認(rèn)識(shí)兒童遺尿癥

遺尿癥，就是我們通常說(shuō)的「尿床」，是兒童和青少年常見(jiàn)的疾病，如果遺尿不及時(shí)治療，常常會(huì)影響患兒的身心健康，造成社交回避，甚至引起多種精神障礙。

什么是遺尿癥呢？國(guó)際尿控協(xié)會(huì)和國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）1是這樣規(guī)定的，兒童大于 5 歲時(shí)，每月出現(xiàn)尿床且持續(xù) 3 個(gè)月以上，就稱(chēng)之為遺尿癥。這里需要強(qiáng)調(diào)的有三點(diǎn)，一是年齡在五歲以上，二是每個(gè)月至少發(fā)生一次尿床，另一個(gè)是持續(xù)三個(gè)月及以上。

兒童遺尿癥在我國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)

根據(jù)我們?cè)谥袊?guó)進(jìn)行的遺尿癥發(fā)病率調(diào)查，10 年前中國(guó)遺尿癥的發(fā)病率明顯低于歐美國(guó)家，最近的調(diào)查顯示，中國(guó)兒童和青少年夜遺尿癥的發(fā)病率較 10 年前顯著提高，已接近歐美國(guó)家發(fā)病率的水平。目前國(guó)內(nèi) 6-7 歲學(xué)齡兒童遺尿癥發(fā)病率已經(jīng)超過(guò) 10%，直到 18 歲成年仍然有 1%-2% 的青少年存在遺尿癥 2-3。

深入了解遺尿癥的發(fā)生機(jī)制

根據(jù)遺尿癥的病因是否能明確，我們將兒童遺尿癥分為未知病因的原發(fā)性遺尿癥，以及存在明確病因的繼發(fā)性遺尿癥，例如存在神經(jīng)因素、脊髓栓系等等。

無(wú)論原發(fā)性遺尿還是繼發(fā)性遺尿，可以歸納為三方面病理生理機(jī)制。第一個(gè)是大腦覺(jué)醒障礙，遺尿兒童和青少年夜間睡眠比較「沉」，不容易叫醒，也就是通常所說(shuō)的覺(jué)醒障礙；第二個(gè)是夜間尿液產(chǎn)生過(guò)多，正常人夜間腎臟產(chǎn)生的尿液較白天明顯減少，以保證睡眠相對(duì)穩(wěn)定。但是遺尿癥的孩子往往夜間產(chǎn)生的尿液增多以至于超過(guò)膀胱能夠儲(chǔ)存的尿液量。出現(xiàn)夜尿多尿主要是因?yàn)轶w內(nèi)調(diào)節(jié)尿液生成的抗利尿激素的缺乏及晝夜節(jié)律受損；第三個(gè)是膀胱和尿道功能存在問(wèn)題，膀胱在儲(chǔ)尿的時(shí)候是不收縮的，但有些遺尿的孩子夜間入眠后膀胱不自主收縮，伴有尿道括約肌不自主松弛，這樣造成孩子在睡眠過(guò)程中發(fā)生漏尿或者遺尿。

遺尿癥的分類(lèi)分型

原發(fā)性遺尿癥可以根據(jù)癥狀進(jìn)行分型，根據(jù)是否伴隨白天下尿路癥狀將遺尿癥分為單癥狀遺尿和非單癥狀遺尿。單癥狀遺尿癥只有夜間遺尿癥狀，白天基本正常，非單癥狀遺尿癥白天也存在尿頻、尿急等下尿路癥狀。不同類(lèi)型遺尿癥的治療方案及考慮因素是不一樣的，單癥狀遺尿只需要考慮夜間遺尿的治療，非單癥狀遺尿需要將白天尿頻、尿急與夜間遺尿綜合考慮給予治療。還有一種特殊類(lèi)型遺尿稱(chēng)為頑固性遺尿，兒童期治療效果不佳，甚至持續(xù)至成年期，遺尿較為頑固，這類(lèi)病人需要進(jìn)行深入檢查，比如尿動(dòng)力檢查，將膀胱和尿路功能情況評(píng)估清楚，對(duì)綜合治療有極大的幫助。

遺尿癥的診斷

根據(jù)遺尿癥的定義，通過(guò)詳細(xì)具體的問(wèn)診，遺尿癥的診斷并不困難。但遺尿癥的診斷更重要的是病理生理分型以及其他繼發(fā)的病因，問(wèn)診除了要了解夜間和日間的下尿路癥狀情況以外，還要進(jìn)行伴隨癥狀（如便秘、睡眠呼吸暫停綜合征、多動(dòng)癥）、其他病因（糖尿病、脊柱裂）的詳細(xì)問(wèn)診和檢查。根據(jù)問(wèn)診的線(xiàn)索進(jìn)行有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查也是非常有必要的。排尿日記也是必須要進(jìn)行的，根據(jù)連續(xù) 7 個(gè)夜晚及 3-4 個(gè)白天對(duì)飲水、排尿、排便、睡眠等的記錄，進(jìn)行病理生理分型。如果夜間的總尿量（睡覺(jué)后排尿量+晨起第一次排尿量）大于預(yù)期膀胱容量（不同年齡兒童的預(yù)計(jì)膀胱容量）的 130%，那么這類(lèi)病人就是夜間多尿型。如果白天最大一次排尿量小于預(yù)期膀胱容量的 65%，那么就判定為膀胱容量減少型。如果兩者都存在那么就是混合型，兩者都不滿(mǎn)足就是正常型。在一系列的問(wèn)診、檢查、排尿日記之后就可以明確遺尿癥的分型及病因，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。

遺尿癥的治療

遺尿癥什么時(shí)候需要治療？五歲之前的孩子夜里尿床，建議進(jìn)行非藥物性治療，比如把尿訓(xùn)練，夜間叫醒，限制睡前飲水量，調(diào)整行為習(xí)慣等等方法，等待孩子建立排尿-覺(jué)醒神經(jīng)反射。5 歲及以上的患兒，除了進(jìn)行基礎(chǔ)的生活方式改善之外還需要根據(jù)排尿日記的分型進(jìn)行藥物或其他治療。

功能性膀胱容量降低的患兒推薦警鈴療法，睡前將警鈴的導(dǎo)線(xiàn)連到尿不濕、尿布或者內(nèi)褲上，一旦尿床發(fā)生警鈴報(bào)警，孩子就會(huì)醒來(lái)，以此反復(fù)強(qiáng)化排尿-覺(jué)醒反射。一般兩到三個(gè)月后，患兒就可自主覺(jué)醒排尿。因警鈴療法會(huì)影響家長(zhǎng)及患兒睡眠，故依從性較差，療效可達(dá) 70% 以上且復(fù)發(fā)率低。膀胱功能容量降低也見(jiàn)于膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的患者，可以應(yīng)用 M 受體阻滯劑進(jìn)行治療，如奧昔布寧、托特羅定等。

夜間多尿型的患兒需要應(yīng)用去氨加壓素（DDAVP，彌凝）治療，每日睡前 1 小時(shí)服用 2 片（0.2 mg），同時(shí)需要在服藥前一小時(shí)至服藥后 8 小時(shí)限水。療程一般為 3 個(gè)月，如果患兒完全應(yīng)答，可以慢慢的逐漸減量。去氨加壓素（彌凝）的有效率達(dá)到 70%，但有些患兒停藥后，遺尿癥狀會(huì)復(fù)發(fā)，故停藥時(shí)需要注意逐漸減量直至完全停藥，可以大大降低復(fù)發(fā)率。于此同時(shí)還需要加強(qiáng)隨訪并及時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估。

文建國(guó)最后呼吁各位專(zhuān)家、患兒家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)遺尿癥，正確選擇治療路徑和治療方案，遺尿癥的治療基本上都取得好的療效。

附錄：名字解釋

單癥狀性夜遺尿 (monosymptomatic enuresis，MNE) 患兒僅有夜間遺尿，不伴有日間下尿路癥狀

非單癥狀性夜遺尿 (non-monosymptomatic enuresis，NMNE) 患兒不僅有夜間遺尿，還伴有日間下尿路癥狀 (如尿急、尿失禁、排尿費(fèi)力等)

原發(fā)性遺尿癥 (primary nocturnal enuresis，PNE) 自幼遺尿，沒(méi)有 6 個(gè)月以上的不尿床期，并除外器質(zhì)性疾病

繼發(fā)性遺尿癥 (secondary nocturnal enuresis，SNE) 之前已經(jīng)有長(zhǎng)達(dá) 6 個(gè)月或更長(zhǎng)不尿床期后又再次出現(xiàn)尿床

夜間多尿 (nocturnal polyuria，NP) 至少夜間尿量超過(guò)同年齡段兒童預(yù)期膀胱容量的 130%

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥 (overactive bladder，OAB) 是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁

預(yù)期膀胱容量 (expected bladder capacity，EBC) 計(jì)算公式為 [30+(年齡×30)]，單位 ml

最大排尿量 (MVV) 24 h 內(nèi)出現(xiàn)的單次最大排尿量 (早晨第 1 次排尿除外)，該排尿量需在膀胱日記中保持記錄超過(guò)三天

膀胱容量降低 MVV＜預(yù)期膀胱容量的 65%

廣州天使兒童醫(yī)院

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