骨髓增生性疾病

紅細胞增生-真性紅細胞增多癥；粒細胞增生-慢性粒細胞白血??；巨核細胞增生-原發(fā)性血小板增多癥；原纖維細胞和成骨細胞增生-原發(fā)性骨髓纖維化；骨髓進行的是有效造血；

一種細胞增生為主，常伴有其他細胞增生；各種增生之間可能互相轉化；細胞增生也可以發(fā)生于肝脾淋巴結等髓外組織；

真性紅細胞增多癥

病理：

患者全身皮膚和粘膜充血、血管充盈、可有出血和血栓；

臨床表現：

?? 早期可無癥狀而偶爾查血常規(guī)發(fā)現，Hct>60%時血液粘度明顯增加而有癥狀；

皮膚粘膜-皮膚深紅色、結膜類似結膜炎樣充血、搔癢（熱水澡后加重）；

高血壓

肝脾腫大；

神經系統(tǒng)-頭痛、頭暈、耳鳴、眩暈；

出血和血栓-血栓由于血粘度增高，比較多見，出血較少；

輔助檢查：

血液：

RBC-Hb男性>180g/L 女性>170g/L，Hct 60-80%較多，由于鐵相對不足導致小細胞低色素的紅細胞；EPO 不高可鑒別繼發(fā)性真紅；

WBC增加，NAP活性顯著增加（繼發(fā)真紅的NAP多正常）；

血小板增加；

放射性核素測定血容量增加（由于紅細胞容量增加），血液粘度增加；

骨髓：

3系顯著增生，尤其是紅系，貯存鐵減少；

血液生化：

血氧飽和度正常（可鑒別繼發(fā)真紅）、尿酸增加、血清鐵降低、EPO減少、VB12和VB12結合力增加；

診斷標準：

??? 3條主要標準；前2條主要標準+任意2條次要標準；

主要標準：

放射性核素測定紅細胞容量增加（男>36ml/kg 女>32ml/kg）；

動脈血氧飽和度>92%；

脾大；

次要標準：
??? 白細胞增加>12；NAP活性增加；血小板增加>400；VB12或VB12結合力增加；

鑒別診斷：

假性紅細胞增多-血容量減少，導致濃縮；

繼發(fā)性紅細胞增多-慢性缺氧導致的，或腫瘤異常分泌EPO（如腎癌），骨髓紅系增生或正常、無白細胞和血小板增加、NAP活性正常、EPO增加、細胞外鐵和血清鐵正常、無脾大；

CML-脾大+粒細胞增多有類似之處，但CML Ph染色體和融合基因陽性，NAP積分降低，PV正好相反；

MF-主要靠骨髓活檢，PV髓外造血明顯，晚期才合并骨髓纖維化而且范圍小、程度輕；

治療：

放血療法：

每2-3天放血200-400ml，目標是RBC<6×109/L、Hct<0.5；年輕人可單純放血，老年人易并發(fā)血栓，要同時補充等容積的血漿；

化學治療：

通過抑制骨髓增殖起到治療作用；

羥基尿、馬利蘭；

??? 32P選擇性內照射；

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原發(fā)性血小板增多癥

為骨髓巨核系惡性增殖性疾病，又稱為出血性血小板增多癥，伴出血及血栓形成，脾大常見；

臨床表現：

出血-多為首發(fā)表現，因此就診而發(fā)現本病，由于血小板功能缺陷；

血栓和栓塞-肝脾靜脈、腸系膜靜脈、下肢靜脈、顱內動脈、肢端動脈血栓，下肢血栓可能導致肺栓塞；

脾大-切脾要謹慎，可能進一步提高plt；

輔助檢查：

血象-血小板1000-3000×109/L，可見巨型血小板，偶見巨核細胞碎片；對腎上腺素反應消失是特征表現；

骨髓象-各系增生明顯，巨核細胞增生為主；

診斷：

臨床表現與本病符合（出血、血栓、脾大），血小板>1000×109/L，除外繼發(fā)性血小板增多（炎癥、腫瘤、切脾后、手術創(chuàng)傷、藥物等）、真紅、慢性粒細胞白血病，可以診斷；

繼發(fā)性血小板增多-一過性、plt<1000、血小板功能正常、無脾大、無血栓和出血傾向；

治療：

32P口服或靜脈注射；

控制出血和血栓-阿司匹林（出血多繼發(fā)于血栓形成）、抗凝；

化療降低血小板數量-羥基脲、白消安；

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原發(fā)性骨髓纖維化

原因不明的骨髓彌漫性纖維組織增生，常有髓外造血，主要在脾，其次在肝和淋巴結，外周血出現幼稚和異形紅細胞（淚滴樣紅細胞）和骨質硬化，骨髓常干抽，活檢證實纖維組織增生是其特點；

病理：

??? 骨髓纖維化、肝脾和淋巴結的髓外造血；

臨床表現：

主要癥狀是乏力（由于貧血）和脾大導致的壓迫癥狀，巨脾是特征，質地堅硬、表面光滑、無觸痛；

輔助檢查：

血象：

正細胞常色素性貧血，DC可見淚滴樣紅細胞、異形紅細胞、有核紅細胞，白細胞增高、外周血可見幼稚粒細胞<15%、NAP活性增加、無Ph染色體；

血小板可增加；

骨髓：

干抽，活檢示非均一一致的纖維組織增生；

骨髓干抽-提示AA、MF、AML；

其他：

肝脾穿刺-三系均增生，類似骨穿刺涂片；

X線-骨質硬化，骨密度增加；

99mTc顯象-肝脾大量聚集而軀干骨和四肢骨近端不顯影；

血尿酸增加；

診斷：

必要條件-骨髓活檢發(fā)現纖維組織增生；

次要條件-貧血（外周血可見幼稚粒細胞和有核紅細胞）、巨脾、骨髓干抽、肝脾淋巴結活檢見造血灶；

必要條件+2次要條件；

鑒別診斷：

??? CML-MF早期骨髓增生活躍、巨脾、外周血有幼稚粒細胞，但CML脾大時WBC>50、血中幼稚粒細胞比例更高、NAP降低、無淚滴樣紅細胞、骨髓無干抽、pH染色體(-)；

再障-MF晚期3系降低時需要和AA鑒別，但AA無脾大、血DC無幼紅幼粒細胞、骨髓可增生但無巨核細胞和纖維組織增生；

重要的是鑒別是否為繼發(fā)MF-PV、CML、AML、NHL、HD等最終可導致MF，腫瘤骨髓轉移，結締組織病，慢性感染（播散性結核），化學毒物和電離輻射后；

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治療：

無特異治療，對于出現癥狀和血象改變者可采用下列治療；

化療-馬利蘭、羥基脲用于脾進行性腫大；

雄激素-因骨髓衰竭而貧血者；

切脾要慎重-否則肝代償造血而腫大；

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