路局在過去十年中完成了對CSX的多次審計,表面上發(fā)現(xiàn)并解決了多個缺陷但令人不安的發(fā)現(xiàn)是,西行列車的機車乘務(wù)員在這段時間內(nèi)沒有接受藥物測試.如果聯(lián)邦鐵路局進行了充分的審計并對其審計進行了跟蹤,CSX的測試問題就會得到解決,西行列車的機車乘務(wù)員也可能在某個時候接受了測試

然而DOT監(jiān)察長辦公室(OIG)最近的一份報告指出,監(jiān)督弱點限制了FRA對鐵路藥物和酒精檢測計劃的審查,批準和執(zhí)行(DOT OIG 2020)OIG發(fā)現(xiàn),FRA審查并批準了不完整的計劃。OIG發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RA沒有達到其審計目標,缺乏具有關(guān)鍵專業(yè)知識的工作人員.此外OIG發(fā)現(xiàn),FRA在合規(guī)審計期間缺乏跟蹤和跟蹤向鐵路發(fā)放的所有行動項目的程序以核實鐵路采取了建議的行動.OIG表示，F(xiàn)RA可能無法識別重復(fù)的模式,這些模式上升到鐵路的缺陷水平以及整個地區(qū)潛在的全系統(tǒng)安全趨勢

事實上當NTSB聯(lián)系FRA,了解其在2016年對CSX進行審計后采取的行動時FRA表示:后續(xù)審查特別關(guān)注隨機選擇過程……揭示了他們項目的總體合規(guī)性.不幸的是后續(xù)行動沒有以檢查報告或?qū)徲媹蟾娴男问接涗浵聛怼币虼薋RA顯然沒有一個正式的計劃來跟蹤CSX對其隨機選擇過程的糾正,這與OIG的分析一致并建議進行獨立審查.DOT頒布法規(guī)以阻止交通系統(tǒng)中的酒精和非法藥物濫用,NTSB的結(jié)論是鑒于FRA對CSX隨機藥物和酒精測試項目的審計中記錄的缺陷,這次碰撞的情況以及OIG對FRA審計過程的擔(dān)憂,有必要對CSX獨立于FRA的測試系統(tǒng)進行審計.因此NTSB建議DOT要求美國交通部監(jiān)察長辦公室對CSX的藥物和酒精測試項目進行審計,以確定允許受監(jiān)管員工在不接受隨機藥物測試的情況下延長操作時間的情況.NTSB還建議在完成這項檢查后,DOT在CSX執(zhí)行藥物和酒精測試方案以及在FRA審計CSX時向其提出任何必要的建議.最后NTSB建議:如有必要DOT應(yīng)吸取教訓(xùn)廣泛加強鐵路藥物和酒精檢測方案以防止類似情況在其他鐵路上發(fā)生

向內(nèi)和向外圖像記錄儀

事故發(fā)生后,在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時這位西行列車機車乘務(wù)員無法回憶起導(dǎo)致碰撞的幾起事件.機車駕司機室內(nèi)的音頻和圖像記錄器將提供重要信息幫助調(diào)查人員了解這次碰撞中發(fā)生了什么,鐵路管理部門在執(zhí)行全系統(tǒng)性能監(jiān)測項目時使用向內(nèi)的音頻和圖像記錄器數(shù)據(jù)也可能阻止列車乘務(wù)員在執(zhí)勤時使用有害物質(zhì)

由于聯(lián)邦鐵路局沒有要求貨運機車安裝面向內(nèi)的攝像頭,因此NTSB無法確定從俄亥俄州哥倫布開往俄亥俄州凱里的西行列車上的工作人員在操作時的行為,無法確定單獨在機車駕駛室中操作的西行列車機車乘務(wù)員的行為也無法確定導(dǎo)致碰撞的事件.這次碰撞再次證明了車內(nèi)錄音設(shè)備的必要性以更好地了解并從而防止可能奪去機組人員,乘客和公眾生命的嚴重鐵路碰撞

2008年9月12日,一輛Metrolink客運列車和一輛聯(lián)合太平洋鐵路貨運列車在加州查茨沃斯市發(fā)生正面沖突.NTSB在調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)了類似的問題,NTSB無法確定地鐵工程師的行為導(dǎo)致了碰撞,在發(fā)現(xiàn)列車機車乘務(wù)員在之前的行程中有一些非法活動后NTSB確定地鐵公司沒有辦法監(jiān)控列車工程師的活動以確保其適當?shù)男袨?查茨沃斯事故共造成25人死亡,102人受傷.這凸顯了了解事故發(fā)生前乘務(wù)員活動的重要性,根據(jù)調(diào)查結(jié)果,2010年2月23日NTSB向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了安全建議R-10-1和-2:要求在所有控制機車駕駛室和駕駛室車廂操作艙內(nèi)安裝防碰撞和防火的向內(nèi)和向外音頻和圖像記錄器,能夠提供錄音以驗證列車乘務(wù)人員的行動是否符合對安全和列車狀況至關(guān)重要的規(guī)則和程序這些設(shè)備應(yīng)具有至少12h的連續(xù)錄音能力,錄音易于查閱,對公開發(fā)布有適當限制,可用于事故調(diào)查或供管理層用于進行效率測試和全系統(tǒng)性能監(jiān)測方案

要求鐵路定期審查和使用駕駛室內(nèi)的音頻和圖像記錄(對公開發(fā)布有適當限制)以及其他性能數(shù)據(jù),以驗證乘務(wù)員的行動符合對安全至關(guān)重要的規(guī)則和程序

在對2012年6月24日發(fā)生在俄克拉何馬州古德威爾的碰撞事故進行調(diào)查期間,NTSB對所有I級鐵路提出了以下安全建議:

在所有控制機車司機室和司機室控制車操作艙內(nèi)安裝防碰撞和防火的向內(nèi)和向外的音頻和圖像錄音機,設(shè)備應(yīng)具有至少12h連續(xù)記錄能力

為了響應(yīng)安全建議R-13-26,,CSX在大約1800臺機車中為696輛配備了能夠遠程加密下載的向內(nèi)攝像頭,CSX對安全建議R-13-26的響應(yīng)被分類為開放可接受響應(yīng).CSX審查向內(nèi)的錄音:

審查收到的活動警報如在行駛的機車上使用手機,機車乘務(wù)員或列車長誘導(dǎo)的列車空氣制動緊急應(yīng)用.PTC強制執(zhí)行以及攝像機鏡頭的任何障礙物

在CSX機車上對CSX機組人員進行具體的操作/效率測試,隨機回顧向內(nèi)的圖像記錄用于操作/效率測試目的

調(diào)查涉及車輛交通的平行線意外等事故

CSX通知調(diào)查人員,2019年使用向內(nèi)記錄儀進行了312次安全/操作測試審查.截至2020年7月CSX已經(jīng)進行了849次安全/操作測試審查

作為對安全建議R-10-1和2的回應(yīng),聯(lián)邦鐵路局在2015年5月28日的鐵路安全咨詢委員會(RSAC)會議上宣布由于缺乏RSAC的共識建議,聯(lián)邦鐵路局正在進行擬議規(guī)則制定通知(NPRM)以解決貨運和客運鐵路強制安裝機車記錄設(shè)備的問題.因此2015年9月29日安全建議R-10-1和-2被歸類為“開放可接受響應(yīng)”聯(lián)邦鐵路局有4年沒有發(fā)布國家災(zāi)害評估報告,2019年7月24日聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了一份名為《旅客列車機車圖像和音頻錄制設(shè)備》的NPRM.建議在客運列車上安裝向內(nèi)和向外的錄音機(聯(lián)邦公報2019,35712)NPRM只是部分響應(yīng)了NTSB的建議,因為它不適用于貨運鐵路

2019年9月16日NTSB在回應(yīng)NPRM時聲明如下:貨物列車和旅客列車在同一條鐵軌上運行,存在發(fā)生事故的風(fēng)險,有可能對公眾造成重大影響.從安全管理系統(tǒng)的角度來看關(guān)于貨運鐵路事故和事件中發(fā)現(xiàn)的安全問題的記錄信息很可能可以告知,減輕或防止可能影響客運鐵路運營的類似安全問題.因此我們認為將擬議的規(guī)則限制在客運鐵路上是短視的,FRA應(yīng)該確?？瓦\和貨運鐵路的安全.此外我們堅定地認為,鐵路已經(jīng)自愿安裝的任何此類設(shè)備,無論是在貨運列車上還是在客運列車上,都應(yīng)該被要求滿足最終規(guī)則中的最低標準

在這些建議發(fā)布后的六次重申中,有五次涉及貨運列車的碰撞

雖然NPRM解決了客運鐵路對內(nèi)向和外向記錄器的需求但它沒有解決貨運鐵路的問題《固定美國地面運輸法》(PL 114-94)第11411條,現(xiàn)在是美國法典20168第49條,要求向公眾提供定期城際鐵路客運或通勤鐵路客運運輸?shù)蔫F路在客運列車的所有司機室和司機室控制車操作隔間安裝內(nèi)向和外向的圖像記錄設(shè)備.然而該法律并沒有要求貨運鐵路安裝此類設(shè)備《美國法典》第49章(20103)賦予運輸部長廣泛的權(quán)力,“為鐵路安全的每個領(lǐng)域制定法規(guī)和發(fā)布命令”NTSB的結(jié)論是,內(nèi)向和外向記錄儀可以提高事故和事件調(diào)查的質(zhì)量并為鐵路管理部門提供積極主動的機會以核實列車乘務(wù)員的行動是否符合安全規(guī)則和程序.因此NTSB重申了FRA的安全建議R-10-1和-2.因為在這些建議發(fā)布以來的10年里,FRA開始只處理客運鐵路,而不是貨運鐵路,安全建議R-10-1和2被歸類為”開放-不可接受的回應(yīng)”

PTC地區(qū)的鐵路改道作業(yè)

CSX的操作規(guī)則要求PTC系統(tǒng)在完成切換活動后更新列車組成更改,并在列車開始在主軌道上運行之前切換到活動模式.危害控制層次是一種用于安全管理的方法以最大限度地減少或消除危害并消除或降低傷害風(fēng)險(疾病控制和預(yù)防中心2020年)它是一種被廣泛接受的方法,應(yīng)用范圍從可能對生命,財產(chǎn)和環(huán)境造成災(zāi)難性后果的高度危險過程,到在使用便攜式手動工具時防止受傷.在減輕已查明的危害的控制方法層次中行政控制不如其他減輕危害活動有效行政控制與現(xiàn)有政策,工作慣例和其他規(guī)則一起使用CSX通過發(fā)布修訂的公告對其PTC交換操作進行了更改(CSX 2019) 列車工作人員在啟動PTC主動模式以外的任何操作模式時,如PTC限制模式都必須進行安全簡報.修訂后的PTC公告是一種行政控制以減輕在主要軌道上以PTC限制模式運營帶來的風(fēng)險

在控制方法的層次結(jié)構(gòu)中,降低風(fēng)險的一個更有效的方法是實施工程控制.工程控制比行政控制更受歡迎,因為工程控制的目的是在事故發(fā)生之前消除或減少危險

由4條I級鐵路(CSX,BNSF,NS和UP)組成的互操作列車控制應(yīng)用委員會(ITC)正在開發(fā)這樣一種工程控制以解決與PTC在主動模式和受限模式之間切換相關(guān)的風(fēng)險.ITC使用美國鐵路協(xié)會(AAR) PTC設(shè)計標準協(xié)調(diào)PTC互操作性規(guī)范和技術(shù)協(xié)議,通過這個鐵路行業(yè)委員會,CSX官員正在開發(fā)針對PTC限制模式的軟件更改.這些變化將集中在承認在受限模式下繼續(xù)移動,ITC正在建立一個基于時間和/或距離的閾值,然后機車乘務(wù)員將收到顯示“確認繼續(xù)在受限模式下移動”的提示

如果機車乘務(wù)員沒有響應(yīng)提示,系統(tǒng)將自動啟動懲罰制動

ITC正在考慮的軟件更改仍在開發(fā)中,旨在解決PTC限制模式的限制.在PTC限制模式下的操作將被限制在一個時間和/或距離閾值內(nèi)然后要求機車乘務(wù)員確認繼續(xù)在PTC限制模式下運行的提示.CSX預(yù)計將在2020年第四季度之前對I-ETMS進行軟件更改,NTSB得出結(jié)論:49 CFR 236.1005 (f)中規(guī)定的管理控制在使用受限模式功能的PTC系統(tǒng)的地區(qū)不足以防止列車碰撞.因此NTSB建議聯(lián)邦鐵路局審查互操作列車控制應(yīng)用委員會正在開發(fā)的關(guān)于PTC受限模式的軟件變更并修訂《聯(lián)邦法規(guī)》第49章第236部分,要求鐵路公司修改其PTC系統(tǒng)以實施自動限制在主要軌道上使用受限模式的工程控制.在干線軌道上,在這些情況下PTC必須切換到限制模式.在限制模式下列車的安全運行完全依賴于列車乘務(wù)員是否遵守鐵路的限制速度要求

NTSB得出結(jié)論:充分的培訓(xùn)和管理監(jiān)督對于確保正確遵守在受限模式下安全操作PTC系統(tǒng)的規(guī)則和程序至關(guān)重要.因此NTSB建議AAR,美國短線和地方鐵路協(xié)會,Amtrak,阿拉斯加地方鐵路,美國公共交通協(xié)會(APTA)通知其成員此次碰撞的情況并要求他們對與限制速度操作有關(guān)的培訓(xùn)和管理監(jiān)督計劃進行審查,以確定培訓(xùn)改進的機會并實施適當?shù)木徑獯胧?/p>

此外根據(jù)調(diào)查過程中收集到的信息,NTSB得出結(jié)論:CSX的PTC培訓(xùn)計劃沒有特別強調(diào)使用限制模式特別是限制信號方面的執(zhí)行限制,侵入已建立的工作區(qū)域以及通過線路不正確的道岔.因此NTSB建議CSX審查和修改其培訓(xùn)計劃以確保員工能夠適當?shù)貏偃蜳TC包括限制模式

調(diào)查結(jié)果

1.東行列車乘務(wù)人員的經(jīng)驗損傷,工作時間表,列車機械狀況,軌道狀況,交通控制信號系統(tǒng),東行列車的正列車控制系統(tǒng)失靈,CSX運輸調(diào)度中心的錯誤行動不是本次事故的因素

2. 東行列車機車乘務(wù)員或列車長無法采取任何行動來防止與迎面而來的列車相撞

3.如果西行列車接近控制點彈簧的停止信號時,列車的積極控制系統(tǒng)處于主動模式,那么這次碰撞本可以避免

4. 碰撞發(fā)生時西行列車的機車乘務(wù)員因飲酒而身體受損

5. 雖然事故后的檢測顯示,西行列車的機車乘務(wù)員體內(nèi)存在大麻但無法確定他使用大麻是否造成了進一步的損傷

6. 西行列車機車乘務(wù)員在完成凱里側(cè)線的工作后在操作列車時表現(xiàn)出性能下降,表現(xiàn)為列車速度波動,機車頭燈開關(guān)使用異常以及未能在控制點彈簧處采取行動阻止西行列車

7. CSX鐵路公司的藥物和酒精測試項目未能阻止西行列車機車乘務(wù)員非法使用大麻和飲酒,這損害了他在值班和操作列車時的表現(xiàn)

8. 鑒于聯(lián)邦鐵路管理局對CSX運輸隨機藥物和酒精測試項目的審計中記錄的缺陷,這次碰撞的情況以及美國運輸部監(jiān)察長辦公室對聯(lián)邦鐵路管理局審計過程的擔(dān)憂,有必要對CSX運輸?shù)臏y試系統(tǒng)進行獨立于聯(lián)邦鐵路管理局的審計

9. 向內(nèi)和向外的記錄儀可以提高事故和事件調(diào)查的質(zhì)量并為鐵路管理部門提供主動步驟的機會,以核實列車乘務(wù)員的行動是否符合安全規(guī)則和程序

10. 聯(lián)邦法規(guī)236.1005 (f)標題49代碼中規(guī)定的行政控制在使用受限模式功能的正列控制系統(tǒng)的地區(qū)不足以防止車對車碰撞

11. 充分的培訓(xùn)和管理監(jiān)督對于確保正確遵守在受限模式下安全運行列車控制系統(tǒng)的規(guī)則和程序至關(guān)重要

12. 基于本次調(diào)查過程中收集的信息,CSX的列車積極控制培訓(xùn)計劃并沒有特別強調(diào)限制模式的使用,具體到其限制信號方面的執(zhí)行,侵入已建立的工作區(qū)域以及通過不正確排列的道岔

可能的原因

NTSB認定,本次事故可能的原因是西行列車機車乘務(wù)員由于酒精作用造成的損傷,未能響應(yīng)要求他在斯普林斯控制點前減速和停車的信號指示.正面列車控制系統(tǒng)的設(shè)計導(dǎo)致了這次碰撞,該系統(tǒng)允許在干線上以限制模式繼續(xù)運行

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出了以下建議:

致美國運輸部:

1. 要求美國運輸部監(jiān)察長對CSX鐵路公司的毒品和酒精測試項目進行審計以確定允許受監(jiān)管員工在不接受隨機藥物測試的情況下延長工作時間的情況

2. 在完成這項檢查后,向CSX實施藥物和酒精測試計劃以及聯(lián)邦鐵路管理局對CSX的審計提出任何必要的建議

3.如有必要應(yīng)用所學(xué)到的經(jīng)驗教訓(xùn),廣泛實施鐵路毒品和酒精檢測協(xié)議的改進以防止類似的情況在其他鐵路上發(fā)生

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

4. 審查互操作列車控制應(yīng)用委員會正在開發(fā)的關(guān)于列車正控受限模式的軟件變更并修訂《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第236部分要求鐵路修改其列車正控系統(tǒng),以實施自動限制在主要軌道上使用受限模式的工程控制

致美國鐵路協(xié)會,美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會,Amtrak,阿拉斯加地方鐵路和美國公共交通協(xié)會:

5. 將此次事故告知你們的成員并要求他們對在受限模式下運行列車控制系統(tǒng)的地區(qū)進行限速操作的培訓(xùn)和管理監(jiān)督計劃進行審查,以確定改進培訓(xùn)的機會并實施適當?shù)木徑獯胧?/p>

致CSX鐵路公司:

6. 檢查和修改你的培訓(xùn)計劃以確保員工在積極的培訓(xùn)控制(包括限制模式)上有適當?shù)馁Y格

在本報告中重申并分類的先前發(fā)布的建議

根據(jù)此次調(diào)查結(jié)果,NTSB重申并分類了以下安全建議:

致美國聯(lián)邦鐵路局:

要求在所有控制機車司機室內(nèi)安裝防碰撞和防火的向內(nèi)和向外的音頻和圖像記錄器,能夠提供錄音以驗證列車乘務(wù)人員的行動是否符合對安全和列車狀況至關(guān)重要的規(guī)則和程序.這些設(shè)備應(yīng)具有至少12h的連續(xù)錄音能力,其錄音易于查閱并對公開發(fā)布有適當限制可用于事故調(diào)查或管理部門用于進行效率測試和全系統(tǒng)性能監(jiān)測項目.本建議在第2.3節(jié)中被歸類為“開放-不可接受的應(yīng)答”

要求鐵路定期審查和使用駕駛室內(nèi)的音頻和圖像記錄(對公開發(fā)布有適當限制)，并結(jié)合其他性能數(shù)據(jù)，以驗證列車乘務(wù)人員的行動符合對安全至關(guān)重要的規(guī)則和程序

本建議在第2.3節(jié)中被歸類為“開放-不可接受的應(yīng)答”

事故調(diào)查人員

發(fā)布時間:2020年9月15日