隨著我國近年來經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和群眾生活水平的不斷提高，居民的醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)一步擴(kuò)大，醫(yī)療費(fèi)用迅速增長，對(duì)我國醫(yī)療服務(wù)的供給和基本醫(yī)保基金的收支平衡帶來了重大挑戰(zhàn)。在商業(yè)健康保險(xiǎn)亟待通過尋找新的突破口以更好保障國民健康的背景下，惠民保應(yīng)運(yùn)而生且蓬勃發(fā)展，自2015年深圳首創(chuàng)后，截至2022年12月底，惠民保累計(jì)保費(fèi)規(guī)模約320億元，總參保人次已達(dá)2.98億，覆蓋全國29個(gè)省級(jí)行政區(qū)。

惠民保作為社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)兩類不同屬性險(xiǎn)種融合創(chuàng)新的定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，其定位是在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后提供補(bǔ)充保障，主要目的是減輕居民的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，因此本質(zhì)上惠民保是我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充保險(xiǎn)。其能夠在獲得各地政府支持和引導(dǎo)、指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，依托保險(xiǎn)公司和相關(guān)平臺(tái)的商業(yè)化模式進(jìn)行運(yùn)作，同時(shí)發(fā)揮政府和市場的優(yōu)勢(shì)，夯實(shí)我國多層次醫(yī)療保障體系，以較低的成本和較廣的覆蓋進(jìn)一步滿足居民在醫(yī)療保障方面的需求，契合《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用”的政策要求。

目前，市場上的惠民保產(chǎn)品的保障責(zé)任主要分為醫(yī)保目錄內(nèi)住院自付費(fèi)用保障責(zé)任，醫(yī)保目錄外住院自費(fèi)費(fèi)用保障責(zé)任與特定藥品費(fèi)用保障責(zé)任，在最初的參保門檻低、價(jià)格親民、保障全面的特點(diǎn)之上又有了新的改進(jìn)，比如允許使用個(gè)人賬戶余額為本人或直系親屬購買產(chǎn)品，允許線上繳費(fèi)，進(jìn)行一站式結(jié)算、特藥直付理賠等。其中，“龍江惠民保”作為黑龍江面向全省基本醫(yī)保參保人的惠民保產(chǎn)品，比較具有代表性。

“龍江惠民?！睕]有年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類別限制，支持職工醫(yī)保個(gè)賬余額為本人及直系親屬支付保費(fèi)，并采用“省內(nèi)一站式結(jié)算+省外異地公眾號(hào)理賠”的理賠方式，全省共611家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“一站式結(jié)算”服務(wù)。

與此同時(shí)，我們注意到，自從該產(chǎn)品上線以來，取得了較好的市場效應(yīng)。

一是參保率較高，截至參保結(jié)束，“龍江惠民?！眳⒈Ｈ藬?shù)達(dá)到513.26萬人，參保率高達(dá)17.73%，位列全國省級(jí)同類項(xiàng)目首位。

二是一站式結(jié)算理賠效果好，自保障期開始后的第一個(gè)季度，賠付額共計(jì)1.22億元，其中通過一站式結(jié)算的案件賠付額占比超過94%，共為16697位參保人減輕了1.15億元的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，平均每位參保人6907.64元，并且產(chǎn)品對(duì)既往癥人群非常友好，在一站式結(jié)算理賠案件中將近48%為既往癥人群案件。

三是切實(shí)減輕了參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，市場口碑較好。在該產(chǎn)品所有案件中，最高賠付金額高達(dá)31.68萬元，該出險(xiǎn)人醫(yī)療總費(fèi)用88.77萬元，由于醫(yī)保目錄外費(fèi)用較高，醫(yī)保報(bào)銷36%,“龍江惠民保”報(bào)銷36%，個(gè)人僅承擔(dān)28%的費(fèi)用。

與此同時(shí)，我們看到公開媒體報(bào)道，哈爾濱市方正縣70歲的王先生患淋巴瘤后住院治療總費(fèi)用3.1萬元，經(jīng)基本醫(yī)保和“龍江惠民?！备髯詧?bào)銷1.2萬元后僅需承擔(dān)7000元費(fèi)用，經(jīng)回訪，王先生對(duì)“龍江惠民保”給予了充分肯定與感謝——“感謝惠民保，也感謝政府的惠民政策，對(duì)于需要長期治療的家庭來說，“龍江惠民?！贝_實(shí)能減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！?br/>

可以說，經(jīng)過三年多快速發(fā)展，包括“龍江惠民?！痹趦?nèi)的各地惠民保產(chǎn)品經(jīng)過迭代、升級(jí)，已經(jīng)逐步獲得社會(huì)認(rèn)可和信賴。

未來惠民保的發(fā)展可以從多方面努力，首先在政府層面，為了進(jìn)一步提高惠民保的可及性和可持續(xù)性，增強(qiáng)群眾的投保和續(xù)保意愿，醫(yī)保局、稅務(wù)局和財(cái)政局等政府相關(guān)部門可以探索多元化籌資模式，比如出臺(tái)政策文件允許使用基本醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為本人和家庭成員繳費(fèi)；鼓勵(lì)企業(yè)、事業(yè)單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為其職工和居民購買惠民保，對(duì)相應(yīng)支出給予一定的稅收優(yōu)惠；對(duì)特殊困難群體進(jìn)行參保補(bǔ)貼等等。同時(shí)提升數(shù)據(jù)開放與共享水平，加強(qiáng)針對(duì)性監(jiān)督管理，推動(dòng)優(yōu)勢(shì)資源整合。

在企業(yè)層面，保險(xiǎn)公司應(yīng)該嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和共保協(xié)議，避免盲目跟風(fēng)；結(jié)合項(xiàng)目運(yùn)營情況，合理設(shè)置產(chǎn)品保障責(zé)任，以財(cái)務(wù)可持續(xù)性為前提，平衡公平性和實(shí)用性；升級(jí)增值服務(wù)，引入健康管理，提升參保人獲得感；探索允許新市民投保，增強(qiáng)規(guī)模效應(yīng)；積極與第三方運(yùn)營服務(wù)商合作，應(yīng)用科技優(yōu)化產(chǎn)品體驗(yàn)等。

文章來源：人民網(wǎng)+，作者：朱銘來，系南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、金融學(xué)院養(yǎng)老與健康保障研究所所長、教授、博士生導(dǎo)師

圓心科技旗下圓心惠保長期致力于惠民保險(xiǎn)、特藥保險(xiǎn)等惠民健康保障領(lǐng)域的探索，持續(xù)深化“保險(xiǎn)+科技”創(chuàng)新服務(wù)模式，并憑借技術(shù)創(chuàng)新與專業(yè)服務(wù)能力，協(xié)助保司推出多款現(xiàn)象級(jí)惠民保障產(chǎn)品。截至2022年底，圓心惠保累計(jì)為159家保險(xiǎn)公司及8家再保險(xiǎn)公司提供服務(wù)，與保險(xiǎn)公司合作推出了40余款新特藥保險(xiǎn)產(chǎn)品，協(xié)助在超過100個(gè)城市推出普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)，并分銷合計(jì)41項(xiàng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，共管理3290萬份保單。