心包的生理功能：

深吸氣時，胸腔和心包腔的負壓增大，腔靜脈回流的血液增多，舒張期末右心室體積增大；同時肺血管由于負壓增加保留更多的血液，回到左心的血液就減少，左心排血就減少，收縮壓降低；此時室間隔向左偏；

左心衰時心室擴大，由于直接擠壓右心室，可以使右心衰的表現(xiàn)提前出現(xiàn)，此時室間隔右偏；

病理生理：

心包填塞：

心包腔壓力由正常的負壓變?yōu)檎龎海?/span>

對舒張的影響-心室全部舒張期壓力升高，舒張末容積變小，尤其是右心室由于肌肉薄，受影響更大；

對收縮的影響-舒張末容積減小導(dǎo)致射血減少，只能通過提高HR代償；

奇脈-左心室被心包+右室同時擠壓，導(dǎo)致主動脈收縮壓降低；

心包縮窄：

對舒張的影響只發(fā)生在舒張期的后2/3，胸腔的壓力不能通過纖維化的心包傳遞，所以奇脈不明顯；

長期縮窄導(dǎo)致心肌萎縮，也能影響收縮功能；

??? 急性心包炎

病理改變：

急性期心包內(nèi)尚無明顯的液體聚集，是纖維蛋白性心包炎；隨后如果液體增加就轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎（>100ml為心包積液）；積液可于幾周-幾月內(nèi)吸收，可伴隨發(fā)生心包壁層和臟層的粘連，嚴重者心包腔閉塞形成縮窄性心包炎；

短時間內(nèi)液體大量積聚可引起心臟壓塞；

臨床表現(xiàn)：

纖維蛋白性心包炎（早期）：

心前區(qū)疼痛-性質(zhì)尖銳，咳嗽、深呼吸、變動體位時加重；可放射到頸部、左肩、左臂；有時與心梗的疼痛類似；

心包摩擦音-胸骨左緣3、4肋間最明顯；身體前傾、深吸氣、加壓更易聽到；

滲出性心包炎：呼吸困難、Ewart征、心界擴大、靜脈淤血、心包叩擊征

呼吸困難是最突出的癥狀-呼吸淺快、發(fā)紺，與肺直接受壓和肺淤血有關(guān)；

體征-心尖搏動弱(濁音界左側(cè))，心臟叩診濁音界向兩側(cè)擴大，心音低而遙遠；偶有Ewart征(增大的心臟壓迫左肺下葉，左肩胛骨下叩濁聽診管狀呼吸音)和心包叩擊音；腔靜脈淤血表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等）；

心臟壓塞：滲出性心包炎+脈壓降低、心動過速、吸停脈；

收縮壓降低、舒張壓不變故脈壓降低；明顯心動過速；

奇脈（吸停脈）-吸氣時脈搏減弱或收縮壓降低>10mmHg；吸氣時胸內(nèi)壓降低，大量血液回流入右心室；在心臟總體體積受限的情況下，比如心包積液、胸腔積液、肺氣腫、哮喘等，左心室充盈受限，導(dǎo)致射血減少；

輔助檢查：

CXR-對滲出性心包炎有意義，肺部無明顯充血而心影顯著增大（需要積液>300ml）；可與心衰的心影增大鑒別；

心電圖-ST段弓背向下抬高(aVR的ST段壓低),肢導(dǎo)低電壓（<0.5mv），幾天后ST段恢復(fù)，T波低平或倒置持續(xù)幾月；

超聲心動圖-確診的依據(jù)；

心包穿刺-指征是心臟壓塞和病因未明的滲出性心包炎；

常見心包炎：

化膿性心包炎：

常見病原體為金葡，發(fā)熱、血象高、毒血癥癥狀明顯，常被原發(fā)病的表現(xiàn)掩蓋；敗血癥患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心動過速、血壓降低、頸靜脈怒張要考慮本??；心包穿刺是明確診斷的主要方法；容易發(fā)生縮窄，應(yīng)早期用有效抗生素+心包切開引流；

結(jié)核性心包炎：

發(fā)熱、疲乏、消瘦等全身結(jié)核中毒癥狀，常無身體其他部位結(jié)核灶可見；心前區(qū)疼痛和心包摩擦音少見；容易發(fā)展為縮窄性心包炎；正規(guī)抗結(jié)核治療+少量激素緩解癥狀；

急性非特異性心包炎：

??? 男性青壯年多見，急性發(fā)病，起病前2w多有上呼吸道感染；高熱、劇烈胸痛、心包摩擦音、積液、少有心臟壓塞；血象高、血沉快；

無特異性治療，除外結(jié)核和化膿可用激素改善癥狀，可自行痊愈但可反復(fù)發(fā)生，反復(fù)發(fā)作的可切除心包；

腫瘤性心包炎：

心包腫瘤轉(zhuǎn)移，多繼發(fā)于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血?。恍赝床幻黠@，迅速增長的血性心包積液，尤其伴有心電圖電交替（心臟在大量積液中擺動）；積液中尋找腫瘤細胞有助于確診；

心臟損傷后綜合征：

發(fā)生于心臟手術(shù)、心梗后2w或數(shù)月后，可能是一種過敏反應(yīng)；發(fā)熱、胸痛、干咳、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、白細胞增加、血沉快；自限性疾病，可用糖皮質(zhì)激素對癥緩解癥狀；

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縮窄性心包炎

心臟被致密厚實的纖維化心包所包圍，導(dǎo)致心臟舒張時不能充分擴展，心室舒張期充盈受限；

病因：

繼發(fā)于急性心包炎，常繼發(fā)于結(jié)核性心包炎；其他有化膿性心包炎、非特異性心包炎、手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤；

病理：

??? 急性心包炎滲出吸收后，心包纖維組織增生，臟層和壁層粘連增厚，形成堅硬的瘢痕；心外膜下心肌受累，長期縮窄可導(dǎo)致心肌萎縮，收縮功能降低；

臨床表現(xiàn)：

疲乏無力、心率快、脈搏弱、脈壓降低；（前向血流減少）

勞力性呼吸困難；食欲不振、上腹飽脹；頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、吸氣時頸靜脈怒張更明顯（Kussmaul征）；心包叩擊音-心室充盈突然受阻導(dǎo)致的室壁震動，發(fā)生在S2之后；

輔助檢查：

CXR-心影不增大，心影呈三角形，上腔靜脈增寬，與心包填塞的不同；

ECG-低電壓+T波低平倒置；

超聲心動-診斷價值遠不及心包積液；

右心導(dǎo)管-右心房壓力、右心室舒張末期壓力、肺動脈舒張期壓力、肺毛細血管壓力均升高且在同一高水平；

鑒別診斷：

心衰-

肝硬化-

限制性心肌病-

治療：早期行心包切除術(shù)；

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