若問風(fēng)濕病患者使用最多的藥物，非甾體抗炎藥（NSAIDs）一定是熱門答案。NSAIDs是一類通過抑制花生四烯酸代謝過程中的環(huán)氧酶（COX）活性，減少前列腺素（PGs）的合成，達(dá)到解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用的藥物。

NSAIDs在臨床上廣泛應(yīng)用于多種發(fā)熱、疼痛的治療，像感冒發(fā)燒常用的布洛芬，就是一種NSAIDs。因?yàn)槟芤种茻o菌性炎癥，NSAIDs也常用于改善風(fēng)濕性疾病的炎性癥狀，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎都會用到。

隨著NSAIDS的廣泛使用，其不良反應(yīng)也越來越受到重視，尤其表現(xiàn)在胃腸道、肝腎、心血管等方面，用藥不當(dāng)則可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。今天我們就來看看，風(fēng)濕病患者在使用NSAIDs時(shí)，如果有效避免藥物副作用。

選擇性NSAIDs和非選擇性NISADs的區(qū)別

NSAIDs有多種分類方法，如果按化學(xué)結(jié)構(gòu)分，則有七大分類：甲酸類、乙酸類、丙酸類、昔康類、昔布類、吡唑酮類、其他類。不過，我們這里要介紹的是另一種分類方法，事關(guān)NSAIDs最常見的副作用。

根據(jù)對胃腸道的損傷大小，NSAIDs可以分為選擇性和非選擇性兩大類。

選擇性NSAIDs包括：塞來昔布、帕瑞昔布、依托考昔等。與其他NSAIDS相比，這一類藥物對胃腸道的傷害相對較小。NSAIDs藥物種類的選擇是一件慎重的事，患者最好別自己買來就吃！

COX-1和COX-2的區(qū)別

NSAIDs的三大主要不良反應(yīng)，該如何有效規(guī)避

隨著臨床應(yīng)用的增加，NSAIDs的不良反應(yīng)也受到越來越多的人關(guān)注，比較顯著的有三個方面：胃腸道損傷、腎臟損傷及心血管不良事件。

01 / 胃腸道損傷

消化道風(fēng)險(xiǎn)是NSAIDs最顯著的不良反應(yīng)，尤其是非選擇性NSAIDS。胃腸道損傷可表現(xiàn)為：消化不良、黏膜糜爛、胃十二指腸潰瘍、出血，甚至穿孔等。

因此，在使用NSAIDS前，患者要先評估是否存在消化道風(fēng)險(xiǎn)，如果本身就有消化道疾患，那就要謹(jǐn)慎考慮是否能使用NSAIDS，以及斟酌用藥方式。

消化道風(fēng)險(xiǎn)因素

【規(guī)避方法】

• 對胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)患者，慎用非選擇性NSAIDS，優(yōu)先考慮使用選擇性NSAIDs。

• 低風(fēng)險(xiǎn)者也要警惕出現(xiàn)不良反應(yīng)，可使用采用脂微球靶向制劑等技術(shù)的非選擇性NSAIDs，能有效降低消化道風(fēng)險(xiǎn)。

• 當(dāng)存在2~3個胃腸道危險(xiǎn)因素時(shí)，建議聯(lián)合應(yīng)用胃腸道保護(hù)劑，如質(zhì)子泵抑制劑、米索前列醇等。

• 注意，NSAIDs 腸溶片、緩釋片及協(xié)同硫糖鋁對預(yù)防NSAIDs相關(guān)潰瘍無效。

02 / 腎臟損傷

NSAIDs引起的腎損害表現(xiàn)為急性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等。有腎毒性風(fēng)險(xiǎn)的患者，也要謹(jǐn)慎使用NSAIDS，如：年齡＞65歲、腎衰竭、腎動脈粥樣硬化、糖尿病、肝硬化、心功能不全、容量不足及合并使用利尿劑等。

要注意，NSAIDs的腎損傷風(fēng)險(xiǎn)和藥物半衰期有關(guān)，半衰期越長，腎損傷風(fēng)險(xiǎn)越大。

【規(guī)避方法】

• 有腎毒性風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)先使用半衰期較短的NSAIDs。

• 盡量使用最小有效劑量、最短療程的NSAIDs。

• 在使用NSAIDs期間，要做好腎功能相關(guān)監(jiān)測，出現(xiàn)異常及時(shí)復(fù)診，調(diào)整治療方案。

常用NSAIDs的半衰期和劑量

03 / 心血管不良事件

NSAIDs可增加心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)越來越受到重視。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，選擇性NSAIDs較非選擇性NSAIDs具有更大的心血管安全隱患，但近年發(fā)現(xiàn)，非選擇性NSAIDs也具有相似的心血管風(fēng)險(xiǎn)，我國對NSAIDs處方藥說明書的修訂要求指出，所有NSAIDs可能有相似的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

因此，有心血管疾病或心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，務(wù)必要慎用NSAIDs，以免引起突發(fā)心臟病或卒中等惡性事件發(fā)生。

還要警惕，使用NSAIDs除了評估胃腸道風(fēng)險(xiǎn)，還要同時(shí)評估心血管風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橛行┪刚衬けＷo(hù)策略具有高心血管風(fēng)險(xiǎn)，并不適合合并胃腸道和心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者。

【避免方法】

心血管風(fēng)險(xiǎn)者慎用NSAIDs，包括：

• 年齡＞65歲；

• 有腦血管病史；

• 有心血管病史；

• 冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期禁用NSAIDs。

《柳葉刀》雜志上的Meta分析顯示，萘普生可能有較低的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，較塞來昔布和布洛芬有更好的心血管安全性。

減少NSAIDs不良反應(yīng)的四個通用原則

除了上述的胃腸道、腎、心血管不良反應(yīng)應(yīng)對方法外，使用NSAIDs應(yīng)掌握幾個通用原則，可有效降低藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，不管使用哪一種NSAIDS，都要做好這三個方面：

01 / 能外用先外用，后口服

許多人不知道，NSAIDs有外用藥，常見的有扶他林軟膏。像類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎，這些炎癥發(fā)作時(shí)，疼痛往往不是特別劇烈，在疾病早期疼痛癥狀較輕時(shí)，患者其實(shí)不必口服NSAIDs，在口服之前可以先外用，外用NSAIDs的不良反應(yīng)要小很多，尤其是在胃腸道上。

02 / 做好輔助治療降低口服用藥量

NSAIDs是關(guān)節(jié)炎患者最常用的止痛藥之一，而NSAIDs的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與藥物累積攝入量有關(guān)，吃的藥越多，不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)就越高。如果患者能做好輔助止痛治療，比如按時(shí)接受康復(fù)理療，保持良好的心態(tài)，合理進(jìn)行功能鍛煉，幫助緩解癥狀的同時(shí)，也就減少了止痛藥的累積攝入量。

03 / 盡量最低劑量、短期使用

這一點(diǎn)非常重要，關(guān)節(jié)炎患者使用NSAIDs，并不是要將疼痛完全消除，讓行動恢復(fù)如初，這樣反而有危險(xiǎn)，如果止痛藥完全掩蓋了癥狀，關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)損傷還是存在的，過度運(yùn)動則會加重?fù)p傷。最低有效劑量，是指能夠?qū)⑻弁淳徑獾侥軌蛉淌?，能夠?jiān)持功能鍛煉即可，炎癥得到緩解后，患者要及時(shí)減停藥物，不要一直吃NSAIDs。

04 / 避免同時(shí)服用多種NSAIDs及超量使用

NSAIDs具有天花板效用，當(dāng)患者使用某種NSAIDs效果不好時(shí)，也許會懷疑是劑量不夠，于是增加服藥量，甚至多服用一種NSAIDs，然而，這種做法并不會增加療效，反而擴(kuò)大不良反應(yīng)發(fā)生的可能。因此，使用NSAIDs一定不要超量，更不要同時(shí)服用2種或2種以上NSAIDs，效果不好時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下更換另一種NSAIDs，如果NSAIDs不耐受，則要考慮使用其他藥物。

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