冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血和缺氧所引起的臨床綜合征；陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢；多發(fā)生于勞動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服用硝酸酯制劑后緩解；

男性多見，40歲以上，勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、急性循環(huán)衰竭常是誘因；

發(fā)病機(jī)制：

心肌的耗氧量可以用心率×收縮壓估算；正常的冠狀動(dòng)脈在劇烈運(yùn)動(dòng)或缺氧時(shí)可以擴(kuò)張，動(dòng)脈粥樣硬化而狹窄的冠狀動(dòng)脈不但平時(shí)血流少，而且擴(kuò)張能力降低，血流供應(yīng)不足且固定；當(dāng)心肌耗氧增加（運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)）或冠脈痙攣或貧血、血容量減少時(shí)會(huì)發(fā)生心絞痛；

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠脈痙攣、左室肥厚、主動(dòng)脈瓣狹窄；

臨床表現(xiàn)：

主要表現(xiàn)是發(fā)作性胸痛，下列表現(xiàn)是勞累性心絞痛的典型表現(xiàn)；

部位-胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)；手掌大小，范圍不清；可放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或頸部、咽部、下頜；

性質(zhì)-壓迫、發(fā)悶、緊縮；不自覺地停止正在進(jìn)行地活動(dòng)；

誘發(fā)因素-勞累、情緒激動(dòng)；典型心絞痛常在相似地條件下發(fā)生；

持續(xù)時(shí)間-3-5分鐘，停止原來的活動(dòng)或含服硝酸甘油可以緩解；

頻率-可以幾周發(fā)作一次也可以一天發(fā)作多次；

不發(fā)作時(shí)一般無體征；

輔助檢查：

心電圖：

發(fā)作時(shí)心電圖：

由于心肌缺血導(dǎo)致ST段移位，心內(nèi)膜下最容易發(fā)生缺血，常見ST段壓低>1mm；有時(shí)有T波倒置；變異型心絞痛患者發(fā)作時(shí)ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)>1mm、胸導(dǎo)聯(lián)>2mm）；ST段改變都是J點(diǎn)后0.08s處與Q波起始點(diǎn)的比較；

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：

相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)J（S波結(jié)束的點(diǎn)）點(diǎn)后0.08秒出現(xiàn)ST段水平或下斜性下降≥1mm，持續(xù)1min；

心率達(dá)預(yù)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)（195-年齡）、ECG出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果、出現(xiàn)典型心絞痛、血壓≥210/120 mmHg或收縮壓下降≥10 mmHg或心率下降、出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（頻發(fā)室早、室速）、明顯的癥狀和體征：過度疲勞、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、呼吸困難、面色蒼白、大汗淋漓、頭痛、視力模糊和陣發(fā)性咳嗽者要停止試驗(yàn)；

Holter：

核醫(yī)學(xué)檢查：

MIBI可隨血流被心肌細(xì)胞攝入，休息時(shí)的灌注缺損區(qū)是心梗后的瘢痕部位，運(yùn)動(dòng)后或腺苷負(fù)荷后冠狀動(dòng)脈供血不足的部位出現(xiàn)缺血區(qū)；

冠狀動(dòng)脈造影：

管腔直徑狹窄>75%會(huì)嚴(yán)重影響血供，小于75%的不是犯罪血管；金標(biāo)準(zhǔn)；

鑒別診斷：

其他原因?qū)е碌娜毖孕赝?主動(dòng)脈狹窄，肥厚型心肌病，急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈畸形、痙攣；

肋間神經(jīng)痛-刺痛或灼痛，持續(xù)性而不是發(fā)作性，咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體可以加重；沿肋間神經(jīng)走行處有壓痛、手臂上舉時(shí)有局部牽拉痛；

食管病變、消化性潰瘍；

分型診斷：對(duì)于確診心絞痛的患者要分型診斷

穩(wěn)定型勞累性心絞痛：

體力勞動(dòng)、激動(dòng)等增加心肌耗氧的情況誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油迅速緩解；1-3月內(nèi)發(fā)作性質(zhì)無變化；

不穩(wěn)定型心絞痛：

介于穩(wěn)定型勞累性心絞痛和AMI之間的一組心絞痛綜合征：

初發(fā)勞力型心絞痛-病程2月內(nèi)勞力型心絞痛，此前半年內(nèi)沒發(fā)生過；

惡化勞力型心絞痛-病程2月內(nèi)的勞累性心絞痛，分級(jí)至少加重一級(jí)并且達(dá)到3級(jí)；

靜息心絞痛-病程1月內(nèi)，發(fā)生在休息或靜息時(shí)；

變異型心絞痛-發(fā)作時(shí)ST一過性弓背向下抬高；

心梗后心絞痛-心梗發(fā)生24h-1月之間發(fā)生的心絞痛；

陳舊性心?；颊呶ｋU(xiǎn)度提高一層；心絞痛由非梗死區(qū)缺血導(dǎo)致應(yīng)視為高危；

LVEF<40%，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有左心功能不全、低血壓（SBP<90mmHg）、嚴(yán)重心律失常應(yīng)視為高危組

?

不穩(wěn)定心絞痛的治療：

一般內(nèi)科治療：

急性期臥床休息1-3天、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；

1周內(nèi)避免任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)（平板、腺苷）；

藥物治療：

抗血小板治療：

急性期首選阿司匹林150-300mg×3天，后改為50-150mg 維持治療；阿司匹林禁忌者可用氯吡格雷波立維75mg/d；注意血象WBC及PLT；

抗凝治療：

中危和高危組；低分子肝素（克賽）不用監(jiān)測(cè)APTT可代替肝素治療，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)1mg/kg q12h，6±2天；

硝酸酯類：主要是緩解癥狀，不改善預(yù)后

發(fā)作時(shí)口服硝酸甘油，若3-4片仍不能控制要靜脈滴注，增加劑量直到疼痛緩解或收縮壓降低10mmHg；起始劑量5ug/min；最大劑量80-100ug/min；維持劑量10-30ug/min；出現(xiàn)頭痛或收縮壓<90mmHg要減量；持續(xù)滴注<48h防止耐藥，每天至少6-10h的空白；

口服長(zhǎng)效硝酸酯制劑（欣康、依姆多、德明）維持治療，每日3-4次，起始劑量10mg/次，最大劑量40mg/次；只要發(fā)作時(shí)含服有效，就是加量的指征；

β-blocker：可以改善預(yù)后

除了左心衰、肺水腫、哮喘、竇性心動(dòng)過緩、2-3度房室傳導(dǎo)阻滯外常規(guī)使用；美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾；降低心臟做功，可改善遠(yuǎn)期預(yù)后；不能突然停藥防止心梗；心率>60、血壓>90/60mmHg、患者無不適主訴最大負(fù)荷量為倍他樂克100mg bid；

鈣離子拮抗劑：

硝苯地平緩解冠脈痙攣效果好，變異型心絞痛的首選，可與β-blocker合用；地爾硫卓可減慢心率、降低心肌收縮力，禁用于左心功能不全和哮喘，不與β-blocker合用，不能突然減量；

嚴(yán)重的UA患者可以硝酸酯類、β-blocker、鈣離子拮抗劑聯(lián)合使用；

ACEI：

溶栓治療：

??? 由于血栓中血小板血栓較多，纖維蛋白血栓較少；溶栓效果不好，反而增加事件發(fā)生的幾率；不主張；

介入治療：

低危患者1周后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)若>6Mets才誘發(fā)心絞痛可以保守治療，否則需要冠造，中危、高?；颊叨夹枰谠旌徒槿胫委?；如果需要介入治療，要在病情穩(wěn)定48h以后

下列高危組患者可急診介入：內(nèi)科治療后心絞痛還反復(fù)發(fā)作；時(shí)間延長(zhǎng)>1h、出現(xiàn)低血壓等血流動(dòng)力學(xué)異常；主要目的是改建犯罪血管，不是全部血管重建；

冠脈搭橋：

左主干病變或三支病變或右冠狀動(dòng)脈閉塞+左前降支70%狹窄；

?

?

預(yù)后：

左心功能；

病變部位-左主干>3支>2支>1支；>前降支>回旋支/右冠脈；近端>遠(yuǎn)端；

年齡；

合并其他臟器疾病；?

?