多經(jīng)典的歌后，一霎眼已走。

纏綿著青蔥的山丘，轉(zhuǎn)眼變蟻丘。

這個剎那宇宙，拒絕永久。

世事無常還是未看夠，還未看透。

——陳奕迅《夕陽無限好》

最近，又有一位天后離我們遠去了，她的名字叫李玟。

伴隨著李玟的離世，以『抑郁癥』為標題的報道如潮涌般出現(xiàn)，再次搶占了大眾的視野。公共媒體上，絕大多數(shù)的篇幅都在積極地科普著抑郁癥的知識：“抑郁的n個常見癥狀”、“抑郁癥最常見的誤區(qū)”、“怎么跟抑郁患者相處”等等，相關(guān)的信息鋪天蓋地。

不過就在事情發(fā)生之后的第二天，著名主持人崔永元卻發(fā)出了一個不一樣的聲音。

“我基本反對心理疾病的原理，拋開精神，人們很自然地接受每個人外表的獨特性，高矮胖瘦而已。為什么每個人的心靈不會是高矮胖瘦呢？”

這句話發(fā)聾振聵。是的啊，為什么輕生本身會被視作一種疾病的表現(xiàn)，而不是一種選擇呢？

思考良久，我決定寫這篇文章。我的初衷并非想要針對抑郁癥進行深入的科普，而是如標題所示，我想來就“精神疾病”存在與否這樣的根本性問題，提出一些我自己的看法。

|?醫(yī)學(xué)的病，如何界定

當我們談及一個“疾病”的的時候，我們指代的，其實是這個名稱背后較為一致的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、行之有效的治療方法，以及相似的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等等。除此以外，某個疾病得以被確定為一個實實在在存在的“實體”，它是可以通過某種方法檢驗的。例如腫瘤的病人可以做手術(shù)將切除的組織送病理，在顯微鏡下確認癌變的存在；臨床上被診斷為胃潰瘍的病人，內(nèi)鏡下可以將潰瘍灶看得清清楚楚。

但是，在我們談到“抑郁”、“精神分裂癥”、“焦慮”等精神疾病的時候，我們卻很難將以上兩點特征代入進這些名稱里面。拿抑郁舉例，它的病因和發(fā)病機制尚未明確，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且目前的治療方法收效不甚理想，患者往往會經(jīng)歷長期服藥、加藥、聯(lián)合用藥或者是換藥的過程。另外，有的患者病程遷延不逾，甚至持續(xù)終生，而有的患者的抑郁為發(fā)作性病程，可能一生只發(fā)作一次。

抑郁等精神疾病也不存在所謂的“金標準”，換言之，我們無法直觀地看到“病之所在”，精神科的診斷主要還是依靠患者及其家屬的描述、醫(yī)生的觀察。無論相關(guān)的量表設(shè)計如何完善，它始終是一種間接的、帶有主觀色彩的反映；相對客觀的近紅外腦血流、功能性頭顱核磁、事件誘發(fā)電位、腦電圖等物理檢查，也不過是從血流信號、電信號方面去側(cè)面推測抑郁癥的嚴重程度。

基于以上兩點，我們?yōu)槭裁床荒軐⑵渥鳛槭且粋€人類物種的多樣性去對待呢？我們的族群里，就不能存在一批所謂的“抑郁人”嗎？這就是崔永元所說的，“心靈上的高矮胖瘦”。

在這里，我們先留一個小小的問號。

臨床上要診斷一個軀體疾病，首先要將散在的、自然的信息搜集起來，構(gòu)筑『綜合征』，例如急性化膿性膽管炎，大概率就有典型的Charcot三聯(lián)征——腹痛、高熱、黃疸。精神病學(xué)仍是在醫(yī)學(xué)的框架內(nèi)，因此它同樣運用了這套邏輯，所不同的是，這些綜合征必須具有『臨床意義』，這是其它臨床科室所不具有的要求，在這里，精神病學(xué)家認定，所謂的臨床意義即“引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害”。

司馬遷《報任安書》中寫道，“文王拘而演《周易》；仲尼厄而作《春秋》；屈原放逐，乃賦《離騷》......《詩》三百篇，大抵圣賢發(fā)憤之所為也”。他本人亦是在生死一念之間決定要“究天人之際，通古今之變，成一家之言”，才不至于一死了之。按照今天的標準，司馬遷悲痛欲絕，大概率是個重度抑郁患者，但從歷史的眼光看，司馬遷向死而生，這才有了后來千古流傳的《史記》。

所以，痛苦就一定具有臨床意義嗎？

其實要質(zhì)疑這個標準，我們大可不用這么遙遠的例子。突然收到家中親人離世消息的游子，難產(chǎn)失去了孩子的孕婦，還有遭遇過地震和戰(zhàn)爭等等災(zāi)難性事件的幸存者，我們?nèi)绾卧u價這些人的痛苦程度是否“病態(tài)”？在我心里，我始終堅信對于這些飛來橫禍，個體的反應(yīng)并沒有所謂的異常，也沒有所謂的診斷可以套用?，F(xiàn)行的診斷標準對此也是抱有相當?shù)闹斏?，美國《疾病診斷與分類手冊》（第五版）在重度抑郁發(fā)作的診斷標準底下，特地注明了上述“重大喪失”的情形，個體亦可能出現(xiàn)類似抑郁發(fā)作的表現(xiàn)，但這種情況下的抑郁發(fā)作應(yīng)該理解為“恰當?shù)摹⒑侠淼摹薄?/p>

但除去這些已經(jīng)被察覺的特殊情形外，真實世界里可能出現(xiàn)的“重大喪失”事件到底意味著什么，每個人的標準也許都是不一樣的。在我的門診經(jīng)歷里，曾有因為家里養(yǎng)了多年的小貓突然生病死去而出現(xiàn)抑郁發(fā)作的患者；近期因為李玟離世的消息，門診里也有數(shù)個作為歌迷的患者，多年來一直很穩(wěn)定、不曾再出現(xiàn)的抑郁情緒突然被點燃的情形。作為精神科醫(yī)生，我們只能通過深入的晤談去了解這些人和事曾經(jīng)在他們生命里扮演過的角色和他們的份量，如果這些人和事足夠重要，無論是小貓小狗還是遠在天邊的偶像，他們的反應(yīng)都應(yīng)該被理解為恰當?shù)?、合理的。但是，又有多少醫(yī)生有時間來進行如此深入的評估呢？

|?心理的病，又真的是病嗎

第二個方面，乃是從心理學(xué)的角度出發(fā)。

人不可能由于疾病帶來任何的獲益，但有的時候，我們似乎能從精神疾病的患者身上觀察到某些由疾病狀態(tài)帶來的“好處”，這使得他們甚至有的時候會告訴大夫，“我不想好起來”。

疾病的獲益性是從心理動力學(xué)的角度去得出的結(jié)論，患者借由“患病行為”來避免更大的傷害，又或是獲得某些利益，這方面最經(jīng)典的例子就是『賠償綜合征』。需要說明的是，這與『裝病』和『詐病』有著本質(zhì)的區(qū)別，此二者是一個帶有強烈目的性的行為，行為的發(fā)出者可以預(yù)期到自己可能獲得的收益；而我在這里引出的“獲益性”現(xiàn)象乃是一種適應(yīng)性行為，個體并非主動投身到這種狀態(tài)中的，他們也不會意識到、不會預(yù)期自己將會取得什么好處。最有說服力的例子就是那些沒有器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體疼痛——患者真真實實地感覺到了疼痛，不是裝的，他們?yōu)榇丝鄲溃庾R層面很想解決這個問題，但由于得了這個“病”，家人對他們的關(guān)心卻多了很多，潛意識里被愛、被關(guān)心的期待得到了滿足，因此他們有可能反而疼得更厲害。

賠償神經(jīng)癥是一種特殊類型的癔癥，常發(fā)生于工傷事故或交通事故之后。由于工傷、外傷、醫(yī)療糾紛、計劃生育手術(shù)等原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)一些軀體癥狀，如果無器質(zhì)性損害，有可能是本型癔癥。經(jīng)過治療，患者身體上的創(chuàng)傷已經(jīng)康復(fù)，但由于在受傷之后獲得了一些意外的照顧和利益，比如可以不上班、生活上受到關(guān)照、經(jīng)濟上得到補償?shù)?，使患者產(chǎn)生一種潛意識，不愿意失掉這些利益。于是便想象著自己的癥狀持續(xù)存在，以致一些輕微的、甚至與原來疾病無關(guān)的癥狀被逐漸放大，久而久之，很容易弄假成真，使這些癥狀被固定下來而且持久存在?！浴栋俣劝倏啤?/span>

我曾經(jīng)見過一個老太太，年輕時非常要強，對自己孩子非常嚴厲，孩子成長的每一步都完美地落入了她的安排之中。在逐漸老去、退休之后，老太太沒法再有太多的權(quán)威去限制孩子的選擇，孩子也逐漸獲得了較好的自主性發(fā)展。后來這位老太太就“病”了，持續(xù)覺得渾身沒力氣，覺得自己大限將至，但是查來查去，身體都挺好的沒有什么問題。她反復(fù)跟自己的孩子說，自己活著時候最大的愿望，就是希望孩子早點結(jié)婚，生個一兒半女延續(xù)香火。她的孩子言聽計從，在一年多的時間里很快就成家了。結(jié)婚之后，每當有什么事情讓老太太不順意了，這些癥狀就又會加重，最重的一次是兒媳婦和她的孩子商量計劃買個房子搬出去，不再和二老一起生活在一個屋檐下。老太太得知此事后，一方面覺得自己不應(yīng)該橫加干涉，死活不開口，一方面又憂心忡忡，一來二去，病得竟然連床都起不了了。這下好了，大家誰都別想離開她的身邊了。

最近，GQ報道根據(jù)訪談實錄，發(fā)表了一篇文章，名為《當一個中產(chǎn)家庭遇到抑郁癥》。文章出來當天，我所在的圈子就引起了一陣討論。針對文章中所描述的兩個家庭，我非常尊敬的一位老師作出了一個非常一針見血的評論，他認為，患者“輕塵” 正借著抑郁癥的名義（也并不是說他沒有），過一種小鎮(zhèn)做題家出身的父母永遠不可能贊同的生活方式。感興趣的小伙伴可以去閱讀一下這篇文章，絕對能讓你有所收獲。

作為第一個來華研究精神疾病的外國人，精神病學(xué)家凱博文在他上個世紀探訪中國時寫下了著作《苦痛和疾病的社會根源》，這本書中有一個擲地有聲的論點：對許多人來說，疾病問題似乎是唯一可以接受（挽回面子）的對于無可奈何的失敗的一個借口；面對失敗造成的個人痛苦，把自己定位在一個病人的角色來應(yīng)對這種痛苦也許比通過在社會和政治上離經(jīng)叛道要安全得多……疾病這一說法對于那些處于絕望的、走投無路的個體來說，能幫助他們獲得一些實際的好處。

綜上所述，有的時候『精神的病』倒也不是那么像『病』了，更多的時候反而像是一種針對某些特定情境演化出來的“適應(yīng)性行為模式”，盡管這樣的狀況造成了個體的痛苦，讓個體面臨功能受損的局面，但從潛意識的層面，患病的確可以“解決”不少問題。

|?被遺棄的診斷、不斷演進的文明

最后，我想淺淺地從社會學(xué)的角度來看一下這個事情。

與軀體疾病不同，當一個個體被診斷精神疾病，例如抑郁（反復(fù)選擇這個例子是因為只有這個診斷普及性最廣，讀者們請諒解）時，其潛臺詞是“環(huán)境是正常的，這個人是不正常的”。那有沒有一種小小的可能，異常并不是這個人，而是這個環(huán)境呢？基于這個“小小的可能”，“治療”在某種程度上是不是也就和“矯正”沒有什么不同呢？

歷史的進程浩浩湯湯，在文明的發(fā)展當中已經(jīng)有許多一度被濫用的精神疾病診斷被永遠丟進了垃圾桶，諸如“自慰精神錯亂”、“同性戀”、“晚發(fā)型妄想病”、“歇斯底里”等等。這一個個被遺棄的診斷名稱無不提示著精神疾病診斷中所隱含的偏見和歧視。

| 寫在最后

我的這篇文章從“生物-心理-社會”三個角度探討了精神疾病的存在性問題，其實并不通俗，也不可能有太好的流傳性，不過我已經(jīng)盡量用簡潔的語言來表達我的想法了?？傊?，最近李玟離世的事件讓我看到了抑郁的醫(yī)療問題有被進一步擴大化的趨勢，我感到非常不安。當社會上的聲音趨于單調(diào)一致的時候，我們所作出的判斷往往是不準確而危險的。

我最后的結(jié)論是，很多時候，我們在治療的不過是“長得很像病”的東西，實際上我們無從證實，也無從證偽。

精神疾病并非不存在，不過在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)下，我們難以把握其診斷的種類和界限。病與非病是一段連續(xù)光譜的兩極，在現(xiàn)有的條件下，精神科醫(yī)生，至少對于我來說，我只能對這段光譜的任意一極作出比較有信心的判斷，而對于其中灰色的漸變區(qū)域，我并沒有那么大的把握。

對于我們不了解的領(lǐng)域，我們應(yīng)該始終保持敬畏之心。